c a l a n d Analyt n i i c i a l C l f M o de Malign ... · Malign Plevral Mezotelyoma 3 - Parankimal fıbrozis - Kardiomegali - Perikardial effüzyon, - Nodüler görünüm - Mediastinal

xxxx

Journal of Clinical and Analytical Medicine 45 | Journal of Clinical and Analytical Medicine1

Journal o

f C

linic

al and Analytical M

edicine

Malign Plevral Mezotelyoma

Sorumlu Yazar Sulhattin Arslan Cumhuriyet Uumlniversitesi Goumlğuumls Hastalıkları ABD Sivas Tuumlrkiye T +90 3462580528 E-Mail sulhattinaslanmynetcom

TanımMalign mezotelyoma 90 plevra olmak uumlzere periton ve pe-rikardın seroumlz yuumlzeylerinde koumlken alan ayrıca nadiren testis-te tunika vajinalisten de gelişen bir tuumlmoumlrduumlr Malign plev-ral mezotelyoma (MPM) plevrayı doumlşeyen mezotel huumlcrele-rinden koumlken alan sık goumlruumllmeyen guumlnuumlmuumlzde standart bir tedavisi olmayan ve prognozu iyi olmayan plevranın primer malign tuumlmoumlruumlduumlr

EtyolojiMPM etiyolojisinde bilinen iki oumlnemli neden asbest veya eri-onit lifleriyle temastır Bu liflerin solunmasıyla hastalık geli-şir MPM tanısı almış olguların serilere goumlre değişiklik goumls-termekle birlikte 70-90rsquoında asbest teması olduğu bildiril-mektedir [12] Asbest metalik olmayan ccediloğunlukla lifsi mi-nerallerden oluşmuş malzemeyi tanımlayan ticari bir terim-dir Asbest mineralleri uzunlukgenişlik oranının uumlccedilrsquoden faz-la ccedilapı yaklaşık bir mikron olan birbirine pararlel ve ayrıla-bilen liflerden ibaret morfolojiye ayrıca buumlkuumllebilme yuumlksek gerilme kuvvetine ısısal ve kimyasal korozyona karşı direnccedil-li olması gibi belirli oumlzelliklere sahiptir (Şekil 1 ve 2) Asbest amfibol ve serpantin diye iki ana gruba ayrılan lifsi yapıda doğal fibroumlz bir silikattır Amfibol asbest tipleri olan tremo-lit aktinolit amozit krokidolit ve antofilit lifleri serpantin grubunda yer alan krizotil tip asbest liflerine goumlre daha uzun daha sert ve biyolojik yıkıma daha dayanıklıdır [3] Liflerin uzunluğu arttıkccedila ve eni azaldıkccedila karsinojenitesi artar yani ince ve uzun lifler daha guumlccedilluuml karsinojendir [3]Erionit lifleri Fibroumlz bir yapı oumlzelliğine sahip olup asbest lifle-rine goumlre ccedilok daha guumlccedilluuml karsinojendir [34]Bazı araştırmalarda mezotelyoma dokuları iccedilinde Simian 40 viruumlsuuml (SV 40) DNArsquosı demonstre edilmiş Avrupa ve ABDrsquode 1950 yılların sonlarında polio aşısı yapılırken kaza ile SV40 viruumlsuumlnuumln de kişilere enjekte edildiği oumlğrenildi Etiyolojide bir ko-faktoumlr olarak kabul edilen ve bazı insan mezotelyoma huumlcrelerinde SV 40 antijeni veya genetik dizilerinin goumlsteril-diği MPM nedeni olabileceğine dair son yıllarda artan sayı-da yazı yayınlanmasına karşın uumllkemizde bu viruumls ekspres-yonu goumlsterilememiştir Neden olarak bu viruumls ile kontamine polio aşılarının Tuumlrkiyersquode kullanılmaması goumlsterilmiştir [5]

EpidemiyolojiMPMrsquonın goumlruumllme sıklığı bir yıl iccedilin milyonda 1 ile 22 ara-sında tuumlm duumlnya iccedilin belirlenen ortalama yıllık mezotelyo-ma insidans hızı erkekler iccedilin 13100000 kişi-yıl kadın-lar iccedilin yılda 02100000 kişi-yıl olarak bildirilmiştir [6-8] ABDrsquode yılda 3 000 olgu İngilterersquode yıllık MPM olgu sayı-sı l 000 civarındadır Asbest temasının az olduğu uumllkelerde bu oranın daha da duumlşuumlktuumlr [9] Oumlrneğin Avustralyarsquoda orta-lama yıllık mezotelyoma insidans hızı normal popuumllasyonda erkekler iccedilin 66100 000 kadınlar iccedilin 07100 000 kişi-yıl İsveccedilrsquode erkekler iccedilin 22100 000 kadınlar iccedilin 03100 000 kişi-yıl olarak bildirilmiştir [710] Uumllkemizde İnsidans hak-kında kesin bilgi vermek guumlccedil Tuumlrkiye de MPM insidansına youmlnelik olarak yapılan en geniş ccedilalışma 2000 yılında yapıl-mış olup biyopsi ile tanı konmuş 506 yeni olgu toplanmış-tır Bu olguların 464rsquouuml plevral 42rsquosi ise peritonial olarak ra-por edilmiştir KadınErkek ranı 07 olup (213293) ortalama yaş sırası ile toplamda 556 yıl (24-88 yaş) erkeklerde 558 yıl (26-83) kadınlarda ise 555 yıl (24-88) olarak bulunmuş-tur Asbest veya erionite mesleksel temas oumlykuumlsuuml olmayıp olguların 6rsquosı (30506) erionit koumlylerinden bildirilmişti [11]Lifsi yapıda olan asbestin ısı ve strese yuumlksek dayanıklılık guumlcuuml nedeniyle uzun yıllar ccedilok sayıda iş kolunda ara mad-de olarak kullanılmıştır Tersane tekstil fren balatası izo-lasyon maddeleri ccedilatı kaplama maddeleri yanmaz madde-ler ve gaz maskesi imalatında ccedilalışan işccedililerde asbest ma-ruziyeti soumlz konusudur Bu iş kolunda ccedilalışanlarda asbest te-ması ile ilgili sağlık sorunlarında krokidolit amozit ve krizo-tildir tipi asbest lifleri temel roluuml oynar [6] Asbest ccedilalışan-ların kıyafetlerinin elenmesi yoluyla aile uumlyeleri belirgin ola-rak asbeste maruz kalabilirler (Meslek dışı) Bunun dışında kırsal alanda aktoprağın kontamine olduğu asbest lifleri ise esas olarak tremolittir [27] Uzun yıllar uumllkemizin kırsal alan-da yaşayanlar bu aktoprağı ısı ve su yalıtımı amacıyla evle-rin ccedilatısında duvarlarında ve hayvan barınaklarında yaygın olarak kullanmışlar ( 2a ve b) Asbest ile ccedilevresel temas ola-rak bilinen bu temas şekli 1990rsquolara doğru belirgin oumllccediluumlde azalmıştır Uumllkemizde asbest temasın yoğun olduğu bilinen iller Sivas Eskişehir Kuumltahya Bilecik Yozgat Diyarbakırrsquodır [1213] Nevşehir - Uumlrguumlp civarındaki koumlylerde ve buralar-

