Accidents et complications médicolégales en imagerie digesti

Accidents et complicationsmédicolégales en imagerie digestive

J GrelletV Hazebroucq

R é s u m é. – La première partie de cet article décrit les accidents observés enimagerie digestive en les référant à leurs causes génériques (accidents dus auxdifférents agents de contraste, aux radiations ionisantes, à l’imagerie par résonancemagnétique [IRM], etc). Dans la deuxième partie sont énumérées les combinaisonsde risques attachées spécifiquement à chaque examen, en radiodiagnostic classiqueet en radiologie interventionnelle. La dernière section traite des implicationsmédicolégales de l’imagerie et en particulier de l’évolution récente de la jurisprudencejudiciaire en matière de responsabilité médicale.

© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction

De nombreux domaines se sont ouverts à l’imagerie digestive au coursdes deux dernières décennies. L’efficacité des techniques s’est accruede façon impressionnante. Parallèlement, quelques effets indésirablessont apparus dont la fréquence et la gravité varient selon la classed’examens considérée et culminent en radiologie interventionnelle.Ce chapitre comprend trois parties. La première décrit les grandesfamilles de risques et les réfère à leurs causes génériques (risque desradiations, des produits de contraste, etc). La deuxième est consacréeaux combinaisons de risques attachées à chaque examen. La dernièresection traite des implications médicolégales de l’imagerie digestive.

Chariot d’urgence

Du fait de la possibilité de quelques rares accidents sévères ou mortels,le radiologiste doit disposer sur place de moyens effectifs de réanimationet d’un personnel entraîné à son usage. Le non-respect de cetteprécaution élémentaire serait une négligence fautive, contraire àl’obligation de moyens et susceptible d’être la source d’unecondamnation pour « perte de chance ».Ce concept « matériel-personnel », désigné pour l’urgence, sera appelé,tout au long de cet article, « chariot d’urgence ». À titre d’illustration, etnon de modèle, nous présentons dans le tableau I la compositionmatérielle du « chariot d’urgence » de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière,constitué après concertation avec les réanimateurs de cet hôpital.

Jacques Grellet : Professeur de radiologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevardde l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.Vincent Hazebroucq : Maître de conférences, professeur des Universités, service deradiologie A, hôpital Cochin, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Grellet J et Hazebroucq V.Accidents et complications médicolégales en imagerie digestive. Encycl Méd Chir(Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-018-A-10, 1999, 11 p.

Risques liés aux radiations ionisantes

Les risques radiques imputables au radiodiagnostic classique sont detype stochastique (cancers, mutations). Leur réalité est de ce faitdifficilement démontrable et leur causalité toujours discutable. En

Tableau I. – Exemple de chariot d’urgence (groupe hospitalierPitié-Salpêtrière, Paris).

Contenu de base du chariot (1)

VentilationMatériel permettant de ventiler manuellement le patient au masque en oxygène :- masque (tailles recommandées 3 à 5), canules- ballon de ventilation (en place sur le masque)- tuyaux à oxygène (verts)- manodétenteur (en place)- obus d’oxygène (d’une pression supérieure à 70 bars)

PerfusionMatériel pour mettre en place une voie d’abord veineuse :- soluté : RingerT lactate ou sérum physiologique (pas de glucosé à 5 % surle chariot)- drogues : adrénaline, atropine et ampoules de sérum glucosé à 30 %

DéfibrillationDéfibrillateur

Système d’appel des secours

La procédure d’appel des secours d’urgence (bip ou téléphone du réanimateur,téléphone rouge) doit être simple, connue de tous et affichée clairement.

Premiers gestes

Tout membre du personnel médical et paramédical du service doit être en mesurede réaliser les premiers gestes d’urgence (libération des voies aériennes,ventilation manuelle au masque, massage cardiaque)

Protocoles de soins d’urgence

Des protocoles de soins d’urgence, écrits par les médecins en fonctiondes urgences vitales les plus fréquentes du service, doivent être établiset à disposition du personnel paramédical (par exemple conduite à tenir devantun choc allergique, un arrêt cardiorespiratoire, etc).

(1) Remarque : la présence et la péremption des drogues et des solutés doivent être vérifiées, datées etconsignées régulièrement. Le défibrillateur doit être branché en permanence et testé régulièrement, de mêmeque le degré de remplissage de l’obus d’oxygène.

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radiologie interventionnelle, en revanche, la possibilité d’effetsdéterministes doit, de plus, être prise en compte. Des irradiationsexcessives peuvent être à l’origine de préjudices cutanés ; épilation,ulcération.Les deux examens diagnostiques les plus irradiants sont le lavementbaryté et les scanners abdominal et pelvien.La seule difficulté médicolégale postradique courante concerne lesfemmes enceintes malencontreusement irradiées (risque tératogène). Leradiologiste devrait alors pouvoir fournir les données permettant dereconstituer la dose délivrée à l’embryon. En pratique, la perceptiond’un risque est fondée à partir d’une dose délivrée à l’embryon excédant10 cSv (10 rads).

