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Ficha.
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DIAGNÓSTICO INTEGRAL!
Introducción al Examen y Ficha Clínica!
4º año: Clínica Integral del Adulto - Facultad de Odontología
Prof. Dr. José Valdivia Osorio DDS, MSc RO, MSc IO, PhD Odont.
Universidad Andrés Bello
Diagnóstico Integral!Introducción al Examen y Ficha Clínica!
DIAGNÓSTICO!
n Arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la
observación de sus síntomas y signos.
n Real academia de la lengua
DIAGNÓSTICO!
Competencias para llegar a un Diagnóstico en Rehabilitación Oral!
§ Recolección de la Información.!
§ Esquema Operativo.!
§ Identificación del Problema. !
! ! !! ! ! !DIAGNÓSTICO!
Características del Diagnóstico en Rehabilitación Oral!
n Signos y Síntomas múltiples y de diversa naturaleza.!!n Varios Diagnósticos Específicos.!!n Evaluación general del Sistema Estomatognático, sin
olvidar los detalles específicos, sus correlaciones y sus alternativas de manejo.!
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Secuencia del Procedimiento Odontológico!1. Adquisición de información inicial!2. Generación precoz de hipótesis diagnóstica!3. Recolección de datos orientados tras la hipótesis inicial!4. Evaluación de la hipótesis inicial a la luz de los datos obtenidos!5. Recolección de datos más específicos con un objetivo determinado!6. Exámenes complementarios para precisar el diagnóstico!7. Determinación del diagnóstico definitivo!8. Pronóstico!9. Plan de tratamiento!
n Motivo de consulta.!!n Expectativas del tratamiento.!!n Último tratamiento dental.!!
ANAMNESIS Entrevista con el pacientec!
El primer encuentro!
- Estar esperando al paciente!- Ser puntual!
- No estar ocupado en otras tareas!
- No hablar por teléfono cuando se está atendiendo un paciente.!
ANAMNESIS Entrevista con el pacientec!
El primer encuentro!
ANAMNESIS Entrevista con el pacientec!
n Motivo de consulta!!!!Debe reflejar fielmente el motivo que el paciente tiene para consultar.!
(en lenguaje del propio paciente).!
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ANAMNESIS Entrevista con el pacientec!
n Último Tratamiento Dental!!!
!Experiencia pasada en tratamientos anteriores.!
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!Su apreciación de los resultados obtenidos. !
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!ANAMNESIS Entrevista con el pacientec!
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n Expectativas del Tratamiento!!!!Identificar claramente el principal deseo del paciente, !!lo que realmente busca o espera de su nuevo tratamiento.!
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ANAMNESIS Entrevista con el pacientec!
n Preguntas guías:!!
n Última visita al odontólogo.!n Causa de esta última visita.!n Tratamientos efectuados.!n Preguntas dirigidas y relacionadas con el motivo de la
consulta o tópicos de interés descubiertos durante el interrogatorio.!
ANAMNESIS Entrevista con el pacientec!
n Poner atención a las siguientes respuestas del cuestionario de salud:!
- ¿Cree que su dentición influye en su salud?!- ¿Está usted decepcionado por la apariencia externa de su dentición?!- ¿Tiene dificultades para masticar ciertos alimentos?!- ¿Ha sufrido una reacción molesta frente a una anestesia dental?!- ¿Sufre desmayos frecuentemente?!- ¿Se marea y/o fatiga con facilidad?!- ¿Fuma? ¿cuánto ? ¿Desde cuando?!- ¿Tiene dificultad para subir escalas? !- !
! !ANAMNESIS Entrevista con el pacientec!
n Preguntas guías:!!
! - ¿Ha sido hospitalizado?!- ¿Ha tenido alguna cirugía?!- ¿Ha tenido algún accidente o traumatismo?!- ¿Ha tenido pérdida de conciencia?!- ¿Está tomando algún medicamento en forma permanente?!- ¿Sufre de úlcera gástrica ?!- ¿Tiene antecedentes de hepatitis ?!!!
!ANAMNESIS Entrevista con el pacientec! n Preguntas guías:!
n ¿Ha sido hospitalizado?!n ¿Ha tenido alguna cirugía?!n ¿Ha tenido algún accidente o traumatismo?!n ¿Ha tenido perdida de conciencia?!n ¿Está tomando algún medicamento?!n ¿Tiene úlcera gástrica?!n ¿Tiene antecedentes de hepatitis?!