Sulhattin Arslan

Şekil 2 Asbest liflerin yakın goumlruumlnuumlşuuml (İnce kesit fotoğrafları ccedilift nikol)

Şekil 1 Serpantin kayacı iccedilindeki asbest damarları

Şekil 3 Dam toprağında kulanılan asbest lifleri iccedileren serpantin toprağı

Şekil 4 Dam toprağında kulanılan asbest lifleri iccedileren serpantin toprağı

Journal of Clinical and Analytical Medicine46


| Journal of Clinical and Analytical Medicine


2

da yaşayan koumlyluumllerde Erionit ile yoğun temas tespit edilmiştir [14] MPM işe ilk girmeyle başalayan mesleksel temastan genel-likle 20-40 yıl sonra ortaya ccedilıkar [6815] MPMrsquonin genel olarak 50-70 yaş aralığında saptanır [715] Asbest veya erionite bağ-lı ccedilevresel temas kırsal alanda doğumla başlar Asbeste bağ-lı MPM hastalığın saptandığı yaş uumllkemizde 50-55 yaş civarın-dadır [7141617] Erionit ile temaslı MPM olgularında ortalama yaş 40-50 yıl yaş aralığı arasındadır [71617]

PatolojiAsbest lifleri inhale edilip alveoler makrofajlar tarafından fago-sitozla alınıp ferroumlz proteinoumlz bir materyalle kaplandıkları kuumlccediluumlk bronşiol ve alveolerde depolanır Asbest liflerinin malign huumlc-re doumlnuumlşuumlmuumlnuuml hem artırdığını hemde başlatığına inanılır Bir kez inhale edilen asbest lifleri yok edilemez ve atılamaz Dola-yısıyla bu bireylerde oumlmuumlr boyu mezotelyoma riski zamanla art-maktadırMezotelyomalar histopatolojik olarak uumlccedil ayrı huumlcresel tip (alt grup) olarak tanımlanır1 Epitelyal tip2 Sarkomatoid ( sarkomatoumlz mezanşimal) tip3 Mikst (epitelial-sarkomatoid) tipAyrıca nadiren rastlanıldığı bildirilen Desmoplastik mezotelyo-ma denilen ve bazı yazarlar tarafından sarkomatoumlz tipin alt gru-bu olarak da kabul edilen doumlrduumlncuuml bir tip daha vardır [18] Se-rilerde olguların ccediloğunluğunun epitelyal (54) ve daha azının da mikst tip (25) ve sarkomatoid tip (21) olduğu bildirilmiş-tir [12141920]MPMrsquoda tuumlmoumlr patolojik olarak paryetal plevradan koumlken ala-rak genellikle bir hemitoraksın alt yarısından başlayarak plev-ral boşluğa doğru buumlyuumlr Bu buumlyuumlm sırasında yer ccedilekimi etkisiyle yoğun bir şekilde malign huumlcreler soyularak diafragmatik plevral yuumlzey olmak uumlzere alt plevral yuumlzeylere doumlkuumlluumlr Boumlylece implan-tasyon yoluyla yeni tuumlmoumlral alanlar oluşur [21 22]Tuumlmoumlr genel olarak lokal yayılarak paryetal plevral yuumlzeyden gouml-ğuumls duvarına diafragma ve diafragma altı alana visseral plev-raya mediastene ve mediastinal organlara yayılır Boumlylece ol-guların ccediloğunda akciğerleri ve komşu yapıları zırh gibi saran bir tuumlmoumlral kitle ortaya ccedilıkar [1821]Histolojik incelemede epiteloid tip malign mezotelyomaların oumlzellikle akciğerin adenokanserleri ile ayırıcı tanıları oldukccedila guumlccediltuumlr Adenokarsinom ile epiteloid mezotelioma ayrımı iccedilin ccedileşitli histokimyasl youmlntemler kulanılır Scherpereel ve ark [24] 2010 yılındaki yayınlarında imuumlnhistokimyasal olarak adenokar-sinoma ile Epitelyal MPM ayırımı yaparken Calretinin Mezotel-yomada 80-100 pozitif iken adenokanserlerde genelikle ne-gatif (5-10 akciğer adenokanserlerde pozitif) Keratin CK56 Mezotelyomada 60-100 pozitif iken adenokanserlerde gene-likle negatif (2-10 lokal pozitif) Wilms tumoumlr antijen-1 (WT-1) Mezotelyomada 43-93 pozitif iken adenokanserlerde gene-likle negatif (0 pozitif) Podoplanin Mezotelyomada 80-100 pozitif iken adenokanserlerde genelikle negatif (7 lokal pozi-tif) olarak belirtmişler [24] Yine aynı makalede CEA monoklo-nal Mezotelyomada daima negatif (0 pozitif) iken adenokan-serlerde 50-90 pozitif CD15 Mezotelyomada 0 pozitif iken adenokanserlerde genelikle 50-70 pozitif Troid transkripsion faktor-1 (TTF-1) Mezotelyomada 0 pozitif iken adenokanser-lerde 70-85 pozitif olarak belitmişler [24]

Klinik BulgularMPM klinik belirtiler spesifık değil Genelikle klinik belirtiler tuuml-moumlruumln lokal ilerlemesi ile bağlantılıdır Hastalığın erken doumlnem-

lerinde plevral effuumlzyon da varsa dispne ilk belirgin semptom-dur Effuumlzyon boşaltılırsa hasta rahatlar Tuumlmoumlruumln goumlğuumls duva-rına doğru buumlyuumlmesi ve interkostal sinirleri tutması ile goumlğuumls ağrısı saptanır Tuumlmoumlr bazen perikarda invaze olarak perikardi-al effuumlzyona yol accedilabilir

MPMrsquoda semptomlarDispneGoumlğuumls ağrısıKilo kaybıAteşGece terlemesiKarın ağrısıOmuz ağrısıOumlksuumlruumlk

MPMrsquoda fizik muayene bulgularıTuumlmoumlruumln yerleşimi olguların 95-97rsquosinde tek taraflı ccediloğu ol-guda sağ taraftadır-Plevral sıvıplevral kalınlaşma muayene bulguları (vibrasyon kaybı matite seslerin alınamaması)-Tutulan hemitoraksta voluumlm kaybı-Frozen chest (donmuş goumlğuumls)-Tek taraflı ccediloumlkuumlk hemitoraks-Abdominal kitle-Girişim yerlerinde tuumlmoumlr implantasyonu (Goumlğuumls duvarında kit-le)-Horner Sendromu-VCSuperior Sendromu-Ccedilomak parmak