Précautions

Enradiodiagnostic classique, aucune radiographie de l’abdomen ou dupelvis ne doit être faite de façon irréfléchie chez une femme enceinte, oususceptible de l’être. Il faut s’en assurer par l’interrogatoire. Desaffichettes, disposées dans les cabines de déshabillage, peuvent aider àle rappeler dans plusieurs langues.Si, en dépit de ces précautions, une femme enceinte a été irradiée, il estpréférable de l’adresser à une consultation spécialisée, afin qu’ellereçoive un avis extérieur.En radiologie interventionnelle, les opérateurs doivent s’efforcer delimiter autant que possible les doses d’exposition. Pour les y aider, desdosimètres électroniques de type Diamentort ou Skin-dose monitortont récemment été proposés pour fournir, en temps réel, la dosed’exposition. Ces appareillages sont en cours d’évaluation pratique.

Nouvelle réglementation européenne concernantles radiations ionisantes

Une directive européenne de 1997 relative à la radioprotection despatients exposés aux radiations ionisantes lors des actes médicaux(directive 97/43/Euratom du conseil du 30 juin 1997, relative à laprotection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnementsionisants lors d’expositions à des fins médicales, remplaçant la directive84/466/Euratom, parue au Journal officiel de la Communautéeuropéenne du 9 juillet 1997), a institué les principes de radioprotectionsuivants, applicables dès le 13 mai 2000 :– toute exposition à des fins médicales devra comporter un avantagemédical direct pour la personne qui la subit (principe de justification,article 3) ;– toute exposition médicale à des fins radiologiques, à l’exception desprocédures radiothérapeutiques, doit être maintenue au niveau le plusfaible raisonnablement possible, pour permettre d’obtenir l’informationdiagnostique requise, compte tenu des facteurs économiques et sociaux(principe d’optimisation, également connu sous l’acronymeALARA,aslow as reasonably achievable, article 4) ;– le radiologiste devra pouvoir faire état d’un protocole écrit, adapté àson équipement, pour chaque type de pratique radiologique courante(article 6) ;– le radiologiste devra indiquer la dose délivrée au patient et lesautorités chargées de la santé publique devront suivre les doses délivréesaux populations (article 12).

Risques liés aux examens d’imageriepar résonance magnétique

L’IRM a introduit des risques d’un genre nouveau[36].Un premier risque, rendu exceptionnel par les contrôles de sécurité desmachines, est constitué par lequenching, c’est-à-dire l’évaporationbrutale des fluides de refroidissement de l’aimant (hélium ou azote)lorsqu’un aimant supraconducteur devient résistif et dégage de lachaleur. Ce phénomène soumet la salle d’examen et le patient qui s’ytrouve à une hyperpression brutale associée à une privationd’oxygène.Toute installation d’IRM doit donc comporter un dispositifd’alarme relié à un oxymètre d’ambiance.Un deuxième risque permanent est dû à l’attraction de tout objetferromagnétique dans le champ magnétique intense régnant dans

l’appareil d’IRM. L’objet en cause peut être situé dans le corps dupatient (clip vasculaire, prothèse), extérieur à lui (aiguilles, stylos,pinces, pièces de monnaie, matériel médical divers, table roulante, etc).L’accélération appliquée à un petit objet ferromagnétique mobile peut,en effet, le transformer en « missile » traumatisant pour quiconque sesitue sur sa trajectoire, en général le patient allongé dans l’appareil.Outre un champ magnétique intense, l’IRM nécessite d’exciter lesnoyaux d’atomes d’hydrogène du corps étudié avec des impulsionsélectromagnétiques, dites de radiofréquence, dont le seul effetindésirable connu est le risque de brûlures par dissipation excessived’énergie dans le patient.Les constructeurs peuvent prévenir des dangers et des risques, mais leursconsignes de sécurité pourraient être volontairement enfreintes parl’utilisateur.

Prévention et recommandations

La sécurité des patients en IRM obéit à des règles précises[36].En principe, les demandes d’examen comportent un questionnairedétaillé, systématiquement contrôlé auprès du patient par un membre del’équipe radiologique avant que le patient ne soit introduit dans la salled’examen.

Contre-indications

Le respect de certaines contre-indications est absolu :– clips vasculaires cérébraux ferromagnétiques ; depuis quelquesannées, ces clips sont composés d’un autre matériau et ne constituentplus une contre-indication ;– pacemaker, stimulateur neurosensoriel (auditif, médullaire) ;– valves cardiaques anciennes comportant une partie mécaniquemobile ;– pompe à injection comportant une partie mécanique ou électronique ;– implant pénien ;– corps étrangers ferromagnétiques en situation sensible, au voisinagedu globe oculaire, au contact des vaisseaux.Il existe certaines contre-indications relatives : le patient doit êtrecapable de rester strictement immobile durant la totalité de l’examen.Les examens sous anesthésie posent de délicats problèmes encore malrésolus.

