Yogun Bakımda Ideal Sedo- Analjezi Nasıl Olmalıdır?

Prof. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Analjezi

• Primer amaç agrıyı gidererek hasta konforunu arttırmak

• Sekonder amaç agrıya ikincil olarak oluşan negatif fizyolojik yanıtları gidermek– hipermetabolizma– Artmış O2 tüketimi– hiperkoagülopati– Immün fonksiyonlarda baskılanma

Agrının degerlendirilmesi• Bilinci yerinde iletişim

kurabilen hastada– VRS (Verbal Rating Scale)– VAS (Visual Analogue Scale)– NRS (Numeric Rating Scale)– Behavioral-Physiological Scale

• Bilinç bozuklugu olan iletişimi bozuk hastada– Rahatsızlık ifadeleri

(yüz ifadeleri, kıvranma...)

– Sempatik aktivasyon(hipertansiyon, taşikardi...)

Yogun bakımda agrı kontrolü genellikle yetersizdir.

Agrının derecesi de sıklıkla dogru degerlendirilemez

Visual analog pain scale

Bilinci açık hastada 10 üzerinden 3 ya da daha az 5 üzerinden 2 ya da daha az degerler analjezide hedef degerlerdir.Analjezi hedefi hasta agrı eşigine, klinigine, ilaç yan etilerine göre degiştirilebilir.

Farmakolojik olmayan tedaviler

•Uyku sorunlarını düzeltilir•Anksiyete ve delirium tedavi edilir•Irritan uyarıların azaltılması (ve uygun hasta pozisyonunun saglanması •Tamamlayıcı tedaviler – Gevşeme teknikleri– müzik(agrının algılanmasını azaltır))

Analjezi• Analjezikleri agrının

algılanmasını azaltır– MSS tarafından algılanmasını

azaltırlar(opiatlar, asetaminofen)

– Lokal agrı mediayatörlerini azaltırlar (NSAID ile prostaglandin sentezinin inhibisyonu)

– Spinal kord düzeyinde impulsların iletilmesinin bloke edilmesi (nöroaksiyel blok)

• YBÜ de agrı primer olarak santral mekanizmalar üzerinden etki gösteren analjezikler ile giderilir.

Opioid analgesics Loading dose

Maintenance dose Onset (min) Duration of intermittent dose (min)

Morphine sulfate 2-10 mg 2 to 4 mg every 1 to 2 hours intermittentAND/OR 2 to 30 mg/hour infusion

5-10 240-300

Hydromorphone 0.5-2 mg 0.2 to 0.6 mg every 1 to 2 hours intermittent AND/OR 0.5 to 3 mg/hour infusion

5-10 240-300

Fentanyl 1 to 2 mcg/kg 0.35 to 0.5 mcg/kg every 0.5 to 1 hour intermittent AND/OR 0.7 to 10 mcg/kg/hour infusion

<1-2 30-60

Remifentanil 1.5 mcg/kg 0.5 to 15 mcg/kg/hour infusion 1-3 5-10

Nonopioid analgesics (adjunctive or opiate sparing)Paracetamol none 325 to 1000 mg every 4 to 6 hours (oral, rectal)

650 mg IV every 4 hours to 1000 mg IV, every 6 hours (IV), or 15 mg/kg every 6 hours for patients weighing <50 kg, Maximum ≤4 g/day

30-60 (oral)Variable (rectal)5-10 (IV)

240-360

Ibuprofen none 400 mg orally every 4 hours (maximum 2.4 g/day chronic)400 to 800 mg IV every 6 hours (maximum 3.2 g/day acute)

25 (oral) 240-360

Ketorolac Optional:30mg IV once

Age <65 years and weight ≥50 kg: 15 to 30 mg IV every 6 hours; maximum 120 mg/day for up to 5 daysAge ≥65 years or weight <50 kg: 15 mg IV every 6 hours; maximum 60 mg/day for up to 5 days

