Μ. Νούτσου - Λιπίδια - Webinar Σεπ 2013

Δυσλιπιδαιμία Δυσλιπιδαιμία

Μαρίνα ΝούτσουΜαρίνα Νούτσου

Διευθύντρια Διευθύντρια Β’ Πανεπιστημιακή Παθολογική ΚλινικήΒ’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική

Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ ““ΙπποκράτειοΙπποκράτειο””

↑↑ TGTG

↓↓ HDLHDLμικρές και μικρές και πυκνές πυκνές

LDLLDL

Διαταραχές λιπιδίων στο διαβήτηΔιαταραχές λιπιδίων στο διαβήτη

ΑΘΗΡΩΓΟΝΟΣ ΤΡΙΑΔΑ ΛΙΠΙΔΙΩΝΑΘΗΡΩΓΟΝΟΣ ΤΡΙΑΔΑ ΛΙΠΙΔΙΩΝ

ΛιποκύτταρΛιποκύτταραα

ΉπαρΉπαρ

ΙνσουλίνηΙνσουλίνη

IRIR XX

FFAFFA

Αντίσταση στην ινσουλίνη & δυσλιπιδαιμίαΑντίσταση στην ινσουλίνη & δυσλιπιδαιμία

Ginsberg HN. J Clin Invest 2000; 106(4): 453-458

ΛιποκύτταραΛιποκύτταρα ΗπαρΗπαρ

ΙνσουλίνηΙνσουλίνη

ΙΙRR XX TGTG Apo BApo B VLDLVLDL

VLDLVLDL

FFAFFA



ΛιπΛιπooκύτταρακύτταρα ΉπαρΉπαρ

ΙνσουλίνΙνσουλίνηη

ΙΙRR XX

CETPCETP

CECE

TGTG Apo BApo B VLDLVLDL

CETPCETP

VLDLVLDL HDLHDL

LPL LPL ή ή HLHL

SDSDLDLLDL

LDLLDL

TGTG

TGTGCECE

FFAFFA



Περιστατικό Περιστατικό

Άνδρας ηλικίας Άνδρας ηλικίας 4646 ετών, καθηγητής, νεοδιάγνωση ετών, καθηγητής, νεοδιάγνωση σακχαρώδη διαβήτη. Είναι παχύσαρκος: ΒΜΙ=σακχαρώδη διαβήτη. Είναι παχύσαρκος: ΒΜΙ= 3 311kg/mkg/m22. . ΑΠ=125/ΑΠ=125/8800mmHgmmHg

• Ατομικό αναμνηστικό: ελεύθερο. Δεν παίρνει φάρμακα.Ατομικό αναμνηστικό: ελεύθερο. Δεν παίρνει φάρμακα.• Καπνίζει 1 πακέτο την ημέραΚαπνίζει 1 πακέτο την ημέρα• Πίνει τουλάχιστον Πίνει τουλάχιστον 11 ποτό κάθε μέρα ποτό κάθε μέραΕργαστηριακά:Εργαστηριακά:• Γλυκόζη νηστείας: 182 Γλυκόζη νηστείας: 182 mg/dl, HbA1c: mg/dl, HbA1c: 8.68.6%, %, OOυρία: 34 υρία: 34

mg/dlmg/dl, κρεατινίνη: 0.9 , κρεατινίνη: 0.9 mg/dlmg/dl, , Χοληστερόλη: 219 Χοληστερόλη: 219 mg/dlmg/dl, , Τριγλυκερίδια: 270 Τριγλυκερίδια: 270 mg/dlmg/dl, , HDL: 3HDL: 388 mg/dl, LDL: 1 mg/dl, LDL: 12727 mg/dl, mg/dl, SGOT: 4SGOT: 488U/l, SGPT: U/l, SGPT: 5454U/l, U/l, γγGT: 73 mg/dlGT: 73 mg/dl

