ARTROPLASTİ AÇISINDAN KALÇA ANATOMİSİ

BÜLENT ÖZKURT

Asetabulum:

ilium kalça kemiğinin en geniş parçasıdır ve acetabulumun 2/5’ni oluşturur. ischium corpus ve ramus olarak iki parçaya ayrılır. Corpus ischii, acetabulumun yapısına katılır ve acetabulumun 2/5’ni oluşturur. pubis ise acetabulumun 1/5’ni oluşturur.

Sonuç olarak femur başıyla sferik bir uyum oluşturan ve onu içine alan bölüme asetabulum adı verilir

Asetabulumun femur ile asıl eklem yüzünü fasies lunata adı verilen,genişliği 2 cm, açıklığı aşağıya bakan, hiyalin kıkırdakla örtülü yapı oluşturur

Asetabulumun kenarları fibröz kıkırdaktan yapılmış bir halka ile genişletilmiştir.(Labrum asetabulare)

İncisura asetabuli seviyesinde labrum asetabuli daha içte bulunan ligamentum transversum asetabuli’yeyapışır.

Labrum asetabuli sayesİnde asetabulum derinleşir ve femur başı eklem yüzeyinin yarısından fazlasını içine alabilecek duruma gelir.

Fasies lunata ile çevrili asetabulumun tam ortasında bulunan, kıkırdağı olmayan, içi yağ dokusu ile dolu çukura fossa asetabuli denir

Kıkırdak yapı ve kapsülEklem kapsülü,Yukarıda asetabulum

kemik kenarına çepeçevre yapışır.

Femoral kısım önde büyük

trokanter ve linea intertrokanterika üzerine,

arkada krista intertrokanterikanın 1,5 cm medialine yapışır

Kalça ekleminin komşulukları Önde:

İliopsoas-pektineus ve rektus femoris

Psoas ve r.femoris VAN femoris ile kalça eklemi arasında kalır.

Medialde:

N.obturatorius;A.obturatoria ,obturator internus kası ve adduktor kaslar

Arkada:

Siyatik sinir ile arasında gemellus sup-inf.,kuadratus femoris ve obturator internus kasları bulunur.

Yukarıda:

Gluteus minimus ve priformis

Asagıda:

m.obturator eksternus tendonu

Bölge kasları ALT EKSTREMİTE KASLARI

bulundukları yerlere göre dört gruba ayrılır.

1-Kalça kasları (pelvis kasları)2-Uyluk kasları3-Bacak kasları4-Ayak kasları

Kalça kasları Kalça kasları iki gruba ayrılarak

incelenir. -Kalçanın ön tarafındaki kaslar -Kalçanın arka tarafındaki

kaslar

M. psoas major

Son göğüs ve tüm bel omurların yan yüzlerinden ve bel omurlarının transvers çıkıntılarından başlar.Femurun trochanter minor’unda m. iliacus ile birlikte sonlanır.

M. psoas minor Her zaman bulunmaz. Son göğüs ve ilk bel omurlardan başlar.

M. iliacus

Fossa iliacayı dolduran yassı bir kastır.Fossa iliaca’dan ve crista iliaca’nın iç dudağından başlar. Trochanter minor’da sonlanır. M. psoas major ile m. iliacus’a birlikte m. iliopsoas denir.

M. gluteus maximus Kalça kabarıklığını yapan en yüzeyel kastır. Linea glutea posterior ve crista iliaca’nın arkasındaki sahadan, sacrum’dan ve kası örten fasyadan başlar.

Kasın bir kısım lifleri trochanter major’un üzerinden geçerek fascia latae’da ve tractus iliotibialis’te sonlanır.

Kasın bir kısım lifleri ise tuberositas glutea’da sonlanır.

M. gluteus medius

Bu kas m. gluteus maximus’un altında bulunur. Linea glutea anterior, crista iliaca ve linea glutea posterior arasında kalan sahadan,(ala ossis ilii’nin dış yüzünden) başlar.

Lifleri trochanter major’da sonlanır.

M. gluteus minimusLinea glutea anterior ile inferior arasında kalan sahadan başlar. Trochanter major’da sonlanır.

M. tensor fascia lata-Spina iliaca anterior superior’dan başlar. -Fascia latanın lateral bölümü olan tractus iliotibialis’te sonlanır.

Uyluğun dış rotator kasları

M. gluteus maximus’un derininde bulunan kaslardır. Bunlar genel olarak uyluğa dış rotasyon yaptırırlar. m. priformis, m. gemellus superior, m. gemellus inferior, m. obturatorius externus, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris’dir.

Bu kasların sinirleri m. obturatorius externus hariç plexus sacralis’ten gelir.

M. obturatorius externus’un siniri n. obturatorius’tan gelir.

M. Priformis M. gemellus superior M. gemellus inferior

M. obturatorius internus M. obturatorius externusM. quadratus femoris

M. Sartorius

M. quadriceps femorisUyluğun ön ve yan taraflarını dolduran geniş ve kalın bir kas olup dört kasın birleşmesinden oluşur. Bu kasların başlama yerleri farklı sonlanma yerleri ise aynıdır.

Uyluğun iç tarafındaki (adductor) kaslar m. pectineus m. gracilis m. adductor longus m. adductor brevism. adductor magnus

M. pectineus Eminentia iliopubica ve tuberculum pubicum arasında kalan pubis’in ön kısmından ve pecten ossis pubis’ten başlar. Femurdaki linea pectinea’da sonlanır.

M. gracilis

Uyluğun iç yüzündeki en yüzeyel kastır. İnce bir aponevroz ile iskion-pupis kolunun üst, symphysis pubica’nın alt yarısından başlar. Dikey olarak aşağıya doğru iner ve pes anserinus’un yapısına katılır.Bir kısım lifleri bacak fasyasında dağılır.

M. adductor longus

Ramus superior ve inferior ossis pubis’in aralarında dar bir sahadan kiriş bir yapı ile başlar. Linea aspera’da sonlanır.

M. adductor brevis

-Ramus inferior ossis pupis’ten başlar. -Linea aspera’da sonlanır.

M. adductor magnus

-İskion-pubis kolundan ve tuber ischiadicum’dan başlar. -Linea aspera’da sonlanır.

Uyluğun arka tarafındaki kaslar (iskiokurural kaslar)

Bu kaslara hamstring kaslar da denilmektedir. Bu grupta 3 adet kas bulunur.

M. biceps femoris, m. semitendinosus ve m. semimembranosus.

M. biceps femoris

İki başlı bir kastır. Caput longum tuber ischiadicum’dan, caput breve ise labium laterale linea aspera’dan başlar. Uzun baş uyluğun alt kısmında kısa baş ile birleşir. Kasın kirişi caput fibula’da sonlanır.

M. semitendinosus -Tuber ischiadicum’dan başlar. -Yuvarlak olan kirişi pes anserinus’un yapısına katılır.

M. semimembranosus Kalın bir kiriş vasıtası iletuber ischiadicum’dan başlar. Kasın sonuç kirişi tibianın iç kondilinde sonlanır.

Pes anserinus: M. sartorius, m. gracilis ve m. semitendinosus’un tibia’ya tutunma yerlerinde müştereken yaptıkları kaz ayağına benzer yapıdır.

Karın Bölgesinden Uyluğa Geçiş

Lig.inguinale (sınırdır)Lacuna musculorum (2/3 dış)Lacuna vasorum (1/3 iç)

İnguinal kanal

Lakuna vasorum ve muskulorumİnguinal ligamentin

hemen altındaİliopektineal arkın

medialinde kalan yapı

içinden:Genitofemoral

sinirin femoral dalıFemoral arterFemoral venDerin femoral lenf

nodları

İliopektineal arkın larealinde

İçinde :İliakus ve

İliopsoas kasıFemoral sinir Lateral femoral

kutanöz sinirİliopsoas kasının

altında iliopektineal bursa bulunur %15 oranla pelvisi ile direkt bağlantılıdır.

Femoral üçgen

FEMORAL ARTER VE DALLANMASI

Femoral arter:• Eksternal iliak aterin inguinal ligamenti

gecip femoral üçgene girdikten sonraki devamıdır.

• Kalça eklem kapsülünün anteromedialinden seyreder

• Kalça eklemi ile arasında psoas major kası bulunur

• İnguinal ligamentin yaklasık 3.5 cm distalinde lateralden arteria profunda femorisi verir

FEMORAL ARTER VE DALLANMASI

Femoral arter:

Profunda femoris:• Lig. İnguinalenin 3.5 cm altında

A.femoralisin lateralinden çıkar,arkaya ve ice dönerek adduktor longusun arkasında asagı uzanır. Baslangıç kısmında sirkumfleks arterleri verir.asagı seyri esnasında 3 adet perforan dal verir.

A. Sirkumfleksa Femoris Lateralis: A. Femoris Profunda’nın lateralinden ayrıldıktan sonra sartorius ve rektus kasları arasından geçer, vastus lateralis üzerine gelir ve yükselen – inen dallara ayrılır.

A. Sirkumfleksa Femoris Medialis: A. Femoris Profunda’nın medialinden yada femoral arterden çıkar. Pektineus ile psoas kasları arasında femur medialinden döner ve posteriorda linea intertrokanterika boyunca seyreder.

FEMUR BOYNU ARTERİEL DOLAŞIMI

Gluteal arterlerA.gluteus superior:

a.iliaca internadan dallanırFor. suprapriformeden pelvisi terk eder ve

gluteal bölgenin tamamına dallanır.

A.glutea inferior:a.iliaca internadan dallanırFor.infrapriformeden pelvisi terk eder ve

gluteal bölgeye dallanır.

Trochanteric Anastomosis

Femur başının asıl belenmesi bu anastomoz ile olur.A .nutrica kapsul altında ve femur boynu boyunca uzanır

Oluşturan damarlar:

1) a.circumflexia femoris medialis.

2) a. circumflexia femoris lateralis

3) a.glutea inferior.

4) a.glutea superior.

1

2

Femur boynu kollateral dolaşımı / TROCHANTERIK ANASTOMOZ

FEMUR BAŞININ BESLENMESİ A) Femur boynundaki

ekstrakapsüler arteryel halka

B) Bu halkadan femur boynuna doğru çıkan dallar

C) Ligamentum teres arteri

1. Ekstrakapsüler arteryel çember:

2. Assendan servikal dallar (Retinakülerarterler):

3. A. ligamenti teretis (Foveolar arter):Obturater arterin asetabular dalından

kaynaklanır. Kırıklarda nadiren, çıkıklarda da sıklıkla yaralanır. Besleyici gücü önemsenmeyecek kadar azdır. Bazı olgularda bu artere rastlanmamıştır

Femoral aterin dallanması (varyasyonlar)

sinirler

Femoral (L2,3,4)

Obturator (L2, 3, 4)

Siyatik(L4,5, S1, 2,)

Femoral sinir

Femoral sinir

• L2-3-4 ten dallanır.

• Pelviste psoas kasının lateralinden çıkar ve iliacus ile psoas kaslarının arkasında asagı uzanır

• Lacuna musculorumdan uyluga girer

• Lig. inguinalisin 4 cm altında anterior ve posterior dallarına ayrıır.

– Ön bölüm deri ve kasları innerve eden dallar

(n.cut. Femoris medialis ve intermedius)

(m.pektineus ve sartoriusu inn.eden dallar)

– Arka bölüm kuadriceps femorisi innerve eder + kalça eklemine duysal innervasyon verir

• Femoral sinir zedelenmesi % 0,1-0,4 oranında izlenir

• Femoral sinir hasarına yol açan en önemli faktörün ekartör basısı oldugu düsünülmektedir

• asetabulum anterioru ile sinir arasında sadece iliopsoas kası vardır; ekartörler dikkatlice kasın altından kemigi sıyırarak yerlestirilmelidir

• Asetabulum anterioruna yerlestirilen ekartörler sag kalçada saat 1 hizasında, sol kalçada saat 11 hizasında bulunmalıdır . Anterior ekartörler için en önemli nokta, ekartörün rektus tendonu ile asetabulum arasında kalmasıdır. Rektus tendonunun anterioruna yerlestirilen ekartörlerde nörovasküler yaralanma riski yüksektir.

• Femoral sinirin ameliyat sonrası muayenesinde hastaya dizini posteriora yani yataga dogru itmesi(quadriceps set) söylenir

Obturator sinir• L2-3-4• Psoas kasının medialinden çıkar for.

Obturatoriumdan pelvisi terk eder• Dalları:

– R.anterior:.add.brevisin önünde m.pektineus ve adduktor longusun arkasındadır.

– Gracilis-add.longus-add brevisi innerve eder.

– R.posterior:add.brevisin arkasında add.magnusun önünde

– Hiatus add. Gecerek diz bölgesine duyu dalları verir.