Radyolojik BulgularMPM radyolojik bulgular direkt akciğer grafileri (Posterio-anterior veveya lateral akciğer grafıler) bilgisayarlı toraks to-mografi (BTT) ultrasonografi PET-BT ve MRI ile değerlendiril-mektedir

MPMrsquoda Direkt akciğer grafileri (Şekil 5)- Plevral effuumlzyon- Hidropnoumlmotoraks- Hemitoraksda voluumlm kaybı- Plevral kalınlaşma- Noduumller veya lobuumller plevral kitle- Kalsifik plevral diafragmatik plaklar veya fibroumlz plaklar- Kot destruumlksiyonu

Şekil 5 Malign plevral mezotelyomanın PA akciğer grafisi goumlruumlnuumlmuuml

Journal of Clinical and Analytical Medicine 47




3

- Parankimal fıbrozis- Kardiomegali- Perikardial effuumlzyon- Noduumller goumlruumlnuumlm- Mediastinal genişleme

MPMrsquoda BTT bulguları (Şekil 6)- Plevral kalınlaşma (Bir cmrsquoden daha fazla)- Ccedilepeccedilevre plevral tutulum- Duumlzensiz plevral yuumlzey- Plevral effuumlzyon (massiflokuumlle)- Plevral noduumlller- Mediastinal plevral kalınlaşma- İnterlober fissuumlr kalınlaşma veya kitle- Hemitoraksrsquoda hacim kaybı- Kalsifiye plevral plak- Kosta destruumlksiyonu- Round atelektazisi- Hemitorakal hipertrofı- Vertebral korpus destruumlksiyonu- Pnoumlmotoraks

Manyetik Rezonans Goumlruumlntuumlleme (MRG)MPM iccedilin BTT kadar etkin bir youmlntemdir MRG ayrıca diyaf-ram tutulumu endotorasik fasya tutulumu perikard tutulumunu BTTrsquoye goumlre daha iyi goumlsterebilir Ancak ccedilok kesitli-ccedilok kamera-lı BTTrsquolere goumlre bu avantajı azalmıştır [212526]Pozitron Emisyon Tomografi-BTBuguumln iccedilin PMMrsquode PET-BTrsquonin olağan kullanımdaki yeri hakkın-daki bilgilerimiz gelişme aşamasında olsa da MPM ile benign asbest ploumlrezisi ayırımında işe yarar Ancak yanlış pozitiflik ola-sılığı da vardır [26]

UltrasonografiDeneyimli bir radyolog sıvının lokalizasyonu plevradaki kalınlaş-ma ve noduumllaritesini tespit ederek plevral byopsi yapılması ge-reken yerleri işaret edebilirMPMrsquoda Ultrasonografik bulguları şoumlyle sıralayabiliriz- Masif efuumlzyon- Plevra kalınlaşması- Plevral noduumlller- Abdominal yayılımın değerlendirilmesi- Peritoneal kalınlaşma- Peritonel kitle- Perikardial kalınlaşma ve kitle- Goumlğuumls duvar invazyonun değerlendirilmesi

Laboratuvar BulgularıMPMrsquolı hastalarda da laboratuvar bulguları spesifik değil Kronik hastalık anemisi sedimantasyon yuumlksekliği diğer malign hasta-lıklarda da goumlruumlluumlr Bazı hastalarda trombositoz hipergammag-

lobunemia ve eozinofili goumlruumllebilir

TanıMPMrsquode de tanı histopatolojik incelemeye dayanır MPMrsquoda doku tanısı guumlccedil olabilir Balgam sitolojisi negatiftir Bronkosko-pide plevral efuumlzyon ve kalınlaşmalara bağlı olarak dış bassı gouml-ruumllse de endobronşial lezyon goumlruumllmez

Doku temininde kulanılan youmlntemlerSitolojiKapalı plevra iğne biyopsisi (KPİB)TorakoskopiTorakotomi

SitolojiHastaların yaklaşık 90rsquoı plevral effuumlzyonla başvurduklarından ilk tanı youmlntemi sitolojik inceleme iccedilin torasentez olmalıdır Alı-nan plevral sıvının ana oumlzeliği eksuumlda niteliğinde ve pleomorfik (seroumlz serohemorajik hemorajik) olmasıdır Yaklaşık 50 olgu-da sıvı hemorajik goumlruumlnuumlmdedir [8] Sıvıda lenfositler oran ola-rak yuumlksektir Sıvı proteini artmıştır LDH yuumlksektir Ayrıca sıvı-da yer yer kuumlmeler halinde toplanmış atipik yapıda mezotelyal huumlcreleri goumlruumllebilir Bu huumlcreler malign plevral tutulum ve işlev sırasında plevral yuumlzeyde oluşan huumlcresel soyulmadoumlkuumllme ne-deniyledir Mezotel huumlcrelerinden oluşan huumlcre uumlmelerin varlığı ve ccedilok sayıda olması esasen plevral boşluktaki malign tuumlmoumlral gelişim ve seyrini temsil eder [4720]Plevra sıvı oumlrneğinde sitolojik inceleme ile tanı şansı son dere-ce duumlşuumlktuumlr yaygın kanaat bu youmlntem duyarlılığının 10rsquoun al-tında olduğudur [21]

Kapalı plevra iğne biyopsisi (KPİB)Plevral patolojilerin tanısı iccedilin yaygın olarak Abrams Cope veya Ramel iğneleri kulanılarak yapılan bir youmlntemdir KPİB en oumlnemli avantajları komplikasyon oranının duuml-şuumlkluumlğuuml hastaneye yatışı gerektirmemesi tekrar edilebilme kolaylığı ve ekonomik oluşu-dur Ancak alınan oumlrnek kuumlccediluumlkluumlğuuml ve işlemin koumlr yapılması da en oumlnemli dezavantajlarıdır MPM iccedilin tanı duyarlılığı serilere goumlre 7 ile 71 arasında rapor edilmiş olmakla birlikte yaygın ka-naate goumlre 40rsquoın altındadır [21 27-30] KPİBrsquonin BTT veya ult-rsonografi rehberliğinde yapılması işlem sırasında da ccedilok sayı-da (en az 5) oumlrnek alınması ile tanı oranı 80 uumlstuumlne kadar ccedilı-kabilir [3031]

TorakoskopiPlevral lezyonlardan goumlrerek yeterli buumlyuumlkluumlkte ve ccedilok sayı-da doku oumlrneği alınmasını sağlayan bir youmlntemdir Plevral pa-tolojilerin tanısında etkinliğinin oldukccedila yuumlksek MPM tanısın-da duyarlılığın 80 civarında olduğu kabul ediliyor [2132] Tanı amaccedillı torakoskopi kolay ccedilabuk uygulanabilir nispeten ucuz ve komplikasyon oranı duumlşuumlk plevral yuumlzeylerin patolojik değişik-liklerin goumlruumllebilmesine imkan vermesi Oumlnemli avantajlarıdır Torakoskopirsquonin diğer avantajları plevral aralıkta tuumlmoumlruumln yayı-mını değerlendirmeye imkacircn vermesi yani evelemedeki etkinli-ği ve işlem sırasında ploumlredezis yapılmasına imkacircn vermesidir MPM iccedilin patolojik yapının makroskopik goumlruumlnuumlmuumlnuumln karakte-ristik birleşme eğilimi goumlsteren gri-accedilık sarı-beyaz renkte par-lak değişik buumlyuumlkluumlklerde noduumlllerden oluştuğu belirtilmektedir Torakoskopi hastaneye yatırılan hastalarda uygulanması sıvısı olmayan veya plevral yapışıklıkları ccedilok olan hastalarda kullanı-lamaması dezavantajlarıdır [2132]

