Diagnóstico de laMuerte Encefálica

Dr. Luis A. Ramos GómezCoordinador de Trasplantes

Hospital General de La Palma

Secuencias posibles hacia la muerte

Muerte cerebral

Parada cardiaca Parada respiratoria

Escenarios habituales en el diagnóstico de la muerte

Criteriosneurológicos

U.C.I.

Criterioscadavéricos

Tanatorio

Criterioscardiorrespiratorios

Hospital

C. Machado. Brain Death: A reappraisal, 2007

Muerte por criterios cardiorrespiratorios

• Cese del latido cardiaco- Auscultación

• Cese de la respiración - Ausencia de vaho al colocar un

espejo bajo la nariz- Auscultación

• Abandono corporal del alma- No levantarse tras ser llamado

tres veces por su nombreRené Laënnec (1781-1826)

Muerte por criterios neurológicos

• Técnicas de resucitación cardiopulmonar

• Ventilación mecánica

• Unidades de Cuidados Intensivos

- Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. “A propos du diagnostic de la mort du systemenerveux dans les comas avec arret respiratoire traitéspar respiration artificielle”. Press Med 1959; 67:87-88.

- Mollaret P, Goulon M. “Le coma dépassé”. Rev Neurol 1959; 101:3-15.

P. Mollaret

P. Wertheimer

Informe de Harvard

Se define el “coma irreversible” como nuevo criterio de muerte

Agosto 1968

JAMA 1968; 205:337-340

Criterios neurológicos de muerte“muerte cerebral vs muerte encefálica”

• Muerte encefálica (“brain death”)

- Pérdida irreversible de todas las funciones encefálicas- Criterios de Harvard, Comisión Presidencial, AAN, SEN,

SEMICYUC…

• Muerte del tronco encefálico (“brain-stem death”)

- Pérdida irreversible de la función del tronco encefálico

- Criterios de Minnesota, Código del Reino Unido

• Muerte de la corteza cerebral (“cortical death”)

- Pérdida irreversible de las funciones corticales superiores

- Algunos autores

Acta uniforme sobre la determinación de la muerte

Un individuo está muerto si presenta:

ü Cese irreversible de las funciones cardiocirculatoria y respiratoria

o

ü Cese irreversible de todas las funciones encefálicas

La determinación de la muerte se hará de acuerdo con los estándares médicos aceptados

Consenso de expertos de neurología, neurocirugía, medicina interna, pediatría, cuidados intensivos, medicina legal y forense, juristas,

filósofos y representantes de las confesiones religiosas más difundidas Julio 1981

“Puede haber varias formas de morir, pero sólo hay una forma de estar muerto”

Evolución histórica de los criterios de muerte encefálica

• 1968. Criterios de Harvard- JAMA 1968; 205:85-88.

• 1968. Criterios Australianos- BMJ 1968; 3:493-494.

• 1971. Criterios de Minnesota- J Neurosurg 1971; 35:211-218.

• 1976. Código del Reino Unido- BMJ 1976; 2:1187-1188.

• 1981. Informe Comisión Presidencial- JAMA 1981; 246:2184-2186.

• 1993. SEN. Diactamen Candanchú- Quadern Caps 1994; 20:45-46.

• 1995. AAN. Guías de práctica clínica- Neurology 1995; 45:1012-1014.

• 1999. CNCG. Guías de práctica clínica- Can J Neurol Sci 1999; 26:64-66.

• 2000. SEMICYUC. Conferencia de consenso- Medicina Intensiva 2000; 24:95-197.

• 2000. Real Decreto 2070/1999, 30 diciembre- BOE nº 3, 4 enero de 2000; Anexo I.

• 2010. AAN. Guías de práctica clínica (update)- Neurology 2010; 74:1911-1918.

• 2012. Real Decreto 1723/2012, 29 diciembre- BOE nº 313, 29 diciembre de 2012; Anexo I.

