12. Parapnömonik effüzyon

Dr. Okan SOLAK

Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Göğüs Cerrahisi A.D., Afyonkarahisar

•Bakteriyel pnömoni, akciğer apsesi, bronjektaziyi takiben ortaya çıkan sıvılara parapnömonik sıvılar denir.

*Komplike parapnömonik sıvılar antibiyotik ile rezorbe olmayan ve drenajın gerekli olduğu sıvılardır.

*Bakteriyel pnömonilerin %20-60’ında eff. görülür. Bunların %5-10’unda sıvı rezorbe olmaz ve ampiyeme döner.

Tanım

Parapnömonik sıvı (PPS), sıklığı %20-40Sıvı ile seyreden pnömonide mortalite daha yüksektirYanlış , eksik veya gecikmiş tedavi uygulamaları

morbidite ve mortaliteden sorumludur.

En sık gözlenen oluşum mekanizmaları

Kapiller Geçirgenlikte Artış Pnömoni, tümör implantları

Hidrostatik Basınçta Artış Konjestif Kalp Yetmezliği

Onkotik Basınçta Azalma Hipoalbüminemi(siroz,nefrotik s.)

Negatif İntraplevral Basınçta Artma Atelektazi

Lenfatik Drenajda Azalma Tümör ile lenfatik obst., Radyasyona bağlı fibrozis, Yaygın lenfatik metastaz

PPS’ nin tedavi yaklaşımında üç evre önemlidir.

1. Başlangıç ‘eksudatif’ evre

2. Komplike ‘ fibrinopürulan’ evre

3. Final ‘organise sıvı’ evre

Evre 2’den 3’e doğru cerrahi seçeneklerin şiddeti az invazifden invazife doğru değişkenlik gösterir.

Torasentez

Drenaj

Fibrinolitik tedavi

VATS

VATS, Torakotomi

Risk Belirleme Kriterleri

Plevral ‘space’Sıvının bakteriyolojisi

Sıvının biyokimya analizi

Kategori 1 (çok düşük risk)Kategori 2 ( düşük risk)

Kategori 3 (orta risk)Kategori 4 ( yüksek risk )

Plevral boşluğun yetersiz drenajıUzamış hastanede kalış süresiUzamış sistemik toksititeFarklı drenaj prosedürüne ihtiyacın oluşmasıMorbidite ve mortalitenin artması

ACCP konsensus

Sınıf 1Basit parapnömonik Sıvı (PPS)

Az, lateral dekübit grafide <10mm Torasenteze gerek yok Sadece antibiyotik

Sınıf 2Tipik PPS

Grafide >10mm,pH>7.2, glikoz>40mg/dlGram boyama ve kültür (-)

Sadece antibiyotik

Sınıf 3Sınırlı komplike PPS

7.0<pH<7.2 glikoz>40 mg/dlLDH>1000 GB ve kültür (-)

Antibiyotik +torasentez

Sınıf 4 Basit komplike PPS

pH<7.0 glikoz<40mg/dllokülasyon yok GB ve kültür(+)

Tüp torakostomi

Sınıf 5Kompleks komplike PPS

pH<7.0 glikoz<40mg/dllokülasyon var GB ve kültür(+)

Tüp TorakostomiFibrinolitik tedavi VATS

Sınıf 6Basit ampiyem

Tek lokülasyon veya serbest püy Tüp torakostomiVATSTorakotomi

Sınıf 7Kompleks ampiyem

Multiloküle püy Tüp torakostomiFibrinolitik tedaviVATSTorakotomi

Parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflaması (Light RW, Pleural Diseases. 3. ed. Baltimore: Williams &Wilkins; 1995)

İnvazif Grişim Endikasyonları

1. Sıvı toraksın %50 den fazlasını dolduruyor veya

lokulasyon gösteriyor

2. pH<7.20

3. LDH > 3x normal serum değeri

4. Glikoz<60

5. Gram boyama veya kültür pozitif

Light RW.. Parapneumonic Effusions and Empyema. Proc Am Thorac Soc 2006, 3: 75-80Colice GL and et al. Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions. ACCP consensus statement. Chest 2000, 18:1158-1171

Cerrahi Girişimler

1. Basit dren 2. Toraks kateteri4. Toraks kateteri +Fibrinolitik tedavi4. Torakoskopik Cerrahi5. Torakotomi

AnatomiPlevral ‘Space’