Şekil 6 Malign plevral mezotelyomanın BTT goumlruumlnuumlmuuml





4

TorakotomiKesin tanı oranının 90 ile 100 arasında olduğu bildirilmekte-dir Tanı değerinin yanı sıra evrelemeye de tam olarak imkacircn vere-bilmektedir [19-21] Torakotomi sırasında patolojik değişiklik-ler goumlruumllebilir lezyonlu yerlerden ccedilok sayıda ve istenilen şekil-de doku oumlrneği alınabilir Ancak son yıllarda artan torakoskopik işlemler ve rehberlik altında yapılan iğne biyopsileri torakoto-mi ihtiyacını giderek azaltmıştır [21] En oumlnemli dezavamtajları muumldahale yerinden tuumlmoumlruumln lokal goumlğuumls duvarı yayımı oranının yuumlksekliği anestezi ve cerrahi işlem yoğunluğuna bağlı kompli-kasyon oranının diğer youmlntemlere goumlre belirgin olarak daha yuumlk-sek olması hastanede kalma suumlresinin uzunluğu ve ekonomik maliyetinin diğer youmlntemlere goumlre oldukccedila fazla olmasıdır [21]

EvreMPMrsquode tuumlmoumlruumln yaygınlığını değerlendirmek uumlzere ortaya atılmış bir kaccedil evrelendirme sistemi bulunmaktadır MPMrsquonin evrelemesinde uzun prognoz ile ilişkisi yeterli olmayan Butchartrsquoın(Tablo 1) sistemi kullanılmıştır Daha sonra prognoz ile daha iyi ilişki kurulan LJICCrsquonin (Union Internationale Contre la Cancer) TNM sistemi (Tablo 2) geliştirilmiştir [32] Son ola-rak en ccedilok kabul goumlren MPM tanı ve tedavisinde artan cerra-hi işlemlerin oumlğrettiği yeni bilgilerden sonra IMIG (International Mesothelioma Interest Group) yeni bir evreleme sistemi (Tab-lo 3) kulanılmıştır [33] Bu sistemin prognoz ile ilişkisi daha iyi

olarak kabul edilmektedir Ancak evrelemeye dikkat edildiğinde TNMrsquoye goumlre bazı noktalarda oumlzellikle perikard ve lenf nodların-da farklılıklar goumlsterdiği bunların da yeterince ayrımının ancak cerrahi işlemlerle yapılabileceği anlaşılmaktadır [21]

PrognozMPMrsquonin prognozu genel olarak koumltuumlduumlr Yaşam suumlresi serilerde değişmekle birlikte 6-17 ay arasında ortalama 12 altında veril-mektedir [34-36]

Prognozun değerlendirildiği sağ kalım uumlzerine olumlu etkiler şunlardır [21353738]1 Epitelyal tip2 Kadın cinsi3 Erken evre4 Karnofsky performans indeksi yuumlksek olanlarda5 Az kilo kaybı (lt5)6 Genccedil hastalarda (lt50 yaş)7 Duumlşuumlk trombosit8 PET scan de duumlşuumlk SUV değeri

Koumltuuml prognostik değerler şunlardır [2128]1Serum LDH seviyesi gt500 IUL2Serum trombosit sayısı gt400000mL3 Goumlğuumls ağrısı olma4Erkek cins5Yuumlksek kan beyaz kuumlre sayısı

Tablo 1 Butchart Evreleme Sistemi

Evre 1 Tuumlmoumlr tek hemitoraksta parietal plevra akciğer perikart ve diafrag-mayla sınırlıdır

Evre II Tuumlmoumlr goumlğuumls duvarı oumlzofagus kalp karşı taraf plevrayı tutacak biccedilimde mediasteni invaze etmiştir intratorasik lenf bezleri tuumlmoumlr tarafından tutulmuştur

Evre III Tuumlmoumlr dafragmayı geccedilerek peritonu invaze etmiştir karşı hemitor-aks pevrası tutulmuştur Toraks dışında lenf bezi tutulumu da vardır

Evre IV Uzak organ metastazmetastazları vardır

Tablo 2 UICC (Union Internationale Contre la Cancer Kansere Karşı Uluslararası Birlik) oumlnerisi evreleme sistemi

Tx Primer tuumlmoumlr değerlendirilemiyor To Tuumlmoumlruumln kanıtı yok

Tl Primer tuumlmoumlr ipsilateral pariyetal veveya visseral plevra ile sınırlı

T2 Tuumlmoumlr şunlardan birini invaze etmiş İpsilateral akciğer diyafragma

perikard endotorasik fasia

T3 Tuumlmoumlr şunlardan birini invaze etmiş ipsilateral goumlğuumls duvarı kasları

kostalar mediastinal organlar veya dokular

T4 Tuumlmoumlr şunlardan birine yayılmış Direkt yayılım ile kontralateral akciğer

plevra intraabdominal organlar servikal doku

Nx Boumllgesel lenf bezleri değerlendirilemiyor NO Boumllgesel lenf bezi tutulumu yok

Nl Aynı taraf bronkopulmoner veya hiler lenf bezi metastazı

N2 Aynı taraf mediastinal lenf bezlerine metastaz

N3 Karşı taraf mediastinal internal mammarian supraklavikular veya skalen

lenf bezlerine metastaz

Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor MOuml Uzak metastaz yok

MI Uzak metastaz var

Evre I Tl NO MOuml T2 NO MOuml

Evre II Tl Nl MOuml T2 Nl MOuml

Evre III Tl N2 MOuml T2 N2 MOuml T3 NO MOuml T3 Nl MOuml T3 N2 MOuml

Evre IV Tl-4 N3 MOuml T4 NO-4 MOuml Tl-4 NO-4 MI

Tablo 3 International Mesothelioma Interest Group (IMIG) oumlnerisi evreleme sistemi nternational Mesothelioma Interest Group (IMIG)

T11a Tuumlmoumlr aynı taraf mediastinal ve diafragmatik plevra da dacirchil olmak uumlzere paryetal plevraya sınırlı-visseral plevra tutulumu yok

T11b Tuumlmoumlr aynı taraf mediastinal ve diafragnotmatik plevra da dacirchil olmak uumlzere paryetal plevrayı tutmuş ve aynı zamanda visseral plevrada seyrek tuumlmoumlr tutulumu var