Ερώτηση 1Ερώτηση 1ηη

Ποιος είναι ο στόχος των λιπιδίωνΠοιος είναι ο στόχος των λιπιδίων σε αυτόν σε αυτόν τον ασθενήτον ασθενή

1.1. LDL < 70 mg/dl, LDL < 70 mg/dl, ΗΗDL DL >> 4 400 mg/dl mg/dl και και τριγλυκερίδια < τριγλυκερίδια < 15150 0 mg/dlmg/dl

2.2. LDL < 100 mg/dl,LDL < 100 mg/dl, Η ΗDL DL >> 50 mg/dl 50 mg/dl και και τριγλυκερίδια < 150 τριγλυκερίδια < 150 mg/dlmg/dl

3.3. LDL < 100 mg/dl,LDL < 100 mg/dl, Η ΗDL DL > > 40 mg/dl 40 mg/dl και και τριγλυκερίδια < 150 τριγλυκερίδια < 150 mg/dlmg/dl


Ποιος είναι ο στόχος των λιπιδίωνΠοιος είναι ο στόχος των λιπιδίων σε αυτόν σε αυτόν τον ασθενήτον ασθενή

1.1. LDL < 70 mg/dl, LDL < 70 mg/dl, ΗΗDL DL >> 4 400 mg/dl mg/dl και και τριγλυκερίδια < τριγλυκερίδια < 15150 0 mg/dlmg/dl

2.2. LDL < 100 mg/dl,LDL < 100 mg/dl, Η ΗDL DL >> 50 mg/dl 50 mg/dl και και τριγλυκερίδια < 150 τριγλυκερίδια < 150 mg/dlmg/dl

3.3. LDL < 100 mg/dl,LDL < 100 mg/dl, Η ΗDL DL > > 40 mg/dl 40 mg/dl και και τριγλυκερίδια < 150 τριγλυκερίδια < 150 mg/dlmg/dl

Στόχος (mg/dl)

LDL-CLDL-C <100<100 ή <70 ή <70

HDL-CHDL-C >40 >40 στους άντρεςστους άντρες

>50 >50 στις γυναίκεςστις γυναίκεςTGTG <150<150

Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία 2013American Diabetes Association. Diabetes Care 2013; 36(Suppl 1): S11-S66

Στόχοι λιπιδίων για άτομαΣτόχοι λιπιδίων για άτομα με σακχαρώδη με σακχαρώδη διαβήτηδιαβήτη

Θεραπευτική προσέγγιση δυσλιπιδαιμίαςΘεραπευτική προσέγγιση δυσλιπιδαιμίας

• Πρώτος στόχοςΠρώτος στόχος– LDL χοληστερόληLDL χοληστερόλη

• Δεύτερος στόχοςΔεύτερος στόχος– HDL χοληστερόληHDL χοληστερόλη– ΤριγλυκερίδιαΤριγλυκερίδια– Non-HDL χοληστερόλη (Ολική χολ. - HDL)Non-HDL χοληστερόλη (Ολική χολ. - HDL)

American Diabetes Association. Diabetes Care 2013; 36(Suppl 1): S11-S66

ΠαράμετροςΠαράμετρος

LDL

HDL

HbA1c

Συστολική ΑΠ

Κάπνισμα

pp

<0.0001

0.0001

0.0022

0.0065

0.056

Στεφανιαία νόσος (n = 280)

ΘέσηΘέση

1

2

3

4

5

UKPDS:UKPDS: ιεράρχηση παραγόντων κινδύνου ιεράρχηση παραγόντων κινδύνου σεσε άτομα με διαβήτη τύπου 2άτομα με διαβήτη τύπου 2

Turner RC, et al. BMJ 1998; 316: 823-828

Οδηγίες ΕΔΕ 2013Οδηγίες ΕΔΕ 2013

Απαιτείται επιθετική αντιμετώπιση της Απαιτείται επιθετική αντιμετώπιση της LDLLDL χοληστερόλης με στόχο:χοληστερόλης με στόχο:

• Εάν δεν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος:Εάν δεν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος:

LDLLDL χοληστερόλη <100 χοληστερόλη <100 mgmg//dL dL ((AA))• Εάν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος:Εάν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος: LDLLDL χοληστερόλη <70 χοληστερόλη <70 mgmg//dL dL ((BB))• Σε αδυναμία επίτευξης του στόχου για την Σε αδυναμία επίτευξης του στόχου για την

LDLLDL χοληστερόλη με την μέγιστη ανεκτή χοληστερόλη με την μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης, η μείωση της κατά 30-40% δόση στατίνης, η μείωση της κατά 30-40% από την αρχική τιμή της θεωρείται ως από την αρχική τιμή της θεωρείται ως εναλλακτικός θεραπευτικός στόχοςεναλλακτικός θεραπευτικός στόχος


Αγωγή πρώτης επίσκεψης Αγωγή πρώτης επίσκεψης

1.1. Δίαιτα – Άσκηση – Ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτηΔίαιτα – Άσκηση – Ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη2.2. Στατίνη + τα παραπάνωΣτατίνη + τα παραπάνω3.3. Εζετιμίμπη + τα παραπάνωΕζετιμίμπη + τα παραπάνω4.4. Φιμπράτη + τα παραπάνωΦιμπράτη + τα παραπάνω5.5. Νιασίνη + τα παραπάνωΝιασίνη + τα παραπάνω


Αγωγή πρώτης επίσκεψης Αγωγή πρώτης επίσκεψης

1.1. Δίαιτα – Άσκηση – Ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτηΔίαιτα – Άσκηση – Ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη2.2. Στατίνη + τα παραπάνωΣτατίνη + τα παραπάνω3.3. Εζετιμίμπη + τα παραπάνωΕζετιμίμπη + τα παραπάνω4.4. Φιμπράτη + τα παραπάνωΦιμπράτη + τα παραπάνω5.5. Νιασίνη + τα παραπάνωΝιασίνη + τα παραπάνω

ΔίαιταΔίαιτα• Μείωση των Μείωση των

προσλαμβανομένων προσλαμβανομένων θερμίδων κατά 500 θερμίδων κατά 500 περίπου /ημέραπερίπου /ημέρα

• <7% κορεσμένα λίπη<7% κορεσμένα λίπη

• Πλούσια σε φυτικές ίνεςΠλούσια σε φυτικές ίνες▼▼

↓↓ τριγλυκεριδίωντριγλυκεριδίων

↓↓ LDL: 8-15%LDL: 8-15%

ΣτερόλεςΣτερόλες

• 2 γρ την ημέρα• ↓ LDL κατά 9-13%• Μεγαλύτερη ηλικία, καλύτερη δράση στερολών

ΆσκησηΆσκηση Διακοπή καπνίσματοςΔιακοπή καπνίσματος

ΤουλάχιστονΤουλάχιστον

3030 λεπτά άσκηση λεπτά άσκηση

5 μέρες την εβδομάδα5 μέρες την εβδομάδα

↑ HDL χοληστερόλης

Οδηγίες για την φαρμακευτική αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας

1ος στόχος θεραπείας: LDL

1η επιλογή: Στατίνες

AHA 2001

American Diabetes Association. Position Statement. Diabetes Care 2013; 36(Suppl 1): S11-S66

Cum

ulat

ive

haza

rd (

%)

Cum

ulat

ive

haza

rd (

%)

Placebo Placebo (n = 1.410)(n = 1.410)

Χρόνος (έτη)Χρόνος (έτη)00 11 22 33 44 4.74.7

2020

1515

1010

55

0055

CARDS: CARDS: Μείζονα καρδιαγγειακά επεισόδιαΜείζονα καρδιαγγειακά επεισόδια

Colhoun HM, et al. Lancet 2004; 364: 685-696

↓ ↓ 3737%%p p = 0.001= 0.001

Atorvastatin 10 mg/d Atorvastatin 10 mg/d (n = 1.428)(n = 1.428)

HPS Substudy: μείζονα αγγειακά HPS Substudy: μείζονα αγγειακά συμβάματα σε άτομα με διαβήτησυμβάματα σε άτομα με διαβήτη

Ποσ

οσ

τό (

Ποσ

οσ

τό (

%%))

Έτη παρακολούθησηςΈτη παρακολούθησης

PlaceboPlacebo

SimvastatinSimvastatin 40 40mgmg

↓ ↓ 24%24%p p < 0.0001< 0.0001

00 11 22 33 44 55 6600

55

1010

1515

2020

2525

3030

HPS Collaborative Group. Lancet 2003; 361: 2005-2016

Μετανάλυση μελετών με στατίνες Μετανάλυση μελετών με στατίνες σε άτομα με διαβήτησε άτομα με διαβήτη

CTT Collaborators, Lancet 2008; 371: 117-125

Μετανάλυση μείωσης LDL

CTT Collaborators, Lancet 2010; 371: 117-125

Περιστατικό Περιστατικό 11

Άνδρας ηλικίας Άνδρας ηλικίας 446 ετών, καθηγητής, νεοδιάγνωση 6 ετών, καθηγητής, νεοδιάγνωση σακχαρώδη διαβήτη. Είναι παχύσαρκος: ΒΜΙ=σακχαρώδη διαβήτη. Είναι παχύσαρκος: ΒΜΙ= 3 311kg/mkg/m22. . ΑΠ=125/ΑΠ=125/85mmHg85mmHg

• Ατομικό αναμνηστικό: ελεύθερο. Δεν παίρνει φάρμακα.Ατομικό αναμνηστικό: ελεύθερο. Δεν παίρνει φάρμακα.• Καπνίζει 1 πακέτο την ημέραΚαπνίζει 1 πακέτο την ημέρα• Πίνει τουλάχιστον Πίνει τουλάχιστον 11 ποτό κάθε μέρα ποτό κάθε μέρα

Εργαστηριακά:Εργαστηριακά:

• Γλυκόζη νηστείας: 182 Γλυκόζη νηστείας: 182 mg/dl, HbA1c: mg/dl, HbA1c: 8.68.6%, O%, Oυρία: 34 υρία: 34 mg/dlmg/dl, κρεατινίνη: 0.9 , κρεατινίνη: 0.9 mg/dlmg/dl, Χοληστερόλη: 219 , Χοληστερόλη: 219 mg/dlmg/dl, , Τριγλυκερίδια: 270 Τριγλυκερίδια: 270 mg/dlmg/dl, , HDL: 3HDL: 388 mg/dl, LDL: 1 mg/dl, LDL: 12727 mg/dl, mg/dl, SGOT: 4SGOT: 488U/l, SGPT: U/l, SGPT: 5454U/l, U/l, γγGT: 73 mg/dlGT: 73 mg/dl


Τι δόση στατίνης θα δώσουμεΤι δόση στατίνης θα δώσουμε δεδομένης και δεδομένης και της τρανσαμινασαιμίας;της τρανσαμινασαιμίας;

1.1. 5 mg5 mg2.2. 10 mg10 mg3.3. 20 mg20 mg4.4. 40 mg40 mg

Οδηγίες Ελληνικής Διαβητολογικής ΕταιρείαςΟδηγίες Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας20132013

Στατίνες και τρανσαμινασαιμίαΣτατίνες και τρανσαμινασαιμία

• Δεν χορηγούνται στατίνες όταν οι τρανσαμινάσες Δεν χορηγούνται στατίνες όταν οι τρανσαμινάσες είναι πάνω από 3Χ αυξημένεςείναι πάνω από 3Χ αυξημένες

