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MANEJO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dolores Museros SosMarta Valtueña Camacho
20 de Octubre de 2015
Depresión
Enfermedad de alta prevalencia
Mujeres 19%
Hombres 10%
4º causa de incapacidad (OMS 2º causa en 2020)
CausasCarácter multifactorial de la enfermedad:
Factores neurobiológicos Factores psicosocialesFactores ambientales
Episodio depresivo menor / Trastorno distímico
Episodio depresivo mayor / Trastorno depresivo mayor
Episodio maníaco / Trastorno bipolar
Trastorno adaptativo / Depresión reactiva
Criterios diagnósticosDEPRESIÓN MAYORAl menos 5 síntomas con alteración del ritmo de vida previo
Estado de ánimo depresivo*Disminución del interés y placer*Alteración del apetito y/o pesoAlteración del sueñoAgitación o enlentecimiento psicomotorFatiga o pérdida de energíaSentimiento de inutilidad o culpaAlteraciones cognitivasPensamientos de muerte
No episodios de maníaMalestar significativo; deterioro social o laboralAusencia de otra enfermedad orgánica, psiquiátrica ni sustancias externas
Criterios diagnósticosDEPRESIÓN MENOR /DISTIMIAEstado de ánimo crónicamente depresivoDos de los siguientes síntomas
Alteración de apetitoAlteración del sueñoFalta de energía o fatigaBaja autoestimaDificultades para concentrarse o tomar decisionesSentimientos de desesperanza
Ausencia de criterios de depresión mayor ni episodios maníacosAusencia de otra enfermedad orgánica, psiquiátrica ni sustancias externasMalestar significativo; deterioro social o laboral
A tener en cuenta…
Lactantes y niños pequeños: retraso del
crecimiento y desarrollo intelectual
Niños mayores y adolescentes: alteraciones de conducta,
carárcter irritable, bajo rendimiento escolar y quejas
somáticas
Ancianos: quejas somáticas, alteraciones cognitivas, pérdidas de memoria, síntomas psicóticos, ansiedad o agitación
Antidepresivos tricíclicos
Efectos anticolinérgicos
Trastornos de la conducción ¡precaución en
cardiópatas!
Hipotensión, aumento de apetito, náuseas y vómitos
Elevación de enzimas hepáticas controles analíticos
Contraindicado en glaucoma, cardiopatía isquémica,
HBP y retención urinaria
Antidepresivos tricíclicosAmitriptilina Prevención de migraña
10-25mg/8 h (Dmax 300mg)
Clomipramina TOC y niños con TDA
30-50mg en 3 tomas (Dmax 250mg)
Imipramina inhibición psicomotriz
25mg/8h (Dmax 150mg)
Nortriptilina menos cardiotoxicidad
20-40mg en 3 tomas (Dmax 150mg)
Antidepresivos heterocíclicos Mirtazapina sedante y aumento de apetito
Iniciar 15mg por la noche y subir a 30mg si tolera
Trazodona buen hipnótico 100mg por la noche (Dmax 600mg en 3 tomas)
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
Menor efecto anticolinérgico y cardiotoxicidad
Efectos secundarios gastrointestinales, cefalea, temblor,
insomnio, ansiedad, mareo, caídas y alteraciones
sexuales
Aumento de riesgo suicida en niños y adolescentes
Contraindicado uso conjunto con IMAO
ISRS Sertralina Ancianos pluripatológicos
50mg por la mañana (Dmax 200mg)
Citalopram / Escitalpram ancianos Citalopram: 20mg por la mañana (Dmax 40mg; ancianos 20mg)
Escitalopram: 10mg por la mañana (Dmax 20mg; ancianos
10mg)
Contraindicado en QT largo
ISRS Paroxetina Tr ansioso-depresivo
20mg por la mañana (D max 50mg)
Contraindicado en ancianos
Fluoxetina TOC y bulimia nerviosa 20mg por la mañana (Dmax 60mg; ancianos 40mg)
No recomendado en ansiedad
Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
Duloxetina dolor neuropático
60mg por la mañana (Dmax 120mg en dos dosis)
Mala tolerancia gastrointestinal
Venlafaxina dolor
75mg en dos tomas (Dmax 375)
Contraindicado en HTA
Otros antidepresivos Bupropion depresión mayor
150mg por la mañana (Dmax 300mg)
No eficacia en ancianos
Agomelatina alteraciones ritmo circadiano
25mg al acostarse (Dmax 50mg)
Monitorización hepática
Definición de ANSIEDADLa ansiedad se define como la anticipación de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia y/o de síntomas somáticos de tensión.