Procédures de sécurité concernant le patient

Le sujet est préalablement déshabillé, revêtu d’une chemise jetable, ennon tissé, ce qui restreint le risque d’introduire fortuitement des objetsferromagnétiques. Lorsque l’existence d’un corps étranger intracorporelest suspectée, sa position exacte doit être vérifiée par des radiographiesstandard, précaution particulièrement justifiée chez les travailleurs demétaux qui peuvent avoir des éclats métalliques intraoculaires. Encoreest-il souvent difficile de préciser la nature ferromagnétique d’un corpsétranger métallique...Les normes de sécurité limitant la puissance dissipée dans le corps despatients doivent être respectées. En particulier, il faut afficher le poidsdu patient sans le surévaluer.Il convient de s’assurer enfin qu’on n’a pas créé, autour du corps dupatient, une boucle par un fil conducteur quelconque (risque de brûluresen regard de la boucle par courant de Foucault).Il convient de demander au patient de rapporter immédiatement toutesensation inhabituelle, notamment de chaleur, ressentie en coursd’examen.En l’absence de données concernant l’effet des phénomènes dissipatifsd’énergie pendant l’embryogenèse, il est recommandé de s’abstenir depratiquer des examens d’IRM pendant le premier trimestre de lagrossesse, sauf si l’IRM permet d’éviter un examen exposant à desrayonnements ionisants.Toute personne admise dans la salle d’examen (personnel ou visiteur)est soumise aux mêmes règles de précaution en ce qui concerne lesobjets ferromagnétiques.Les porteurs de pacemaker ne doivent pas pénétrer dans la zone où lechamp magnétique atteint 5 G (affichage obligatoire).

ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE Radiodiagnostic33-018-A-10

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Risques liés aux opacifiantsdu tube digestif

Sulfate de baryumLe sulfate de baryum, couramment dénommé baryte, utilisé sous formede suspension de particules insolubles, peut être à l’origine d’incidentsou accidents[17].

Obstruction intestinale

En cas de constipation préexistante, le baryum peut, à la suite d’une staseprolongée dans le côlon, être à l’origine de fécalome.En cas de sténose digestive, le baryum peut s’accumuler en amont del’obstacle, s’impacter et provoquer une occlusion. Celle-ci peutcompliquer une opacification digestive par voie haute ou plusfréquemment un lavement baryté, lorsque la zone sténosée a étémassivement franchie.Ces complications, facilitées par une faible hydratation, sont facilementprévenues si l’on veille à rétablir un transit normal après tout examenbaryté.

Perforation

En cas d’effraction à travers la paroi digestive (passage péritonéal,rétropéritonéal, médiastinal, etc), le baryum peut être responsable degranulomes et de fibrose. Ce risque en fait prohiber l’emploi lorsqu’uneperforation est suspectée, au profit des produits de contrastehydrosolubles.

Fausse route et inhalation

Un risque commun à toutes les opacifications orales du tube digestif estcelui du passage du produit de contraste dans la voie aérienne lors d’unefausse route. Le sulfate de baryum est le produit le plus sûr. Son passagedans l’arbre trachéobronchique, à condition de survenir en faiblequantité, comporte peu de risques mais impose d’interrompre l’examendès la première fausse route.L’inhalation d’un baryum contaminé par des régurgitations gastriquesou duodénales, via un reflux gastro-œsophagien, n’a évidemment pas lamême innocuité que la simple fausse route.Des cas mortels d’inhalation de baryum ont été rapportés chez desenfants et chez des individus âgés ou débilités, notamment enpostopératoire[17].Les produits iodés hydrosolubles, y compris les non ioniques à faibleosmolalité, certainement moins toxiques, sont considérés commepotentiellement plus dangereux pour l’épithélium alvéolaire que lebaryum.

Passage de baryum dans les veines (intravasation)

Cette complication rare survient surtout après un lavement baryté,notamment à la suite du positionnement inadéquat d’une canule rectaleà ballonnet dans le vagin.La baryte peut emprunter les vaisseaux tributaires du tronc porte(embolisation portale) ou la grande circulation via les veineshémorroïdales inférieure et moyenne, afférentes de la veinehypogastrique (embolisation systémique).L’embolisation portale se traduit par des opacités des veinesmésentérique et porte et par des opacités hépatiques. La veine porte peutse thromboser[28].Dans l’embolisation systémique, plus sévère, les opacités barytéessiègent dans la veine cave inférieure, le cœur et les artères pulmonairestandis que le scanner objective une opacité diffuse hépatique, spléniqueet rachidienne[8]. Cette surdensité témoigne de la captation desparticules de baryum qui ont franchi le filtre pulmonaire par les cellulesdu système réticuloendothélial.La mort survient, dans environ deux tiers des cas, par choc, sepsis etcoagulation intravasculaire disséminée.

Intolérance au baryum

Depuis une quinzaine d’années, des réactions allergiques ou voisines decelles-ci ont été signalées lors d’opacifications digestives au sulfate debaryum. Leur fréquence est de l’ordre de 1 pour 2 900 administrations

par voie haute et de 1 pour 900 lavements barytés[14]. La plupart de cesréactions sont modérées, mais elles peuvent parfois être sévères(dyspnée, collapsus) ou même mortelles.

Plusieurs facteurs ont, tour à tour, été incriminés ; allergie au latex desballonnets de canules de lavement, rôle du glucagon ou d’agentseffervescents servant au double contraste gastrique[27]. Toutefois, laresponsabilité propre du baryum paraît bien devoir être retenue, aumoins, pour certains accidents.

Les particules de sulfate de baryum, corps inerte, ne sont pas tenues pourallergènes. Mais de nombreuses substances sont ajoutées au contrastepour en modifier le goût (édulcorant), en améliorer les qualités ouadjoindre un effet antimousse. La liste de ces additifs, dont certains sontallergènes, n’est généralement pas communiquée par les fabricants, auprétexte du secret industriel[37].

Produits de contraste iodés (PCI)destinésau tube digestif

Il existe, sur le marché français, deux produits iodés de forte osmolalitédestinés à l’opacification digestive ; le Télébrixt Gastro (laboratoireGuerbet, osmolalité proche de 1 600 mOsm/kg) et la Gastrografinet(laboratoire Schering, osmolalité de 2 150 mOsm/kg). Ces produitspeuvent être employés purs ou dilués.

Très facilement résorbés en cas d’effraction, ils sont utilisés à la placedu baryum lorsque l’on craint une perforation digestive.

Leurs inconvénients sont connus.

Hypovolémie

L’hyperosmolalité de ces produits provoque un appel liquidien dans legrêle distal. L’hypovolémie qui s’ensuit est généralement dépourvued’effet mais peut être, chez certains patients, à l’origine d’un collapsuscardiovasculaire.

Inhalation

L’inhalation de produit iodé hydrosoluble a été responsabled’accidents graves et de décès par œdème aigu du poumon[26]. Latoxicité des opacifiants est d’autant plus importante pour lesstructures bronchoalvéolaires que l’osmolalité est plus élevée. Cesproduits sont déconseillés en cas de fausse route et chez les patientssujets aux aspirations, aux vomissements, où chez qui on suspecteune obstruction haute. Cette précaution s’étend également auxproduits iodés oraux dilués utilisés en scanner dans la sphèredigestive. Trulzsch[39] a rapporté le décès d’un patient atteint d’uncancer de l’œsophage moyen, après ingestion de Gastrografinetdiluée à 3,2 %.

Intolérance aux produits iodés administrés par voie orale

Des réactions évoquant une allergie ont été observées après l’ingestion,sous forme diluée, de produits iodés en vue de scanners abdominaux. Lemécanisme causal impliquerait les arômes édulcorants contenus dans lapréparation commerciale du produit, et non la molécule iodéeelle-même[27].

Précipitation du produit iodé

La précipitation intragastrique du produit a pu, exceptionnellement, êtreà l’origine d’érosions gastriques et d’hématomes[17].

Prévention des accidents d’intoléranceaux opacifiants du tube digestif

Qu’il s’agisse de baryte ou de produit iodé, l’origine allergique (plusvraisemblable qu’une origine de type allergique) des réactions étantprobable, il est prudent de demander aux patients de signaler toutaccident ou incident lors d’examens antérieurs et d’être plus prudent encas de terrain allergique vrai.

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Risques généraux liés aux produitsde contraste iodés injectables par voievasculaire

Physiopathologie

Les PCI, désormais largement utilisés en radiologie digestive (scanner,explorations vasculaires), exposent à divers accidents, notammentpseudoallergiques et rénaux, et leur utilisation a fait l’objet en 1994d’une conférence de consensus publiée par l’ANDEM[1]. Nousn’entrerons pas dans les détails et renvoyons le lecteur à la bibliographiecorrespondante.Les accidents pseudoallergiques sont en général imprévisibles, mais leurfréquence est discrètement accrue chez certains sujets « à risque »(tableau II).Le traitement premier des réactions pseudoallergiques sévères,recommandé par l’ACR (American College of Radiology) est l’adrénaline,administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse[7] (tableau III).Les accidents rénaux se traduisent par une anurie, une insuffisancerénale transitoire ou définitive. Les patients dont les reins ont étépréalablement lésés par néphropathie y sont essentiellement exposés.Les facteurs de risque rénal sont multiples.Entrent également dans la catégorie « à risque » des patients atteints dediverses cardiopathies (tableau II).

Précautions et recommandations concernantles injections par voie vasculaire des PCI

Les points suivants doivent être vérifiés.– L’examen, surtout s’il comporte des risques, est-il indispensable et nepeut-on lui substituer une autre investigation ?– La détection des patients à risque a-t-elle été effectuée ?– Existe-t-il un « chariot d’urgence » ?– Existe-t-il un consentement informé du patient avant l’injection dePCI ?– Conserver, de préférence, un accès veineux durant l’examen.Jusqu’à présent, la pratique d’un formulaire signé par le patient n’a paseu de diffusion notable, mais il est vraisemblable qu’elle se développerasous la contrainte jurisprudentielle. Le modèle de consentement écrit,proposé dès 1989 par Bush, reste pertinent à quelques ajustementsprès[6].Des mesures préventives particulières s’appliquent aux différentsgroupes à risques spécifiques.

Allergiques

Une prémédication doit être systématique. Différentes prémédicationsont été proposées : corticoïdes, hydroxyzine[1]. L’usage est de réserverla prémédication au groupe des patients à risque mais il faut savoir quecette prémédication n’offre pas de garantie absolue contre une réactionsévère, voire mortelle. Elle doit avoir été instituée plusieurs heures avantl’examen.Peut-être est-il préférable de choisir un produit de basse osmolalité etplutôt non ionique ?

Cardiaques

Il faut choisir un PCI de basse osmolalité et limiter les volumes injectés.

Insuffisants rénaux

Il faut détecter et supprimer si possible les facteurs de risque etnotamment les répétitions trop proches d’injections iodées.Il faut hydrater systématiquement tout patient présentant un facteur derisque rénal (tableau IV) et surveiller la fonction rénale après l’examen.Il faut choisir un PCI de basse osmolalité. L’intérêt de cette option n’estpas démontré avec certitude[13].

Diabétiques

En plus du risque de néphropathie diabétique, le traitement par unantidiabétique oral de la classe des biguanides (Glucophaget, Stagidt,Glucinant) expose au risque d’acidose lactique secondaire à uneinsuffisance rénale aiguë. De ce fait, les biguanides doivent êtreimpérativement arrêtés 3 jours avant l’examen et ne seront repris que3 jours plus tard[10].

Patient porteur ou suspect de phéochromocytome

Cet examen implique une réanimation en état d’alerte.

Risques systémiques liés aux produitsde contraste utilisés en IRM

Les produits de contraste conçus pour l’IRM agissent en modifiant laconcentration locale en protons (eau, gaz), en perturbant le champ

Tableau II. – Patients à risque pour les examens radiologiques avec injectionde produit de contraste iodé (PCI).

Risques de type « allergique »- réactions d’intolérance lors d’une précédente injection de PCI- patients souffrant d’une affection allergique

Risques rénauxLiés au patient- insuffisance rénale chronique (créatinine plasmatique supérieure à 130 mol/Lchez l’adulte)- déshydratation- diabète sucré associé à une insuffisance rénale- hypovolémie efficace- insuffisance cardiaque- cirrhose décompensée- syndrome néphrotique

- hypotension artérielle- médicaments néphrotoxiques ou influant sur l’hémodynamique intrarénale- aminosides- anti-inflammatoires non stéroïdiens- inhibiteurs de l’enzyme de conversion- amphotéricine B- dérivés du platine- adianazine, foscarnet- méthotrexate- holoxan, interleukine E2

- myélomeLiés à l’examen- répétition d’injections de produits iodés à intervalles courts (moins de 5 jours)- dose élevée de PCI- injection intra-artérielle

Patients cardiaques à risques- infarctus récent (dans les 6 mois)- insuffisance cardiaque congestive- angor

Tableau III. – Traitement médicamenteux des accidents de type allergiquesévères.

Le traitement médicamenteux de première ligne des réactions anaphylactoïdes sé-vères (c’est-à-dire mettant en jeu le pronostic vital) est l’adrénaline,administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse- en sous-cutanée (dilution au 1/1 000, soit 0,1 %)- en intraveineuse très lente (dilution au 1/10 000, soit 0,01 %), à la dosede 0,1 à 0,3 mg, en 3 à 5 minutes

La voie sous-cutanée, plus sûre, est préférable pour les patients hémodynamique-ment stables. La voie intraveineuse, plus efficace mais à risque, est recommandéesi l’injection sous-cutanée a un effet insuffisant ou si la situation est particulière-ment menaçante

La conduite à tenir en cas d’accident doit figurer sur un protocole immédiatementaccessible. Le problème posé par les différentes dilutions d’adrénaline selon lavoie utilisée doit avoir été résolu avant la survenue d’un accident, le contextene se prêtant plus alors à une longue réflexion

Tableau IV. – Prévention de la toxicité rénale.

Hydrater systématiquement tout patient présentant un facteur de risque rénal

Perfuser si possible 1 L de sérum salé isotonique dans les heures qui précèdentl’examenÀ défaut, faire boire abondamment avant et après l’examen (au moins 2 L sur 24 hdont 1 L d’eau comportant du bicarbonate de sodium)Les diurétiques n’ont pas d’intérêt en dehors des situations d’hypovolémie efficace(insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique). L’avisd’un néphrologue est requis pour ces prescriptions spécialiséesDans les heures qui suivent l’examen, surveiller la diurèse et en cas d’oligurie(inférieure à 500 mL sur 12 h), prendre contact avec le service de néphrologieDans tous les cas, contrôler la créatinémie, avant et 2 jours après l’examen


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magnétique local (produits superparamagnétiques) ou en diminuant lestemps de relaxation tissulaire (produits paramagnétiques). Lesvariations de contraste sont commandées par la cinétique de distributiondes produits.