• Δεν αποτελεί αντένδειξη η χορήγηση των Δεν αποτελεί αντένδειξη η χορήγηση των στατινών σε στατινών σε – Χρόνια ηπατική νόσοΧρόνια ηπατική νόσο– Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδαΜη αλκοολική στεατοηπατίτιδα– Λιπώδες ήπαρΛιπώδες ήπαρ

McKenney JM, et al. Am J Cardiol 2006; 97: 89C–94C Pasternak RC, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 567–572

Μελέτη Μελέτη GREACEGREACE

Lancet 2010;376:1916-22


Πώς θα αντιμετωπίσουμε την Πώς θα αντιμετωπίσουμε την υπερτριγλυκαιριδαιμία;υπερτριγλυκαιριδαιμία;

1.1. Δίαιτα – Ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη – Διακοπή Δίαιτα – Ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη – Διακοπή αλκοόλαλκοόλ

2.2. Προσθήκη ω-3 λιπαρών οξέωνΠροσθήκη ω-3 λιπαρών οξέων3.3. Προσθήκη φιμπράτης Προσθήκη φιμπράτης 4.4. Προσθήκη Νικοτινικού οξέοςΠροσθήκη Νικοτινικού οξέος


Πώς θα αντιμετωπίσουμε την Πώς θα αντιμετωπίσουμε την υπερτριγλυκαιριδαιμία;υπερτριγλυκαιριδαιμία;

1.1. Δίαιτα – Ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη – Διακοπή Δίαιτα – Ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη – Διακοπή αλκοόλαλκοόλ

2.2. Προσθήκη ω-3 λιπαρών οξέωνΠροσθήκη ω-3 λιπαρών οξέων3.3. Προσθήκη φιμπράτης Προσθήκη φιμπράτης 4.4. Προσθήκη Νικοτινικού οξέοςΠροσθήκη Νικοτινικού οξέος

EEπί πί σοβαρής υπερτριγλυκεριδαιμίας (>1000σοβαρής υπερτριγλυκεριδαιμίας (>1000mg/dlmg/dl) ) κατά την οποία υπάρχει κινδυνος οξείας κατά την οποία υπάρχει κινδυνος οξείας παγκρεατίτιδας συνιστάται η χορήγηση φιμπράτης ή παγκρεατίτιδας συνιστάται η χορήγηση φιμπράτης ή ιχθυελαίων.ιχθυελαίων.

Επί Επί μετρίας υπερτριγλυκεριδαιμίας μετρίας υπερτριγλυκεριδαιμίας αρκεί η αρκεί η υγιεινοδιαιτητική αγωγήυγιεινοδιαιτητική αγωγή και η χορήγηση στατίνηςκαι η χορήγηση στατίνης

Εάν παρά την χορήγηση στατίνης η Εάν παρά την χορήγηση στατίνης η υπερτριγλυκεριδαιμία επιμένει (>200υπερτριγλυκεριδαιμία επιμένει (>200mg/dlmg/dl) και η ) και η HDLHDL παραμένει χαμηλήπαραμένει χαμηλή (<35mg/dl(<35mg/dl)) η προσθήκη η προσθήκη φιμπράτης μπορεί να βελτιώσει την λιπιδαιμική φιμπράτης μπορεί να βελτιώσει την λιπιδαιμική εικόναεικόνα

ΕΔΕ 2013; Σελ 65-68

22ηη Επίσκεψη μετά τρίμηνο Επίσκεψη μετά τρίμηνο

Ο ασθενής έχασε 5 κιλά και άρχισε γυμναστήριο Ο ασθενής έχασε 5 κιλά και άρχισε γυμναστήριο τρεις φορές την εβδομάδα. Περιόρισε το τρεις φορές την εβδομάδα. Περιόρισε το κάπνισμα. Πίνει κοινωνικάκάπνισμα. Πίνει κοινωνικά