Concepto de muerte encefálica

• Cese completo e irreversible de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales:- Hemisferios cerebrales- Tronco encefálico- Cerebelo

• Reconocido como la muerte del individuo por la comunidad científica y por la mayoría de las legislaciones

“La función del cerebro como un todo representa con mayor exactitud la esencia de la vida que la función cardiopulmonar persistente sin función cerebral”

Estructuras situadas por encima del foramen magnum

l Bomba de CEC + Oxigenador

l Mantiene el flujo sanguíneo encefálico en PCR

Fisiopatología de la muerte encefálica

Lesión

Edema

é PIC

ê FSC

Herniación encefálica

Infarto encefálico

Herniación encefálica

Wijdicks EFM. Brain Death, 2011

Tormenta simpática

• Taquicardia sinusal

• Arritmias cardiacas

• Hipertensión arterial

• Vasoconstricción

• Aumento del gasto cardiaco

• Hipertermia

Necrosis encefálica

Agamanolis DP. Neuropathology, 2010

“Cerebro de respirador”

Bases para el diagnóstico de la muerte encefálica

“El muerto por muerte encefálica es el muerto más muerto de todos los muertos”

1. Existencia de unas condiciones previasa. Diagnóstico etiológico, confirmado por técnicas de neuroimagen

b. Cumplimiento de unos prerrequisitos

2. Exploración clínica neurológica que demuestre el cese completo e irreversible de las funciones encefálicas

3. Utilización de pruebas instrumentales confirmatorias

Diagnóstico etiológico de la muerte encefálica

• Lesión encefálica destructiva y grave - ACVA hemorrágico o isquémico- Traumatismo craneoencefálico- Encefalopatía anóxica- Tumor primario del SNC- Infección del SNC

• Evidencia clínica o por neuroimagen de lesión encefálica estructural- Infección SNC con TAC normal à LCR

“Coma arreactivo de etiología estructural conocida”

Evidencia por neuroimagen de la causa de la muerte encefálica

Requisitos previos al diagnóstico de la muerte encefálica

• Paciente ingresado en U.C.I.

• Ventilación mecánica: no activación del ventilador

• Estabilidad circulatoria: PAS > 100 mmHg

• Oxigenación y ventilación adecuadas

• Corrección de la hipotermia: TC ≥ 32ºC

• Mantenimiento de la homeostasis hidroelectrolítica, acido-básica y endocrina

• Ausencia de tóxicos, fármacos depresores del SNC y relajantes musculares

“Ningún paciente hipotérmico debe considerarse como muerto hasta que esté caliente y muerto”

Cl fármaco = 5 x t1/2

Exploración neurológica

Completa, sistemática y rigurosa- ≥ 4 h tras la sospecha clínica inicial

• Ausencia de función de la corteza cerebral- Coma profundo arreactivo

• Ausencia de función del tronco encefálico- Desaparición de todos los reflejos

troncoencefálicos- Ausencia de función del centro

respiratorio

Corteza cerebral

Tronco encefálicoCerebelo

Mesencéfalo

Protuberancia

Bulbo

F. magnum

Médula espinal

Ausencia de función cortical

• Paciente desnudo y totalmente expuesto

• Hipotonía generalizada

• Coma profundo: GCS = 3

• Ausencia de respuesta motora o vegetativa a estímulos nociceptivos

• No descerebración ni decorticación

• No convulsiones ni escalofríos

• Pueden existir reflejos de origen medular

Aplicación de estímulos nociceptivos

Plum F, Posner JB. Diagnosis of Stupor and Coma, 2007

Actividad motora de origen medular

• Actividad motora refleja- Reflejos osteotendinosos- Reflejos cutáneos- Reflejo plantar flexor/extensor- Reflejos tonicocervicales- Reflejo extensión-pronación braquial

• Actividad motora espontánea- Signo del dedo del pie ondulante- Signo de Lázaro- Mioclonías, fasciculaciones- Mioquimias faciales

Reflejo extensión-pronación braquial

Espontáneo Inducido

Signo de Lázaro

Espontáneo Inducido

Ausencia de función troncoencefálica

• Examen pupilar

• Reflejo fotomotor

• Reflejo corneal

• Reflejo facial

• Reflejo oculocefálico

• Reflejo oculovestibular

• Reflejo faríngeo

• Reflejo tusígeno

• Reflejo cardiaco

• Apnea

Craneal

Caudal

Bilateral

Secuencial

Vías nerviosas en los reflejos del tronco encefálico

Reflejo Vía aferente Vía eferente Nivel anatómicoExamenpupilar Nervio óptico (II) Motor ocular común (III) Mesencéfalo

Fotomotor Nervio óptico (II) Motor ocular común (III) Mesencéfalo

Corneal Trigémino (V) Facial (VII) Protuberancia

Facial Trigémino (V) Facial (VII) Protuberancia

Oculocefálico Auditivo (VIII)• Motor ocular común (III)

• Motor ocular externo (VI)Unión bulbo-protuberancial

Oculovestibular Auditivo (VIII)• Motor ocular común (III)

• Motor ocular externo (VI)Unión bulbo-protuberancial

Faríngeo Glosofaríngeo (IX) Vago (X) Bulbo raquídeo

Tusígeno• Glosofaríngeo (IX)

• Vago (X)Vago (X) Bulbo raquídeo

Cardiaco Vago (X) y sus núcleos Bulbo raquídeo

Apnea Centro respiratorio Bulbo raquídeo

Examen pupilar

• Exploración: - Apertura de ambos párpados

• Hallazgos en ME: - Midriasis bilateral (4-6 mm) o

pupilas de tamaño medio, redondas u ovales

Reflejo fotomotor

• Exploración: - Estimulación pupilar bilateral con

luz brillante

• Respuesta en ME: - Arreactividad pupilar bilateral

Reflejo corneal

• Exploración: - Estimulación corneal con una

gasa o torunda de algodón

• Respuesta en ME: - No parpadeo ni lagrimeo

Reflejo facial

• Exploración: - Estimulación dolorosa en la

cara

• Respuesta en ME: - No movimiento facial ni

corporal

Reflejo oculocefálico

• Exploración: - Giro horizontal rápido de la

cabeza a ambos lados

• Respuesta en ME: - Ojos inmóviles

Reflejo oculovestibular

• Exploración: - Irrigación timpánica bilateral

con suero frío

• Respuesta en ME: - Ojos inmóviles

Reflejo faríngeo

• Exploración: - Estimulación orofaríngea

con un depresor lingual

• Respuesta: - No inducción de náuseas

ni deglución

Reflejo tusígeno

• Exploración: - Estimulación traqueal con

una sonda de aspiración

• Respuesta: - No inducción de tos

Reflejo cardiaco

• Exploración: - Atropina: 0,04 mg/kg i.v.

§ Vía distinta a las catecolaminas§ Tras valorar el tamaño pupilar

• Respuesta:- Incremento de FC ≤ 10%

Apnea

• Condiciones previas:- Normotermia: ≥ 36ºC- Normotensión: PAS ≥ 100 mmHg- Preoxigenación 10 min (FiO2 = 1, PEEP = 5 cmH2O): PaO2 ≥ 200 mmHg- Normocapnia 5 min (FR = 10 rpm o Vt = 10 ml/kg): PaCO2 = 35-45 mmHg

• Exploración: - Desconexión del ventilador y oxigenación por difusión:

§ Catéter endotraqueal a nivel de la carina con flujo de O2 = 6 l/min§ Pieza en T con reservorio: FiO2 = 1, PEEP = 10 cmH2O, y flujo de O2 = 12-15 l/min

- Incremento de PaCO2: 3-4 mmHg/min§ En normotermia à T. Apnea (min) = (60-PaCO2 basal)/2 ≈ 8-10 min

• Respuesta: - Ausencia de movimientos respiratorios espontáneos

§ PaCO2 final: ≥ 60 mmHg o é 20 mmHg sobre PaCO2 basal y pH < 7,30

Técnicas del test de apnea

Test de apnea con capnografía

Antes del test de apnea Durante el test de apnea

Resultados del test de apnea

• Test de apnea positivo- Ausencia de movimientos respiratorios espontáneos- PaCO2 final ≥ 60 mmHg o é 20 mmHg sobre PaCO2 basal y pH < 7,30

• Test de apnea negativo- Presencia de movimientos respiratorios espontáneos- Repetir el test a las 24 h

• Test de apnea indeterminado- Interrupción del test por hipotensión (PAS < 90 mmHg), arritmias o

desaturación (SaO2 < 85% durante 30 segundos)- PaCO2 final < 60 mmHg o é < 20 mmHg sobre PaCO2 basal- El test puede repetirse tras estabilización durante 10-15 min

Test de apnea positivo

Antes del test de apnea Tras 10 minutos de apnea

Periodo de observación

• Comprobación de la irreversibilidad del proceso

• Indicado cuando el diagnóstico es exclusivamente clínico:- 6 h: en casos de daño encefálico estructural- 24 h: cuando la causa es una encefalopatía anóxica- Variable: si se han utilizado fármacos neurodepresores