Bakteriyoloji

Biyokimyası Kategori

Büyük eff alanı (≥1/2 hemitoraks)Lokule effPP kalınlaşması +sıvı

Pozitif kültürgram boyama

Püy

ph< 7.20 Kategori 3

Kategori 4

Komplike parapnömonik sıvıpH < 7,2Glikoz < 40-60 mg-dlLDH > 1000 IU-LPozitif kültür ve gram boyama

Drenaj Şart

ACCP konsensus

Basit Aspirasyon

Tekrarlayan torasentezlerle tedavi başarısı %11-25 olduğu bildirilmektedir

Basit Dren

Basit Dren Uygulaması

Avantajları

1.Uygulaması hızlı ve pratik

2.Hasta için konforlu ve ağrısız

3.Tekrarlayıcı torasentezleri engeller

4.Sıvıyı kontrollü boşaltma

5.Pnömotoraks riski yok

6.Fistüllü hastalarda KSD’ye entegre olduğu için havanında boşalmasını sağlar

7.Plevral boşlugun irrigasyonu kolaylıkla yapılabilir

8.Plöredezis uygulamalarında kullanılabilir.

9.Ekonomiktir (işlem fiyatı: 35 TL, basit dren fiyatı: 40-100 TL)

Dezavantajları

1. Kolay tıkanabilmektedir

2. Akışkanlığı az olan sıvılarda etkin değildir

Tüp Torakostomi

1. Lokal anestezi ile uygulama

2. Akışkanlığı az olan sıvılarda da efektif

3. Fibrinolitik tedavi gerekliliğinde 2.işleme gerek yok

Basit drene göre, daha invazif

, “ az konforlu

, “ ağrılı

Tüp torakostomi sonlandırma

Drenaj ile akciğerin ekspansiyonu veya plevral boşluğun obliterasyonu tam olarak sağlanmış

Günlük drenaj 50 cc’nin altına düşmüş Ve plevral kültürlerde üreme olmuyorsa tüp

çekilebilir.

TartışmaLokule olmayan sıvılarda USG veya CT eşliğinde 10-14 F gibi

küçük çaplı dren uygulamaları büyük çaplı (28-36 F) drenler kadar etkin mi?

Komplike PPS’lı 103 hasta 8-14F (seldinger tekniği ile) drene edilmiş. 80 hastada tedavi sağlanmıştır. Başarı oranı %78 bildirilmiştir (1).

Büyük çaplı dren kullanılarak bildirilen farklı çalışmalardaki sonuçlara benzerdir. (2,3)

1. Shankar S. et al. Image-guided percutaneous drainage of thoracic empyema. Eur Radiol 2000, 10:495-4992. Ali I, Unruh H. Management of empyema thoracis. Ann Thorag Surg 1990; 50:355-3593. Ashbaugh DG. Empyema Thoracis. Chest 1991, 99:1162-1165*Light RW. Pleural diseases, 4 th ed. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001.

*Drenin do ru pozisyonda olması çapından daha ğönemlidir .

VATS

1. Sıvının aspirasyonu

2. Toraks boşluğunun eksplorasyonu (tanı için destek)

3. Lokule alanların birleştirilmesi

4. Fibrinopürülan memranın çıkarılması

5. Visseral pilinin uzaklaştırılarak akc ekspansiyonu

6. Plevral boşluğun yıkanarak temizlenmesi

7. Kısa hastane kalış süresi

Tek Port Girişli Torakoskopi

Erken lokule sıvıda etkinliği yüksektir.

Tüp torakostomi ile VATS arasında kalan drenaj prosedürüdür.

Genel anestezi altında yapılması gereken VATS ye gerekliliği azaltabilir

Ekonomiktir.

Ancak tek port girişli torakoskopinin parapnömonik sıvı ve ampiyemde etkinliği ile ilgili prospektif çalışma yoktur.

Tek Port Girişli Torakoskopi

Tassi GF et al. Advanced techniques in medical thoracoscopy. Eur Respir J 2006; 28: 1051-1059

Hastanede kalış süresi Ek girişim ihtiyacı Tüp drenaj süresi

Mortalite

VATS

Radyolojik düzelme hızı Tedavi başarısı

Ek girişim ihtiyacıDrenaj süresi

Hastanede kalış süresiTedavi başarısı

Mortalite

Fibrinolitik Tedavi

*

?*Maskell NA.U.K. Controlled Trial of Intrapleural Streptokinase for

Pleural Infection (Double-Blind Trial). N Engl J Med 2005; 352:865-74.