Εργαστηριακά:Εργαστηριακά: Γλυκόζη 1Γλυκόζη 11188mg/dl, HbAmg/dl, HbA1c1c: : 6.76.7%,%,

Χοληστερόλη: 179Χοληστερόλη: 179mg/dlmg/dl, Τριγλυκερίδια: 162, Τριγλυκερίδια: 162mg/dlmg/dl,, HDL: HDL: 4141mg/dl, LDL: 1mg/dl, LDL: 10606mg/dl,mg/dl, γγGT: GT: 6767U/L, SGOT: U/L, SGOT: 3939U/L, SGPT:U/L, SGPT:4444U/L. U/L.


Αγωγή δεύτερης επίσκεψης Αγωγή δεύτερης επίσκεψης

1.1. Συνέχιση προηγούμενης αγωγής. Επιμονή σε Συνέχιση προηγούμενης αγωγής. Επιμονή σε δίαιτα – άσκηση δίαιτα – άσκηση

2.2. Αύξηση δόσης στατίνηςΑύξηση δόσης στατίνης3.3. Φιμπράτη + τα παραπάνωΦιμπράτη + τα παραπάνω4.4. Νιασίνη + τα παραπάνωΝιασίνη + τα παραπάνω5.5. Ω 3 λιπαρά οξέα + τα παραπάνωΩ 3 λιπαρά οξέα + τα παραπάνω


Αγωγή δεύτερης επίσκεψης Αγωγή δεύτερης επίσκεψης

1.1. Συνέχιση προηγούμενης αγωγής. Επιμονή σε Συνέχιση προηγούμενης αγωγής. Επιμονή σε δίαιτα – άσκηση δίαιτα – άσκηση

2.2. Αύξηση δόσης στατίνηςΑύξηση δόσης στατίνης3.3. Φιμπράτη + τα παραπάνωΦιμπράτη + τα παραπάνω4.4. Νιασίνη + τα παραπάνωΝιασίνη + τα παραπάνω5.5. Ω 3 λιπαρά οξέα + τα παραπάνωΩ 3 λιπαρά οξέα + τα παραπάνω

Οδηγίες ΕΔΕ 2013Οδηγίες ΕΔΕ 2013

• Εφόσον δεν πετυχαίνουμε τον στόχο αυξάνουμε Εφόσον δεν πετυχαίνουμε τον στόχο αυξάνουμε την δόση της στατίνης μέχρι την μέγιστη ανεκτή την δόση της στατίνης μέχρι την μέγιστη ανεκτή δόση (Ε)δόση (Ε)

• Εάν και πάλι δεν πετύχουμε τον στόχο Εάν και πάλι δεν πετύχουμε τον στόχο προσθέτουμε άλλης κατηγορίας υπολιπιδαιμικό προσθέτουμε άλλης κατηγορίας υπολιπιδαιμικό φάρμακοφάρμακο: : Εζετιμίμπη, νιασίνη, χολεσεβελάμη, Εζετιμίμπη, νιασίνη, χολεσεβελάμη, φενοφιμπράτη (φενοφιμπράτη (EE))

Οδηγίες ΕΔΕ 2013 σελ. 65-68

Μελέτη ACCORD – Lipids(Σιμβαστατίνη + Φενοφιμπράτη)

NEJM March 14 2010

Απόσυρση νιασίνης/λαροπιπράντης Απόσυρση νιασίνης/λαροπιπράντης (18/1/2013)(18/1/2013)

ΕΜΕΑDuring its January 2013 meeting, the European Medicines Agency’s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) concluded that the risks are greater than the benefits for Tredaptive, Pelzont and Trevaclyn, identical medicines used to treat adults with dyslipidaemia (abnormally high blood levels of fats such as triglycerides and cholesterol), and it recommended that these medicines should be suspended.

Health & Medicine

Μ. Νούτσου - Λιπίδια - Webinar Σεπ 2013