• Modificable según la etiología y la gravedad de la lesión causal

• Puede acortarse u omitirse con pruebas confirmatorias

RD 1723/2012, 28 diciembre

Circunstancias que dificultan el diagnóstico clínico

• Traumatismo craneofacial

• Anomalías pupilares previas

• Intolerancia al test de apnea

• Hipotermia

• Fiebre

• Shock

• Trastornos metabólicos graves

• Retención crónica de CO2

• Fármacos depresores del SNC

• Relajantes musculares

• Causa del coma no establecida

• Lesión encefálica tratable

• Corto periodo de observación

• Niños < 1 año

Pruebas instrumentales confirmatorias

• Pruebas que evalúan la ausencia de función neuronal- Electroencefalograma (EEG)- Potenciales evocados somatosensoriales (PES)

• Pruebas que estiman el cese del flujo sanguíneo intracraneal- Sonografía Doppler transcraneal (DTC)- Arteriografía cerebral de los 4 vasos- Angiotomografía computarizada multicorte- Angiorresonancia magnética- Angiogammagrafía con 99mTc-HMPAO (SPECT)

• Pruebas complementarias que alertan sobre la muerte encefálica- Índice biespectral (BIS)- Neuromonitorización multimodal- Análisis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (HRV)

Indicaciones de las pruebas confirmatorias

No son obligatorias, salvo en las siguientes circunstancias:

• Situaciones que dificultan o complican el diagnóstico clínico de muerte encefálica

• Ausencia de lesión encefálica destructiva demostrada clínicamente o por estudios de neuroimagen

• Lesión causal de localización primariamente infratentorial

• Acortamiento o eliminación del periodo de observación entre dos exploraciones neurológicas

RD 1723/2012, 28 diciembre

Pruebas neurofisiológicasElectroencefalograma

www.ccnonline.org CriticalCareNurse Vol 33, No. 6, DECEMBER 2013 37

Figure 6 Electroencephalography (EEG) tracings of a patient who is responsive and interactive with the environment (A) and apatient with brain death (B). Each tracing encompasses a 20-second interval of EEG data collection. Electrocardiographic (EKG)artifact is prominent in B.

Fp1-F7

A

B

F7-T3T3-T5T5-O1

Fp2-F8F8-T4T4-T6T6-O2

Fp1-F3F3-C3C3-P3P3-O1

Fp2-F4F4-C4C4-P4P4-O2Fz-CzCz-PzA1-CzCz-A2*EKG

Fp1-A1F7-A1T3-A1T5-A1O1-A1

Fp2-A2F8-A2T4-A2T6-A2O2-A2F3-A1C3-A1P3-A1F4-A2C4-A2P4-A2Fz-CzCz-PzA1-CzCz-A2*EKG

www.ccnonline.org CriticalCareNurse Vol 33, No. 6, DECEMBER 2013 37

Figure 6 Electroencephalography (EEG) tracings of a patient who is responsive and interactive with the environment (A) and apatient with brain death (B). Each tracing encompasses a 20-second interval of EEG data collection. Electrocardiographic (EKG)artifact is prominent in B.

Fp1-F7

A

B

F7-T3T3-T5T5-O1

Fp2-F8F8-T4T4-T6T6-O2

Fp1-F3F3-C3C3-P3P3-O1

Fp2-F4F4-C4C4-P4P4-O2Fz-CzCz-PzA1-CzCz-A2*EKG

Fp1-A1F7-A1T3-A1T5-A1O1-A1

Fp2-A2F8-A2T4-A2T6-A2O2-A2F3-A1C3-A1P3-A1F4-A2C4-A2P4-A2Fz-CzCz-PzA1-CzCz-A2*EKG

Normal Muerte encefálica

Requisitos técnicos del EEG para el diagnóstico de la muerte encefálica

• Equipo de registro adecuado y operador cualificado

• 8 pares de electrodos de superficie + 1 de referencia: Fp1, Fp2, C3, C4, T3, T4, O1, O2

• Distancia interelectrodo: al menos 10 cm

• Sensibilidad: hasta 2 μV/mm

• Impedancia de electrodos: 100-10.000 Ω

• Filtros: < 1 Hz y > 30 Hz

• Al menos 30 minutos de registro continuo

• Evaluar reactividad mediante estímulos externos: auditivo, somatosensorial o visual

