RAZONAMIENTO CLÍNICO:

DISTROFIA MIOTÓNICA

TIPO 1O DE STEINERT

AUTORAS: RAQUEL LABAT PONSÁ

ALMUDENA MARCO IBÁÑEZ

C.S. TORRERO-LA PAZ

FECHA: 13 OCTUBRE 2016

ÍNDICE:

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1. Caso de Razonamiento Clínico………………………………………………………………….Pág. 22. Introducción……………………………………………………………………………………………..Pág. 53. Fisiopatología……………………………………………………………………………………………Pág. 54. Clínica……………………………………………………………………………………………..…….…Pág. 7

4.1 Debilidad en el músculo esquelético……………………………………….………..Pág. 74.2 Dolor muscular………………………………………………………………….………………Pág. 84.3 Miotonía…………………………………………………………………….……………………..Pág. 84.4 Alteración del tracto intestinal………………………………………………………….Pág. 94.5 Enfermedades cardiacas…………………………………………………………………..Pág. 9

A) Trastornos de la conducción cardiaca…………………………………………Pág. 9B) Alteraciones estructurales cardiacas………………………………………….Pág. 10

4.6 Función respiratoria…………………………………………………………………………Pág. 104.7 Alteraciones en la visión…………………………………………………………………..Pág. 114.8 Trastornos del sueño y somnolencia diurna……………………………………..Pág. 114.9 Alteraciones endocrinológicas………………………………………………………….Pág.12

4.10 Enfermedades autoinmunes……………………………………………………………Pág. 12

4.11 Embarazo………………………………………………….…………………………………….Pág. 12

4.12 Neuropatía central y periférica…………………………….…………………………Pág. 13

4.13 Consideraciones clínicas especiales……………………………………………..…Pág. 13

A) Distrofia miotónica congénita……………………………………………………..Pág. 13B) Distrofia miotónica juvenil.………………………………………………………….Pág. 14

4.14 Deficiencia mental…………………………………………………….…………………….Pág. 14

4.15 Riesgo de desarrollar cáncer…………………………………………………….……..Pág. 14

5. Diagnóstico de la Distrofia miotónica tipo 1 o de Steinert……………………...Pág. 156. Diagnóstico diferencial de miopatías de debut en la edad adulta……………Pág. 167. Tratamiento de la Distrofia miotónica tipo 1 o de Steinert……………………..Pág. 178. Pronóstico……………………………………………………………………………………………...Pág. 189. Bibliografía…………………………………………………………………………………………….Pág. 19

1. CASO DE RAZONAMIENTO CLÍNICO:

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Mujer de 30 años que consulta por primera vez a su Médico de Atención Primaria por mialgias generalizadas.

¿Qué habría que preguntarle en la anamnesis?- Alergias conocidas: la paciente responde que no tiene. - Antecedentes familiares de interés: la paciente refiere que es adoptada y

que lo único que sabe de su familia biológica es que en la rama materna no existen antecedentes medico-quirúrgicos de interés pero que en la rama paterna 5 tíos y 1 prima fallecieron jóvenes afectos de una enfermedad crónica.

- Antecedentes personales patológicos: la paciente no los refiere. - Tratamiento farmacológico habitual: la paciente lo niega. - Si presenta otra sintomatología: la paciente refiere astenia asociada a

mialgias generalizadas, sin otra clínica acompañante.

¿Qué se debería hacer a continuación?Llevar a cabo una exploración física completa:- TA: 120/70mmHg, FC: 70 lpm, Sat. O2: 98%. Afebril. - Aspecto físico: a la inspección, aspecto ginoide y calvicie prefrontal.

Paciente normocoloreada y normohidratada. - Exploración neurológica: paciente consciente y orientada. Pupilas isocóricas

y normorreactivas. No nistagmo. Mientras se exploran los pares craneales y se realiza la campimetría por confrontación, la paciente refiere escasa disminución de la agudeza visual durante los últimos meses. Signos meníngeos negativos. No rigidez de nuca. Las arterias temporales no se palpan aumentadas de tamaño y conservan su pulso. Fuerza, sensibilidad, tono, coordinación, ROTs, estática y marcha sin alteraciones significativas. Romberg negativo.