Si lo anterior es negativo indagar por! las últimas visitas al médico.!
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ANAMNESIS Entrevista con el paciente! Herramientas para llegar a un Diagnóstico!
§ Anamnesis. (entrevista con el paciente)!
§ Examen Clínico. (recogida de datos)!!
§ Exámenes Complementarios.!
EXAMEN CLÍNICO Recogida de datos!§ Incluye una exploración objetiva de todas las estructuras del S.E.!
§ Se debe realizar en forma racional, lógica y sistemática.!
§ Se extiende desde el aspecto general hasta el mínimo detalle.!
§ Ayuda a que el paciente tome conciencia de su real estado de!
deterioro bucal. !
§ Facilita el entendimiento y comprensión de las diferentes etapas del !
tratamiento por parte del paciente.!
Observación general.!!
§ Deambulación.!
§ Postura!
§ Coordinación. !
§ Ubicación temporo-espacial!
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL!
EXAMEN FÍSICO! EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL!Observación, palpación, auscultación de anormalidades e irregularidades que se alejan de lo habitual: § Inflamaciones, ulceraciones e induraciones de la piel. § Sensibilidad dolorosa a la palpación de los músculos masticadores. § Sensibilidad o ruido articular en las ATMs. § Cadena ganglionar asociada palpable o sensible. § Postura de cabeza y cuello. § Deambulación.
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Palpación y Auscultación.!!Inicio del examen funcional del SE!!
n ATM. !
n Musculatura.!
n Cadenas Ganglionares.!
n Glandular.!
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL!
n MUCOSAS.!!
n DIENTES.!!
n PERIODONTO . !!
n ANEXOS.!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!
!n Piezas ausentes.!n Caries.!n Lesiones cervicales.!n Vitalidad pulpar.!n Mal posiciones.!n Restauraciones.!n Restauraciones en mal estado.!
n Fractura dentaria.!n Migraciones.!n Sobre erupciones. !n Malformaciones.!n Facetas de desgaste.!n Desgastes patológicos.!n Prótesis fija.!n Piezas con endodoncia.!n Piezas al estado de raíz.! !
n DIENTES!!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!
AUSENCIA PARCIAL DE PIEZAS PLANO OCLUSAL ALTERADO PERDIDA DE CONTACTO PROXIMAL
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! • PIEZAS AUSENTES!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!
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EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! • CARIES!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! • LESIONES CERVICALES!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! • MAL POSICIONES!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! • RESTAURACIONES EN
! ! ! ! ! ! MAL ESTADO!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! • FRACTURA DENTARIA!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! !• MIGRACIONES - GIROVERSIONES!
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EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! • SOBRE ERUPCIONES!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! • FACETAS DE DESGASTE!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! • DESGASTES PATOLÓGICOS!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! !• PRÓTESIS FIJA!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! !• PIEZAS CON ENDODONCIA!
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!DIENTES ! ! ! !• PIEZAS AL ESTADO DE RAIZ!
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EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!PERIODONTO de Inserción!Determinación del Nivel de Inserción Epitelial!
MORDIDA CRUZADA UNILATERAL
MIGRACION DENTARIA
MORDIDA CRUZADA
PERDIDA OSEA VERTICAL
ENFERMEDAD PERIODONTAL ACTIVA (SUPURACION)
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL!EXAMEN RADIOGRÁFICO !• Puede confirmar la situación clínica periodontal
• Puede emplearse como ilustración para el paciente • Ayuda a reconocer el estado de las restauraciones: - Coronas sobre contorneadas,
- Obturaciones desbordantes, - Desajustes cervicales, etc.
¿Qué mirar en un estudio radiográfico?
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¿Qué mirar en un estudio radiográfico retroalveolar? RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (ORTOPANTOMOGRAFÍA)
RENDIMIENTO § SENOS MAXILARES
§ NÚMERO DE DIENTES
§ EVOLUCIÓN DE LA DENTICIÓN
§ PLANO OCLUSAL
§ OBTURACIONES DEFECTUOSAS
§ PATOLOGÍA ÓSEA
§ LESIONES EXTENSAS
EXAMEN FUNCIONAL!
ANÁLISIS OCLUSAL y FUNCIONAL
Tipo de Oclusión Neutro Disto Mesio
Overbite: ___ mm Overjet: ___ mm Espacio de reposo: ___ mm
Mordida abierta anterior Sobre mordida primaria Sobre mordida secundaria
Facetas de desgaste oclusal/incisal 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Mordida cruzada o invertida 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Contactos prematuros en céntrica 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Movimiento de Lateralidad: Función canina Der.___ Izq.___
Función de grupo Der.___ Izq.___
Función de grupo parcial Der.___ Izq.___
Interferencias en el lado de balance 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Movimiento de Protrusión: Guía mesio-incisiva ( )
Función de grupo incisivo ( )
Función de grupo anterior ( )
Interferencias en protrusiva 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
EXAMEN FUNCIONAL!ANÁLISIS OCLUSAL Y FUNCIONAL
EXAMEN FÍSICO!
LÍNEA GINGIVAL ALTERADA
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ANÁLISIS ESTÉTICO
EXAMEN FÍSICO! Herramientas para llegar a un Diagnóstico!
§ Anamnesis. (entrevista con el paciente)!
§ Examen Clínico. (recogida de datos)!!
§ Exámenes Complementarios.!
Exámenes complementarios!n Exámenes de laboratorio!n Exámenes microbiológicos!n Exploración histológica (biopsia)!n Examen de modelos!n Examen de modelos articulados!n Exámenes imagenológicos!n Registro fotográfico!
Exámenes complementarios!
n Exámenes de laboratorio!!
n Como primer paso hacia un diagnóstico y derivación al especialista, en caso de sospechar de alguna patología médica.!
!n De rigor en caso de pacientes quirúrgicos.!
n Exámenes de laboratorio!!
n Hemograma!n Glicemia!n Protrombina!n HIV!n Hepatitis B!n Hepatitis C!n ECG!
Exámenes complementarios!
n Exámenes Microbiológicos!!
n En caso en que los signos y síntomas periodontales nos hagan sospechar de un ecosistema microbiológico de riesgo.!
!n En casos de antecedentes familiares fuertes.!
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Exámenes complementarios!
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n Exámenes de Modelos Articulados!!
n Los modelos deben ser muy exactos y reproducir fielmente las formas y superficies de las piezas dentarias.!
!n Indispensables y bien articulados en caso de rehabilitaciones
de mediana y alta complejidad.!!n En caso de signos y síntomas parafuncionales y
disfuncionales.!
Exámenes complementarios! Exámenes complementarios!n Modelos Articulados, son necesarios para:!
• Efectuar un análisis de la oclusión del paciente en el articulador.!• Realizar un encerado diagnóstico.!• Elaborar restauraciones provisionales.!• Elaborar planos oclusales o deprogramadores.!• Como modelos de estudio y documentación.!• Para planificar rehabilitaciones extensas.!• Facilita la comunicación entre odontólogo y paciente.!• Facilita la comunicación entre odontólogo y laboratorista.!
Exámenes complementarios!n Registro Fotográfico!
§ Sirve como documentación.
§ Sirve como medio de motivación al paciente.
§ Facilita la comunicación con el paciente.
§ Sirve de ayuda en la discusión clínica del caso entre colegas.
§ Sirve como medio de comprobación del estado inicial versus estado final.
§ Tiene valor legal.
!Derivaciones!
n Carta de interconsulta!!Se consulta la opinión de otro especialista en relación a determinada situación clínica.!
!n Carta de derivación!!Se solicita la realización de determinadas acciones clínicas.!!n Informe por escrito del especialista!!Forma parte de la ficha clínica del paciente.!
Ejercicio Diagnóstico en RO!
!n Abarca varios tópicos que van redactados de lo general
a lo particular, haciendo hincapié en los problemas graves y las urgencias.!
• Dos aproximaciones diagnósticas:!– General!– Por áreas!!
• Se debe referir lo trascendente y no lo! normal o sin importancia.!
Diagnóstico !
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• General: Estadístico, estado sistémico, ! y clasificación sicológica.!
• Por áreas: Diagnóstico particular con enfoque protésico.!– Clasificación maxilar.!– Enfermedad periodontal.!– Diagnóstico ocluso-disfuncional. !– Caries.!
Diagnóstico ! Qué Espera el Paciente de Rehabilitación Oral!
§ Resultados estéticos y funcional predecible!
§ Tratamiento no invasivo (preservar estructuras)!
§ Máximo confort (subjetivo)!
§ Mínimo riesgo quirúrgico y cicatrizal!
§ Evitar aparatos removibles!
§ Favorable relación costo-beneficio!
Miedos no evidentes del paciente!§ Miedo a la humillación!§ Temor a lo desconocido!§ Que me va hacer?!§ Será doloroso?!§ Que aspecto tendrá?!§ Cuanto costará?!§ Que complicaciones tendrá?!§ Cuanto tiempo demandará?!§ Estará bien calificado el doctor para hacer mi tratamiento?!
Abordaje al paciente desde los puntos de vista Bio-Sico-Social!
§ Entender cuales son los deseos y las expectativas del ! paciente.!§ Comprender que el paciente siente temor o miedo:!
- miedo a cosas evidentes (miedo al dolor)!
- miedo no evidentes!
Clasificación sicológica de los pacientes! (Según Mouse y Fox)!
§ Paciente Receptivo!
§ Paciente Escéptico!
§ Paciente Histérico!
§ Paciente Pasivo!
§ Paciente Difícil!
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Diagnóstico !Paciente de sexo femenino, 40 años de edad, que consulta por traumatismo dento alveolar de pieza 1.1. Desdentada parcial superior e inferior, con pérdida acentuada de la dimensión vertical, disfagia e hipertonicidad muscular de ambos maseteros sensibles a la palpación.
A nivel articular presenta bloqueo parcial al desplazamiento condilar del lado izquierdo.
A nivel periodontal presenta una gingivitis incipiente que se focaliza principalmente a nivel del grupo V.
A nivel dentario presenta signos de bruxismo expresado en bruxofacetas de desgaste con significativa pérdida de sustancia dentaria. caries dentinarias profundas en piezas 2.4, 2.5. Pieza 1.1 fracturada anivel corono radicular por traumatismo.
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Diagnóstico !
• Por ejemplo un caso sencillo:!– Paciente sexo masculino, 47 años, !– Hipertenso controlado, cooperador. !– Desdentado total superior, clase III inferior. !– Periodontitis del adulto incipiente, generalizada.!– Policaries.!
Diagnóstico !• Un caso más complejo:
– Paciente sexo femenino, 63 años, !– Diabética descompensada, escéptica. !– Desdentada clase IV superior, clase I inferior. !– Pérdida de DV. Periodontitis avanzada, generalizada.!– Policaries.!
Aproximación al plan de tratamiento!1. Solución de urgencias patológicas y estéticas.!2. Desfocación.!3. Periodoncia.!4. Endodoncia.!5. Cirugía.!6. Operatoria definitiva y temporización.!7. Ortodoncia y Disfunción (*).!8. Cirugía.!9. Implantología.!10. Prótesis.!
n Pronóstico!
Pronóstico o Proyección !
n Perfil de Riesgo!q Bueno
q Reservado
q Malo
q Bajo
q Moderado
q Alto
Es necesario fundamentar el pronóstico: Reservado: Diabético descompensado y fumador moderado.
Motivado, pero con poco control de higiene. Prótesis de vía de carga dentaria.
Nivel de riesgo: Moderado.
Pronóstico!
ü Bueno: Paciente usaba prótesis. Motivado, buen control de placa. Periodontitis incipiente. Buen soporte óseo. Vía de carga mixta, pero corta.
Pronóstico!
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ü Malo: - Desmotivado. - Mal control de placa. - Vía de carga mixta extensa. - Relación corono radicular de dos pilares 1:1.
Pronóstico! Control General del plan de tratamiento!
n Acción clínica individualizada por pieza.!!n Registro del estado de evolución!! ! ! ! ! ! ! !- Sin iniciar!! ! ! ! ! ! ! !- Iniciado!! ! ! ! ! ! ! !- Concluido!
Hoja de Evolución Diaria del tratamiento!n Registro detallado de cada acción realizada!!
• Pieza dentaria (con diagnóstico).
• Acción clínica realizada.
• Materiales utilizados.
• Indicaciones dadas al paciente.
• Indicaciones dadas al laboratorio.
Anexos de la Ficha Clínica!n IMPLANTOLOGIA!n PERIODONCIA!n ENDODONCIA!n DISFUNCION!n CIRUGIA!n PATOLOGIA!
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