• Registro ECG simultáneo

ACNS. J Clin Neurophysiol, 2006

30 minutos

Pruebas neurofisiológicasPotenciales evocados somatosensoriales

• PES del nervio mediano- Desaparición de ondas

intracraneales (N20-P22)- Persistencia de ondas del

plexo braquial y médula espinal

• No se interfieren por fármacos neurodepresores

Facco E et al. Clin Neurophysiol, 2002

Pruebas de FSCDoppler transcraneal

Monteiro LM et al. Intensive Care Med, 2006

Requisitos del DTC para el diagnóstico de la muerte encefálica

• Suficiente experiencia del operador

• Estabilidad hemodinámica y gasométrica del paciente

• Patrón de flujo constante por arteria insonada durante al menos 30 seg

• Registro del estudio en papel o soporte informático recuperable

• Dos exploraciones realizadas por el mismo operador con intervalo de 30 min

• Insonación bilateral, al menos de ambas ACM

• Constatar parada circulatoria cerebral anterior y posterior

• Puede persistir flujo sanguíneo intracraneal si el cráneo está abierto

Calleja S et al. Neurología, 2007

Pruebas de FSCAngioTAC multicorte con estudio de perfusión

Normal Muerte encefálica

Escudero D et al. Med Intensiva, 2007

Pruebas de FSCAngiogammagrafía cerebral

(99mTc-HMPAO-SPECT)

Normal Muerte encefálica

Facco E et al. Intensive Care Med, 1998

Pruebas complementariasÍndice Biespectral

Benoit V et al. Intensive Care Med, 2002

TS

BIS

ICS

EMG

EEG

Pruebas complementariasNeuromonitorización multimodal

Documentación básica para el registro del diagnóstico de la muerte encefálica

!!!

Servicio Canario de la Salud

HOSPITAL GENERAL DE LA PALMA COORDINACION DE TRASPLANTES Buenavista s/nº. 38713 Breña Alta La Palma. Santa Cruz de Tenerife

Teléfono: 922185434 Fax: 922185565

DIAGNOSTICO CLINICO DE MUERTE ENCEFALICA (Real Decreto 1723/2012 de 28 de diciembre. Anexo I)

Nombre y Apellidos. .................................................................................................... Edad ............................ Domicilio ........................................................................................................................................................... Causa de la muerte .......................................................................................................................................... • Coma de etiología conocida ................................... Evidencia clínica Neuroimagen

• Irreversibilidad de la lesión ...................................................................................................... ________

• Estabilidad hemodinámica ....................................................................................................... ________

• Oxigenación y ventilación adecuadas ...................................................................................... ________

• Ausencia de trastornos metabólicos graves ............................................................................ ________

• Temperatura corporal ≥ 35º C ................................................................................................. ________

• Ausencia de fármacos depresores del S.N.C .......................................................................... ________

• Ausencia de relajantes musculares ......................................................................................... ________

• Coma arreactivo a cualquier estímulo craneal ......................................................................... ________

• Hipotonía muscular .................................................................................................................. ________

• Ausencia de reflejos troncoencefálicos:

− Midriasis bilateral arreactiva (pupilas > 4 mm) ................................................................. ________

− Ausencia de reflejo fotomotor ........................................................................................... ________

− Ausencia de reflejo corneal .............................................................................................. ________

− Ausencia de reflejos oculocefálicos .................................................................................. ________

− Ausencia de reflejos oculovestibulares ............................................................................. ________

− Ausencia de reflejo nauseoso ........................................................................................... ________

− Ausencia de reflejo tusígeno ............................................................................................ ________

− Ausencia de función vagal ................................................................................................ ________

Dosis total de atropina i.v (0,04 mg/kg). ...................................................... ________

− Ausencia de respiración espontánea ................................................................................ ________

PaCO2 previa al test de apnea .................................................................... ________

PaCO2 al final del test de apnea ................................................................. ________

Tiempo de apnea (minutos) ......................................................................... ________

Estos signos clínicos están presentes de forma simultánea desde las .................. horas del día.. ............. de ............................. de 2.0 ..............

Breña Alta, a .................. de ................................ de 2.0 ..............

Fdo. Dr./Dra: .........................................................................................

!!!