- Auscultación cardiopulmonar normal. - Exploración abdominal anodina. - EEII: sin edemas. Destaca hipertrofia gemelar bilateral, comentando la

paciente que hasta hace poco realizaba a menudo excursiones con bicicleta.

¿Qué pruebas complementarias deberían solicitarse a continuación?

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- ECG: ritmo sinusal, a 72 lpm, PR 0.20 seg., QRS menor de 0.12 seg., sin alteraciones agudas de la repolarización. Eje cardiaco normal.

- Analítica de sangre, incluyendo bioquímica básica, iones, metabolismo lipídico, metabolismo del hierro, perfil hepático, hormonas tiroideas, CPK, vitamina B12 y ácido fólico, y hemograma. Dados los antecedentes de la paciente de glucemia basal alterada, se añade la determinación de hemoglobina glicosilada, péptido C y anticuerpos Anti-GAD. En el resultado de la AS de esta paciente destacan glucosa 150 mg/dL (en la anterior AS, glucemia 130 mg/dL, previa normal), colesterol total 282 mg/dL, triglicéridos 307 mg/dL, GGT 372 U/L, GOT 42 U/L y GPT 65 U/L. Resto sin alteraciones.

Ante los resultados de las pruebas complementarias, se cita a la paciente de

nuevo en consulta en 2 semanas, ¿cómo debe actuar el MAP?- Incidir sobre la existencia de nuevos datos en la anamnesis, preguntando si

existe nueva sintomatología y re-explorando a la paciente, que niega la aparición de otros síntomas. Exploración física completa sin cambios respecto a la consulta anterior.

- Iniciar tratamiento para la DM tipo 2: se pauta metformina 850mg 1 comprimido cada 24h vía oral.

- Entregar y explicar a la paciente dieta para hipercolesterolemia y la importancia de realizar ejercicio físico habitual. De momento no se inician estatinas, entre cuyas RAM se incluyen las mialgias y la alteración de las enzimas hepáticas, que esta paciente ya presenta.

¿Qué debe realizarse a continuación?Volver a citar a la paciente en consulta de Atención Primaria en 3 meses con analítica de sangre de control, constatándose la persistencia de hiperglucemia, hipercolesterolemia y alteración del perfil hepático. La paciente refiere que ha empeorado su agudeza visual, que presenta poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso y sensación de debilidad muscular distal en EEII.

¿A qué médicos especialistas puede derivarse a la paciente?- Endocrinología: se asocia a la metformina tratamiento con insulina lantus y

se incide en las medidas higiénico-dietéticas para el control del perfil lipídico.

- Oftalmología: informan de la existencia de incipientes cataratas subcapsulares posteriores.

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- Dermatología: no se encuentra causa específica de la alopecia ya frontal. Se pauta complejo vitamínico (Neurodavur 1 comprimido/24h vía oral).

La paciente vuelve a consultar a su MAP 6 meses después por empeoramiento de mialgias y astenia. ¿Cuál es la conducta a adoptar?: se deriva a la paciente a Neurología de Área para estudio por su parte, con la sospecha de una posible miopatía genética de herencia autosómico dominante, dado el gran número de individuos afectos en la misma familia y su distribución por generaciones

Dados los antecedentes familiares de la paciente, su debut clínico en la edad adulta y los hallazgos en su exploración física, el neurólogo que valora a la paciente solicita estudio genético y electromiograma como pruebas complementarias y se plantea el diagnóstico diferencial (ver en sucesivos apartados de este documento Word) entre:

Distrofia muscular con tipología de cinturas. Distrofia facioescapulohumeral. Distrofia miotónica tipo 1 o tipo 2. Distrofia oculofaríngea. Distrofias musculares distales.

El estudio genético de la paciente muestra la expansión, muy superior a 35 repeticiones, del triplete de nucleótidos CTG en el gen DMPK, localizado en el brazo largo del cromosoma 19 y que codifica la miotonina proteincinasa.

Su electromiograma demuestra descargas miotónicas, es decir descargas repetitivas de potenciales de acción de las fibras musculares que oscilan entre 20-80 Herzios, resultando, el aumento y disminución en su amplitud y frecuencia, en la producción de un sonido que cuando se amplifica a menudo recuerda al motor de una moto.

