Angioplastia en IAM:Codigo IAM SOCIME 2016

Dr Juan Manuel Palacios Rdz FACCJefe Depto Hemodinamia e Intervencion

UMAE 34 IMSS

Tecnica De Reperfusion en el IAMCESTUMAE 34 IMSS

Sab-Domingo

Angioplastia Primaria Transferida con TT(Farmaco Invasiva)

Angioplastia Primaria Transferida sin TT

Angioplastia Primaria de Rescate

Codigo IAM IMSS

Masculino de 38 a quien se presenta en Hospital IMSS 67 con Dolor Toracico severo 1 hr, el EKG reposo mostrando una elevación de 4mm en cara Inferolateral, Taquicardico TA sistólica de 90mmHg. El Hospital para ICPP más cercano se presenta a > 90 min de distancia. Analizando la situación cual es el paso de manejo más apropiado en este paciente?.

a).- TT Full dosis seguido de una Transferencia a ICP facilitada solo si en marcha el dolor disminuye o una resolución ST del 50% se presenta a los 60 o 90min b).-TT Full dosis seguido de una inmediata transferencia c).-TT ½ + Abxicimab seguido de ICPd).-Full dosis de abxicimab seguido de ICP

Masculino de 38 a quien se presenta en Hospital IMSS 67 con Dolor Toracico severo 1 hr, el EKG reposo mostrando una elevación de 4mm en cara Inferolateral, Taquicardico TA sistólica de 90mmHg. El Hospital para ICPP más cercano se presenta a > 90 min de distancia. Analizando la situación cual es el paso de manejo más apropiado en este paciente?. a).- TT Full dosis seguido de una Transferencia a ICP facilitada solo si en marcha el dolor disminuye o una resolución ST del 50% se presenta a los 60 o 90min b).-TT Full dosis seguido de una inmediata transferencia c).-TT ½ + Abxicimab seguido de ICPd).-Full dosis de abxicimab seguido de ICP

Si hay una demora al laboratorio

de cateterismo ( Cuanto

Tiempo??), debe uno Dar TT para

Facilitar reperfusión Antes de

PCI?...... Si…!!!!

No represe

ntan el M

undo real

Sx Total Sx Total Tiempo Tiempo RRR RRR D-TT D-PCI Transfer D-B Absol. Absol.Estudio N (min) (min) (min) (min) (M%) (IAM %) 30 diasVermeer 75 135 230 95 NA 0 6Prague 1 100 22 95 73 28 7 9Prague 2 425 185 280 95 26 3.2 1.7AIR-PAMI 69 63 174 111 38 3.7 -1.4DANAMI 766 166 214 48 26 1.2 4.7

TOTAL 1435 114.2 198.6 68.9 25.4 2.2 3.9 Nallamouth 4278 287 120 53 - -

Angioplastia Primaria Transferida- La Importancia del Tiempo -

Herrman HC Circ 2005;111:718

Dist. 45-125millasNallamothu et al Circ 111: 761:2005

DefinicionesICP Facilitada PCI ICP Farmacoinvasivo

ICP facilitada para un IAMCEST se define como el uso de sustancias farmacológicas antes de una intervención inmediata planificada (<3 h), para mejorar la permeabilidad coronaria.

Derivación precoz para la angiografía con posterior PCI (si está indicado) debería ser el estándar de cuidado después de la fibrinolisis: la llamada estrategia de "farmacoinvasiva '.

Tema crucial es el retardo óptimo entre lisis y PCI: amplia variación en la demora en los ensayos, de una media de 1,3 horas (CAPITAL-AMI) de 16,7 h (Gracia-1). El inicio diferido 3 ensayos más recientes mediana de lisis a la angiografía 2-3 h.

=

=?

Steg et al. Eur Heart J 2012;33:2569–2619

Tiempo (min) ASSENT-4 108 Finesse 76

¿Cuando administrar trombolíticos?Guía AHA/ACC 2013

JACC Vol. 61, No. 4, 2013

Todos los pacientes con IAM deben derivarse a un centro con angioplastia aun ya Trombolizados!! Si…!!!!

Que Evidencia Tenemos En el 2016

De que la Terapia Farmaco Invasiva

Funciona!!!!

Estrategia farmaco-invasivaCCG precoz vs tardía o según isquemia en el STEMI

JACC Vol. 61, No. 4, 2013

Guía ESC 2012

European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

Angioplastia Primaria Transferida con TT(Farmaco Invasiva)

Angioplastia Primaria de Rescate

Angioplastia Primaria Transferida sin TT

Codigo IAM IMSS

Se Recibe Masculino de 53 años quien hace 12 hrs. presento cuadro de un IAMCEST Antero lateral 1hr evol. El fue tratado IMSS 4 ya con alteplase, Heparina, Nitroglicerina y demerol, así Tambien con clopidogrel, ASA y Metoprolol, con mejoría en sus síntomas y reducción del ST, hace 60 min. Reinicia Angina y Re elevación ST esto a pasear de Incremento de dosis Nitroglicerina IV TA de 100/60mmhg FC 110xmin, ya manifestando datos adrenergicos por bajo gasto. (En su hospital no hay Hemodinámica, y el Hospital mas cercano con hemodinamia esta a menos de 90 minutos) Cual es el siguiente Paso en su manejo?