Accidents systémiques liés à l’injectionde produits paramagnétiques

Physiopathologie

Les substances paramagnétiques, premiers produits de contrastecommercialisés spécifiques de l’IRM, sont actuellement représentés parles chélates de gadolinium. Leur action est due à l’effet magnétiqueimportant des sept électrons non appariés de la couche électroniqueexterne du gadolinium qui abaissent les temps de relaxation des protonssitués à leur voisinage. Cependant, l’ion gadolinium toxique, à l’étatisolé, doit être introduit dans l’organisme sous une forme liée, stable, qui« enclôt » la toxicité (chélate).Les molécules chélatrices sont des dérivés de l’EDTA(éthylène diaminetétra-acétate), employé de longue date comme antipoison ; acidegadotérique (DOTA, Dotaremt, laboratoire Guerbet, 1 350 mOsm/kg)ou acide gadopentétique (DTPA, Magnevistt, laboratoire Schering,1 960 mOsm/kg). Les produits non ioniques de moindre osmolalité,comme le gadodiamide Omniscant : 789 mOsm/kg, laboratoireNycomed, ou le gadotéridol ProHancet : 285 mOsm/kg, laboratoireBracco Diagnostics) n’ont pas encore pénétré significativement lemarché français.La fausse réputation d’innocuité systémique initialement attribuée à cesproduits a récemment été reconsidérée, après le signalement de sériesde réactions de type allergique plus ou moins sévères et analogues àcelles observées avec les produits de contraste iodés[3, 29]. Au moins uncas mortel a été rapporté dans la littérature[34].Chez l’animal, la tolérance rénale du gadolinium DOTAest supérieure àcelle du gadolinium DTPA. Quoique aux faibles doses utilisées chezl’homme ces produits ne soient pas significativement néphrotoxiques,leur utilisation n’a pas été autorisée chez l’insuffisant rénal.

Précautions et recommandations

Le traitement des accidents de type allergique des chélates degadolinium est identique à celui proposé pour les PCI ; il est notammentrecommandé de conserver un accès veineux durant l’examen et dedisposer d’un « chariot d’urgence ».Dans un but de prévention, doivent être considérés comme sujets àrisque :– les patients qui ont eu une réaction antérieure à ces types de produit ;– les patients ayant eu un accident avec les PCI[29], le risque étant alorsmultiplié par trois ou quatre.Sur ces terrains, si l’opportunité d’une injection est retenue, uneprémédication est recommandée.En l’absence d’information scientifique concernant une éventuelletératogénicité, l’injection de chélates de gadolinium est contre-indiquéechez la femme enceinte ou allaitante[10].

Effets indésirables systémiques des produitssuperparamagnétiques à base de particulesd’oxyde de fer

L’Endoremt (laboratoire Guerbet) est destiné à l’imagerie hépatique.Ses nanoparticules d’oxyde de fer, phagocytées par les cellules dusystème réticuloendothélial du foie, modifient localement le champmagnétique. L’extinction du signal du parenchyme hépatique ainsiprovoquée vise à accroître la détection des tumeurs hépatiquesdépourvues de cellules de Kupffer.L’allergie connue au dextran (le dextran constitue l’enrobage desparticules d’oxyde de fer) et les troubles du métabolisme du ferconstituent les deux principales contre-indications de ces produits. Letraitement des accidents allergiques est celui proposé pour les PCI.Il est impératif de respecter à la lettre les prescriptions d’injection dufabricant (tableau V).

Risques locaux au site d’injectiondes produits de contraste

Physiopathologie

Les extravasations constituent la complication potentiellement la plusgrave. L’utilisation presque générale, au scanner, d’injecteurautomatique et le recours à des débits élevés, font que la gravité desextravasations est surtout à considérer pour les PCI. Les chélates degadolinium, en cas d’extravasation chez l’animal, peuvent produireulcération et nécrose cutanées, mais à un moindre degré que les PCI[9].L’injection d’oxyde de fer doit être strictement intraveineuse, le produitétant irritant pour les tissus.Le mécanisme de la toxicité tissulaire des produits de contraste n’est pasprécisément connu. L’hyperosmolarité est un facteur essentiel. Desétudes expérimentales animales ont montré que les PCI non ioniquessont mieux tolérés, à concentration iodée égale, que les produits ioniquesclassiques[9].Les faibles extravasations de PCI ne se traduisent que par une douleur etun gonflement assez rapidement résolutif. Des doses plus fortes peuventcauser des nécroses graves du tissu sous-cutané et de la peau, à l’originede longues hospitalisations en chirurgie et de séquelles sévères.La gravité des lésions dues aux extravasations est difficile à apprécierdans l’immédiat. Des lésions profondes peuvent se constituer sous unepeau apparemment intacte. Sont de mauvais pronostic : unemodification de la coloration cutanée dans la zone d’effraction,l’apparition de bulles ou de phlyctènes, l’existence de paresthésies,l’existence de douleurs persistantes ou s’accroissant.


Il faut chercher à prévenir les effractions par la qualité du cathétérismeveineux.Il faut décrire au patient, avant le début de l’examen, les signes d’uneextravasation locale afin qu’il sache donner un signal qui fera stopperl’injection.La conduite à tenir pour éviter ou traiter les extravasations a fait l’objetd’une mise au point récente[9] (tableau VI).

Risques liés aux modificateurs decomportement en radiologie digestive

Ces médicaments sont souvent utilisés par voie veineuse.

