16 kasim 2011 ventilatörden ayırma ve ekstübasyon 11.30 12.15 zuhal karakurt

Mekanik Ventilasyondan Mekanik Ventilasyondan Ayırma (Weaning) ve Ayırma (Weaning) ve

EkstübasyonEkstübasyon

Dr. Zühal KarakurtSüreyyapaşa Göğüs

Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Mekanik Ventilasyondan Mekanik Ventilasyondan Ayırma:weaningAyırma:weaning

Başlıca sorularBaşlıca sorular1.1. Weaning’deki sorunların epidemiyolojisi Weaning’deki sorunların epidemiyolojisi

nedir?nedir?2.2. Weaning başarısızlığının patofizyolojisi Weaning başarısızlığının patofizyolojisi

nedir?nedir?3.3. Ventilatörden weaning’de ilk yapılması Ventilatörden weaning’de ilk yapılması

gereken işlemler nelerdir?gereken işlemler nelerdir?4.4. Farklı ventilatör modlarının daha zor Farklı ventilatör modlarının daha zor

weaning hastalarında bir rolü var mı?weaning hastalarında bir rolü var mı?5.5. Uzamış weaning başarısızlığı nasıl Uzamış weaning başarısızlığı nasıl

değerlendirilmelidir?değerlendirilmelidir?

Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033

Akut solunum yetmezliğinde mekanik Akut solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyonun evreleriventilasyonun evreleri

giriş

Çıkış

1.ASY tedavisi

2.MV’den ayırmayı düşünme

3.MV’den ayırmaya hazırlık değerlendirmesi

4.Spontan solunum denemesi

5.Ekstübasyon 6. Re-entübasyon

Tobin M. www.ersnet.org/ers/Ir/browse/default.aspx?id=2814.

Plansız EkstübasyonPlansız Ekstübasyon

Tüm ekstübasyonların

%0.3-16 Plansız%83’ü hasta kendisi başlatır

%17’si kaza ile

%50 si başarılı olur

Tekrar

entübe olur

Epstein SK. Intensive Care Med 2002; 28

Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000; 161

Coplin WM. Am J Respir Crit Care Med 2000;161

Pek çok hasta ihtiyacı olduğundan daha fazla MV de kalıyor,

Mortalite %12 karşı %27

Akut solunum yetmezliğinde mekanik Akut solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyonun evreleriventilasyonun evreleri

giriş

Çıkış

1.ASY tedavisi

2.MV’den ayırmayı düşünme

3.MV’den ayırmaya hazırlık değerlendirmesi

4.Spontan solunum denemesi

5.Ekstübasyon 6. Re-entübasyon

Tobin M. www.ersnet.org/ers/Ir/browse/default.aspx?id=2814.

Mekanik ventilasyondan ayırmaya hazırlık için değerlendirme Klinik değerlendirme

Yeterli öksürükAşırı olmayan trakeobronşial sekresyonEntübasyona neden olan akut sorunda düzelme

Objektif ölçümler Stabil klinik Stabil kardiovasküler status: nabız <140/d, Sistol TA 90-160mmHg, minimal vazopressorStabil metabolik durumYeterli oksijenizasyon: SaO2 >% 90ve FiO2 0.4 (PaO2/FiO2 ≥ 150mmHg), PEEP< 8mmHgYeterli akciğer fonksiyonu: fR ≤ 35/d,MIP < -20, -25cmH2O, VT > 5ml/kg, VC > 10 ml/kg , fR/VT< 105, ciddi asidoz olmaması,Yeterli mental durum: sedasyon almıyor olması yada sedasyon alıyorken mental durumunu etkilenmemesi (stabil nörolojik durum)


Çalışmalarda MV’den ayırma ModlarıÇalışmalarda MV’den ayırma Modları

≤ ≤ 1997 1997

412 hasta 4 412 hasta 4 ülkeülke

> 1998> 1998

361 hast 20 361 hast 20 ülkeülke

PSPS % 36% 36 %21%21

SIMVSIMV % 5% 5 % 8.5% 8.5

SIMV + PSSIMV + PS % 28% 28 % 22% 22

Aralıklı SSDAralıklı SSD % 17% 17 ------

Günlük SSDGünlük SSD % 4% 4 % 89 % 89

T-tüp % 52 T-tüp % 52 düşük PS % düşük PS % 28 CPAP 28 CPAP % 19% 19

Esteban A, Am J Respir Crit Care Med 2000;161 Esteban A JAMA, 2002; 287: 345

Spontan Solunum Denemesi (SSD)Spontan Solunum Denemesi (SSD)

T-tüp denemesi

Düşük basınç desteği < 8cmH2O (PEEP?)

