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A propósito de un caso
Francisca Mª Parra MartínezR1 MFyC
Tutor: Mario Soler TorrojaEspecialista en MFyC
CS Jesús Marín
A propósito de un caso…Mujer , 40 años
AP:Fumadora
Trabaja cuidando caballos1er contacto en 2013 embarazo ectópico
(Hace 11 años aborto embarazo gemelar) Visitas por caída de pelo
Ansiosa(habla rápida)
5 visitas en el año previoBuena relación médico-paciente
A propósito de un caso…
1ª consulta (21/7/15): nerviosismo, taquicardia, insomnio y
caída pelo.Solicitamos analítica screening con HT
2ª consulta (23/7/15): ¿Crisis de ansiedad?
Tto: bromazepam
A propósito de un caso…
• 3ª consulta (29/7): Mejoría tto ansiolítico.
TSH 0.01, T4L 2.53, T3L 10.80
N 0.25-5, 0.77-2, 2.4-4.2
4ªconsulta (7/8): TSH 0.01, T4L 1.97, T3L 7.03
Repetimos analítica y pedimos Ac.
¿Y ahora qué hacemos?
Anamnesis
Síntomas/signos inespecíficos:
• Palpitaciones• Intolerancia al calor• Nerviosismo• Pérdida de peso• Debilidad • Fatiga
• Temblor fino distal: CP+ 11,4, CP- 0,3
• Retracción palpebral: CP+ 31,5, CP- 0,7.
• Taquicardia • > 90lpm: CP +4,4 CP- 0,2• Nuestra paciente 100 lpm
Crisis tirotóxica
Diagnóstico
• Atención primaria– Estudio inicial Ac– Ecografía
tiroidea
• Atención especializada– Gammagrafía
tiroidea–Otros estudios
imagen…
Diagnóstico: Estudio funcional
• TSH:– Elección diagnóstico y seguimiento– CP+ >99, CP- <0,1.
• Hormonas tiroideas: • T4 mejor relación situación funcional que T3
• Prueba estimulación de tirotropina con TRH:– Hipertiroidismo secundario
• Tiroglogulina sérica– Tiroiditis subaguda vs facticia.
Diagnóstico: Estudio inmunopatológico
• Ac antitiroglobulina TIROIDITIS
• Ac antimicrosomales /antiperoxidasa (anti TPO)
7-15% eutiroideos: 1/100-1/400
50-80% EGB > 1/400
20-30% BMN >1/400
• Ac antirreceptor TSH (TSI)
80-90% EGB CP+ 247, CP- 0,01
Diagnóstico: Estudio morfológico
• Ecografía tiroidea estudio inicial• PAAF valoración inicial nódulo tiroideo
• Gammagrafía tiroidea
Diagnóstico diferencial• Tirotoxicosis con bocio difuso,
oftalmopatía, dermopatía y/o presencia en suero de TSI
Enfermedad de Graves.
• Tirotoxicosis con bocio multinodular y captación aumentada de yodo radiactivo
BMN tóxico.
• Tirotoxicosis sin bocio y captación de yodo radiactivo disminuida
TiroiditisIngesta de hormonas tiroideas…
•Tirotoxicosis con nódulo captante único
Adenoma tiroideo tóxico.
Volviendo a nuestro caso…
Temblor fino distal• CP+ 11.4 , CP- 0.3, prevalencia 0.95
FC > 90 lpm • CP+ 4.4, CP-0.2 , prevalencia 0.95
PresenteProbabilidad
posprueba 10%
AusenteProbabilidad
posprueba 0%
PresenteProbabilidad posprueba 4%
Cocientes probabilidad en nuestra paciente
Resultado exploraciones
• Exploración cuello Normal
• Anticuerpos:• Antiperoxidasa 125 (Normal hasta 35)
• Antitiroglobulina Normal
• TSI 16 (Normal hasta 11)
• Ecografía cuello Nódulo tiroideo 2x3 mm
Cociente de probabilidad
Ac anti receptor TSHPrevalencia 0.95, CP+ 247, CP- 0.01
PresenteProbabilidad
posprueba 70%
AusenteProbabilidad
posprueba 0%
Resumen
• Mujer, de 40 años• AP de ansiedad (“soy muy nerviosa”, “mejoría con tto ansiolítico”)
• Síntoma único de hipertiroidismo– FC> 90 lpm (“siempre las he tenido altas”)
• ↑T3, TSH ↓y Ac TSI (+)• Eco cuello: nódulo de 2x3 mm
• Nódulo como causa
•Sospecha de EGB y nódulo como hallazgo casual
• ¿Actitud expectante dada mejoría analítica?
¿Criterios derivación?
• Endocrinología:– Valoración inicial– Recidiva al suspender el tratamiento– No respuesta al tto antitiroideo oral– Intolerancia o alergia a los antitiroideos– Embarazadas– Exoftalmos grave– Previamente a cirugía y radioyodo
• Oftalmología: oftalmopatía resistente a tratamiento. • Urgencias: crisis tirotóxica.
Tratamiento
• Según etiología:– EGB antitiroideos, I o cirugía (grado recomendación A).
– BMN tóxico y adenoma tóxico pueden ser tratados con I o cirugía (grado de recomendación A).
• Sintomático: • Bbloqueantes: elección• Indicaciones:• Enfermedad CV, >65 a o FC > 90lpm.
Tratamiento
• Antiroideos: TIONAMIDAS• Elección: Metimazol o tiamazol. • Alternativa: Propiltiuracilo Embarazo.• Objetivo: Estado eutiroideo en 4-6 semanas.
Posteriormente tto definitivo:– I131– Cirugía– Tto antititoideo mantenimiento: 12-18 meses.
• Efectos adversos: agranulocitosis, hepatotoxicidad, reacciones cutáneas…
TratamientoHipertiroidismo subclínico
• Pocos pacientes con hipertiroidismo subclínico evolucionan a hipertiroidismo franco y en la mayoría la TSH se normaliza mientras que otros permanecen con hipertiroidismo subclínico durante el seguimiento (Vadiveloo T, 2011).
• Dosis bajas de metimazol ante comorbilidad: – Pacientes >65 años con cardiopatía asociada o
síntomas de hipertiroidismo. – En mujeres posmenopáusicas, con factores de RCV u
osteoporosis, si la TSH es <0.1 mUI/l.
Para finalizar volviendo a nuestro caso…• Derivamos a nuestra paciente con cita preferente
para 2 de Noviembre.
• Dado los más de 2 meses de demora citamos con nosotros a principios de octubre con nueva analítica.
• Dada la poca sintomatología de la paciente, la mejora con tratamiento con bromazepam (que está disminuyendo dosis), decidimos actitud expectante hasta nueva cita, indicando acudir antes si nueva y/o empeoramiento sintomatología.
Bibliografía• http://amfsemfyc.com/web/downloader_articuloPDF.p
hp?idart=1184&id=Los_principales%288%29.pdf• http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=13574• Paula Álvarez Castro, Mª Luisa Isidro, Fernando
Cordido. Fisterra. Guía clínica. 2013. http://www.fisterra.com/guiasclinicas/hipertiroidismo/#1036
• M. P. Rodrigo Calabia, Trastornos del tiroides. Guía de actuación en atención primaria. Semfyc. 2011.
• Bahn Chair RS1, Burch HB, Cooper DS et al. Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646. doi: 10.1089/thy.2010.0417. Epub 2011 Apr 21.