Glucagon

Des réactions allergiques, plus ou moins sévères, ont été signalées[18].L’allergène n’est vraisemblablement pas le polypeptide constitutif duglucagon mais plutôt des traces de protéines animales présentes dans lespréparations commerciales.Il faut s’enquérir d’antécédents d’allergie au glucagon et respecter lescontre-indications : glucagonome, diabète notamment insulino-dépendant, phéochromocytome[10].

Tableau V. – Injection intraveineuse d’EndoremT.

Il est impératif de respecter à la lettre les prescriptions d’injection du fabricant(perfusion très lente, d’au moins 30 minutes, après dilution du produit dans 100 mLde sérum glucosé isotonique)Le produit expose à des réactions particulièresDes douleurs lombaires (4,8 %) ou thoraciques (1,5 %) peuvent survenir au coursde l’injection [10]

L’apparition d’une douleur lombaire doit faire arrêter la perfusion et placerle malade en surveillance médicale attentive. En général, la douleur cède en unedemi-heure. L’administration peut alors être reprise en diminuant la vitesse d’injec-tion. L’origine des douleurs n’est pas connueContre-indications :- allergie connue au dextran ;de fer)- hémochromatose ; contre-indication d’autant plus justifiée que ces patients ont,spontanément, un signal hépatique faible


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Anticholinergiques

Plusieurs effets indésirables en limitent l’emploi : induction d’unetachycardie chez le cardiaque avec risque d’arrêt cardiaque, rétentiond’urine chez le prostatique, décompensation d’un glaucome à anglefermé. Il est à noter que l’hydroxyzine (Ataraxt), histaminique proposédans la prévention des accidents de type allergique des produits iodés, aun effet anticholinergique.Il faut respecter les contre-indications[10] : cardiopathies (arythmie,cardiopathie ischémique, tachycardie), dysurie (rétention d’urine),glaucome[15] (tableau VII).

Métoclopramide

Le Primpérant est utilisé dans le transit du grêle pour réduire la durée del’examen.Il faut respecter les contre-indications (phéochromocytome) et ne pasaccélérer un péristaltisme dans des situations potentiellementdangereuses (obstruction mécanique, hémorragie digestive, risque deperforation digestive)[10].

Risques des différents examens

Accidents corporels des patients

Les accidents corporels des patients constituent un motif important deplaintes (18 % des plaintes à l’encontre des radiologistes[22]). Ils sontsouvent secondaires à une chute lors d’un examen imposant la stationdebout (transit gastrique et surtout lavement en double contraste).L’anxiété, le jeûne, l’asthénie, l’âge avancé en sont les facteursfavorisants.Les tribunaux retiennent volontiers la négligence et le manque devigilance du radiologiste lorsqu’une chute survient chez un patient âgéou fatigué, si les dispositifs de contention et de maintien n’ont pas étéinstallés ou si le patient a été laissé seul dans la salle de radiologie.

Transit œsophagien

Peu d’accidents ont donné lieu à des poursuites judiciaires. Cependant,on relève la description de nombreux effets indésirables ou accidents :fausse route, obstructions de l’œsophage par des tablettes de baryumdesséchées, perforation œsophagienne à la suite d’ingestion de poudreeffervescente sur sténose du bas œsophage[33]. Le risque de perforationest également à craindre lorsque le produit effervescent est administrépour traiter un corps étranger impacté dans une partie de l’œsophagedistal [23].Le baryum, qui expose au granulome médiastinal, est généralementprohibé comme agent de contraste initial. La recherche d’uneperforation œsophagienne doit commencer par l’ingestion d’un produitiodé, de faible osmolalité (600 mOsm/kg pour 300 mg d’iode par litre,ou moins)[19]. Selon Bücker[5], cet examen méconnaît la perforationdans 22 % des cas, et si la suspicion de perforation demeure aprèsréalisation d’un transit iodé, on est donc autorisé à recourir à l’ingestionprudente de baryte.

Transit gastroduodénal

Les accidents sont :– la fausse route ;– l’inhalation de baryum ou de produit iodé ;– l’occlusion colique par le baryum ;– la perforation d’ulcère gastrique ou duodénal, par manœuvre decompression ou par distension gazeuse par agent effervescent[17] ;– l’intravasation veineuse de baryum en cas d’ulcérations massives ;– la précipitation de produit iodé dans l’estomac ;– les accidents liés aux modificateurs de comportement.

Transit du grêle par technique classique

Ont également été décrits ici[17] :– la fausse route ;– l’aspiration de baryum ou de produit iodé ;– l’occlusion colique par le baryum ;– l’intravasation veineuse de baryum lors d’ulcérations massives ;– les accidents liés aux modificateurs de comportement.

Transit du grêle par entéroclyse

Physiopathologie

Des complications, rares mais variées, peuvent survenir lors de la miseen place d’une sonde jusqu’à l’angle de Treitz :– lacération de la muqueuse laryngée, perforation d’un sinus piriformeou de la paroi postérieure pharyngo-œsophagienne ;– perforation de l’œsophage, de la grande courbure gastrique ;– formation d’un nœud intragastrique avec la sonde ;– perforation duodénale ou du grêle avec extravasation intrapéritonéaledu baryum dans le péritoine[20] ;– reflux massif entéro-gastro-œsophagien avec risque d’inhalationmassive ;– tachycardie, arythmie transitoire ; les facteurs favorisant ces troublescardiaques seraient l’anxiété durant l’intubation et la distension desanses intestinales[41] ;– accidents liés aux modificateurs de comportement.


