EMBARAZO EN A.P.

“manejo de las patologías más frecuentes”

BEATRIZ VILARIÑO ROMERO

ALBA SÁNCHEZ CORRAL

SAN JOSÉ NORTE Y CENTRO

MARZO 2015

EMBARAZO EN A.P.● INTRODUCCIÓN

● CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y

FARMACOCINÉTICOS EN EL EMBARAZO

● RIESGOS POTENCIALES Y CLASIFICACIÓN

DEL RIESGO

● PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

INTRODUCCIÓN

● 5% → continuar tratamiento crónico

● 86% de las gestantes toman algún medicamento

● 5% de las malformaciones se deben a fármacos

● Existencia de dos pacientes

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

- Vol. Sanguíneo ↑- Masa eritrocitaria ↑- ANEMIA DILUCIONAL

FISIOLÓGICA DEL EMBARAZO- Resistencia vasculares ↓- Sistema renina-angiotensina-

aldosterona-pg +- FC y vol/min ↑- Presión venosa femoral ↑- Corazón- Vasos

FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

FISIOLOGÍA PULMONAR

- Circunferencia torácica ↑- Vol corriente, Ventilación minuto,

consumo O2 y FR ↑- ALCALOSIS RESPIRATORIA

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

FISIOLOGÍA RENAL

- Riñón ↑ tamaño- Sistema colector

INCONTIENENCIA, POLAQUIURIA, ITUs

- Flujo sanguíneo renal- Glucosa, aa, proteínas

(hipoalbuminemia)- Ácido úrico- pH

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

FISIOLOGÍA DIGESTIVA

- Boca: caries, sialorrea, hiperemia- Esófago: pirosis- Estómago: ↓ secreción HCl +

hipomotilidad- ID: ↑ absorción- IG: estreñimiento + hemorroides- Hígado: prurito, ↑ FA, ↑ lípido

(>col) COLELITIASIS

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

FISIOLOGÍA ENDOCRINA

- Tiroides +- Hm. placenta- Suprarenal:

- ↑ Aldosterona: retención Na+- ↑ Corticoesteroides:

diabetógeno + edemas + estrías

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

PIEL

- Cloasma gravídicio- Coloración areola mamaria- Oscurecimiento línea media

abdomen

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS

Factores dependientes de la MADRE:

1. ABSORCIÓN ORAL:

↓ motilidad + ↓ producción HCl + ↓ velocidad vaciado gástrico aumenta absorción

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS

2. ABSORCIÓN PULMONAR

↑ flujo sanguíneo +Hiperventilación aumenta absorción

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS

3. DISTRIBUCIÓN:

↑ vol. PlasmáticoHipoalbuminemia ↑ fracción libre atraviesa MP

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS

4. METABOLISMO:

↑ progesterona inducción enzimática

5. EXCRECIÓN:

↑FG ↑ fármaco excretado ↓ concentración plasmática

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS

Factores NO dependientes de la MADRE:

1.PLACENTA

Cuanto mayor superficie + menor grosor mejor difusión de medicamentos

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

1. SISTEMA EUROPEO (EMA)

2. SISTEMA AMERICANO (FDA)

3. SISTEMA AUSTRALIANO (ADEC)

DIGESTIVO

DISPEPSIAMedidas higiénico-dietéticas

-Evitar determinados alimentos, alcohol y tabaco- Realizar comidas ligeras y frecuentes- No acostarse inmediatamente después de la cena

FÁRMACOS: para síntomas más molestos. De manera temporal

Antiácidos orales no absorbibles:

-Hidróxido de aluminio- Hidróxido de magnesio(estreñimiento)- Almagato o magaldrato. No usarlos a dosis altas.

Sucralfato, ranitidina y omeprazol

CONTRAINDICADOSBicarbonato sódico. Riesgo de alcalosis metabólica y retención de líquidos.

NAUSEAS Y VÓMITOS

Recomendaciones:

- Ingerir la comida en pequeñascantidades y frecuentemente, masticandobien

- Evitar desencadenantes comodeterminados olores, movimientos.

- Reposar tras las comidas pero evitandoacostarse

- No tomar suplementos de hierro hastaque mejoren los síntomas

FÁRMACOS

● Asociación de piridoxina (vitamina B6) y doxilamina (Cariban®).

Usar como alternativa antihistamínicos H1 (meclozina, dimenhidrinato, difenhidramina).