T2 Tuumlmoumlr aynı taraf plevral yuumlzeylerin birini tutacak (paryetal mediastinal di-afragmatik ve visseral) ve aşağıdaki oumlzelliklerden en az biriyle beraber olacak Diafragma kasında tunottulum bir araya gelmiş-buumltuumlnleşmiş visseral tuumlmoumlrler (fissuumlrler dahil) tuumlmoumlruumln visseral jlevradan akciğer parankimine uzanması

T3 Lokal ileri ancak potansiyel rezektabl tuumlmoumlr Tuumlmoumlr aynı taraf plev-ral yuumlzeyleri tutanotcak (paryetal mediastinal diafragmatik ve visseral) ve aşağıdaki oumlzelliklerden en az biriyle Deraber olacak Endotorasik fasia tutu-lumu mediastinal yağ dokusuna yayılım goumlğuumls dunotvarı yumuşak dokularına yayılan ancak tam olarak rezektabl soliter tuumlmoumlr perikardın transmural olmayan tutulumu

T4 Lokal ileri ve teknik olarak rezektabl olmayan tuumlmoumlr Tuumlmoumlr aynı taraf plevral yuumlzeylenotri tutacak (paryetal mediastinal diafragmatik visseral) ve aşağıdaki oumlzelliklerden en az binotriyle beraber olacak Goumlğuumls duvarına difuumlrsquoz yayılım veya multifokal tuumlmoumlr odakları (kosta destruumlksiyonu var veya yok) peritona direkt transdiafragmatik yayılım karşı taraf plevraya direkt yayılım bir veya birden fazla mediastinal organa direkt yayılım vertebral kolona dinotrekt yayılım perikard sıvısı ile birlikte ya da değil perikardın iccedil yuumlzeyine yayılım veya miyo-kart tutulumu

Nx Boumllgesel lenf bezleri değerlendirilemiyor

N0 Boumllgesel lenf bezi tutulumu yok

N1 Aynı taraf bronkopulmoner veya hiler lenf bezi metastazı

N2 Subkarinal ya da aynı taraf mediastinal veya internal mammarian lenf bezlerine metastaz

N3 Karşı taraf mediastinal internal mammarian aynı veya karşı taraf suprak-lavikular lenf bezlerine metastaz

Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var

Evre l laT1a N0 M0 lbT1bN0M0

Evre III T3 N0-2 M0 T1-3 N1 M0 T1-3 N2 M0

Evre II T2 NO M0

Evre IV T4 N0-3 MO-1 T1-4 N3 M0-1





5

TedaviMPM Cerahi tedavi kemoterapi ve radyoterapiye rağmen hala kuumlrabıl olmayan oumlluumlmcuumll seyreden bir hastalıktır Hastalar ge-nellikle 6-17 ay arasında yaşamaktadır MPM tedavisinde cer-rahi kemoterapi radyoterapi kombine tedavi seccedilenekleri de-nenmiştir

Malign Plevral Mezotelyomarsquoda Tedavi Youmlntemleri1 Kemoterapi2 Cerrahi tedavi3 Radyoterapi4 Destek tedavisi

KemoterapiMPMrsquoda tek ajan tedavilerde cevap oranı sıklıkla 20rsquonin al-tındadır Antrasiklinler alkilleyici ajanlar platinler diğerlerine goumlre daha etkin olarak sınıflandırılmıştır Kombine ajanlarla ya-pılan kemoterapilerde ise cevap oranları biraz daha yuumlksek ge-nel olarak 20-30 arasında bulunmuştur gemsitabin vinorel-bin dosetaksel paklitaksel irinotekanrsquoın tek veya kombine de-nendiği ccedilalışmalarda bulunan sonuccedillar eski rejimlere goumlre uumls-tuumlnluumlk goumlstermemektedir [39] Az sayıdaki MPM olgusunda (ke-moterapi alanlar iccedilinde yaklaşık 25-30) yaşam suumlresi anlam-lı olarak uzamaktadır [7] İkibin uumlccedil yılına kadar MPM tedavisin-de standart bir tedavi olmayıp buumlyuumlk ccediloğunluk hastada sade-ce palyatif yaklaşımlarla yetiniliyordu Bu tarihe kadar genellik-le kuumlccediluumlk hasta grupları ile faz II ccedilalışmalar mevcuttu Vogelzang ve arkadaşları 2003 yılında 226 ileri evre MM hastaya cispla-tin artı pemetrexed ile 222 hastaya da sadece cisplatin verildiCisplatin artı pemetrexed alan grupta sadece cisplatin alan gru-ba goumlre daha uzun median suumlrvey tespit etiler (121 aya karşı-lık 93 ay p = 002) Objektif tuumlmoumlr cevap oranı kombine grup-ta 41 iken cisplatin alan grupta 17 idi ( p lt00001) Bir yıl-lık sağkalım oranı kombinasyon grubunda daha iyi (503 vs 380 p = 0012) bulunmuştur [40] Bu ccedilok merkezli randomize ccedilalışmadan sonra Pemetrexed (ALIMTA) MPM tedavisinde yeni bir standart olarak kabul edilmektedir

Cerahi TedaviCerrahi tedavinin amacı olabildiği kadar tuumlmoumlrluuml dokuyu re-zeke etmek hastanın semptomlarım gidermek veya azaltmak-tır MPMrsquoda cerrahi iccedilin son derece iyi bir hasta seccedilimi oumlnerilir ancak l-5rsquo ine radikal cerrahi tedavi verilmektedir MPMrsquoli ol-gular klinik ve radyolojik olarak iyi bir preoperatif değerlendir-me yapılmalıdır Son uumlccedil ayda miyokart enfarktuumlsuuml geccedilirmemiş olma hayatı tehdit eden bir kardiak problemin olmaması tuumlmouml-ruumln bir hemitoraks dışında olmaması mediastinal lenf bezleri-ne invazyon olmaması gerekir Eğer ploumlropnoumlmenektomi yapıla-caksa prediktif FEV1 değeri 12 litrenin uumlzerinde DLCO gt 50 olmalıdır Ayrıca ekstraplevral pnoumlmonektomi iccedilin evre I hasta epitelyal huumlcre tipi yuumlksek performans indeksi genel olarak ter-cih edilir [741]MPMrsquonin tedavisinde kullanılan youmlntemler aşağıdaki gibi oumlzet-lenebilir1 Ploumlrektomi Dekortikasyon (PD) Sadece plevradaki tuumlmoumlr muumlmkuumln olduğunca geniş bir şekilde ccedilıkarılır2 Ekstraploumlral Pnoumlmonektomi (EPP) Akciğerin parietal plevra perikart ve diafragma ile beraber enmdashblok rezeksiyonudur EPP uygulaması zor bir tekniktir ve mortalite oranı PDrsquoden fazladırMediastinal lenf bezlerinin varlığı mediastinal ve diyafragma-nın invazyonu sarkomatoid veya mikst histoloji prognozu olum-suz etkilemektedir Ploumlrektomirsquonin mortalitesi 5rsquoten azdır Me-

dian sağ kalım 9-21 ay arasında değişmektedir EPPrsquode ise ameliyat mortalitesi 5-7 arasında 2 yıllık sağ kalını suumlresi ise 20-58 arasında değişmektedir [23]

