Octubre 2014

LA MAMA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

MARIA ROYO MONICA SAN NICOLÁS

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la población femenina tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo.

La incidencia en España es baja. Es menor que la de Estados Unidos y Canadá, Reino Unido, Países Bajos, Bélgica, Alemania, Francia y Suiza. Es similar al resto de países de Europa Mediterránea, Centroeuropeos, Portugal e Irlanda.

En España se diagnostican unos 26.000 casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores del sexo femenino en nuestro país. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 35 y los 80 años, con un máximo entre los 45 y los 65. No obstante, no disponemos de un sistema Nacional de registro de tumores para conocer las cifras exactas. 

Tanto el número de casos como las tasas de incidencia aumentan lentamente en España y en el mundo, probablemente debido al envejecimiento de la población y a un diagnóstico cada vez más precoz. El aumento de la incidencia se estima en un 1-2% anual y es constante desde 1960 en Estados Unidos. 

Se estima que el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida es de, aproximadamente, 1 de cada 8 mujeres.

En España existe una distribución geográfica de incidencia notablemente variable según las provincias. Así en Cataluña la tasa de incidencia es de 83,9 casos /100.000 habitantes, mientras que la media nacional se sitúa en 50,9 casos / 100.000 habitantes.

EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA

Las mamas se forman inicialmente en la 5ª semana de desarrollo embrionario a partir de las llamadas líneas mamarias, engrosamientos ectodérmicos en la cara anterior del embrión, paralelos a cada lado de la línea corporal media, desde la base de los miembros superiores hasta la de los miembros inferiores a nivel inguinal.

Las células de los primordios se dividen dando cordones, que crecen hacia el interior de la dermis entre las semanas 13 y 20 para ramificarse posteriormente dando los cordones primarios, secundarios y terciarios, que hacia la 36 semana de gestación, se dilatan y ahuecan dando los conductos galactóforos, cuyo extremo distal se dilata formando los acinos o alvéolos glandulares.Pezón y areola se hallan ya desarrollados en el embrión de 72mm.

El tejido conjuntivo se fragmenta a nivel de las ramificaciones, dando lugar al patrón segmentario del adulto.

Las mamas se hallan constituidas por:- Porción glandular: Su unidad constitucional es el lóbulo mamario (de

15 a 20 por mama), el cual parte de un conducto galactóforo principal desde el pezón, con una pequeña dilatación a poco de su nacimiento (seno galactóforo) que luego se divide en conductos secundarios y terciarios con sus acinos terminales.

- Soporte conjuntivo: Desdoblamiento de la fascia pectoral común, que constituye el llamado ligamento de Cooper, que desde la porción posterior de la mama, con una pequeña banda grasa que le permite deslizarse sobre la aponeurosis pectoral superficial, manda unos tractos que separan los distintos lóbulos y que en ciertos puntos alcanzan la cubierta dérmica (crestas de Duret)

- Tejido adiposo: Representa el relleno de la mama, separando ésta del plano profundo pectoral y dentro de la misma los distintos lóbulos entre sí

- Cubierta cutánea: Constituida por la piel de 0.8 a 3mm de grosor, con la desembocadura de los ductos principales en su cúspide a nivel del pezón, estructura cónica de unos 10-12 x 9-10mm, rodeado por un engrosamiento epidérmico discoidal y pigmentado llamado areola con glándulas sebáceas, apocrinas, otras semejantes a las mamarias y sudoríparas, que, en número de 15 a 20 por mama, se conocen como tubérculos de Montgomery (Morgagni en el embarazo). Periareolarmente existe también un discreto componente piloso más marcado que en el resto de la piel mamaria. Pezón y areola son particularmente ricos en melanina, disponiendo además de haces musculares lisos, sobre todo rodeando los ductos principales, y con una rica inervación sensitiva

- Irrigación arterial que procede de la aorta descendente a través de las tres ramas:

arterias intercostales posteriores arteria subclavia, de la que nace la arteria mamaria

interna arteria axilar, de la que nace la arteria torácica

lateral, que se constituye o da lugar a la arteria mamaria externa

Entre los tres sistemas se establece una red anastomótica, que se concentra en un plexo circular peri areolar y un plexo profundo