– Add.magnus ve obt.eksternusu inn eder.

Obturator sinir

• Asetabulum quadralateral alanını obturator arter ve ven ile birlikte çaprazlayarak geçer. Obturator internus kası bu yapıların lateralinde yer alır, sinir ve damarları kemik yapıdan ayırır

• Vida ile obturator sinir yaralanması literatürde bulunmamakla birlikte antero-inferior kadrana vida uygulanmasından kaçınılmalıdır

N. cutaneus femoris lateralis

• L2-3• saf duyu siniri• Lateral kutanöz sinir

ASISin 1-2 cm medialinde internal oblik ve transversus abdominisin conjoined tendonunun hemen altındadır.inguinal bölgeyi sartoriusun lateralinden terkeder ve uyluk lateralinin deri duyusunu alır

SİYATİK SİNİR

• Sakral pleksusun en büyük dalı

• L4-5 ve S1-2-3 köklerden oluşur.

• Tuber ischiadicum ve trokanter major arsının orta noktasında asagı ilerler

• %79 oranında m. piriformisin altından çıkar.

• %14.3 oranında 2 kısma ayrılır. Biri kas altından diğeri kas içinden geçer.

• %4.4 olguda bir kısmı m. piriformisin üzerinden diğeri altından geçer.

• %2.2 olguda tek bölüm halinde m. piriformisin içinden geçer.

Siyatik sinir

Siyatik sinir

• asetabulum posterior kolon hizasında kemige 1cm kadar yaklaşır.

• Tuber iskion seviyesinde ise kemik ve siyatik sinir arasında kısa dıs rotatorlar bulunur ve bu seviyede tuber iskiondan ortalama15mm uzakta seyreder

• Siyatik sinir ve peroneal dalı TKA de en sık yaralanan periferik sinirlerdir

Siyatik sinir yaralanmalarında asagıdaki etmenler göz önüne alınmalıdır

- Ekstremitenin akut uzatılması sonucu gerilme- Direkt travma (retraktörler, koter yanıgı,

oyucunun[reamer] direkt teması) (%22),- Yara hematomu sonucu (%20),- PMMA (kemik çimentosu) polimerizasyonusırasında açıga

çıkan ısı,- Iskemi,- Yanlıs kadrana vida uygulanması,- Tel, sütur, kablo ile yapılan serklajlarda sinirsıkısması,- Femoral komponentin dislokasyonu.

N. Gluteus inferior ve superior

• Origin: pleksus lumbosakralisin dalı

• for.suprapriformeden pelvisi terk eder priformis kasının üstünden gluteal bölgeye dallanır

• Gluteus minimus veya medius kasına disseksiyon periferik dalların hasarı riskini dogurur.yine trokanterik bölgeye yerleştirilen retraktöre baglı hasar görülebilir.

N. Gluteus inferior ve superior

• Pleksus lumbosakralisin dalı ;L5-S2

• Aynı isimli damarlar ve siyatik sinir ve uylugun posterokutanöz siniri;pudendal sinir ve internal pudendal ater ile birlikte for.intrapriformeden priformis kasının kaudalinden geçer

• Lateral approachta trokanter major seviyesinin 5 cm kadar üst sınırı sinir yaralanmasından kacınmak icin geçilmemelidir.

N. Gluteus inferior ve superior

• Total kalça artroplastisinde, özellikle de direkt yada modifiye lateral yaklasımda süperior gluteal sinire ait yaralanmalar literatürde %11 ile %77arasında bildirilmistir;Fakat erken dönemde veEMG ile tespit edilen bu yaralanmaların çogunun geçici oldugu ve EMG kontrollerinde 3. ay sonunda çogunda iyilesme görüldügü bildirilmistir

YAKLAŞIM

• Asetabulum anatomisini ve çevre dokular ile ilişkisini değerlendirebilmek içinasetabuler kadran sistemi kullanılır

• SİAS’dan başlayıp asetabulumun ortasından geçen çizgiye asetabulum ortasından çekilen bir dik çizgi ile asetabulum dört kadrana ayrılır.

• Elevatör ya da vida yerleştirirken en güvenli alan posterosuperior kadrandır.

• Anterosuperior kadranda eksternal ilak arter ve ven,

• Anteroinferior kadranda obturator arter, sinir ve ven,

• posteroinferior kadranda siyatik sinir, inferiorgluteal ve pudental damarlar risk altındadır