El estudio genético es concluyente y el EMG compatible, permitiendo diagnosticar a la paciente de una Distrofia Miotónica tipo 1 o Enfermedad de Steinert.

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2. INTRODUCCIÓN:

La distrofia miotónica es una patología tanto clínica como genéticamente heterogénea. Existen dos formas clínicas, la distrofia miotónica tipo 1 o de Steinert, en la cual nos centraremos en esta sesión, y la distrofia miotónica tipo 2, que es una variante más leve que la tipo 1 y que fue reconocida en 1994.

La distrofia miotónica de Steinert fue descrita, por dicho autor en 1909, como un proceso multisistémico que afecta principalmente a la musculatura esquelética, el sistema nervioso central, los ojos, el corazón, el tracto gastrointestinal y las glándulas endocrinas.

Se trata de una enfermedad que se transmite con un patrón de herencia autosómica dominante con gran penetrancia. La mutación responsable es de carácter dinámico, se localiza en la región q13.3 del cromosoma 19, y está constituida por un aumento de las repeticiones del trinucleótido CTG (citosina- timina-guanina). Esta mutación produce una alteración en los canales de cloro de la membrana presináptica de las células musculares que desemboca en una miotonía, es decir un fallo continuado en la relajación muscular con descargas prolongadas de potencial de reacción.

Puede debutar desde la niñez hasta la edad adulta, cuando es más frecuente. En el adulto tiene una incidencia de 3-5 casos por cada 10.000 individuos en nuestro medio. La forma congénita, sin embargo, tiene una incidencia de 0.8 casos por cada 10.000 recién nacidos vivos.

3. FISIOPATOLOGÍA:

Como ya se ha descrito anteriormente, la distrofia miotónica de Steinert es una enfermedad de transmisión genética con patrón de dominancia autosómica, lo cual significa que con un gen mutante en uno de los padres, existe un 50% de probabilidades de tener un hijo afecto.

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El gen afectado es el DMPK (proteína quinasa de distrofia miotónica), que codifica la kinasa miosina, expresada en los músculos esqueléticos, y se localiza en la región q13.3 del brazo largo del cromosoma 19.

La DM está incluida dentro de las enfermedades por expansión de trinucleótidos. En esta patología hay una repetición del triplete citosina - timina - guanina (CTG) en el gen DMPK. El número de repeticiones varía mucho de persona a persona, siendo el promedio en un sujeto sano entre 5 y 35. A veces cuando las secuencias repetitivas de ADN se replican en la división celular, la maquinaria celular agrega una copia extra de la repetición triple a la secuencia. Así, partir de las 35 repeticiones del triplete CTG en el gen DMPK, la secuencia comienza a ser inestable y los deslizamientos son más probables. La población afectada de distrofia miotónica de Steinert suele albergar entre 50 y 2000 repeticiones.

Cabe señalar que el gen DMPK se transcribe en RNA pero no se traduce. En el RNA se produce un fenómeno conocido como “efecto TRANS”, debido a que las repeticiones de tripletes ejercen un efecto tóxico en otros genes localizados en otros loci. Este fenómeno está mediado por la alteración de dos familias de proteínas de unión del RNA:

MBNL (muscleblind-like) CUG-BP y ETR-3-like-factors (CELF)

El RNA mutante altera estas proteínas, lo que a su vez, produce una alteración en varios genes tales como el BIN1, el gen regulador del canal de cloro del músculo esquelético, el gen del receptor de la insulina o el gen de la troponina cardiaca T. La disfunción en la membrana presináptica del canal de cloro del músculo esquelético es la responsable de la miotonía.

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El resultado de esto es que el número de repeticiones de un individuo con distrofia miotónica tipo 1 irá creciendo conforme envejece, lo que explica el fenómeno de anticipación, que consiste en que el hijo de un afecto albergará mayor expansión que su progenitor, debido a deslizamientos durante la gametogénesis.

En el contexto de la distrofia miotónica tipo 1, los individuos con expansiones más grandes debutan más precozmente y con síntomas más severos.