Servicio Canario de la Salud

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Teléfono: 922185434 Fax: 922185565

CERTIFICACION DE PRUEBAS INSTRUMENTALES PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA

Dr./Dra. ............................................................................................................................ Médico especialista en Neurología con Nº de Colegiado .......................... CERTIFICA: Que a D./Dña. ................................................................................................................... se le ha practicado ....................................... y ............................................ como prue-bas instrumentales confirmatorias de muerte encefálica, de acuerdo a las condiciones técnicas establecidas en la Reglamentación vigente (Anexo 1 del Real Decreto 1723/2012 de 28 de diciembre, BOE de 29 de diciembre de 2012). Resultados: Prueba instrumental 1: ..................................................................................................... .......................................................................................................................................... Prueba instrumental 2: ..................................................................................................... .......................................................................................................................................... Dichas pruebas CONFIRMAN el diagnóstico de Muerte Encefálica a ................ horas del día ..................... de ............................. de 20 .............................

Fdo: Dr./Dra. ...............................................................

Coordinador de Trasplantes del Hospital General de La Palma

Servicio Canario de la Salud

HOSPITAL GENERAL DE LA PALMA COORDINACION DE TRASPLANTES Buenavista s/nº. 38713 Breña Alta La Palma. Santa Cruz de Tenerife e-mail: lramgom@gobiernodecanarias.org

Teléfono: 922185434 Fax: 922185565 CERTIFICADO DE DEFUNCION POR MUERTE

ENCEFALICA

Dr./Dra. ............................................................................................................................ Médico especialista en Neurología, con Nº de Colegiado ..................................

Firma: .............................................

Dr./Dra. ............................................................................................................................ Médico responsable del enfermo y especialista en Medicina Intensiva, con Nº de Colegiado .......................................

Firma: .............................................

Dr./Dra. ............................................................................................................................ Médico especialista en .................................. , con Nº de Colegiado ...............................

Firma: .............................................

DECLARAMOS: Que habiendo explorado clínicamente a D./Dña. .............................................................

de ............. años de edad, así como habiéndose realizado las pruebas confirmatorias

preceptivas en los supuestos regulados por el Anexo I del Real Decreto 1723/2012

de 28 de diciembre (BOE de 29 de diciembre de 2012), presenta de acuerdo con el

protocolo que consta en su historia clínica, signos de MUERTE ENCEFÁLICA,

siendo por tanto imposible su recuperación.

Por ello CERTIFICAMOS su defunción a las ....... horas del .......... de ............... de ...........

Breña Alta, a ............ de ........................... de 2.0 .............

RD 1723/2012, 28 diciembre

Bases legales del diagnóstico de la muerte encefálica

BOE nº 63, 13 marzo 1980 BOE nº 3, 4 enero 2000

BOE nº 313, 28 diciembre 2012

Criterios legalmente exigibles para el diagnóstico de la muerte encefálica

• Dos exploraciones neurológicas compatibles, realizadas con un intervalo de 6 horas (daño estructural) o 24 horas (daño anóxico)

O

• Una exploración neurológica compatible más una prueba confirmatoria concluyente

RD 1723/2012, 28 diciembre

Actitud tras el diagnóstico de la muerte encefálica

• La ME es la muerte del individuo a todos los efectos, debiéndose diferenciar los criterios científicos, que son universales, de los legales, socioculturales y religiosos que pueden variar.

• El diagnóstico de ME es un acto clínico, competencia exclusiva del médico, y no debe estar condicionado por la voluntad de los familiares.

• Los criterios diagnósticos de ME son únicos, independientemente de si existe o no donación de órganos para trasplante.

• El cumplimiento de todos los requisitos para el diagnóstico de ME no es obligatorio en sujetos que no vayan a ser donantes de órganos.

• El médico responsable debe comunicar a la familia el diagnóstico de muerte de una manera clara, inequívoca y comprensible.

• En caso de donación de órganos se exige un certificado firmado por tres médicos, debiendo ser uno de ellos neurólogo o neurocirujano, y en ningún caso los facultativos firmantes podrán formar parte del equipo extractor o trasplantador.

• En situaciones de muerte violenta, se requiere autorización judicial para la extracción de órganos.

• Si no existiera donación de órganos, una vez informada la familia, se retirarán inmediatamente todas las medidas de soporte, incluida la ventilación mecánica.

• La hora del fallecimiento registrada en el certificado de defunción es aquella en que se completó el diagnóstico de ME, sea clínico (apnea) o instrumental (confirmación).

“Tras el diagnóstico de muerte encefálica, se considera al paciente fallecido y este deja de ser persona, médica, legal y jurídicamente”

Gracias