- Sistema venoso, sigue un trayecto paralelo inverso- Sistema linfático, Proceden de los espacios inter lobulares y de las

paredes de los conductos galactóforos. Se van reuniendo hasta formar dos plexos : Superficial o subareolar y profundo o aponeurótico

- Inervación, somática sensitiva, se sitúa sobre todo alrededor de pezón y grandes ductos y en menor grado en la epidermis periareolar:

porción superior procede de los nervios supraclaviculares (C3, C4)

porción lateral de los 3º y 4º nervios intercostales porción medial de las ramas anteriores de los

nervios torácicos-intercostales, a través del pectoral mayor

En el CSE del nervio intercosto-braquial (C8, D1) que atraviesa la axila.

FISIOLOGÍA

- La mama es un órgano sexual secundario- Órgano especifico de los mamíferos destinados a la alimentación de las

crías. La lactancia requiere de una serie de fenómenos neuroendocrinos:

Mamogénesis: Desarrollo mamario, por acción de los estrógenos y de la progesterona, actuando sinérgicamente con los anteriores a nivel de los acinos. Con menor importancia también influyen los corticoides, hGH, insulina, HPL y hormonas tiroideas (complejo lactó tropo). Entre los procesos evolutivos de la mama cabe distinguir:

- Fenómenos de desarrollo lobular: se producen sobre todo entre los 15 y 25 años, si bien hasta los 35 años pueden apreciarse brotes acinares en los ductos. Dentro del lóbulo existen dos tipos de tejido conjuntivo, claramente distinguibles tanto anatómica como funcionalmente: conjuntivo fibroso interlobular de relleno y conjuntivo laxo perialveolar

- Cambios cíclicos: Se dan a nivel de epitelio y estroma especializado, trabajando en tándem, pues de su balance depende la normalidad. Condicionan síntomas que no guardan franca relación directa con los cambios histológicos. Se trata más de cambios linfático-vasculares y de mitosis-apoptosis, que histológicos

- Cambios involutivos: Se dan claramente a partir de los 35 años, si bien pueden ya observarse con anterioridad. Coexisten pues alrededor de 20 años con los cambios cíclicos. Afectan a los lóbulos en relación con su estroma especializado, que va siendo sustituido por el estroma fibrótico, lo que conduce al estrangulamiento de los ductos y atrofia del epitelio

Lactogénesis: Producción de leche, de la que es responsable la PRL

Lactopoyesis: Mantenimiento continuo de la producción de leche durante la lactancia, de la que también la PRL es responsable, estimulada por la succión del pezón

Eyección láctea: Debida a la contracción de las células mioepiteliales por la oxitocina, liberada por la succión del pezón.

Preparación de pezón y areola: Requieren su prominencia y lubricación, que favorezca la succión

FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE MAMA

- Antecedentes familiares: portadoras de mutaciones de alguno de estos dos genes BRCA 1 y BRC2- Patología mamaria previa- Menopausia tardía- Irradiación repetida- Menarquia precoz, nuliparidad, primer embarazo tardío, lactancia corta o artificial, adiposidad, estatus social alto, antecedentes personales de otros cánceres.

DIAGNÓSTICO

- Anamnesis: o Antecedentes patológicos mamarios de la paciente, historia gineco-

obstétrica. o Trasfondo médico, psicológico, social y familiar de la paciente. o Antecedentes familiares, particularmente mamarios. o Signos funcionales.

- Inspección: Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante y, por último, con contractura del pectoral. Se valorarán:

o Asimetrías mamarias en volumen, orientación del pezón y coloración.o Discordancia somato mamariao Retracción de piel o pezóno Signos inflamatorios o traumáticoso Aumento de la vascularizacióno Alteraciones cutáneas: Lesiones eczematosas o pseudo eczematosas,

ulceraciones, fístulas, edema ("piel de naranja"), abultamientos tumorales, etc.