☺Cameron R Davies HR. Intrapleural fibrinolytic therapy versus conservative manegement in the treatment of parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Sys Rev. 2004; 2 :CD002312. Review

☺Misthos P et al. Early use of intrapleural fibrinolytics in the management of postpneumonic empyema. A prospective study. Eur J Cardiothorac Surg. 2005; 28: 599-603.

☺ B. Tunçözgür, H. Üstünsoy, C. Sivrikoz, et al. Intrapleural urokinase in the management of parapneumonic empyema: A randomised controlled trial. International Journal Clinical Practice 2001; 55: 658-60.

Tartışma

VATS’ın başarısıTorakoskopik tedavinin başarılı olması için akciğerin

kalınlaşmış viseral plevra ile sarılı olmaması ve ampiyemin henüz kronik evreye geçmemiş olması gerekir.

Başarı oranı %60-100

İkinci girişim gerekliliğinin oluşması

Tüp torakostomi %40.3

Fibrinolitik tedavi %14.9

VATS %0

ACCP konsensus

İşlem İşlem/TL * Paket Anlaşma/YTL

Toraks tüpü 178 612

Fibrinolitik tedavi 544 (178 + 366) -

VATS 420 (124** + 296) -

*SGK’nın faturalaması gözönünde bulundurulmuştur.**Anestezi B grubu olarak faturalanmıştır.

DekortikasyonAkciğerin ekspansiyonunu engelleyen tüm kalınlaşmış visseral

plevra ve pariyatel plevra ve püyün boşaltılması işlemidirStandart torakotomi ile uygulanır. Her hasta bunun için uygun

olmayabilir.Major cerrahi prosedürlerdendir. Ancak postoperatif hastanede

kalış süresi kısadır. VATS ile yeterli ekspansiyonun sağlanamadığı durumlarda

geçiktirilmeden uygulanmalıdır.

Dekortikasyon, parapnömonik sıvının doğru zamanda yapılması gereken tedavisinin, eksik yada hiç yapılmadığının göstergesidir.

Luh SP et al. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery in The Treatment of Complicated Parapneumonic Effusions or Empyemas. Chest 2005; 127: 1427-1432

Loküle Parapnömonik Effüzyonda Minimal İnvazif Tedavi Yöntemlerin Değerlendirilmesi

Fibrinopürulan evrede (Sınıf 5) 114 hasta Yaş≥18Lokule olmayan ve /veya kronik ampiyemli olgular çalışmaya

alınmadıTanı için Ligt’ın kriterleri kullanıldıYapılan cerrahi işleme göre 3 grupta incelendi

1. Tüp torakostomi (n=47)

2. Tüp torakostomi+Fibrinolitik tedavi (n=23)

3. Video yardımlı torakoskopi (VATS) (n=44)

Metin, M., A. Yeğinsu, A. Sayar, O. Solak, S. Alzafer, A. Ozgul, U. Erkorkmaz, A. Gurses, “Treatment of Multilokulated Empyema Thoracis with Minimally Invasive Methods ” ESTS, Poland, 2009

EtiyolojiEtiyoloji Sayı Yüzde

Pnömoni 90 % 78.9

Tuberküloz 16 %14.0

Travma 3 %2.6

Pnömotoraks 3 %2.6

İatrojenik 2 %1.7


Parametreler TT (n=47) TT+F (23) VATS (44) p

Yaş 50±19 55±16 49±15 0.407

Cinsiyet 31/16 17/6 26/18 0.494

Kültür 0.452

Müdahale Öncesi Hastalık süresi Antibiyoterapi süresi

7±3*8±4

5±17±4

4±16±2

0.0010.065

Drenaj süresi 11±4 9±3 2±1* 0.001

Hastanede kalış 13±4 11±3 3±1* 0.001

Komplikasyon 23 9 3 0.001

Dekortikasyon ihtiyacı 17 0 0 0.001

Mortalite 2 0 0 -


VATS, 30 hastaya ilk girişim olarak uygulandı. 14 hastada septik tablo olduğu için öncelikle tüp torakostomi uygulandı.

*

*

*

*

* p<0.001

KomplikasyonlarTT TT+F VATS

‘Air space’ 17 7 1

Hava kaçağı>7 gün 3 0 0

Atelektazi 2 0 1

Kanama 0 1 0

Hava-sıvı seviyesi 0 1 1

Yara enfeksiyonu 1 0 0

Toplam 23 9 3


Başarı oranı

Tüp torakostomi %66Fibrinolitik tedavi %95VATS %100


Health & Medicine

12. Parapnömonik effüzyon