• Re trombolsis• Metoprolol 5mg IV• Transfer Inmediato a ICP• Dobutamina 5 ugr/Kg./min.

Se Recibe Masculino de 53 años quien hace 12 hrs. presento cuadro de un IAMCEST Antero lateral 1hr evol. El fue tratado IMSS 4 ya con alteplase, Heparina, Nitroglicerina y demerol, así Tambien con clopidogrel, ASA y Metoprolol, con mejoría en sus síntomas y reducción del ST, hace 60 min. Reinicia Angina y Re elevación ST esto a pasear de Incremento de dosis Nitroglicerina IV TA de 100/60mmhg FC 110xmin, ya manifestando datos adrenergicos por bajo gasto. (En su hospital no hay Hemodinámica, y el Hospital mas cercano con hemodinamia esta a menos de 90 minutos) Cual es el siguiente Paso en su manejo?

• Re trombolsis• Metoprolol 5mg IV• Transfer Inmediato a ICP• Dobutamina 5 ugr/Kg./min.

Fibrinolisis: Impacto del tiempo y vidas salvadas

Boersma et al. Lancet 1996; 348:771.

Tasa de reperfusión optima

Lincoff and Topol, Circ 1993

European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

Guía ESC 2012

REACT trial

N Engl J Med 2005;353:2758-68

56% Uso IIb/IIIa78% Stent

13% Uso IIb/IIIa7% Stent

vsMerlin

React

Angioplastia Primaria Transferida con TT(Farmaco Invasiva)

Angioplastia Primaria de Rescate

Angioplastia Primaria Transferida sin TT

Codigo IAM IMSS

Masculino de 54 años llega a AC UMAE 25 IMSS 12.00 am cuadro típico anginoso severo iniciado hace 60 min con descarga adrenérgica TA de 130/70mmHg FC 88xmin,Sat O2 95%.,el EKG con Supradesnivel en Cara -Anteroseptal-cual será el manejo mas adecuado., pensándose en tener un traslado menor de 90 min!!

• TT Full Dosis • Morfina IV,Metoprolol 5mg IV,ASA y CLP VO,Protector Gastrico IV• Transfer Inmediato a PCI• TT ½ IV y Traslado a IMSS 34.

Masculino de 54 años llega a AC UMAE 25 IMSS 12.00 am cuadro típico anginoso severo iniciado hace 60 min con descarga adrenérgica TA de 130/70mmHg FC 88xmin,Sat O2 95%.,el EKG con Supradesnivel en Cara -Anteroseptal-cual será el manejo mas adecuado., pensándose en tener un traslado menor de 90 min!!

• TT Full Dosis • Morfina IV,Metoprolol 5mg IV,ASA y CLP VO,Protector Gastrico IV• Transfer Inmediato a PCI• TT ½ IV y Traslado a IMSS 34.

3.04.2

5.77.4

0

2

4

6

8

10

<90 90-120 121-150 >150

Mor

talit

y (%

)

N=29,222P < 0.0001

Años 1999-02

NRMI-3-4: Primary PCI Door-to-Balloon time vs. Mortality

Door-to-Balloon Time (minutes) (DBT)McNamara J Am Coll Cardiol 2006;47:2180-2186

Proliferación de instalaciones de PCI

James R. Langabeer et al. J Am Heart Assoc 2013;2:e000370

Distancia geográfica a centro hospitalario más cercano PCI capacitado ‐(superpuestos en las tasas de prevalencia AMI estado)

James R. Langabeer et al. J Am Heart Assoc 2013;2:e000370

< 25

• 42.0% PCI hospital is closest facility • 79.0% within 60 minute prehospital time

Standardized protocolZone I (60 miles)

Primary PCIGoal of door to balloon < 90 minutes

Zone II (60-120 miles)Facilitated PCI (1/2 dose TNK plus PCI)

Goal door to balloon times of 90-120 minutes

Henry et al. Circulation 2007;116:721.

Características asociadas con tiempos alargados puerta-balón

Characteristic Incremento del tiempo PB , min

P value

Dolor Atipico +17.9 0.001Diabetes +8.2 0.004Previa Qx Corazon +17.4 <0.001Inicio Sx > 2 hrs +13-30 <0.001ECG No Dx +8-40 <0.001Llegada después de las horas +13-16 <0.001Llegada al hospital sin ICP +23.9 <0.001

Nallamothou et al .Circulation. 2005;111:761-767

1er.- Inicio Sx a FMC2°.- DIDO en Hosp 1er Contacto Acortar < 30min3°.-TMP en Hosp ICP Acortar de 55min a 15 Min.