4. CLÍNICA:

La distrofia miotónica de Steinert es una patología multisistémica que se caracteriza principalmente por debilidad en el músculo esquelético y miotonía, anomalías en la conducción cardiaca, cataratas, disfunción testicular, hipogammaglobulinemia e insulinoresistencia. La clínica suele iniciar entre los 20-30 años, en edad adulta. A continuación vamos a describir cada uno de estos síntomas:

4.1 Debilidad en el músculo esquelético:

La debilidad ocurre más frecuentemente en los músculos faciales, elevador superficial del párpado, músculo temporal, esternocleidomastoideo, músculos distales del antebrazo, músculos intrínsecos de la mano (compromiso funcional de los dedos, dificultad para abrir el puño de la mano tras cerrarlo, abducción del pulgar al golpear la eminencia tenar) y músculos dorso-flexores del tobillo (produciendo pie equino bilateral).

Menos comúnmente afecta a los cuádriceps, músculos respiratorios, paladar y músculos faríngeos (voz nasal y disfagia), lengua y músculos extraoculares. Los músculos de la pelvis, isquiotibiales, flexores plantares del tobillo son relativamente respetados en la mayoría de los casos.

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Los pacientes con DM tipo 1 tienen una apariencia facial característica debida a la debilidad y el desgaste muscular. El rostro es alargado y estrecho y el paladar está muy elevado. Las mejillas y la mandíbula están hundidas. Son muy características la ptosis palpebral y la pérdida de fuerza de los músculos esternocleidomastoideos. La debilidad en el músculo flexor del cuello está presente de manera universal en esta forma clínica.

4.2 Dolor muscular:

La mialgia es un síntoma muy frecuente en DM tipo 1. No está directamente relacionado con la miotonía, siendo por ejemplo muy común en piernas donde la miotonía no puede demostrarse.

4.3 Miotonía:

La miotonía es una relajación lenta previa a una contracción normal del músculo, sin embargo muchos pacientes la describen como una falta de relajación muscular.

Aparece sobre todo en las etapas más tempranas de la enfermedad y está agravada por el frío y el estrés. Se manifiesta en región facial, mandíbula, lengua y músculos intrínsecos de la mano. Este síntoma está presente de forma universal en la DM tipo 1.

Hay dos formas de explorar la miotonía, apreciándose mucho mejor en manos y dedos:1. Se le ordena al paciente que estreche la mano del examinador firmemente y

que la abra rápidamente. En presencia de miotonía, la relajación de los dedos está abolida y por tanto no le soltará la mano.

2. Realizar una percusión en la eminencia tenar del paciente. En presencia de miotonía, el pulgar producirá un movimiento de abducción y se relajará lentamente. Otra alternativa a dicha exploración consiste en percutir el extensor de los dedos, de modo que, en presencia de miotonía, el tercer dedo se extenderá y se relajará lentamente.

Cabe señalar que los pacientes con DM tipo 1 tienden a perder este signo exploratorio conforme avanza la enfermedad, a causa de la debilidad muscular.

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4.4 Alteración del tracto intestinal:

En la distrofia miotónica de Steinert se altera fundamentalmente el músculo liso, lo que a nivel gastrointestinal provoca síntomas como dolor abdominal tipo cólico, diarrea, estreñimiento y pseudo-obstrucción. También es frecuente la distensión abdominal así como los cambios en el ritmo intestinal.

Asimismo es frecuente observar en estos pacientes alteraciones funcionales en el tracto digestivo superior tales como disfagia, lo que implica un aumento del riesgo de neumonía por broncoaspiración, importante causa de morbimortalidad. También se produce un mayor número de cálculos biliares y aumento del tono del esfínter vesical.

La presencia y la severidad de las alteraciones gastrointestinales se correlacionan con el tiempo de evolución de la enfermedad en el músculo esquelético y no tanto con el grado de alteración en éste.

4.5 Enfermedades cardiacas:

La distrofia miotónica de Steinert se asocia a un aumento significativo del riesgo de miocardiopatía, insuficiencia cardiaca, alteraciones en la conducción y arritmias, causa potencial de mortalidad temprana, existiendo sin embargo pocos estudios observacionales y con poca población que nos aporten datos sobre cuál sería la magnitud de ese riesgo. Por otro lado, las arritmias o los bloqueos cardiacos pueden manifestarse en etapas tempranas de la enfermedad, incluso antes de que se reconozcan signos y síntomas neuromusculares.

Las arritmias más frecuentes en estos pacientes son la fibrilación auricular y el flutter auricular, aunque son las arritmias ventriculares las que más aumentan el riesgo de mortalidad. En algunos estudios se demuestra que existe una correlación entre la severidad de los trastornos de la conducción, el grado de afectación neuromuscular y la longitud de la repetición del triplete CTG.

A) Trastornos de la conducción cardiaca:

Los más frecuentes son las alteraciones en la conducción intraventricular y atrioventricular, lo que indica que es en el haz de His-Purkinje donde incide la enfermedad. La traducción en el ECG de estos cambios en la transmisión del impulso es una prolongación del intervalo PR y el ensanchamiento del complejo QRS.

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En la distrofia miotónica de Steinert, estos trastornos aparecen de forma lentamente progresiva a lo largo del tiempo. En varios estudios retrospectivos se observó que un 20-30% de los pacientes con DM tipo 1 presentaban un bloqueo auriculoventricular de primer grado, un 10-15% presentaba un bloqueo de una de las dos ramas del haz de His, un 2-11% presentaban fibrilación auricular o flutter y un porcentaje mínimo presentaba taquicardias ventriculares.

Globalmente, los trastornos de la conducción cardiaca tienen una prevalencia aproximada de un 32-56% en estos pacientes. Los síntomas más frecuentes que se han observado han sido palpitaciones, disnea, ortopnea y edemas maleolares en EEII.

B) Alteraciones estructurales cardiacas:

En un estudio realizado en 382 pacientes con distrofia miotónica de Steinert, usando ecocardiografía transtorácica, se notificaron las siguientes anormalías estructurales:

20% Hipertrofia del ventrículo izquierdo 19% Dilatación del ventrículo izquierdo 14% Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo 11% Alteración de la movilidad de la pared regional 6% Dilatación atrial izquierda

La insuficiencia cardiaca fue evidenciada en un 2% de los individuos a estudio según datos de su historia clínica.

4.6 Función respiratoria:

La alteración de la función respiratoria es frecuente en estos pacientes por debilidad faringoesofágica, debilidad y miotonía de los músculos respiratorios y alteraciones en el control del proceso respiratorio, sugiriendo lesiones a nivel central. La debilidad de los músculos respiratorios provoca una disminución de la capacidad vital forzada e hipoventilación alveolar. Muchas veces, la insuficiencia respiratoria es precipitada por la realización de una anestesia general, ya sea por el uso de fármacos sedantes, anestésicos o agentes que ejercen un bloqueo a nivel neuromuscular.

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4.7 Alteraciones en la visión:

Es frecuente el desarrollo de cataratas, siendo típicas las subcapsulares posteriores. Clínicamente cursa con visión borrosa, especialmente en presencia de luces brillantes. En ocasiones, cuando se trata de la primera generación afecta dentro de una familia, puede ser la única manifestación de la enfermedad.

4.8 Trastornos del sueño y somnolencia diurna:

Los pacientes con DM tipo 1 podrían manifestar somnolencia diurna e hipersomnia por no poder dormir o tener un sueño poco reparador. Este trastorno aparece con una prevalencia entre 33-88% en este grupo de pacientes.

Existe controversia en cuanto a las causas de la somnolencia diurna, postulándose: retención de dióxido de carbono por debilidad de los músculos respiratorios, apnea obstructiva del sueño por debilidad muscular faríngea, apnea no obstructiva del sueño, hipoventilación alveolar durante el sueño, debilidad en la inspiración en la fase REM del sueño, declinación de la función muscular, aumento de la resistencia de la vía aérea en la fase no REM o alteraciones a nivel central por sobrestimulación.

Es preciso realizar el diagnóstico diferencial entre somnolencia diurna asociada a DM tipo 1 y el fenotipo narcolepsia. En esta segunda, la somnolencia diurna se caracteriza por un periodo de sueño corto y asociación del periodo de fase REM con parálisis, cataplexia y alucinaciones hipnagógicas y/o hipnopómpicas.

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4.9 Alteraciones endocrinológicas:

Patologías que aparecen frecuentemente en pacientes con DM tipo 1 son: hipogonadismo primario (bajos niveles de testosterona en suero, aumento de FSH en suero, oligospermia e infertilidad), atrofia testicular y oligospermia o azoospermia con infertilidad.

La hipersecreción de insulina es un hallazgo habitual. Se cree que es debida a una respuesta compensatoria de las células beta del páncreas frente a la resistencia a la insulina producida por la formación de un receptor resistente a ésta por alteración en la regulación del RNA, como se ha comentado en apartados previos de esta revisión. Sin embargo, una diabetes franca es poco probable que se instaure.

Estos pacientes también presentan un patrón de calvicie frontal.

4.10 Enfermedades autoinmunes:

Existen datos de pequeños estudios observacionales que demuestran una mayor prevalencia de enfermedades autoinmunes en pacientes con DM tipo 2 que en tipo 1 tales como artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, granulomatosis eosinofílica con polangitis (Churg Strauss), uveítis anterior, hepatitis autoinumne, déficit de vitamina B12 e hiper e hipotiroidismo.

4.11 Embarazo:

Pueden aparecer complicaciones en ambas formas clínicas de distrofia miotónica. Un estudio disponible en la literatura reveló que en embarazadas afectas de DM tipo 1 se produjeron un 19% de partos pretérmino antes de las 34 semanas, no correspondiendo todos estos casos a afectación congénita, un 36% de partos distócicos con cesárea y tan solo un 4% tuvieron partos eutócicos. Los eventos de hemorragia postparto debidos a atonía uterina fueron muy poco frecuentes.

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4.12 Neuropatía central y periférica:

Varios estudios sugieren que los pacientes con distrofia miotónica pueden desarrollar una polineuropatía sensitivomotora axonal, independientemente de la intolerancia a glucosa. Aunque los datos son limitados, la polineuropatía podría encontrarse en un 46% de estos pacientes. Se caracteriza por ser un axonopatía de severidad moderada posiblemente debida a una atrofia axonal. Por otro lado, un estudio histológico reciente reveló que no se había encontrado ninguna afectación del nervio periférico.

La pérdida auditiva puede aparecer ocasionalmente en DM tipo 1 manifestándose como una presbiacusia precoz, mostrando los potenciales evocados un aumento en el pico de intervalo I-V.

4.13 Consideraciones clínicas especiales:

A) Distrofia miotónica congénita:

La distrofia miotónica congénita, una forma clínica especial de DM tipo 1, se caracteriza por hipotonía profunda, diplejía facial (labio superior en forma de “V”) artrogriposis (sobre todo en piernas) e insuficiencia respiratoria. Se estima que la incidencia oscila entre 2.1-28.6% por cada 100.000 nacidos vivos.

En algunos casos DM tipo 1 puede debutar durante el embarazo como un polihidramnios fetal o una disminución de la dinámica fetal y relacionarse con una posterior alteración en la deglución. No es infrecuente el diagnóstico de distrofia miotónica en mujeres adultas tras dar a luz, infraestimando la manifestación subclínica de dicha patología previamente en este grupo de pacientes. El parto tiende a ser prolongado o corto en relación con el desarrollo de la musculatura uterina materna.

La miotonía raramente está presenta clínica o eléctricamente durante el primer año de vida. La insuficiencia respiratoria, por el contrario es la principal causa de mortalidad. En un 70-80% de los pacientes es necesaria ventilación mecánica y la dificultad para deglutir y las alteraciones gastrointestinales hacen necesario el uso de sondas nasogástricas o gastrostomía. Con un soporte intensivo, muchos recién nacidos sobreviven en el periodo neonatal pero existe un riesgo de mortalidad del 15-20%, que aumenta hasta un 40% en los recién nacidos severamente afectados.

En la primera infancia a menudo tiene lugar una mejoría de la función motora, pero pesar de ello persiste algo de hipotonía y de miopatía facial. Entre los 3 y los 5 años, aparecen como principales síntomas deformidades en pies, alteraciones del aprendizaje y anomalías en el comportamiento, con retraso cognitivo en un 50-60% de estos niños.

Parece ser que no existe relación entre la severidad de la distrofia miotónica congénita en el momento del nacimiento y la cantidad y magnitud de las complicaciones durante la adolescencia.

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En la segunda década de vida de estos niños, o incluso en edades más tempranas, podrían manifestarse trastornos cardiacos severos como la miocardiopatía, contribuyendo así a la mortalidad neonatal.

B) Distrofia miotónica juvenil:

Los niños menores de 12 años refieren debut con síntomas secundarios al desarrollo de órganos y sistemas independientes del musculoesquelético, tales como retraso mental, disartria, hipoacusia, alteraciones en la coordinación y, menos frecuentemente, apnea.

Los trastornos del ritmo cardiaco pueden presentarse en adolescentes asintomáticos con o sin signos de DM tipo 1, siendo precipitados por el ejercicio en la mitad de los pacientes, aunque en menos de un 10% existe evidencia clínica de cardiomiopatía e insuficiencia cardiaca.

4.14 Deficiencia mental:

Los neonatos con distrofia miotónica congénita desarrollan una disfunción en el desarrollo cognitivo que desemboca en un retraso mental, relacionado con una atrofia cerebral generalizada en la mayor parte de los casos. Refieren además alteraciones en los procesos de ejecución y en la percepción visual. En algunos pacientes se han descrito también trastornos de personalidad y alteraciones en el comportamiento.

Las áreas cognitivas más frecuentemente afectadas son el lóbulo frontal, cursando con déficit de atención, y la porción anterior de los lóbulos temporales. Estudios de neuroimagen muestran atrofia cortical y subcortical, hipoperfusión en lóbulos temporales, pérdida de sustancia gris en hipotálamo y tálamo y de sustancia blanca en el cuerpo calloso.

4.15 Riesgo de desarrollar cáncer:

La evidencia sugiere que la distrofia miotónica está asociada a un riesgo elevado de desarrollar cáncer, sobre todo carcinomas endometriales, cerebrales, cáncer de ovario y de colon. Estudios recientes relacionan la DM tipo 1 con el pilomatricoma y múltiples tumores de células basales de la piel.

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5. Diagnóstico de la Distrofia Miotónica tipo 1 o de Steinert:

Además de una historia clínica detallada, que incluya una anamnesis y exploración física completas, como se ha descrito en el caso de razonamiento clínico de este documento, se dispone para el diagnóstico de esta patología de varias pruebas complementarias:

1. Analítica de sangre con determinación de enzimas musculares, en especial la CPK, que es posible no encontrar aumentada o en niveles escasamente incrementados. También es posible la alteración del perfil hepático y la asociación con trastornos endocrinológicos como la Diabetes Mellitus.

2. ECG: puede demostrar defectos en la conducción del impulso cardiaco, tales como la prolongación del intervalo PR (BAV de 1er grado) y el ensanchamiento del complejo QRS (Bloqueo de rama).

3. Estudio genético: representa la prueba de confirmación diagnóstica. En estos pacientes el estudio molecular del gen DMPK, localizado en el brazo largo del cromosoma 19, permite la detección de la expansión del triplete de nucleótidos CTG en un número superior a 35 repeticiones, soliendo ser de cientos o incluso miles en los individuos afectos de esta patología. Su herencia es AD. Además existe inestabilidad intergeneracional en cuanto al número de repeticiones que constituyen la expansión del triplete CTG en estos enfermos. Esto explicaría el fenómeno de anticipación en la Distrofia Miotónica de Steinert, por el cual cuanto mayor es el número de las citadas repeticiones, más temprana es la edad de debut y más severo es el fenotipo clínico, como puede apreciarse en los individuos afectos de sucesivas generaciones de la misma familia.Una vez realizado el diagnóstico es preciso el consejo genético de cara a la posible descendencia.

4. Estudio neurofisiológico: el electromiograma (EMG) puede mostrar descargas miotónicas, es decir descargas repetitivas de potenciales de acción de las fibras musculares que oscilan entre 20-80 Herzios; el aumento y disminución en su amplitud y frecuencia produce un sonido que, cuando se amplifica, a menudo recuerda al motor de una moto. La imagen de una descarga miotónica es más fácilmente obtenible en el músculo tibial anterior y tiene la siguiente morfología:

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5. Biopsia muscular: entre los músculos más frecuentemente biopsiados se encuentran el cuádriceps femoral, el bíceps braquial y el deltoides, debiendo evitarse los más afectados clínicamente. Las alteraciones histológicas incluyen la centralización de los núcleos celulares, la atrofia de las fibras musculares, principalmente las de contracción lenta o tipo I, con cambios picnóticos nucleares, y la necrosis y regeneración de fibras musculares aisladas, entre otros.

6. RM muscular de la extremidad superior: resulta útil según algunos estudios para detectar músculos afectos en pacientes con Distrofia Miotónica tipo 1

6. Diagnóstico diferencial de miopatías de debut en la edad adulta:

Las miopatías son enfermedades que afectan al músculo estriado, debidas a cambios estructurales o a deficiencia funcional en el mismo. Cuando su debut clínico tiene lugar en la edad adulta, es preciso realizar el diagnóstico diferencial entre las siguientes entidades:

Tipología de cinturas: si predomina la debilidad de los músculos proximales respecto a la debilidad de los distales y los músculos faciales se mantienen intactos. Incluye la polimiositis y la dermatomiositis, y algunas distrofias musculares, de las que se conocen hasta 25 tipos distintos, algunos con herencia AD (autosómico dominante) y otros AR (autosómico recesiva).

Distrofia facioescapulohumeral (FSHD): cursa con debilidad de los músculos faciales, con dificultad para el cierre palpebral y falta de sonrisa, y escápula alada. Herencia AD.

Distrofia miotónica (DM) tipo 1 o enfermedad de Steinert: cursa con debilidad de los músculos faciales y del área distal de las extremidades junto a miotonía, evidenciable por ejemplo en la prensión manual. La disrupción de redes neuronales complejas puede ser la responsable de las disfunciones cognitivas y de comportamiento que pueden presentar estos pacientes.

Distrofia miotónica tipo 2 o PROMM o Miopatía miotónica proximal: menos frecuente que la DM tipo 1. Cursa con debilidad proximal, miotonía y posible hipertrofia de pantorrillas.

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Distrofia oculofaríngea: se manifiesta como debilidad de evolución lenta de los músculos extraoculares, faríngeos y de extremidades, con ptosis, disartria y disfagia progresivas.

Distrofias musculares distales: grupo heterogéneo de enfermedades de herencia AD o AR y que afectan a la musculatura distal de las extremidades.

7. Tratamiento de la Distrofia Miotónica tipo 1 o de Steinert:

No existe tratamiento específico que pueda detener o revertir la evolución de esta enfermedad. Los esfuerzos terapéuticos deben estar dirigidos a mantener al paciente independiente durante el mayor tiempo posible y evitar las complicaciones derivadas de la evolución de su patología.

Será preciso un abordaje multidisciplinar que incluya:

Dieta variada y equilibrada, adaptada a las necesidades nutricionales del paciente. Aportar asimismo consejos higiénico-dietéticos frente al RGE y el estreñimiento, frecuentes en estos enfermos.

Ejercicio físico: se recomienda realizarlo si es posible de manera regular para evitar la atrofia muscular por desuso, las complicaciones derivadas de la inactividad y para mejorar el control metabólico. Deben evitarse los ejercicios de resistencia.

Fisioterapia: ayuda a mantener la fuerza muscular y prolongar la movilidad y la funcionalidad. Puede realizarse estiramiento activo, activo asistido y/o pasivo.

Marcapasos cardiaco: en caso de síncope y bloqueo cardiaco que lo indique. Tratamiento farmacológico especial: el fármaco de elección para el

tratamiento de la miotonía en estos pacientes es la fenitoína. En contexto de arritmia, puede utilizarse mexiletina. En caso de severa somnolencia diurna, puede valorarse la pauta de modafenilo.

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8. Pronóstico:

Según la evidencia disponible, los pacientes con DM tipo 1 o de Steinert tienen menor expectativa de vida que la población general, siendo la patología respiratoria (neumonía) y la cardiovascular (arritmias) sus principales causas de muerte.

Cuanto menor es la edad al debut, más severo suele ser el fenotipo. El complejo de manifestaciones clínicas de estos enfermos, dentro de las que destaca la afectación neuromuscular, se asocia a cambios en su comportamiento y a alteraciones cognitivas, que implican cambios en su esfera emocional y contribuyen a alcanzar niveles subóptimos en el campo de la educación, la posibilidad de conseguir un empleo y de desarrollar las actividades básicas de su vida diaria y su rol social.

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