- Palpación: sentada o en posición supina.o Palpación mamaria: sistemática en todos sus cuadrantes, con la mano

plana, usando las extremidades distales de los últimos cuatro dedos, con presión creciente contra las costillas y discretos movimientos de rotación

o Palpación del pezón con los dedos pulgar e índice evaluando secreciones y motilidad

o Palpación de los huecos axilares contra la arcada costal y luego contra la porción posterior del pectoral mayor

o Palpación supra e infraclavicular desde la espalda de la pacienteEn la palpación se valora la consistencia de las mamas (homogéneas o macronodulares; blandas o adiposas o excesivamente duras y firmes), presencia de nódulos con una delimitación (regular, irregular) tamaño, forma, localización, consistencia y movilidad (fijación, no fijación) y presencia de adenopatías (tamaño, forma, localización, número y movilidad)

PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA

Bulto Inflamación Asintomático Mastodinia Secreción Trauma Asintomático

- Mamografía. Indicaciones:

o The American Cancer Society, American College of Radiology, American Medical Association, the National Cancer Institute,the American College of Obstetricians and Gynecologists, and the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan realizar una Mamografría de Screening a los 40 años con exploración clínica anual y una mamografía cada uno o dos años

o (habiendo controversia entre las edades entre los 40 y 50 por los riesgos y beneficios de la mamografía, la decisión de realizarla tiene que se determinada por el riesgo individual)

o De los 50 a los 69 años World Health Organization recomienda su realización cada 1-2 años

o A partir de los 70 años cada 10 añoso En mujeres con antecedentes familiares de primer grado con cáncer de

mama se practicará una mamografía anual comenzando al menos dos años antes de la edad de diagnóstico o a los 40 años.

o En mujeres <35 años que se notan un bulto en el pecho a través de la palpación.

o En mayores de 30 años con sintomatología no aclarada por exploración clínica.

o En mujeres de cualquier edad a las que se les haya diagnosticado un cáncer de mama y no dispongan de mamografía.

o En mujeres de cualquier edad con enfermedad metastásica demostrada sin tumor primitivo conocido.

o En todos los hombres que se sospeche patología mamaria.

LÉXICO EN LA MAMOGRAFÍA

- Nódulo: lesión ocupante de espacio (debe visualizarse en dos proyecciones diferentes craneocaudal y oblicua). Benignos: bordes redondeados bien definidos que en la ecografía se muestran con líquido en su interior (quistes). Algunos contienen grasa en su interior (menos densos) generalmente corresponden a quistes oleosos, galactoceles o hamartomas (fibroadenolipomas) y son casi con total seguridad benignos.

Sospechosos: Aquellos que no se correspondan a quistes (sin liquido en eco), irregulares, bordes especulados y ante cualquier duda se deben de puncionar y/o biopsiar.

- Calcificaciones: cuando son de gran tamaño, groseras y redondeadas suelen ser indicativas de benignidad, suelen tener centro radiotransparente. Sospecha intermedia son aquellas calcificaciones suficientemente pequeñas o imprecisas que nos hacen dudar., con distribución segmentaríaLas calcificaciones con alta sospecha de malignidad suelen verse con mayor nitidez, son muy pequeñas con distribución también segmentaría y mezclan líneas con puntos de calcificación

- Distorsión de la arquitectura: La arquitectura normal de la mama esta alterada sin que se observen nódulos. Ello incluye finas líneas o especulaciones que se irradian desde un punto y retracción focal o desestructuración del parénquima adyacente. En ausencia de un antecedente quirúrgico o traumático debe de sospecharse malignidad.

- Ganglios linfáticos intramamarios: Tienen una típica forma arriñonada (centro radiotransparente que corresponde al hilio) y suelen tener un tamaño inferior a 1cm (si son mayores de 1cm pero con un hilio prominente) se consideran normales

- Asimetría global: El tejido mamario asimétrico se describe en relación a la misma zona de la mama contralateral y representa un mayor volumen de tejido que suele ser variante de la normalidad si no se corresponde a una anomalía palpable u otros hallazgos radiológicos (nódulos, distorsión de la arquitectura, calcificaciones)

La evaluación de las mamografías, así como el seguimiento a realizar se basa en el sistema internacional BIRADS que clasifica los hallazgos en 7 grupos:

- BIRADS 0: Requiere pruebas adicionales de imagen. Casi siempre son casos de control- BIRADS 1: mamas simétricas, sin presencia de nódulos, asimetrías o calcificaciones sospechosas- BIRADS 2: Presencia de fibroadenomas calcificados, calcificaciones benignas, quistes oleosos, hamartomas, lesiones postquirúrgicas entran en esta clasificación- BIRADS 3: grupo tres hallazgos específicos: nódulos sólidos circunscritos no calcificados; asimetrías focales; grupos de micro calcificaciones redondeadas puntiformes. En todos los casos de este grupo se realizan controles cada 6 meses y posteriormente a largo plazo hasta que se demuestra la estabilidad de las lesiones descritas- BIRADS 4: Requiere biopsia para confirmar/descartar la anomalía sospechosa (no claramente maligna)- BIRADS 5: hallazgos altamente sospechosos de malignidad y requiere también de biopsia para confirmar el diagnóstico- BIRADS 6: diagnostico firme de cáncer de mama mediante la biopsia de tejido mamario

- Ecografía: es un método diagnóstico complementario a la mamografía que en ningún momento sustituye a la misma en el cribado de cáncer de mama, aunque resulta útil para diferenciar entre una lesión sólida y una quística.

o El tejido mamario normal (componente adiposo + conectivo lactífero) absorbe y refleja una moderada cantidad de ecos, que se utilizan para calibrar la ganancia antes de estudiar una tumoración.

o El nódulo quístico es homogéneamente sonolucente, lo que produce un refuerzo en la intensidad del haz sónico que lo atraviesa. La presión exógena que modifique la forma del quiste puede también apreciarse por este método.

o La masa sólida benigna, relativamente homogénea, refleja más ecos que el quiste, pero menos que el tejido normal y no se altera por la compresión.

o Los carcinomas suelen ser heterogéneos respecto a su ecogenicidad, con áreas hiperecógenas, dan alteraciones heterogéneas del haz

sónico, con frecuente atenuación del mismo. Tampoco se modifican por compresión.

Para que un tumor maligno pueda seguir su crecimiento neoplásico más allá de la talla crítica de 2mm, requiere la secreción de factores de angiogénesis, estableciendo una neovascularización previa a su estadio clínico, como marcador específico de evolución maligna.Los microvasos neoformados poseen paredes finas y frágiles, anastomosis con shunts arteriovenosos y distribución anárquica, siendo además característica la disposición vascular radial hacia el tumor y la distribución intratumoral de la neovascularización.Con sondas de alta frecuencia pretendemos usar un medio ambulatorio y no invasivo de establecer un mapa vascular de una lesión tumoralMediante la exploración Doppler, particularmente la Doppler Duplex Color, cabe valorar los siguientes aspecto:

1) Mapa vascular: Valoración cualitativa de la imagen. La visualización directa de los vasos sanguíneos con un color dependiente del sentido de su flujo y una intensidad dependiente de la velocidad del mismo, permite la valoración generalizada de la situación vascular en la tumoración y la detección de la neovascularización de los procesos malignos.

2) Perfil de flujo: Análisis cuantitativo de la curva de flujo. Se valora el nivel máximo de velocidad, que se da en la sístole (S) y el nivel de la curva justo antes del latido siguiente, es decir en la telediástole (D), momento de máxima resistencia al flujo.

3) Índices de flujo: Pretenden objetivar y comparar los valores fluxométricos.

Indicaciones:

o Presencia de nódulo o masa en la mamografía (para determinar sus características, sobre todo la diferenciación entre sólido y quístico).

o Nódulo o masa palpable en la exploración clínica (aunque no se vea en la mamografía).

o Estudio de mama densa > 90%.o Valoración de asimetrías de densidad.o Mujeres < 35 años.o Como guía de procedimientos intervencionistas.o Ante la sospecha clínica de colecciones líquidas (absceso, colecciones

quirúrgicas tipo seroma).o Control de lesiones sólidas benignas (según la edad y no visibles por

otros métodos).

Otras técnicas radiológicas: - Xerorradiografía: La película radiológica normal se sustituye por una placa cubierta de selenio cargado electrostáticamente. Se obtiene mejores imágenes y más fáciles de interpretar con equipos radiológicos no especializados, y no requiere compresión al realizarla. Se trataba de aparatos muy delicados que han caído en desuso frente a los mamógrafos actuales

- Galactografía: Los conductos galactóforos se opacifican mediante contraste inyectado a través de sus aperturas en el pezón, visusalizándose el árbol ductal. Está particularmente indicada en telorreas localizadas, a través del orificio por el que se produce la descarga. Las imágenes patológicas incluyen: -Obstrucción.