STEMI Point of Entry Protocol

Inicio Sx de

IAMCEST

Meta †

Paciente

5 min posterior

Inicio Sx

9-1-1EMS

dispatch

Envio

1 min

EMS on-scene• Obtain 12-lead ECGs

• Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30

min

EMS on scene EMS transport

within 8 min Prehospital fibrinolysis:EMS-to-needle within 30 min

Patient self-transport: Hospital D2B within 90 min

EMS transport:EMS-to-balloon within 90 min

STEMI-receiving hospital(PCI-capable)

EMS Triage Plan

STEMI-referral hospital(non PCI-capable)

Inter-hospital

transfer

Hospital fibrinolysis:Door-to-needle within 30 min

FMC to device within 120 min

Total ischemic time: Within 120 min** Golden Hour = First 60 minutes

No Tel. Estatal

No represe

ntan el M

undo real

Sx Total Sx Total Tiempo Tiempo RRR RRR D-TT D-PCI Transfer D-B Absol. Absol.Estudio N (min) (min) (min) (min) (M%) (IAM %) 30 diasVermeer 75 135 230 95 NA 0 6Prague 1 100 22 95 73 28 7 9Prague 2 425 185 280 95 26 3.2 1.7AIR-PAMI 69 63 174 111 38 3.7 -1.4DANAMI 766 166 214 48 26 1.2 4.7

TOTAL 1435 114.2 198.6 68.9 25.4 2.2 3.9 Nallamouth 4278 287 120 53 - -

Angioplastia Primaria Transferida- La Importancia del Tiempo -

Herrman HC Circ 2005;111:718

Dist. 45-125millasNallamothu et al Circ 111: 761:2005

Standardized protocolZone I (60 miles)

Primary PCIGoal of door to balloon < 90 minutes

Zone II (60-120 miles)Facilitated PCI (1/2 dose TNK plus PCI)

Goal door to balloon times of 90-120 minutes

Henry et al. Circulation 2007;116:721.

Multivariate Adjusted Impact of Incremental PCI Delay

Odd

s of D

eath

with

Fib

rinol

ysis

Fibr

inol

ysis

Bette

rPC

I Bett

er

2.0

1.5

1.25

1.0

0.8

0.560 75 80 105 114 135 150 165 180

PCI Related Delay (DB-DN) (min)

Pinto DS et al. Circulation 2006;114:2019-2025

NRMI 192,509 ptsat 645 hospitals

0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >1800123456789

4.2 4.6 5.1

6.7

8.57.9

Door-to-Balloon Time (minutes)

NRMI-2: Tiempo PCI primaria puerta a-globo vs mortalidadM

orta

lidad

(%)

N=27,080 P < 0.00001

Entonces………. Tenemos 2 Problemas a ver

1) Cual técnica de Reperfusion es MEJOR?

2) TIEMPO… (Tiempo es Musculo---Musculo es Vida……)

¿Cómo podemos mejorar resultados STEMI en pacientes que se presentan en instalaciones sin capacidad de ICP ?

¿Cómo tratamos con aquellos pacientes que se presentan en instalaciones sin capacidad de ICP y no pueden recibir la ICP primaria en una manera oportuna?

Estrategia fármaco-invasiva de la reperfusión

NRMI: Evolution in Reperfusion774,279 reperfusion eligible STEMI pts at 2,157 hospitals from 1990-2006

Gibson CM et al. Am Heart J 2008;156:1035-44

Reductions in DBT and In-hospital Mortality

MV analysis: 5.8% of the reduction in mortality was explained by ↓DBT

DBT

(min

s)

137

8779

111

226

120

Mor

talit

y (%

)

3.9%3.3%3.1%

8.6%

8.7%8.6%

All Ptrend <0.001

All Ptrend <0.001

All patientsTransfersNon-transfers

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20061994

10

65420

3

9

1

87

All patientsTransfersNon-transfers

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20061994

250

150

100

50

200

Angioplastia Rescate IMSS 34• 2011-2016= 336 pts

Tiempo de Reperfusion y Su relacion de Mortalidad a 6 Mo en Pts de Alto y Bajo Riesgo

Tratados con Alteplase y ReteplaseFlorence, Italy Group

Antoniucci AJC 2002;89:1248

0

2

4

6

8

10

12

14

6 Mo

. Mor

talid

ad %

4.8%

7.9%

12.9%11.5%

1.6% 1.3%1.3%0%

Tiempo a Reperfusion (hrs)< 2 2 - 4 4 - 6 >6

High Risk

Low Risk

Limitantes de la Terapia Trombolitica