● Si no mejora se pueden usar antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida). El tratamiento no debe prolongarse más de 5 días, a una dosis de 10 mg hasta tres veces al día. La dosis máxima diaria es de 0,5 mg/kg de peso corporal.

● Ondansetrón, los datos son limitados, pero por el momento no se ha asociado con efectos teratogénicos

ESTREÑIMIENTO

Recomendaciones:

- Modificación de la dieta, con

ingesta abundante de líquidos,

alimentos ricos en fibra

- Realización de ejercicio físico

regular

FÁRMACOS

Laxantes formadores de bolo - Plantago ovata- Metilcelulosa

También pueden utilizarse laxantes osmóticos (lactulosa)

Supositorios de glicerina (de manera puntual)

CONTRAINDICADOS- Laxantes estimulantes- Aceite de ricino, enemas salinos o parafínicos

HEMORROIDES- Aumento el contenido de fibra de la dieta, la ingesta de líquidos

- Buenos hábitos de defecación

- Baños de asiento con agua templada

Antihemorroidales tópicos:Bajas dosis, limitada absorción sistémica

CONTRAINDICADOS- Anestésicos locales: uso prolongado dañala mucosa anal, por lo que se desaconsejan.- Vasoconstrictores de uso externo: puedenprovocar nerviosismo, nauseas, HTA.- Corticoesteroides tópicos, se absorben ypueden producir daño fetal

INFECCIONES

RESFRIADO COMÚN

● Paracetamol.

● No usar vasoconstrictores nasales. Escasa absorción. Pueden provocar trastornos cardiovasculares como HTA

● Si se precisa un antitusígeno, utilizar Dextrometorfano.

● Las pastillas para la tos, sirven por su baja absorción, son emulsionantes y alivian los síntomas en garganta.

ITU

- Pautas de 5-7 días

Amoxicilina-clavulánico 500/125mg/8 h, 5 días

Cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, 5-7días.

-Pautas cortas no están bienestablecidas en mujeresembarazadas, pero algunos autorestambién las recomiendan,incluyendo la monodosis de 3 g defosfomicina-trometamol.

VAGINOSIS

BACTERIANA

- Tratar solo las

sintomaticas

- Metronidazol o

clindamicina por vía oral

durante 7 días

CANDIDIASIS

Imidazoles tópicos durante 7 días.

Clotrimazol y Miconazol tienen mayor experiencia de uso.

VACUNAS

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS/PSIQUIÁTRICOS

DEPRESIÓN

● La instauración de tratamiento farmacológico solo cuando el

cuadro depresivo puede comprometer la salud de la madre o el

feto.

● Depresión leve: PSICOTERAPIA

● Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina, Imipramina y

Nortriptilina son los que tienen menos riesgos conocidos.

● ISRS: la fluoxetina es el de mayor experiencia de uso en el embarazo.Recientemente se ha identificado un riesgo incrementado de malformacionescongénitas cardiovasculares, durante el primer trimestre del embarazo.

La exposición a paroxetina durante el primer trimestre del embarazo puedeaumentar el riesgo de malformaciones congénitas, especialmentemalformaciones cardiacas, tales como defectos en el tabique auricular yventricular.

Citalopram o la sertralina, los datos disponibles no sugieren un aumentodel riesgo de malformaciones, aunque no se puede descartar un efecto declase.

● La venlafaxina puede estar asociada con un mayor riesgo de hipertensiónarterial en dosis altas y presenta mayor toxicidad en sobredosis que los ISRSy que algunos antidepresivos tricíclicos.

INSOMNIO/ANSIEDAD

BENZODIACEPINAS

● Evidencia riesgo/beneficio no suficiente

● En caso de requerirse su utilización.

-Dosis más baja

-Menor tiempo posible

-Monoterapia.

● Si se necesitan dosis más altas.

Dividir la dosis diaria en dos o tres tomas,evitando su empleo durante el primer trimestre.

MIGRAÑAS

● Medidas no farmacológicas

● Paracetamol (en cualquier fase del

embarazo)

● AINES contraindicados a partir de la

semana 30

● Sumatriptán se considera seguro en

pacientes con síntomas moderado-severos

que no responden a otros analgésicos

● Ergotamíninicos contraindicados

EPILEPSIA

● No retirada del tratamiento antiepiléptico durante el embarazo

● Riesgo potencial de toxicidad para el desarrollo del feto, asícomo efectos a largo plazo en el niño. Las mujeres que tomanantiepilépticos tienen un aumento del riesgo de preeclampsia,hemorragia en el embarazo y parto prematuro

● Valproato, carbamazepina y politerapia

● Lamotrigina es el antiepiléptico con menor incidenciaconocida de malformaciones congénitas

Mayor riesgo de fisura palatina y labio leporino, en

relación con la población general

En mujeres epilépticas se recomienda un suplemento

de ácido fólico de 5 mg/día, desde al menos un mes

antes de la concepción y, como mínimo, durante el

primer trimestre

DIABETES MELLITUS

● Los antidiabéticos orales debensuspenderse antes del embarazo ysustituirse por insulina.