Es una sensación o un estado emocional NORMAL y constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes, de hecho, cierto grado de ansiedad es incluso DESEABLE para el manejo normal de las exigencias del día a día.
Tan sólo cuando supera la capacidad adaptativa de la persona, es cuando la ansiedad se convierte en patológica.
Causas
No son totalmente conocidas, pero están implicados tanto factores biológicos como ambientales y psicosociales.
Factores biológicos
Factores ambientales Factores psicosociales
Criterios diagnósticosPara llegar a un diagnóstico, el instrumento por excelencia es la ENTREVISTA CLÍNICA.
Debemos usar la conocida como entrevista semiestructurada.
En esta sesión vamos a profundizar en los tipos de trastornos de ansiedad más habituales en nuestro medio:
Fobias específicasTrastornos de angustiaTrastorno de ansiedad generalizadaTrastorno de ansiedad social
Criterios diagnósticos
Trastorno Características clínicas
Otros criterios
Fobia específica Aparición de miedo o ansiedad intensoy persistente, prácticamente inmediata e invariable respecto a un objeto o situación específica, que se evitan o soportan a costa de intenso miedo- ansiedad.
Especificaciones en función del tipo de estímulo fóbico: Animal, Entorno natural, Sangre- heridas-inyecciones, Situacional, Otras. El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses.
Criterios diagnósticosTrastorno Características
clínicasOtros criterios
TA social Miedo o ansiedad intensos que aparecen prácticamente siempre en relación a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone al posible escrutinio por parte de otros. La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por los observadores.
Especificación: Únicamente relacionada con la ejecución (en caso de que el miedo fóbico esté restringido a hablar o actuar en público). El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses.
Criterios diagnósticos
Trastorno Características clínicasTrastorno de angustia Presencia de crisis de angustia
inesperadas recurrentes. Al menos una de ellas va seguida durante un mínimode un mes de inquietud o preocupación persistente por la aparición de nuevas crisis o sus consecuencias, y/o por un cambio significativo y desadaptativo en el comportamiento que se relacione con las crisis de angustia.
Criterios diagnósticosTrastorno Características
clínicasOtros criterios
TA generalizada Ansiedad y preocupación excesivas, persistentes y que las personas tienen dificultades para controlar, sobre diversos acontecimientos o actividades y que se asocian a tres o más síntomas de sobreactivación fisiológica.
La ansiedad o preocupación deben estar presentes la mayoría de días durante un mínimo de 6 meses.
Tto FOBIAS: psicoterapiaDesensibilización sistemática: en ambiente seguro y en presencia de los terapeutas y sin que tenga lugar las consecuencias negativas esperadas.
Relajación: respiración diafragmática, distracción, relajación apoyada con casete…
Entrenamiento en habilidades sociales: control de la atención autoenfocada.
Reestructuración cognitiva: detectar pensamientos ansiógenos y evitativos, manejar evaluación post-suceso…
Tto FOBIAS: farmacológico
ISRS: han de tomarse por periodos no inferiores a un año para alcanzar un mínimo de estabilidad en los resultados.
Tto ansiedad SOCIALOBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas de evitación en las mismas.
Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que le permitan afrontar las situaciones sociales evitadas.
Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando su tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus actitudes hacia las mismas.
Tto ansiedad SOCIAL: psicoterapia
El tipo de psicoterapia más usado es la terapia cognitivo conductual.
Terapia de exposición + técnicas de relajación.
Ttp ansiedad SOCIAL: farmacológico
Ansiolíticos: benzodiacepinas de alta potencia como alprazolam y el clonacepam.
Beta-blockers: bloquean el flujo de adrenalina. Se usa Propanolol o Atenolol minutos antes de una acontecimiento estresante.
Antidepresivos: ISRS, fluoxetina, la fluvoxamina y la paroxetina. Este es el tratamiento de elección. Se da una dosis inicial de 2-4 semanas y si no hay respuesta en 6-8 semanas se aumenta o cambia el fármaco y el tratamiento se continua un año.