10 360-480

Gabapentin none Initially 100 mg orally three times per dayMaintenance dose 900 to 3600 mg orally per day in 3doses

variable -

ANALGESIA

●IV analjezi için opiatlar (fentanil, remifentanil, morfin, hidromorfon) tercih edilir

●Renal yetmezlik/ hemodinamik instabilite Fentanil, remifentanil, hidromorfon (IIB)

●Akut bronkospazm Fentanil

●uzun etki süresi gereksinimi Morfin, hidromorfon ●Çoklu organ yetmezligi Remifentanil

Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit , CCM 2013

IV opiatlar ●Bolus IV

-orta derecede agrı, solunum depresyonu ve hipotansiyon yapmayacak şekilde doz titre edilir

-yatak başı işlemlerde gerektikçe uygulanır

●Sürekli IV infüzyon-orta-şiddetli agrılarda IV boluslar ile agrı kontrolü

saglanamadıysa

●Bilinci açık hastada hasta kontrollü analjezi önerilir. Klinisyen tarafından belirlenen sınırlar içinde hasta ihtiyacı oldugunda kendisi ilacını uygular.

Fentanil

• Morfinden 100 kat daha güçlü sentetik morfin türevi

• Lipid çözünürlügü morfinden fazla kan-beyin bariyerinden daha hızlı geçiş daha hızlı başlayan ve daha kısa süren etki (2-3 saat)

• 50 mcg/kg’a kadar dozlarda klinik önemli histamin salgılanması çok nadiridir. Bu nedenle bronkospazmlı hastalarda ve hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda daha uygundur

Remifentanil

• Analjezik gücü fentanile eşit

• Yapısındaki ester bagından dolayı plasma esterazları tarafından inaktif metabolitlerine dönüştürülür

• Kısa süreli etki nedeniyle böbrek ve karaciger yetersizliklerinde doz ayarı gerekmez.

• Fentanile göre mortalite, mekanik ventilasyon süresi, YBÜ süresi, ajitasyonun tedavisi açısından fentanil ile arasında fark gösterilememiştir.

Analjezi

• Ketamin, parasetamol

• IV NSAID kısa süreli olarak diger analjeziklere yardımcı verilir.

• NSAID ile kardiyovasküler trombotik olaylar gastrointesinal komplikasyonlar artmıştır.

Sedasyon endikasyonları1-Mekanik ventilasyon (paralizi gerektiğinde, solunumunu tam kontrol eden modlarla)2-İnvazif işlemler (trakeostomi, tüp torakostomi, yara debridmanı, diagnostik endoskopi/laparoskopi)3-Akut olaylar (kardiyoversiyon, entübasyon, resüsitasyon)4-Oksijen gereksinmesini azaltmak5-Hastanın kendisine zarar vermesini engellemek6-Paralizi uygulanırken7-Analjeziye yardım için8-Terminal hastalarda9-Fizyolojik parametreleri kontrol etmek için

Anksiyete ya da ajitasyon yapan durumlar

1-Kardiyovasküler (Angina pektoris, miyokard infarktüsü, hipertansiyon, aritmi)2-Pulmoner (Asthma, KOAH, hiperventilasyon, solunum yetersizliği)3-Endokrin metabolik (adrenal yetersizlik, hipokalsemi, hiperkalsemi, hiperkalemi, hipoglisemi, hipertiroidi, hiponatremi, paratiroid disfonksiyonu, hipofiz disfonksiyonu, porfiri)4-Nörolojik (Serebral tümör, serebral travma, multipl skleroz, Konvülziyon, serebrovasküler hastalıklar, Wilson hastalığı)5-Diğer organik hastalıklar (anemi, karsinoid sendrom, kronik infeksiyon, ilaç toksikasyonu, ilaç kesilme sendromu, ateş, korku, feokromositoma, SLE, romatoid artrir).6-İlaçlar (ACE inhibitörleri, analjezikler, florokinolonlar, antikolinerjikler, baklofen, benzodiyazepin kesilmesi, kafein, kortikosteroidler, kokain, beta agonistler, digitalis, etil alkol, H2-reseptör antagonistleri, alfa-interferon, teofilin, vazopressörler,sülfonamidler, tiroid hormonları, nikotin kesilmesi, halüsinasyon yapanlar, nöroleptikler...)