● Insulina NPH de acción prolongada.

Todavía hay poca evidencia sobre el usode los análogos de insulina de acciónprolongada (glargina, detemir) enembarazadas

● Los análogos de acción rápida (aspart ylispro) han demostrado perfiles deseguridad aceptables y no hayevidencias de teratogénesis

● No se debe comenzar con losantidiabéticos orales durante elembarazo, aunque sí se puede continuarcon la metformina

CARDIOPULMONAR

HTA

● No existe consenso sobre las cifras límite de presiónarterial a partir de las que hay que tratar

● NICE: en embarazadas con hipertensión crónica nocomplicada Objetivo <150/100 mmHg.

● Labetalol y metildopa son los tratamientos deelección

● Tratamiento alternativo: Nifedipino.

● Los IECA y ARA-II están contraindicados en elembarazo debido a que se asocian con un mayorriesgo de teratogenicidad.

● Diuréticos tampoco se recomiendan durante elembarazo porque pueden producir efectosteratogénicos y complicaciones neonatales.

ASMA

● Riesgos asociados a losfármacos antiasmáticos sonmenores que los derivados delmal control de la enfermedad.

● Supervisión estrecha y ajustesde tratamiento

● beta-2 agonista de acción cortarecomendado: salbutamol

● corticoide inhalado másestudiado: budesonida

● No hay muchos datos sobre la seguridad de losbeta-2 agonistas de larga acción (salmeterol yformoterol, vía de administración es la misma,se consideran como probablemente seguros.

● Teofilina y cromoglicato son consideradosseguros.

● Los datos sobre montelukast y zafirlukast sonlimitados, aunque parecen seguros.

● Asma mal controlado o en exacerbaciones.Corticoides orales. Asociados con preeclampsia,prematuridad y la aparición de fisura palatinadurante el primer trimestre.

ANEMIA Y ESTADOS CARENCIALES

HIERRO:

No se debe ofrecer suplementación de hierro de formarutinaria a todas las embarazadas

El fármaco de elección es el sulfato ferroso (FeroGradumet®, Tardyferon®).

ÁCIDO FÓLICO:

La dosis recomendada es de 400 mcg/día (Zolico®).

En mujeres con historia personal o familiar deantecedentes de defectos del tubo neural, diabetespregestacional, obesidad o epilepsia la dosis es de 5mg/día (Acfol®, Bialfoli®).

YODO:

Suplementación podría realizarse en mujeres que noalcancen las cantidades diarias de yodo recomendadas conla dieta (en gestantes, tres raciones de leche y derivadoslácteos, más 2 gramos de sal yodada cubren alrededor del100% de las cantidades diarias recomendadas)

DERMATOLOGÍA

Causadas por el propio embarazo

Estrías ,cloasma,eritema palmar

Tratamientos tópicos, hidratantes,emolientes, talco.

Enfermedades cutáneas propias delembarazo

-Erupción polimórfica del embarazo:corticoides tópicos y a veces prednisona víasistémica

-Prurito gravídico: corticoides tópicos y aveces resinas o colestiramina

-Dermatitis herpetiforme del embarazo:antihistamínicos orales, corticoides

tópicos , corticoides orales.

● El tratamiento será preferiblemente por vía tópica

(menor cantidad absorbida), pero aún así, siempre

hay riesgo

● La superficie de aplicación y la duración del

tratamiento serán los mínimos posibles

URTICARIA / REACCIONES

ALÉRGICAS

● Loratadina y cetirizina son los antihistamínicos de elección en el

embarazo.

● Si además se busca un efecto sedante: dexclorfeniramina

● Se pueden utilizar corticoides tópicos a dosis bajas.

● En reacciones alérgicas graves, se pueden utilizar corticoides por

vía sistémica.

CONCLUSIONES

● Individualizar tratamientos. Valorar riesgo/beneficio

● Reevaluar fármacos

● Menor dosis eficaz y menor tiempo posible

● Informar sobre los peligros.

INDIVIDUALIZAR

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN