Abdomen Agudo Traumático Módulo VII Paralelo b3

Universidad nacional de LojaÁrea de la salud humana

Carrera de Medicina HumanaMódulo VII

TEMa: ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO

Integrantes:Silvana JaramilloPaula Jaramillo

Ezequiel Jiménez.

DOCENTE: Dr. Washington Orellana

PARALELO: B3

ABDOMEN AGUDO

TRAUMÁTICO

Agresión sobre la cavidad abdominal que sobrepasa la capacidad de resistencia provocando lesión en ella y por ende

alteración de sus funciones.

Anatomía Externa del Abdomen

ABDOMEN

ANTERIOR

Línea sup: pezones

Limite inf: LI, SPLat: LAA

Anatomía Externa del Abdomen

FLANCO:LAA-LAP6to EI- CI

Musculatura gruesaCapas finas

aponeuróticas

Barrera parcial heridas

penetrantes

Espalda

MúsculosParavertebrales

ANATOMÍA INTERNA DEL

ABDOMEN

Anatomía Interna del AbdomenCavidad peritoneal

Cavidad superior:

- Tórax óseo inf.- Diafragma - Hígado- Bazo- Estómago- Colon transverso

Cavidad inferior:

- Intestino delgado- Partes del colon ascendente y

descendente- Sigmoide- Órganos reproductores=Mujeres

Anatomía Interna del AbdomenEspacio Retroperitoneal

Contiene:

- Aorta abdominal- VCI- mayor parte del duodeno- Páncreas- Riñones y uréteres - Partes post colon ascendente y

descendente- Componentes retroperitoneales

de la cavidad pélvica.

Anatomía Interna del Abdomen

Cavidad Pélvica

Contiene:

- Vejiga- Vasos iliacos- Órganos reproductivos=

mujeres

EPIDEMIOLOGÍA

Morbilidad

Mortalidad

El abdomen es la

tercera región más lesionada

90% requieren

internación, y el 50%

serán sometidas a

una laparotomía explorador

a.

CAUSAS DE MUERTE EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

LESIÓN DE VASO PRINCIPAL SEPSISLAS LESIONES DESTRUCTIVAS DE ÓRGANOS MACIZOS

Vena cava

Aorta

Vena porta y ramas

Arteria mesentérica

Hígado

Bazo

Riñón o asociaciones

Originar una hemorragia interna

Perforación o rotura

Asas intestinales

Estómago

Diseminación en la cavidad peritoneal

CLASIFICACIÓN Abierto

Solución de continuidad del

peritoneo existiendo contacto entre la

cavidad peritoneal y el medio externo

Cerrados Contusión que origina

compresión y aplastamiento a las

vísceras abdominales

ETIOLOGÍA

TRAUMATISMOS ABDOMINALES

ABIERTOS Heridas

Las vísceras más afectadas por arma blanca son: Hígado (40%) Intestino delgado (30 %) Diafragma (20%) Colon (15%)

40%

30%

20%

15%

TRAUMATISMOS ABDOMINALES

CERRADOS

OTRAS CAUSAS

ETIOLOGÍA

Órganos mas frecuentemente lesionados:

40% – 55%)

35 % - 45%)

5% - 10%)

Heridas por arma blanca y de fuego de

baja velocidad

Heridas por proyectiles de alta velocidad

Transfieren gran energía cinética a las vísceras

abdominalescausan daño al tejido por

laceración o corte.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMATISMO ABDOMNINAL ABIERTO

TRAUMATISMOS ABOMINALES NO PENETRANTES O CERRADOS

FISIOPATOLOGÍA

Fuerzas de compresión

Impacto directo

Compresión o aplastamiento

Fuerzas de desaceleración

Cuerpo detenido, aún por la energía cinética

continuar en movimientoProduciéndose una

sacudida

vasos y mesenterio que sufren

desgarros parciales o totales.

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO

ABDOMINAL

Evaluación Primaria

Evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e

instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del

paciente

Paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como

traumatismo grave o potencialmente grave

Método ABCDE

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical

Buscando cuerpos extraños y fracturas faciales o mandibulares

Protegiendo siempre la columna cervical

Asegurar una correcta ventilación / oxigenación

Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax

masivo.

Control de la circulación

Breve valoración neurológica

Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia

Aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil y

filiforme

Piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión

del pulso

Retardo en el relleno capilar, alteración de la

conciencia, taquipnea, e hipotensión

Bolo inicial de 1 – 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0’9 % o de solución de Ringer lactato.

1.Colocar sonda gástrica.

2. Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre.

3. Colocación de sonda vesical

MEDIDAS PRIMARIAS

historia

Tipo de colisión VelocidadDaño del vehículoUso de los sistemas de seguridad

Tiempo trascurridoTipo de armaNúmero de lesionesCantidad de sangre

Traumatismos cerrados

Heridas penetrante

s

Evaluación Secundaria

Antecedentes personales:

Alergias, patologías previas, medicación

habitual, cirugía previa, ingesta de drogas.

Dispositivos de seguridad LesiónCinturón de cadera Compresión hiperflexión

Desgarro o avulsión del mesenterio Ruptura del intestino Trombosis de la arteria iliaca Fractura chance de las vértebras

lumbares Lesión pancreática o duodenal

Cinturón de hombro Deslizándose por debajo del

cinturón compresión

Ruptura de la íntima, carótida,

subclavia y vertebras Fractura de columna cervical Fracturas costales Contusión pulmonar Ruptura vísceras

Bolsa de aire Contacto/desaceleración Flexión (sin sujeción) Hiperflexión (sin sujeción)

Abrasiones corneales Abrasiones de la cara, cuello y tórax. Ruptura cardiaca. Fracturas de la columna cervical.

EXAMEN FÍSICO

Inspección

Paciente sin ropa

Inspeccionar: Abdomen anterior ,

posterior, tórax bajo y periné

EXAMEN FÍSICOAuscultación

Identificar presencia o ausencia de ruidos intestinales.

La presencia de sangre libre intraperitoneal o contenido gastrointestinal produce íleo.

Ausencia de ruidos intestinales no constituye un diagnóstico de lesión intraabdominal.

EXAMEN FÍSICOPercusión

Desaparición de la matidez

hepática

Timpanismo

matidez

hemoperitoneo

Dilatación gástrica

Neumoperitoneo

EXAMEN FÍSICO

Palpación

Plano parietal buscando la presencia de hematomas, o contusiones musculares.

Investigar la presencia de contractura

abdominal refleja, que es un signo fiable de irritación peritoneal,

Signo de Rebote:indica peritonitis establecida por

extravasación de sangre o contenido

gastrointestinal

EVALUACIÓN DE LA CAVIDAD PÉLVICA

Esta maniobra puede causar o agravar el sangrado, es necesario realizarla con mucha precaución

Valoración temprana de probabilidad de hemorragia desde esta fuente, mediante evaluación de la estabilidad pélvica.

Compresión manual de las espina iliaca anterosuperior o de las crestas iliacas.

Movimientos anormales o el dolor óseo sugieren una fractura.

EXAMEN VAGINAL

Laceración vaginal puede ocurrir a causa de fragmentos óseos de fractura pélvica o por heridas penetrantes.

EXAMEN DE LOS GLÚTEOS

Lesiones penetrantes

Incidencia alta de hasta 50% de lesiones intraabdominales significativas.

Lesiones rectales debajo de la reflexión perineal.

Heridas por armas de fuego y puñal: lesiones intraabdominales.

ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO

TUBO GÁSTRICOAliviar una dilatación gástrica aguda

Descomprimir el estómago antes de un LPD

Retirar contenido gástrico: Reducir riesgo de aspiración.

Presencia de sangre: lesión TGIS

Cuando existen lesiones maxilofaciales hay que evitar el uso de la sonda nasogástrica. Es aconsejable usar la vía orogástrica.

CATÉTER URINARIO

Aliviar la retención urinaria

Descomprimir la vejiga antes de un LPD

Permitir el monitoreo del gasto urinario, como índice de perfusión tisular.

Hematuria: señal de lesión del tracto genitourinario y órganos intraabdominales no renales.

BH completa Glucosa Urea y

creatinina

Amilasa sérica EMO

Estudios de coagulación

grupo y factor sanguíneos

Gases en sangre arterial

Investigación de alcohol y drogas

ESTUDIOS DE LABORATORIO

EXAMENES RADIOLÓGICOS

El retardo en el diagnóstico y la movilización excesiva causada por los exámenes radiológicos de rutina, pueden ser extremadamente nocivos en pacientes con trauma abdominal.

Radiografía de tórax

Radiografía de abdomen

Radiografía de pelvis

limitada a detectar cuerpos extraños radioopacos

evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares, integridad de diafragma y presencia de neumoperitoneo

Se debe obtener de rutina en el paciente politraumatizado no evaluable desde el punto de vista clínico

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)

El procedimiento consiste en la introducción a la

cavidad peritoneal de una solución de lactato de

Ringer y su recuperación posterior con fines

diagnósticos.

debe ser practicado tempranamente en

el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan

el enfoque diagnóstico y el tratamiento a

realizar.

Es un paso certero en la evaluación

del paciente severamente traumatizado

Interferencia con otras pruebas diagnósticas

- Durante el LPD pequeñas cantidades de aire penetran a la cavidad peritoneal y esto puede ser interpretado como un hallazgo falso positivo para perforación de víscera hueca en la radiología convencional.

- La recuperación incompleta del líquido infundido puede resultar en una falsa interpretación de hemoperitoneo en la tomografía o el ultrasonido.Complicaciones del LPD

Complicaciones de la herida: infecciones,

hematomas, dehiscencias, ocurren en 0.3% de los casos.

Lesión iatrogénica intraperitoneal: Es inusual

en manos de personal experimentado.

Contraindicaciones del LPD Se pueden clasificar en absolutas y relativas.

• Absolutas • Cuando la laparotomía exploradora está indicada• Inestabilidad hemodinámica• Evisceración• Abdomen agudo• Neumoperitoneo• Heridas de diafragma• Lesiones del tubo digestivo en la tomografía

• Relativas • Obesidad mórbida• Cirugía abdominal previa.• Segundo o tercer trimestre del embarazo.• Coagulopatía• Cirrosis avanzada

Indicaciones del LPD

Hipotensión, taquicardia o anemia inexplicada.

Examen abdominal dudoso en heridas por arma cortopunzante penetrante.

Examen físico no confiable, por la asociación con trauma craneoencefálico, déficit

neurológico por trauma raquimedular.

Examen físico dudoso por posibles lesiones asociadas: fracturas de costillas inferiores,

fractura de pelvis, trauma de columna, hematomas de pared.

Asociación con trauma mayor ortopédico y/o torácico.

Criterios para interpretación del LPD

Sangrado activo. • Se considera sangrado activo cuando se recuperan más de

10cc de sangre que no coagula en el momento de iniciar el procedimiento. La presencia de hemoperitoneo obvio generalmente indica lesión de víscera sólida o grandes vasos.

Conteo de glóbulos rojos:• El nivel de glóbulos rojos se considera positivo es de

100.000 x mm3 para heridas de abdomen anterior, flanco o espalda y para trauma abdominal cerrado.

• En las heridas por arma cortopunzante se considera positivo cualquier valor por encima de 5.000 por mm3.

Conteo de glóbulos blancos:• Este parámetro mide la respuesta inflamatoria peritoneal

al material extraño, especialmente en heridas de intestino y vísceras huecas. Por lo tanto, se requiere un lapso de tres a cinco horas para que este valor sea de utilidad.

Enzimas:• Las amilasas y las fosfatasas alcalinas, por estar

contenidas en la luz intestinal y esta última además intramural, son los dos marcadores enzimáticos con valor predictivo. El valor límite para considerar el test positivo es mayor de 175 K.U /dilución para las amilasas y mayor de 10 U/ 100 ml para las fosfatasas.

Misceláneos:• La presencia de bilis, materia fecal, bacterias es

considerada positiva e indicativa de cirugía.

Procedimiento

Evacuar vejiga y estómago.

Preparar la piel con soluciones antisépticas.

Infiltrar con anestésico local con epinefrina la línea media a 1/3 de distancia entre el ombligo y la sínfisis púbica.

Incidir verticalmente la piel y tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis

Incidir aponeurosis

Incidir el peritoneo sobre dos pinzas

Introducir catéter o sonda de Nelatón a la cavidad peritoneal y avanzar hasta la pelvis

Aspirar el catéter con jeringa. Si no se obtiene sangre fresca macroscópica, infundir 10cc de solución salina por Kg. de peso a través de un equipo de venoclisis

Agitar el abdomen para distribuir el líquido por la cavidad.

Si el paciente está estable, dejar el líquido en la cavidad peritoneal cinco a 10 minutos, al cabo de los cuales se deja salir por efecto de sifón

Enviar muestras al laboratorio para el análisis respectivo.

ULTRASONIDO

Es un medio diagnóstico rápido, seguro y costo efectivo en el diagnóstico del trauma abdominal.

El valor del ultrasonido se limita a identificar líquido en la cavidad pericárdica, espacio de Morrison y saco de Douglas.

El equipo puede ser rápidamente movilizado al área de reanimación y el examen se puede realizar al lado de la cama del paciente.

ULTRASONIDO ENFOCADO AL TRAUMA (FAST)

Es uno de los dos estudios más rápidos para identificación de hemorragia o la posibilidad de lesión de víscera hueca.

Ecografía => sensibilidad, especificidad y una exactitud que se compara al LPD y a la TAC abdominal para determinar líquido en la cavidad abdominal.

Las indicaciones son las mismas que para el LPD.

Factores que comprometen su utilidad: obesidad, presencia de aire subcutáneo y cirugías abdominales previas.

Imágenes obtenidas: saco pericárdico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal, pelvis y saco de Douglas.

Después de realizar 1er estudio, es recomendable repetir un 2do estudio o ecografía de “control” 30 min después del primero.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC)

Es un elemento fundamental en el diagnóstico y tratamiento del trauma abdominal cerrado. En efecto, el sangrado intraperitoneal, retroperitoneal y los órganos sólidos se pueden evaluar adecuadamente mediante una TAC.

Este examen permite graduar las lesiones hepáticas y esplénicas y ayudar así al cirujano a tomar la determinación operatoria. También ayuda en la valoración del trauma pélvico y de columna. Sin embargo, tiene limitaciones para el diagnóstico de algunas lesiones, tales como intestino delgado, páncreas y diafragma.

LAPAROSCOPIA

Tiene un papel protagonista en la evaluación, así como en el tratamiento definitivo del paciente traumatizado. Sin embargo, su uso en el diagnóstico del trauma abdominal permanece limitado por varias

razones:

Necesidad de equipo

especial y dependencia de personal entrenado

Necesidad de sala de

operaciones y de anestesia

general

Costos

Riesgo de embolia

gaseosa y neumotórax a tensión por el neumoperiton

eo

No puede ser realizado en

pacientes inestables.

MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN

INICIALA. Vía aérea permeable y control de columna cervical.B. VentilaciónC. Mantener una circulación adecuada: control de

hemorragias.D. Déficit neurológicoE. Exposición / control ambiental.

Traumatismo Abdominal

Cerrado

Traumatismo Abdominal Abierto.

Hemodinámicamente inestable

Hemodinámicamente estable

Arma Blanca.Arma de Fuego.Accidentes de construcciónAccidentes de tránsito.

Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga. Dr. Pablo Sánchez Vicioso, Dra. Elena Villa Bastías, Dr. Diego Osorio

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

Hem

odin

ámic

amen

te in

esta

ble:

Hipotensión (TAS ↑ 90 mm Hg) Taquicardia. Disminución del nivel de conciencia,

sudoración, palidez, cianosis. Hipoxemia.

Laparotomía inmediata Hipotensión con evidencia de lesión abdominal Peritonismo Neumoperitoneo Herida de diafragma. Perforación de la vejiga demostrada en

cistografía.

Traumatismo craneoencefálico Alteraciones de la conciencia Traumatismos toraco-abdominales.

Ecografía abdominal. Lavado peritoneal diagnóstico. TAC, no son posibles en el paciente

inestable


Hemodinámicamente estable.

Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas.

El paciente estable inestable.

TAC. (prueba principal.) Ecografía abdominal.

No hallazgos significativos

En observación Control del hematocrito en 6 a 12

horas. Nueva ecografía en 6 a 12 horas.

- Si se realiza inmediatamente después del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreáticas.

- Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes.


Eco-TAC tomar decisión

Si no hay lesiones

Observación

Si hay lesiones:

Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía.

Lesión de víscera hueca: laparotomía.

Lesión de órgano sólido I-II: observación.



ALGORITMO PARA EL TRAUMATISMO

TRAUMATISMO ABDOMINAL

ABIERTO

Arma Blanca

Inestable

Laparotomía urgente.

Estable

Exploración del orificio de entrada del arma Comprobar profundidad de la herida.

No penetrante a vísceras: Paciente en observación

durante 24 horas Evoluciona bien, será dado

de alta. Deberá recibir vacuna

antitetánica y antibióticos.

Herida penetrante: Exploraciones

complementarias: TAC, LPD.

Seguida de una laparotomía.

Paciente estable: Sin signos de peritonismo TAC no se observa ninguna

anomalía. Se puede realizar un

manejo conservador.


B/ Arma de Fuego. Trayectoria de una bala es difícil de

predecir. 80-90% se asocian a una o más lesión

visceral Una laparotomía urgente.

Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia. El lavado peritoneal Seguido del análisis de líquido

obtenido. Pero los resultados no han sido

favorables.


BAZO

American Association for the Surgery of Trauma (Pachter et al 2002).

MONITORIZACIO

N

ESPLENORRAFIA

CIRUGÍA

NO OPERATORIO

El tratamiento no operatorio tiene éxito en más del 90% de los niños y en alrededor del 70% de los adultos.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

En lesiones grados I y II. Hospitalización del paciente para monitorización y un riguroso control de la lesión con US o TAC.

Posteriormente debe continuarse con seguimiento de imágenes (hasta 3 meses).

Localizado el origen de la hemorragia, efectuar movilización del bazo, desplazándolo hacia medial.

ESPLENECTOMÍA Paciente en shock Lesiones graves Bazo tiene lesión mayor (grados IV o V) No se preserva un 30% del tejido

esplénico irrigado.

OPERATORIO

ESPLENORRAFIAEn el paciente estable con lesión esplénica grado I a IV y sin peritonitis.

Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de MedicinaPrograma de Medicina de Urgencia

Riesgo de mortalidad menor al 5% y complicaciones postoperatorias en 3% y 20%(absceso subfrénico).

HÍGADO


CRITERIOS PARA UN MANEJO CONSERVADOR:

1. Estabilidad hemodinámica (Absoluto)

2. Integridad neurológica3. Ausencia de irritación peritoneal4. Ausencia de hemorragia activa5. Ausencia de tratamiento

anticoagulante6. Objetivar lesión hepática en la TC7. Edad

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Paciente inestable que no responde a

la reanimación inicial Fracaso del manejo conservador Lesiones asociadas que sean de

resolución quirúrgica

COMPLICACIONES El sangrado post-operatorio La fístula arterio-portal

intrahepática Sepsis Bilioma Bilemia.

José Félix Patiño, MD, FACS (Hon)Jefe Honorario, Departamento de CirugíaFundación Santa Fe de Bogotá

Alonso Vera, MD Jefe del Servicio de Trasplante de ÓrganosDepartamento de CirugíaFundación Santa Fe de Bogotá

PÁNCREAS


La primera prioridad: Control de la hemorragia Limitación de la contaminación

bacteriana

TRATAMIENTO

COMPLICACIONES Fístula pancreática, Pancreatitis, pseudoquiste, fuga de la

anastomosis. Pancreático-biliar

MORTALIDAD50% a 75% son por exsanguinación y ocurren a las 48 horas de la injuria.

Dr. Rigoberto Espiml F.*, Dr. Murcio Galo. Páncreas Injuries

Observación: para lesiones grado I Drenaje: II , III

LESIONES IV, V Pancreatectomia distal Pancreatectomia subtotal con

pancreatoyeyunostomia distal en Y de Roux. Pancreatoduodenectomia total.

RIÑÓN


COMPLICACIONES Urinoma HTA hasta 55% Fistula arteriovenosa.0-7% Pseudoaneurisma 6% Sangrado tardío 20%

ESTÓMAGO

Descomprensión gástrica Gastrectomía proximal y

esofagogastrectomía Gastrectomía distal con

gastroduodenostomía Gastrectomía distal con

gastroyeyunostomía.

TRATAMIENTO

DUODENO

MORTALIDAD

La mortalidad promedio es de 17%.

Muchas de estas muertes ocurren en el quirófano o dentro de las primeras 24 a 48 horas como un resultado de hemorragia, exsanguinación y shock.

Las muertes tardías son debidas a sepsis y fallo orgánico múltiple.

Las heridas duodenales no penetrantes tienen una mortalidad mayor que las penetrantes probablemente a consecuencia de retraso en el diagnóstico.

INTESTINO DELGADO

LA TÉCNICA QUIRURGICA A UTILIZAR QUEDA A CRITERIO DEL CIRUJANO.

COLON

PRONÓSTICO

DEPENDE DE LOS FACTORES DE RIESGO. Edad avanzada Enfermedades de base Desvascularización Perdida de tejido Contaminación fecal intensa.SUMA= MORBIMORTALIDAD 100%

TRATAMIENTO

Sutura primaria. Resección de colon. Colostomia en: lesiones de recto o

destrucción perianal +ATB

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA1 2 3

54 6

7 8

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA1. T. cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía.2. T. cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado tratamiento.3. Datos tempranos de peritonitis.4. T. penetrante con hipotensión.5. T. penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario.6. Herida por arma de fuego.7. Evisceración.8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado.9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.


BIBLIOGRAFÍA1.-ATLS. Curso avanzado de apoyo vital en trauma. Curso para médicos. México: Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Capítulo. Trauma abdominal y pélvico. Chicago. 8va Edición; 2008. pag. 121- 134.

2.http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/trauabd.pdfHospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga. Dr. Pablo Sánchez Vicioso, Dra. Elena Villa Bastías, Dr. Diego Osorio

3.American Association for the Surgery of Trauma (Pachter et al 2002).

4. Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Medicina. Programa de Medicina de Urgencia

5. José Félix Patiño, MD, FACS (Hon) Jefe Honorario, Departamento de CirugíaFundación Santa Fe de Bogotá

6. Alonso Vera, MD Jefe del Servicio de Trasplante de Órganos. Departamento de Cirugía.Fundación Santa Fe de Bogotá

Health & Medicine

Abdomen Agudo Traumático Módulo VII Paralelo b3