Sedasyon-ilaç seçimi• Tüm klinik durumlarda kullanılabilecek tek bir ilaç yoktur. Sçim

hastanın özelliklerine ve klinigine göre bireyselleştirilmelidir.

• The Society of Critical Care Medicine rehberi başlangıçta benzodiyazepin dıındaki ilaçları(propofol or dexmedetomidine), daha kısa mekanik ventilasyon süresi saglanmasından dolayı önermektedir. (+2B).

• Ilaç seçimini etkileyen faktörler– etyoloji– beklenen tedavi süresi– klinik durum– kullanılan diger ilaçlarla etkileşme

Selection of an agent-Etiology of the distress

– Dispne ve agrı opioidler– Delirium antipsikotikler (haloperidol)– Anksiyete benzodiyazepinler

– Birden fazla neden kombinasyon tedavisiAnksiyete ve agrı opiat+benzodiyazepin

– Invazif mekanik ventilasyon uygulanan ve iletişimi iyi olmayan hastalarda analjezi öncelikle saglanmalıdır

BenzodiazepinsLoading dose Maintenance dose

Onset (min)

Duration of intermittent dose(min)

Midazolam 0.01 to 0.05mg/kg(0.5-4 mg)

0.02-0.1mg/kg/hour2 to 8mg/hour

2-5 30

Lorazepam 0.02 to 0.04mg/kg1-2 mg

0.02 to 0.06 mg/kg every 2 to 6 hours intermittentAND/OR 0.01 to 0.1 mg/kg/hour infusion (0.5 to 10 mg/h)

15-20 360-480

Diazepam 0.05 to 0.2 mg/kg(5 to 10 mg)

0.03 to 0.1 mg/kg every 0.5 to 6 hours intermittentContinuous infusion is not recommended

2-5 20-60

Anesthetic-sedative

Propofol 5 micrograms/kg/minute 5 to 50 micrograms/kg/minuteTitrate every 5 to 10 minutes in increments of 5 to 10 micrograms/kg/minute

<1-2 3-10

Ketamin 0.1 to 0.5 mg/kg 0.05 to 0.4 mg/kg/hour 0.5 10

Central alpha-2 agonistDexmedetomidine

Optional 1 microgram/kg over 10 minutes if hemodynamically stableUsually not give

0.2 to 0.7 micrograms/kg/hourInitiate at 0.2 micrograms/kg/hour and titrate every 30 minutes

5-10 15 (without loading d)

60-120

Antipsychotics

Haloperidol 0.03 to 0.15 mg/kg 0.03 to 0.15 mg/kg every 30 minutes to 6 hours 30-60 30-360

Olanzapine 5 to 10 mg IM,may repeat every 2 to 4 hours if needed (maximum total 30 mg)

Initially 5 to 10 mg orally once daily; increase every 24 hours as needed by 5 mg increments up to 20 mg per day

15-45 >120

Quetiapine None Initially 50 mg orally every 12 hours; increase every 24 hours as needed up to 400 mg per day

60 (initial)≥24 hours (full effect)

6-12

Ziprasidone 10 mg IMmay repeat every 2 hours if needed (maximum 40 mg)

10 to 40 mg orally every 12 hours 30 >90

DEXMEDETOMIDINEAVANTAJLARI

• Santral alfa-2 agonist

• Orta derecede anksiyolitik ve analjezik

• Kardiak problemleri olmayan yogun bakım hastalarında kısa ve uzun süreli sedasyonda tercih ediliebilir

• Solunum merkezini baskılamaz

• Hasta kolaylıkla uyandırılabilir

DEZAVANTAJLARI• Ilaç kesildiginde çabuk

düzelmeyen ciddi hipotansiyon ve bradikardi yapabilir

• Karaciger/böbrak yetmezliginde doz ayarlaması yapılmalıdır

• Bolus dozun hızlı verilmesi kardiyovasküler instabilite, taşikardi, bradikardi, kalp blogu yapabilir

Ramsey sedasyon skalası

DÜZEY/SKOR Klinik tanım

1 Anksiyeteli, ajite, rahatsız

2 Koopere, oriyente, sakin

3 Sadece sözel komutlara yanıt

4 Uykulu, ışık uyarısına ani yanıt

5 Uykulu, uyarıya yavaş yanıt

6 Uykulu, uyarıya yanıtsız

Aşırı sedasyondan kaçınılmalıdır

• Intermittent infüzyon• Sedasyonun günlük kesilmesi

Aralıklı infüzyon

p=0.02 p<0.001

John P. Kress et al.Daıly ınterruptıon of sedatıve ınfusıons ın crıtıcally ıll patıents undergoıng mechanıcal ventılatıon, N Engl J Med 2000;342:1471-7.

Günlük sedasyon kesilmesi- sürekli sedasyon

• 9 çalışmayı içeren metaanaliz– Mekanik ventilasyon süresinde azalma (%13) – YBÜ ve hastane yatış süresinde azalma (%10 ve% 6)– Fark yok• Mortalite• Kendi kendine ekstübasyon• Yeni başlayan delirium• Sedatif dozu

Burry L, Rose L, McCullagh IJ, et al. Daily sedation interruption versus no daily sedation İnterruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev 2014; 7:CD009176.

Erken yogun sedasyon ventilaördeki hastalarda uzun dönemdeki mortaliteyi etkiler

Yahya Shehab et al. Am J Respir Crit Care Med Vol, 2012, 186, Iss. 8, pp 724–731

Time to extubationSurvival

IMV’a başlandıktan sonraki ilk 4 saatte uygulanan derin sedasyon ekstübasyonu geciktirir, hastane mortalitesi ve 180 günlük mortalite de de artışa neden olur.

Sedasyonun kesilmesi

• Analjezikler en son kesilir

• Birden kesme– Kısa süreli kullanım (≤7 gün). – 7 günden uzun kullanılmasına ragmen ilacın birikici etkisinden

dolayı birden kesilebilir

• Her gün dozlarda %10-25 azaltma yaparak kesilmesi önerilir– 7 günden uzun kullanım– Taşifilaksi varlıgı

Sedasyonun kesilmesi

Benzodiazepin yoksunluk semptomları – Ajitasyon, konfüzyon,

anksiyete, tremor,taşikardi, hipertansiyon, ateş

– Konvülziyon – IV/oral lorazepam (0.5-

1 mg, 6 to 12 saate bir)

Opiad yoksunluk semptomları– Ajitasyon, anksiyete,

konfüzyon, rinore, lakrimasyon, diaforez, midriyazis, piloereksiyon, karında kramp şeklinde agrı, diyare, tremor, bulatı, kusma, taşikardi, hipertansiyon ve ateş• Dozu azaltarak kesme• Uzun etkili eşdegerine çevirme• Uzun etkili barbitürata

çevirme(fenobarbital), alfa-2-agonist (clonidin, dexmedetomidine, 0.7 mcg/kg/saat) eklenmesi

Sonuçlar1-YBÜ ortamı, uyku sorunları, yatış pozisyonları gibi irrite edici faktörler dikkate alınmalıdır

2-Objektif degerlendirme için skalalar kullanılmalıdır

3-Parenteral analjezi için opiadlar (fentanil, remifentanil, morfin, hidromorfon) kullanılmalıdır

4-IV NSAID’lar diger analjeziklere yardımcı olarak kısa süreli kullanılmalıdır

5-Sedasyonda, benzodiyazepin olmayan ilaçlar (propofol or dexmedetomidine) daha kısa mekanik ventilasyon süresi sagladıkları için öncelikle önerilmektedir (+2B)

6-Hiçbir sedatif digerinden üstün degilidir

7-Önce sedatifler, en son olarak da analjezik kesilir