-Estrechamiento.-Ectasia.-Imágenes lacunares.-Quistes con ectasia o detención.-Extravasaciones.-Fístulas.-Desplazamientos con o sin alteraciones ductales.

La galactografía se realizará en casos de telorragia uniporo tras mamografía convencional y ecografía negativa- Neumocistografía: Tras vaciado del contenido quístico se inyecta aire en su interior como medio de contraste, permitiendo evaluar:-Tamaño del quiste.-Contenido líquido residual.-Alteraciones de su pared interna.Con menor interés se han ensayado neumografías para la visualización de contornos de tumores sólidos (onconeumografías).- Técnicas tomográficas : Mecánicas o computarizadas, permiten un análisis fino de alteraciones mamarias. Destaca como promesa de futuro la mamografía digital, que tras inyección de contraste y en una sola exposición permite la reconstrucción de imágenes en múltiples planos.- Arteriografías: Técnica cruenta a través de la arteria marginal para diferenciar el carcinoma del fibroadenoma, rara vez usada por que en último término sería absurdo no recurrir a la biopsia.- Linfografías: Inyectando el contraste directamente o a través de los canalículos, permite evaluar la afectación linfática, pero se usa poco dado que el tratamiento quirúrgico actual obliga a la linfadenectomía, con una mejor evaluación del estado ganglionar.

- TAC: No parece superar a la mamografía salvo en tres aspectos:1. Mejor evaluación de tumores en pacientes con mamas densas.2. Diagnóstico de la afectación linfática retroesternal.3. Localización preoperatoria de tumores no palpables, dado que el estudio

se hace en la misma posición de la paciente durante la intervención quirúrgica.

- RMN: Puede emplearse en el estudio de la patología mamaria por su contraste tisular y por la posibilidad de conseguir cortes muy finos sin superposiciones en varios planos del espacio.Permite además la posibilidad de estudiar la pared torácica y las cadenas ganglionares de axila y mamaria interna. Se utiliza en:

1. Estudio de lesiones no palpables, que pueden realzarse con gadolinio-DTPA, que realza lesiones con angiogénesis tumoral, permitiendo detectar hasta lesiones de 3 mm, evaluando además la posible multifocalidad.

2. Estudio de pacientes con neoplasia mamaria oculta: Evaluando como en el caso anterior la localización, multicentricidad y estado de las cadena ganglionares.

3. Detección de recidivas locales de <2 cm (límite que condiciona en mayor riesgo de nuevas recidivas y enfermedad metastática). Por otros procedimientos, bajo cicatrices y en áreas que han sufrido una posible irradiación, siempre resulta más problemática.

4. Estudio de pacientes portadoras de prótesis : Su capacidad multiplanar permite un excelente estudio del implante y del componente parenquimatoso, evaluando :

o -Contractura capsular.o -Arrugas de la prótesis.o -Rotura intra o extracapsular.o -Herniación de la prótesis.o -Colecciones periprotésicas.o -Mayor dificultad ofrece el diagnóstico del carcinoma asociado a

la portadora de prótesis o de la recidiva en paciente con mama reconstruida tras la mastectomía.

- Citología por punción aspiración con aguja fina (PAAF): Tanto de formaciones sólidas, como sobre todo quísticas, siendo además un procedimiento terapéutico de los grandes quistes. Nos puede dar una idea acerca de la naturaleza del proceso. La fijación del material obtenido se hará mediante cualquier tipo de fijador de citologías, preferentemente alcohol: éter (1:1). Como método de tinción se prefiere la hematoxilina-eosina o el de Papanicolaou. Sensibilidad 91% y especificad del 96%.La Punción aspiración con aguja fina (PAAF) queda limitada a los casos en que no se pueda realizar biopsia, para aspiración y vaciamiento de colecciones líquidas (abscesos, seromas….) y ante lesiones claramente benignas (BI-RADS 2 ó 3) en mujeres jóvenes donde la incidencia de cáncer de mama en más baja.