Tto del TRASTORNO de ANGUSTIA
OBJETIVOS del Tto:
Erradicar los síntomas de crisis de pánico mayores limitadasLa ansiedad anticipatoria Las conductas de evitación fóbicaPosteriormente: tratamiento de los factores de riesgo
Tto del TRASTORNO de ANGUSTIA: psicoterapia
TERAPIA CONDUCTUAL
En la mayor parte de los pacientes es suficiente estimular en el curso del tratamiento la autoexposición a las situaciones temidas y evitadas.
Tto del TRASTORNO de ANGUSTIA: farmacológico Ansiolíticos: de primera elección clonazepam, en conjunto con
alprazolam. Clonazepam puede ser indicado en sólo dos tomas diarias, en tanto que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suele presentarse angustia interdosis. El efecto adverso más común es somnolencia inicial.
Antidepresivos: Se puede escoger la asociación con fármacos de la familia de los inhibidores selectivos de serotonina, o bien un tricíclico, entre los cuales clomipramina en bajas dosis ha demostrado ser el más eficaz. Los efectos adversos más comunes de los inhibidores selectivos de serotonina son gastrointestinales y disminución de la líbido. En el caso de clomipramina puede presentarse aumento de peso y con mayor frecuencia afecta la función sexual. Los plazos de tratamiento no deben ser inferiores a 6 meses, pero por lo general se requiere entre uno y dos años antes del retiro gradual de los fármacos.
Tto ANSIEDAD GENERALIZADA: psicoterapiaMuy común es la terapia cognitiva conductista (TCC) que puede ayudar al paciente a entender la relación entre sus pensamientos, sus comportamientos y sus síntomas.
Durante la terapia, se aprende a:Entender y controlar puntos de vista distorsionados de factores estresantes en la vida, como el comportamiento de otras personas o eventos en la vida.Reconocer y reemplazar los pensamientos que causan pánico para ayudarle a sentirse con mayor control.Manejar el estrés y relajarse cuando se presenten los síntomas.Evitar pensar que los problemas menores se transformarán en problemas terribles.
Tto TAG: farmacológico
OBJETIVOS:Aliviar los síntomasPrevenir las recaídasEvitar las secuelas, con la mayor tolerabilidad posible.
Hay que tener en cuenta la cronicidad de este trastorno, con lo que se aconsejan tratamientos prolongados que puedan
proporcionar la estabilidad clínica.
Tto TAG: farmacológico Antidepresivos: uno de los tratamientos de elección
destacando la paroxetina, escitalopram, sertralina y venlafaxina de liberación prolongada. La paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina han demostrado eficacia a largo plazo, con tasas de respuesta que siguen aumentando más allá de los 6 meses de tratamiento.
Los efectos adversos son sedación, mareos, náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, caídas y disfunción sexual... En relación con la utilización de los ISRS hay que tener en cuenta un posible riesgo aumentado de autolesiones y suicidios e hiponatremia. Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de acción (ISRN,ADT).
Tto TAG: farmacológico Ansiolíticos: alprazolam, bromazepam, lorazepam y
diazepam han demostrado ser eficaces. Las BZD producen un alivio rápido inicial de los síntomas de
ansiedad, pero la evidencia sugiere que sus efectos no difieren de manera significativa de los obtenidos con placebo después de 4 a 6 semanas de tratamiento. Además, las BZD primariamente reducen más los síntomas somáticos que los psíquicos, que son los que definen el TAG.
Efectos secundarios: mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y efectos en su retirada (ansiedad de rebote).
Por su eficacia y efectos adversos descritos, se recomienda su utilización a corto plazo, no más allá de 2 a 4 semanas, sobre todo cuando es crucial el control rápido de los síntomas y mientras se espera la respuesta a las ventajas del tratamiento con antidepresivos.
BIBLIOGRAFÍA1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06.2. Jiménez Maldonado ME, Gallardo Moreno GB, Villaseñor Cabrera T, González Garrido AA. La distima en el contexto clínico. Rev Colomb Psiquiat. 2013; 42(2): 212-218 3. Medimecum 2013. Guía de terapia farmacológica. 18º ed. Madrid: Adis Internacional; 20134. guiasalud.es [internet]. España: guiasalud; 2008 [actualizado 2009; octubre 2015]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/completa/apartado04/definicion_diagnostico.html5. Feliú, M. T. (2014). Los Trastornos de Ansiedad en el DSM-5. Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatria de enlace, (110), 62-69.