30 d (yada 120 d)

Testi geçenler de re-entübasyon %13

SSD yapılmadan ekstübe edilen olgularda re-entübasyon %40

Ekstübasyon

Zeggvagh AA. Intensive Care Med 1999;25: 1077

Spontan solunum denemeleri: Başarısızlık kriterleriKlinik değerlendirmeve subjektif belirteçler

Ajitasyon ve endişeMental durumda bozulmaTerleme, siyanoz, efor artmasını gösteren bulgular: artmış kas aktivitesi, sıkıntının yüze yansıması, dispne

Objektif ölçümler PaO2 ≤ 50-60mmHg FiO2>0.5,SaO2< %90PaCO2 > 50mmHg / PaCO2 nin 8 mmHgpH < 7.32 yada pH≥0.07 azalmasıfR / VT > 105 yada %50 artmasıfR > 35 /dNabız > 140/dSistolik TA >180 mmHg yada %20 fazla Sistolik TA < 90 mmHgKardiyak aritmiBoles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033

MV’den ayırmada SSD’nin başarı ve başarısızlık Yazarlar Yıl Olgu,

nSSD Başarısız

SSDBaşarılı

Re-intube

Toplambaşarısız

Başarılı

Farias 2001 257 56 (22) 201 28 (4) 84 (33) 173

Esteban 1999 526 73 (14) 453 61 (13) 134 (26) 392

Vallverdu

1998 217 69 (32) 148 23 (16) 92 (42) 125

Esteban 1997 484 87 (18) 397 74 (19) 161 (33) 323

Esteban 1995 546 130 (24) 416 58 (14) 188 (34) 358

Brochard

1994 456 109 (24) 347 8 (3) 117 (26) 339

Toplam 2486 524 (21) 1962 (79)

252 (13)

776 (31) 1710(69)

SSD: spontan solunum denemesi, % ( )

Spontan solunum denemelerinde Spontan solunum denemelerinde başarısızlık nedenleri:başarısızlık nedenleri:

1. Kardiovasküler fonksiyon yetersizliği2. Respiratuar kas ve akciğerlerin solunum

işinde yetersiz olması3. Aşırı sekresyon4. Üst hava yolu obstrüksiyonu 5. MV süresi > 72 sa, PaCO2 > 45mmHg, hava

yolu hastalıkları

Jubran A. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:906Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:874

Başarısızlık

%26-42

MV’den ayırmada hasta sınıflamasıMV’den ayırmada hasta sınıflaması

Kategori Kategori TanımlamaTanımlama

I.Basit WeaningI.Basit Weaning İlk SSD de başarı ile ekstübe İlk SSD de başarı ile ekstübe olan hastaolan hasta

II.Zor WeaningII.Zor Weaning <3 kez SSD sonrası 7 gün <3 kez SSD sonrası 7 gün içinde başarı ile ekstübe içinde başarı ile ekstübe olan hastaolan hasta

III.Uzamış III.Uzamış Weaning (% 15)Weaning (% 15)

≥3 kez başarısız SSD ve 7 günden uzun süren deneme

SSD: spontan solunum denemesi


Spontan Solunum DenemeleriSpontan Solunum Denemeleri

15. dakika

25. dakika

5. SSD, sonrası ekstübasyonun

8. gün

1. SSD (3.gün)

11.Gün YBU’den taburcu

MV’den ayırmayı etkileyebilecek genel patofizyolojiPatofizyoloji Değerlendir

Respiratuar yük Akciğer, havayolu, entübasyon tüpü, MV ayarları

Kardiyak yük Myokard fonk.bozukluğu, artmış kardiyak yük

Nöromüsküler Azalmış santral solunum dürtüsü: (Beyin – Kas +-)alkaloz, MV, sedativ ve hipnotikler.Artmış santral solunum dürtüsü: (Beyin ++ Kas -)Üst havayolu motor kas kontrolüKritik hastalık nöromusküler anormalliği (CINMA)*

Nöropsikolojik Deliryum, aksiyete, depresyon

Metabolik Hipergisemi, kortikosteroidlerin rolü, metabolik bozukluklar

Nütrisyon Obezite, malnutrisyon, Ventilatör ilişkili diyafram hasarı

Anemi Kronik hastalık

CINMA:CINMA:Kritik hastalığa bağlı nöromuskuler Kritik hastalığa bağlı nöromuskuler anormallikleranormallikler

CINMA %50-100

Tanı:EMG ve Biyopsi

Skor< 48 proksimal kaslarda bilateral ciddi güçsüzlük

De Jonghe B. JAMA 2002; 288:2859

Uzamış MV: trakeostomi genellikle haftalar; nadiren aylar içinde düzelir.

1. Hastalığın 1. Hastalığın

ciddiyeticiddiyeti

2. Çoklu organ 2. Çoklu organ

fonksiyon fonksiyon

bozukluğubozukluğu

3. Kortikosteroid 3. Kortikosteroid

kullanımıkullanımı

4. Hiperglisemi 4. Hiperglisemi

varlığıvarlığı

5. Uzamış YBÜ5. Uzamış YBÜ

MV’den ayırmada başarısızlığı muhtemel hastalar

KOAH %61KOAH %61

Nörolojik hastalar %41Nörolojik hastalar %41

Hipoksik hastalar % 38Hipoksik hastalar % 38

Farklı MV Modlarının Zor Farklı MV Modlarının Zor Weaningde Rolü var mı?Weaningde Rolü var mı?

MV’den ayırma başarısızlığı %31 (% 26-42)MV’den ayırma başarısızlığı %31 (% 26-42)

Seçilen Mod Seçilen Mod

1. Solunum mekaniğine uygun olmalı ve 1. Solunum mekaniğine uygun olmalı ve solunum yükünü dengeleyebilmelisolunum yükünü dengeleyebilmeli

2. Diyafram kas atrofisi yapmamalı2. Diyafram kas atrofisi yapmamalı

3. MV’den ayırmaya yardımcı olmalı3. MV’den ayırmaya yardımcı olmalı


Zor Weaning’de MV ModlarıZor Weaning’de MV Modları PSV (pressure support ventilation) CPAP (continuous positive airway pressure) NIV (non-invaziv ventilasyon) ATC (automatic tube compansation) PAV (Propational assist ventilation) Servo-kontrollü ventilasyon Adaptive support ventilation (ASV) Knowladge-based expert system Kontrollü mekanik ventilasyon (AC, SIMV)


Kirakli C. Adaptive support ventilation for faster weaning in COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J. 2011;38(4):774-80.

Weaningde Noninvaziv ventilasyonWeaningde Noninvaziv ventilasyon

1. Geleneksel yöntemlerin başarısız olduğu 1. Geleneksel yöntemlerin başarısız olduğu alteratif weaning yöntemi olarak NIV.alteratif weaning yöntemi olarak NIV.

2. Tekrar entübe olma riski yüksek 2. Tekrar entübe olma riski yüksek hastalarda profilaktik amaçlı NIV.hastalarda profilaktik amaçlı NIV.

3. Ekstübasyon sonrası akut solunum 3. Ekstübasyon sonrası akut solunum yetmezliğini tedavi etmek için NIV.yetmezliğini tedavi etmek için NIV.