RadyoterapiTedavi amaccedillı eksternal radyoterapinin geniş bir alana uygula-ma gereği vardır Goumlğuumls duvarına yapılacak bu radyoterapinin dozu oldukccedila yuumlksek olmalıdır dolayısıyla yan etki oranı yuumlksek toleransı zor antituumlmoumlral duyarlılık da iyi değildir[21] Ekster-nal radyoterapi MPMrsquoda yalnızca ağrı kontroluuml amacıyla ya da plevra biyopsi torakoskopi ve torakotomi yapılan hastalara gi-riş yerinde tuumlmoumlr implantasyonunu oumlnlemek iccedilin koruyucu rad-yoterapi yapılması oumlnerilebilir

Destek TedavisiHastalık oumlzelikle epitelyal tipte 17 aya kadar uzayan bir yaşam suumlresi goumlsterdiğinden iyi bir destek tedavisİ gereklidir Destek tedavi uumlccedil ana başlıkta toplayabiliriz1 Sıvının kontroluuml2 Ağrının kontroluuml3 Beslenme

Sıvı kontroluumlnde genellikle ploumlredezisle yapılır Ploumlredesisin amacı tekrarlayan intraplevral sıvı birikimini durdurmak ve bu-nun yaptığı nefes darlığını gidermek iccedilin kimyasal veya meka-nik araccedillar kullanılarak visseral ve parietal plevra yapraklarının yapışmasını sağlamaktır Kullanılan araccedillar ile intraplevral inf-lamasyon ile plevral yaprakların yapışması sağlanarak sempto-matik olabilecek intraplevral effuumlzyonun tekrar toplanması en-gellenir Yapılacak ploumlredezisin etkili olabilmesi iccedilin akciğerin intraplevral boşluğu dolduracak kadar ekspanse olması gerekli-dir Ploumlredezis iccedilin en etkili ajanların başında asbest iccedilermeyen talk pudrası gelmektedirAkciğer tam olarak ekspanse olamaz ise tuumlp torakostomisi ve ploumlredezisin bir anlamı yoktur Uygulanan interkostal tuumlp uzun suumlre intraplevral aralıkta kalacağı iccedilin yabancı cisim gibi etki yapacak kontaminasyon ve sonunda ampiyem oluşması riski ortaya ccedilıkacaktır Bu nedenle boumlyle hastalara Denver Pleuroumlp-levral kateter gibi oumlzel plevral katater konulabilirAğrı kontroluumlnde basamaklı tedavi kullanılır Oumlnce normal anal-jezikler yeterli olmazsa antiinflamatuar duumlşuumlk doz steroid an-tidepresan ve uyku desteği yeterli olunmazsa yuumlksek dozlara ccedilı-kılabilen oral narkotik analjezikler ve nihayet parenteral narko-tik analjezikler verilir Amaccedil hastaya ağrısız bir uyku sağlamak dinlenirken ayakta ve hareket sırasında ağrı olmamasını sağla-maktır Ccedilok şiddetli yan ağrısı olan ve oumlnerilen tedavilerden ya-rar goumlrmeyen hastalarda perkuumltanoumlz servikal kordotomi işlemi ağrıyı keserek hastayı ccedilok rahatlatabilir [42]Beslenme desteği ise diğer malign tuumlmoumlr hastalarında olduğu gibi MPMrsquo da da genel kurallara uygun olarak yapılır

Yeni Tedavi Youmlntemleri1 İmmuumlnoterapi Tek başına ve ya kemoterapi ile kombinasyon ccedilalışmaları var immuumlnoterapinin tek veya kombine halde kulla-nımının etkinliği ve guumlvenliği konusunda birccedilok merkezde yapıl-mış ccedilalışmalar olmasına karşın henuumlz genel kabul goumlren stan-dartlar oluşmamıştır [21]2 Fotodinamik tedavi Tuumlmoumlr huumlcreleri belli dalga boyunda la-sere duyarlı hale getirmek iccedilin hematoporfirin sistemik olarak verilir Ardından intraplevral laser uygulanır İlk faz I uygulama-da ciddi lokal yan etkiler alınmış yaşam suumlresinde avantaj goumlz-lenmemiştir [43]





6

3Gen tedavileri Herpes simplex viruumls kullanımı ile tuumlmoumlr huumlcre-lerinin gansiklovire duyarlı hale getirilmesi ve ya sitokin genle-rinin intratuumlmoumlral verimi ile tuumlmoumlre karşı immuumlncevabı guumlccedillen-dirme esasına dayalı ccedilalışmalar yuumlruumltuumllmektedir Bu tedavide en oumlnemli sorun viral transfeksiyonun olmasıdır4Hedefe youmlnelik tedavilera Vaskuumller endotelyal buumlyuumlme faktoumlruuml (VEGF) inhibitoumlrleri Ccedila-lışmalarda hem mezotelyoma huumlcrelerinde hem tuumlmoumlr dokula-rında hem de malign efuumlzyonlarda VEGF aşırı olarak bulundu-ğu goumlsterilmiştir Dolayısıyla VEGF inhibitoumlrlerinin MPM tedavi-sinde oumlnemli bir yeri olacağım duumlşuumlnerekten oumlzellikle alimta ile kombine olarak VEGF inhibitoumlrleri ile ccedilalışmalar yapılmaktadırb Epidermal buumlyuumlme faktoumlruuml-reseptoumlruuml (EGF-R) inhibitoumlrleri Ccedilalışmalar EGFR inhibitoumlrlerinin MPM tedavisinde yeri şu anda ihmal edilebilir goumlruumllmesine rağmen yeni ccedilalışmalar devam et-mektedir5 Hipertermik Perfuumlzyon Kemoterapisi Uzun yıllardır değişik kanser tuumlrlerindeki uygulamalarda sonuccedilların umut verici oldu-ğu soumlylenebilinmesine rağmen MPM da uygulama henuumlz emek-leme aşamasında olduğu soumlylenilebilir

Kaynaklar1 Rusch V Saltz L Venkatraman E et al A phase II trial of pleurectomydecor-tication fol-lowed by intrapleural and systemic chemotherapy for malignant pleural mesot-helioma JClinOncol 1994121156-632 Metintaş M Oumlzdemir N Hillerdal G et al Environmental asbestos exposure and malignantpleural mesothelioma Respir Med 1999 93 349-553 Aisner J Current approach to malignant mesothelioma of the pleura Chest 1995 107332S-344S4 Barış B Demir AU Shehu V et al Environmental fibrous zeolite (erionite) ex-posure andmalignant tumors other than mesothelioma J Environ Path Tox Oncol 199615183-95 Emri S Kocagoumlz T Olut A et al Simian viruumls 40 is not a cofactor in the pat-hogenesis ofenvironmentally in malignant pleural mesothelioma in Turkey Anticancer Res 200020891-46 Hillerdal G Mesothelioma cases associated with non-occupational and low ex-posures Occup Environ Med 199956505-137 Metintaş M Malign Mezotelyoma Goumlze G Koumlktuumlrk O (Edit) Plevra HastalıklarıTurgut Yayıncılık İstanbul 20034230-598 Light RW Tumors of the pleura in Murray JF Nadel JA eds Textbook of respi-ratory medicinevol 2 Philadelphia Saunders 1994 2222-309 Boring CC Squires TS Tong T Cancer statistics 1993 Cancer 1993437-2610 Boutin C Schlesser M Frenay C Astoul P Malignant pleural mesothelioma Eur Respir J199812972-8111 Emri S and Demir AU Lung Cancer 2004 455S 17-S2012 Işık R Metintaş M Gibbs AR et al p53 p21 and metallothionein immunore-activities inpatients with malignant pleural mesothelioma correlations with the epidemio-logical featu-res and prognosis of mesotheliomas with environmental asbestos exposure Res-pir Med200195588-9313 Şenyiğit A Babayiğit C Goumlkırmak M et al Incidence of malignant pleural me-sotheliomadue to environmental asbestos exposure in the southeast of Turkey Respirati-on 200067610-414 Barış Yİ Asbestos and erionite related chest diseases Ankara Semih 1987 8-13915 Boutin C Schlesser M Frenay C Astoul P Malignant pleural mesothelioma Eur Respir J199812972-8116 Metintaş M Hillerdal G Metintaş S Malignant mesotehlioma due to environ-mental expo-sure to erionite follow-up of a Turkish emigrant cohort Eur Respir J 1999 13523-617 Selccediluk ZT Ccediloumlpluuml L Emri S et al Malignant pleural mesothelioma due to en-vironmental

mineral fiber exposure in Turkey Analysis of 135 cases Chest 1992 102 790-618 Jones JSP Pathology of mesothelioma Eur Respir Rev 1993 3 22-419 Harber P Gee JBL Cliniciansrsquo approach to mesothelioma in Pass Hl Vogelzang N Carbone M eds Malignant Mesotehlioma New York Springer 2005 266-36420 Adams VI Unni KK Muhm JR et al Diffuse malignant pleural mesothelioma Diagnosis and survival in 92 cases Cancer 1986 58 1540-5121 Metintaş M Mezotelyoma Goumlksel T Oumlzluuml T Akciğer ve plevra MaligniteleriTe-davisi Poyraz tıbbi yayıncılık Ankara 2008 78-11122 Craighead JE Kane AB The pathogensis of malignant and nonmalignant sero-sal lesions in bodycavities consequent to asbestos exposure Jauren MC Bignon J eds Mesothelial celi and mesothelioma New York 1994 79-10123 Malign Plevral Mezotelyoma Aydıner A Ece T Topuz E (Edit)Akciğer Kanseri Tanı-Tedavi-Takip Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul 2010195-21224 Scherpereel A Astoul P Baas P Berghmans T Clayson H de Vuyst P et all Gu-idelines of the European Respiratory Society and the European Society of Tho-racic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma Eur Res-pir J 2010 35 479ndash49525 Patz EF Jr Shaffer K Piwnica-Worms DR et al Malignant pleural mesotheli-oma value of CT and MR imaging in predicting resectability AJR Am J Roentge-nol 1992 159 961-626 Wang ZJ Reddy GP Gotvvay MB et al Malignant pleural mesothelioma evalu-ation with CT MR imaging and PET Radiographics 2004 24 105-1927 Boutin C Viallat JR Rey F Astoul PH Clinical diagnosis of pleural mesothelio-ma Eur Respir Rev1993 3 18-2128 Sterret GF VVhitaker D Shilken KB VValters MN Fine needle aspiration cyto-logy of malignant mesothelioma Accedilta Cytol 1987 31 185-9329 Beauchamp HD Kundra NK Aranson R et al The role of closed pleural need-le biopsy in the diagnosis of malignant mesothelioma of the pleura Chest 1992 102 1110-230 Maskeli NA Gleeson FV Davies RJ Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsyfor diagnosis of malignant disease in pleural effusions a randomised controlled trial Lancet 2003361 1326-3031 Metintaş M Oumlzdemir N Işıksoy S et al CT-guided pleural needle biopsy in the diagnosis of malignant mesothelioma J Comput Assist Tomogr 1995 19 370-432 Boutin C Rey F Gouvernet J et al Thoracoscopy in pleural malignant mesot-heliomaCancer 1993 15394-40433 International Mesothelioma Interest Group A proposed new International TNM stagingsystem for malignant pleural mesothelioma Chest 19951081122-834 Vogelzang NJ Maligant mesothelioma diagnostic and management strate-gies in 1992Semin Oncol 1992 19 (suppl 11) 64-7135 Metintaş M Metintaş S Uccedilgun İ et al Prognostic factors in diffuse malig-nant pleural mesothelioma effects of pretreatment clinical and laboratory characteristics Res-pir Med200195829-3536 Ruffie PA Pleural mesothelioma Curr Opin Oncol 1991 3 328-3437 Herndon JE Green MR Chahinian P et al Factors predictive of survival among 337 pa-tients with mesothelioma treated between 1984 and 1994 by the cancer and le-ukemiagroup B Chest 1998113-723-3138 Curran D Sahmoud T Therasse P et al Prognostic factors in patients with pleural me-sothelioma The European Organization for Research and Treatment of Cancer Experien-ce J Clin Oncol 1998 16 145-5239 Sterman DH Kaiser LR Albelda SM Advances in the Treatment of malignant pleural me-sothelioma Chest 1999116504-2040 Vogelzang NJ Rusthoven JJ Symanowski J et al Phase III study of pemetre-xed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma J ClinOncol 2003 21 2636 ndash 4441 Sterman DH Kaiser LR Albelda SM Advances in the Treatment of malignant pleural me-sothelioma Chest 1999116504-2042 Treasure T Sedrakyan APleural mesotheliomalitle evidance stil time to do trials Lancet 20043641183-543 Pass H Temeck BK Kranda K et al Phase 111 randomized trial of surgery with oumlr witho-ut intraoperative photodynamic therapy and postoperative immunochemotherapy for malignant mesothelioma Ann Surg Oncol 19974628-33





2

da yaşayan koumlyluumllerde Erionit ile yoğun temas tespit edilmiştir [14] MPM işe ilk girmeyle başalayan mesleksel temastan genel-likle 20-40 yıl sonra ortaya ccedilıkar [6815] MPMrsquonin genel olarak 50-70 yaş aralığında saptanır [715] Asbest veya erionite bağ-lı ccedilevresel temas kırsal alanda doğumla başlar Asbeste bağ-lı MPM hastalığın saptandığı yaş uumllkemizde 50-55 yaş civarın-dadır [7141617] Erionit ile temaslı MPM olgularında ortalama yaş 40-50 yıl yaş aralığı arasındadır [71617]