- Biopsia con aguja gruesa: Obtiene verdaderos fragmento tisulares para su estudio histológico, proporcionando diagnósticos definitivos muchas veces. De todas formas es una técnica mucho más agresiva que la citología por punción con aguja fina, al emplearse una aguja de calibre 14G (aunque también 16G y 18G).La técnica correcta necesita anestesia local e incluye hacer una pequeña incisión en piel, para evitar que la aguja arrastre tejido dérmico. Requiere obtener de 3 a 5 cilindros.Su sensibilidad oscila entre el 67-95%, con un 10-30% de falsos negativos por no acertar la lesión u obtener escaso material. Los falsos positivos son muy raros (en casos de adenosis esclerosante y proliferaciones ductales), siempre inferiores a la citología.Entre sus ventajas permite:

Puede diferenciar tumores invasores o "in situ". Determinar marcadores pronósticos del tumor. Es más barata que la biopsia quirúrgica, que puede

evitar.

Como inconveniente: Puede no diferenciar tumores invasores o "in situ". Mayor morbilidad que la citología (hematomas). No desplaza a la biopsia quirúrgica en lesiones no

palpables Se ha sugerido además que pudiera activar un

carcinoma subyacente, o diseminar células tumorales en el trayecto de la aguja al salir.

El tejido cicatricial que forma puede dificultar ulteriores exploraciones.

La biopsia con aguja gruesa (BAG) dirigida por métodos de imagen (ecografía o mamografía) es el método de elección para caracterización histológica de lesiones sospechosas de cáncer de mama (palpable y no palpable)

- Biopsia: esta prueba proporciona el diagnóstico definitivo. Debe realizarse en toda mujer con sospecha de cáncer de mama. Es posible llevarla a cabo de manera ambulatoria con anestesia local o en quirófano bajo anestesia general, enviando parte del tumor para estudio AP. En caso de tumores visibles por mamografía pero no palpables se puede realizar la biopsia tras marcaje de la zona con control radiológico y posponer la cirugía hasta obtener el resultado histológico, teniendo cuidado en referenciar bien los bordes, es lo que se llama “biopsia diferida”.El informe anatomopatológico es crucial si el estudio de imagen muestra alguna alteración, aumentando la especificidad cuando el estudio de imagen es inconsistenteLos datos histopatológicos obligados para la toma de decisiones son: el tamaño del tumor, el grado de diferenciación, la afectación ganglionar, la invasión vascular, el estado de los receptores hormonales, la presencia de sobreexpresión HER-2 y el porcentaje de proliferación valorado medianteKi67

PATOLOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA

TRASTORNOS FUNCIONALES

- Telorrea: secreción espontánea pero no fisiológica procedente del pezón Fisiológica del embarazo y lactancia Síndromes amenorrea-galactorrrea Galactorreas yatrógenas: psicofármacos (fenotiazinas, benzodiacepinas,

sulpiride, haloperidol; metoclopramida y domepridona; reserpina; MFQ)opiáceos, estrógenos..

Portadoras de DIU Herpes mamario Patología tiroidea (hipotiroidismo) Producción ectópica de PRL Telorreas patológicas mamarias: papilomas (44%), ectasia ductal (33%),

quistes (16%), carcinomas (11%)

TRATORNOS INFLAMATORIOS

- Mastitis causadas por S. aureus, S. epidermidis y estreptococos. Lãs mastitis puerperales agudas son La forma más habitual de aparición. Una mastitis crónica es la enfermedad de Mondor que consisite en una tromboflebitis de las venas subcutáneas de la pared torácica secundaria a un trauma local.- Mastodinia: es el principal síntoma de la Mastopatía Fibroquística (MFQ) que consiste en un dolor mamario cíclico que aumenta en el periodo menstrual y que se alivia tras la menstruación.La MFQ es una enfermedad benigna y crónica caracterizada por una alteración en la proliferación del estroma y del parénquima mamario, desarrollando tumores o quistes palpables. Es la patología más frecuente en la mujer premenopásioca y es muy rara después de la menopausia.

TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA

- Fibroadenoma: es el tumor benigno más frecuente. En la mamografía adopta la foma típica en “palomitas de maiz”.- Adenoma: sobre todo en mujeres jóvenes- Papiloma intraductal: prolofercaiones exofíticas de células epiteliales de los conductos galactóforos sobre un eje fibrovascular. Puede ser solitario (no hay riesgo aumentado de parecer cáncer de mama ni puede recidivar) o múltiples asociando en ocasiones una hiperplasia epitelial atípica (el 40% de los casos se asocian con cáncer de mama)- Quiste mamario: se suelen presentar en el contexto de mastopatía fibroquística. El diagnóstico de la lesión es ecográfico, visualizándose como nódulos anecogénicos de límites muy precisos, morfología regular y refuerzo posterior- Ectasia ductal. En mujeres perimenopáusicas y menopaúsicas, más frecuente en fumadoras.

PATOLOGÍA MALIGNA DE LA MAMA

- NO INVASORESCarcinoma intraductal: menopáusicas. El tratamiento es quirúrgico y no es necesaria la linfadenectomía axilar. En tumores de gran tamaño y con alto grado nuclear se realizará biopsia de ganglio centinela.Carcinoma lobulillar in situ: premenopáusicas, multicéntrico, bilateral. El tratamiento es a través de la mastectomía. No procede realizar bipsia selectiva de ganglio centinela, ni linfadenectomía axilar.

- INVASORES

Carcinoma ductal infriltrante es el más frecuente.Otros tipos: lobulillar invasor, mucinoso, madular, papilar, tubular…

FACTORES DE RIESGO

Sexo: el cáncer de mama es 100 veces más frecuente en mujeres que en hombres.12

Edad: la incidencia aumenta a partir de los 50 años y disminuye a los 75-80 años

Enfermedad benigna de mama: las lesiones no proliferativas múltiples (papiloma, fibroadenoma, fibroquiste) aumentan moderadamente el riesgo de cáncer de mama. En lesiones proliferativas sin atipia (fibroadenoma complejo, hiperplasia moderada o florida, adenosis esclerosante, papilomas intraductales) incrementan moderadamente el riesgo pero las lesiones con atipia (hiperplasia lobular atípica, hiperplasia ductal atípica) son factores de riesgo importantes, más si la atipia es multifocal.

Cáncer de mama previo: aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de mama en la otra mama.

Factores genéticos: las dos mutaciones más importantes que aumentan el riesgo de cáncer de mama son en BRCA1 o BRCA2. Otras mutaciones en las que aumenta el riesgo de cáncer de mama pero son menos frecuentes: ATM (enfermedad ataxiatelangiectasia), TP53 (Síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers).

Historia familiar: Incluye a las mujeres cuya historia familiar sugiere un 33% de posibilidades de pertenecer a una familia con alteraciones genéticas.

Exposición a radiaciones ionizantes Densidad mamaria: mujeres en las que la mamografía muestra muchas

áreas densas de tejido mamario tienen riesgo mayor de cáncer de mama comparadas con aquellas en las que en la mamografía se ve principalmente tejido adiposo

Estilo de vida y factores dietéticos: el ejercicio físico regular parece proporcionar una protección moderada contra el cáncer de mama; el consumo de grasas, sobre todo de grasas saturada es considerado un factor de riesgo

Factores reproductivos: Una menarquia temprana se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama; Edad del primer parto: cuanto más joven sea la mujer en su primer parto menor será el riesgo de cáncer de mama ; Lactancia materna: tiene un efecto protector ya que reduce un 4% el riesgo por cada 12 meses de lactancia; Edad de la menopausia: el retraso de la edad de la menopausia conlleva un incremento del riesgo de cáncer de mama.

Factores hormonales: Hormonas endógenas: niveles altos de estrógenos y testosterona multiplican por 2 ó 3 el riesgo de cáncer de mama. Esta relación está menos clara en mujeres premenopáusicas;

Altos niveles de prolactina se relacionan también con aumento del riesgo de cáncer de mama en tumores con receptores de estrógenos

Hormonas exógenas: aumenta en mujeres de 50 a 79 años que usan durante mucho tiempo THS con combinación de estrógenos y progestágenos. El riesgo no se incrementa cuando solo se usan estrógenos y por un periodo corto.

BIBLIOGRAFÍA

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