Uzamış Mekanik Ventilasyon Uzamış Mekanik Ventilasyon

1. Hasta konforu ve uyumu kötü1. Hasta konforu ve uyumu kötü

2. Mekanik ventilasyona bağlı komplikasyon riski yüksek2. Mekanik ventilasyona bağlı komplikasyon riski yüksek

3. Maliyet (3. Maliyet (~~20002000$$/gün)/gün)

Weaning önemli. Weaning’e harcanan zaman MV Weaning önemli. Weaning’e harcanan zaman MV süresinin %40-50’si süresinin %40-50’si

Esteban A JAMA 2002:287:345 Tobin M. NEJM 1994;330:1056 Cooper LM Crit Care Med 2004;32:2247

Uzamış MV’den ayırmada ne Uzamış MV’den ayırmada ne YapılmalıYapılmalı

TrakeostomiTrakeostomi RehabilitasyonRehabilitasyon Özel Weaning ÜniteleriÖzel Weaning Üniteleri Evde mekanik Evde mekanik

ventilasyonventilasyon



Trakeostomi açma zamanı ile ilgili 16 çalışma: Trakeostomi açma zamanı ile ilgili 16 çalışma:

YazarYazar yılyıl Ç. ŞekliÇ. Şekli Olgu Olgu nn

Hasta özeliğiHasta özeliği Prospektif çalışmalarla Prospektif çalışmalarla karşılaştırmakarşılaştırma

RumbakRumbak 20042004 RCTRCT 120120 Dahili YBUDahili YBU <2 g ile 12-14 g karşılaştırma<2 g ile 12-14 g karşılaştırma

BouderkaBouderka 20042004 RCTRCT 6262 Kafa travmaKafa travma Trakeost. 5.g ile OT entb. Trakeost. 5.g ile OT entb.

SaffleSaffle 20022002 RCTRCT 4444 YanıkYanık 4.Gün il 14.gün trakeost. 4.Gün il 14.gün trakeost. açılmasıaçılması

TeohTeoh 20012001 Retrosp.Retrosp. 3030 Nörolojik YBUNörolojik YBU ----

BrookBrook 20002000 Prosp.göProsp.gözlzl

9090 Dahili YBUDahili YBU < 11. gün< 11. gün

MazıakMazıak 19981998 ReviewReview ----

ArmstronArmstrongg

19981998 Restrosp.Restrosp. 157157 Künt travmaKünt travma

KohKoh 19971997 Retrosp.Retrosp. 1717 beyincerrahisi beyincerrahisi

SugermaSugermann

19971997 RCTRCT 155155 TravmaTravma 3-5 gün ile 10-14 gün3-5 gün ile 10-14 gün

BlotBlot 19951995 Retrosp.Retrosp. 5353 Nötropenik Nötropenik

D’ AmelioD’ Amelio 1994 1994 Prospek.Prospek. 3131 Kafa travmasıKafa travması ≤ ≤ 7 gün ile >7 gün7 gün ile >7 gün

LesnikLesnik 19921992 Retrosp.Retrosp. 101101 Künt travmaKünt travma

Rodriguez Rodriguez 19901990 RCTRCT 106106 Künt travmaKünt travma 1-7 gün ile > 7 gün1-7 gün ile > 7 gün

DunhamDunham 19841984 RCTRCT 7474 Künt travmaKünt travma

StaufferStauffer 19811981 RCTRCT 150150 Dahili-Cerrahi Dahili-Cerrahi 5. Gün trakeost. ile OT entb.5. Gün trakeost. ile OT entb.

El- El- NaggerNagger

19761976 RCTRCT 5252 Akut sol. Yet. Akut sol. Yet. 3. Gün trakeost. ile OT entb.3. Gün trakeost. ile OT entb.

MV’den ayırmada MV’den ayırmada ÖnerilerÖneriler

1. Hastalar zorluk ve weaning süresinin uzunluğuna göre 3 gruba ayrılmalı

2. Weaning’e mümkün olan en kısa sürede başlanmalı

3. Spontan solunum denemeleri, başarılı ekstübasyon için en geçerli yöntem

4. Başlangıç spontan solunum denemeleri, ister T-tüp ister düşük basınç desteği (≤8cmH2O) ile 30 dakika sürmeli

5. Basınç desteği yada Assist/kontrol modları başarısız spontan solunum denemeleri sonrasında tercih edilmeli

6. Seçilmiş hastalarda NIV, entübasyon süresini kısaltması nedeniyle düşünülmeli rutin, her başarısız ekstübasyonda tercih edilmemeli


Health & Medicine

16 kasim 2011 ventilatörden ayırma ve ekstübasyon 11.30 12.15 zuhal karakurt