PatolojiAsbest lifleri inhale edilip alveoler makrofajlar tarafından fago-sitozla alınıp ferroumlz proteinoumlz bir materyalle kaplandıkları kuumlccediluumlk bronşiol ve alveolerde depolanır Asbest liflerinin malign huumlc-re doumlnuumlşuumlmuumlnuuml hem artırdığını hemde başlatığına inanılır Bir kez inhale edilen asbest lifleri yok edilemez ve atılamaz Dola-yısıyla bu bireylerde oumlmuumlr boyu mezotelyoma riski zamanla art-maktadırMezotelyomalar histopatolojik olarak uumlccedil ayrı huumlcresel tip (alt grup) olarak tanımlanır1 Epitelyal tip2 Sarkomatoid ( sarkomatoumlz mezanşimal) tip3 Mikst (epitelial-sarkomatoid) tipAyrıca nadiren rastlanıldığı bildirilen Desmoplastik mezotelyo-ma denilen ve bazı yazarlar tarafından sarkomatoumlz tipin alt gru-bu olarak da kabul edilen doumlrduumlncuuml bir tip daha vardır [18] Se-rilerde olguların ccediloğunluğunun epitelyal (54) ve daha azının da mikst tip (25) ve sarkomatoid tip (21) olduğu bildirilmiş-tir [12141920]MPMrsquoda tuumlmoumlr patolojik olarak paryetal plevradan koumlken ala-rak genellikle bir hemitoraksın alt yarısından başlayarak plev-ral boşluğa doğru buumlyuumlr Bu buumlyuumlm sırasında yer ccedilekimi etkisiyle yoğun bir şekilde malign huumlcreler soyularak diafragmatik plevral yuumlzey olmak uumlzere alt plevral yuumlzeylere doumlkuumlluumlr Boumlylece implan-tasyon yoluyla yeni tuumlmoumlral alanlar oluşur [21 22]Tuumlmoumlr genel olarak lokal yayılarak paryetal plevral yuumlzeyden gouml-ğuumls duvarına diafragma ve diafragma altı alana visseral plev-raya mediastene ve mediastinal organlara yayılır Boumlylece ol-guların ccediloğunda akciğerleri ve komşu yapıları zırh gibi saran bir tuumlmoumlral kitle ortaya ccedilıkar [1821]Histolojik incelemede epiteloid tip malign mezotelyomaların oumlzellikle akciğerin adenokanserleri ile ayırıcı tanıları oldukccedila guumlccediltuumlr Adenokarsinom ile epiteloid mezotelioma ayrımı iccedilin ccedileşitli histokimyasl youmlntemler kulanılır Scherpereel ve ark [24] 2010 yılındaki yayınlarında imuumlnhistokimyasal olarak adenokar-sinoma ile Epitelyal MPM ayırımı yaparken Calretinin Mezotel-yomada 80-100 pozitif iken adenokanserlerde genelikle ne-gatif (5-10 akciğer adenokanserlerde pozitif) Keratin CK56 Mezotelyomada 60-100 pozitif iken adenokanserlerde gene-likle negatif (2-10 lokal pozitif) Wilms tumoumlr antijen-1 (WT-1) Mezotelyomada 43-93 pozitif iken adenokanserlerde gene-likle negatif (0 pozitif) Podoplanin Mezotelyomada 80-100 pozitif iken adenokanserlerde genelikle negatif (7 lokal pozi-tif) olarak belirtmişler [24] Yine aynı makalede CEA monoklo-nal Mezotelyomada daima negatif (0 pozitif) iken adenokan-serlerde 50-90 pozitif CD15 Mezotelyomada 0 pozitif iken adenokanserlerde genelikle 50-70 pozitif Troid transkripsion faktor-1 (TTF-1) Mezotelyomada 0 pozitif iken adenokanser-lerde 70-85 pozitif olarak belitmişler [24]

Klinik BulgularMPM klinik belirtiler spesifık değil Genelikle klinik belirtiler tuuml-moumlruumln lokal ilerlemesi ile bağlantılıdır Hastalığın erken doumlnem-

lerinde plevral effuumlzyon da varsa dispne ilk belirgin semptom-dur Effuumlzyon boşaltılırsa hasta rahatlar Tuumlmoumlruumln goumlğuumls duva-rına doğru buumlyuumlmesi ve interkostal sinirleri tutması ile goumlğuumls ağrısı saptanır Tuumlmoumlr bazen perikarda invaze olarak perikardi-al effuumlzyona yol accedilabilir

MPMrsquoda semptomlarDispneGoumlğuumls ağrısıKilo kaybıAteşGece terlemesiKarın ağrısıOmuz ağrısıOumlksuumlruumlk

MPMrsquoda fizik muayene bulgularıTuumlmoumlruumln yerleşimi olguların 95-97rsquosinde tek taraflı ccediloğu ol-guda sağ taraftadır-Plevral sıvıplevral kalınlaşma muayene bulguları (vibrasyon kaybı matite seslerin alınamaması)-Tutulan hemitoraksta voluumlm kaybı-Frozen chest (donmuş goumlğuumls)-Tek taraflı ccediloumlkuumlk hemitoraks-Abdominal kitle-Girişim yerlerinde tuumlmoumlr implantasyonu (Goumlğuumls duvarında kit-le)-Horner Sendromu-VCSuperior Sendromu-Ccedilomak parmak

Radyolojik BulgularMPM radyolojik bulgular direkt akciğer grafileri (Posterio-anterior veveya lateral akciğer grafıler) bilgisayarlı toraks to-mografi (BTT) ultrasonografi PET-BT ve MRI ile değerlendiril-mektedir

MPMrsquoda Direkt akciğer grafileri (Şekil 5)- Plevral effuumlzyon- Hidropnoumlmotoraks- Hemitoraksda voluumlm kaybı- Plevral kalınlaşma- Noduumller veya lobuumller plevral kitle- Kalsifik plevral diafragmatik plaklar veya fibroumlz plaklar- Kot destruumlksiyonu

Şekil 5 Malign plevral mezotelyomanın PA akciğer grafisi goumlruumlnuumlmuuml





3

















4














































Evre II T2 NO M0

Evre IV T4 N0-3 MO-1 T1-4 N3 M0-1





5














6








3

















4














































Evre II T2 NO M0

Evre IV T4 N0-3 MO-1 T1-4 N3 M0-1





5














6








4














































Evre II T2 NO M0

Evre IV T4 N0-3 MO-1 T1-4 N3 M0-1





5














6








5














6








6




Documents

c a l a n d Analyt n i i c i a l C l f M o de Malign ... · Malign Plevral Mezotelyoma 3 - Parankimal fıbrozis - Kardiomegali - Perikardial effüzyon, - Nodüler görünüm - Mediastinal