Le passage de la sonde sous contrôle scopique doit être réalisé par lemédecin radiologiste de manière prudente.Les contre-indications absolues ou relatives justifiant alors une extrêmeprudence sont les suivantes : sténose œsophagienne, diverticuleœsophagien, hernie hiatale, ischémie digestive. Si une sonde a étépréalablement mise en place par une autre équipe, en vérifier toujours laposition par une méthode dépourvue de risques avant de l’utiliser.Ainsi,un cathéter peut par exemple être situé dans une bronche au lieu d’êtredans le grêle.

Tableau VI. – Traitement des extravasations.

Élever le membre concerné ; la diminution de la pression capillaire favorisantla résorption de l’œdème entraîné par le liquide extravaséL’application de vessie de glace durant 20 minutes à 1 heure, trois à quatre fois parjour, jusqu’à résolution des signes, donne de meilleurs résultats que les panse-ments chauds traditionnellement proposésApplication locale de produit antimicrobien sur d’éventuelles bullesLe recours au chirurgien plasticien s’impose en urgence (ce qui impliquede disposer d’un numéro d’appel) en cas d’extravasation massive ou d’apparitionde signes de compression vasculonerveuse. Le chirurgien pourra, selon les cas,réaliser un drainage par infiltration-réaspiration de sérum physiologiqueou une aponévrotomie de décharge, si un syndrome de loge menaceCohan [9], conseille la consultation du chirurgien pour toute extravasationsupérieure à 30 mL si le produit est hyperosmolaire, ou supérieure à 50 mLsi le produit est de faible osmolalité, ou si apparaissent des signes locauxde gravitéDans les autres cas, après une observation de quelques heures, le patient estautorisé à rentrer chez lui, avec une notice d’information adressée au médecintraitant. Un numéro de téléphone lui est communiqué où il peut joindreen permanence le radiologiste si les signes empiraient et il recommandéau radiologiste d’appeler, les jours suivants, le patient de façon quotidienne pours’informer de l’état local du membre lésé jusqu’au retour à la normaleUne fiche d’observation doit être établie mentionnant le nom du produit injecté,sa concentration et le numéro du lot, la quantité extravasée, les signes observésimmédiatement et secondairement, les traitements appliqués, afin de pouvoirsatisfaire à l’obligation réglementaire de notification au centrede pharmacovigilanceInformer le médecin traitant dès que l’extravasation paraît constituer un risque

Tableau VII. – Anticholinergiques et glaucome.

Le glaucome est une contre-indication classique ; mais le risque lié à l’administrationd’un anticholinergique est mal connu et doit être explicitéEn effet, si l’antécédent de glaucome est connu du patient, il s’agit d’un glaucomeà angle ouvert à risque très faible ou d’un glaucome à un angle fermé qui, presquetoujours, a déjà été traité par iridectomie périphériqueLe groupe à risque est, en réalité, constitué par les sujets susceptibles d’avoirun glaucome à angle fermé et chez qui l’affection n’a pas été encore diagnostiquéeLe risque est identique à celui que l’on prend en dilatant la pupille lors d’un « fondd’œil »La prévention efficace, lorsqu’un anticholinergique a été administré à un sujet deplus de 50 ans, consiste à lui recommander de consulter en urgenceun ophtalmologiste si son œil devient rouge et douloureux et si sa vision baisse [15]


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Lavement barytéBien que le nombre des accidents soit très inférieur à celui de lacoloscopie, le lavement reste un examen à risque[4] (mortalité de 1 pour57 000 examens). La perforation colique constitue la complicationmajeure. Son pronostic, toujours grave, est fonction du volume del’effraction barytée et de la rapidité de l’intervention chirurgicale.

Perforations

La fréquence globale des perforations est très diversement appréciée (de0,02 % à 0,004 %)[4, 40]. Les perforations rectales sont les plusfréquentes.

Perforations rectales

La perforation peut être intrapéritonéale (la plus grave), rétropéritonéaleou murale. Il peut arriver que la paroi postérieure du rectum soitdirectement embrochée par la canule, mais les sondes à ballonnets detype Pouliquen sont le plus souvent en cause. La décision de recourir àune sonde à ballonnet est une décision à risque. Le choix de celle-ci, lafaçon de la mettre en place et de l’utiliser sont des actes à risque que lemédecin doit impérativement se réserver (tableau VIII).

Ruptures vaginales

Elles surviennent souvent chez la femme âgée et incapable de signalerla mauvaise position de la sonde. Il s’agit pratiquement toujours desonde à ballonnet et le risque d’intravasation de baryte est élevé.

Rupture d’un orifice de colostomie

Ce montage chirurgical est particulièrement fragile et non distensible.La rupture intrapéritonéale succède en général à la mise en place d’unesonde à ballonnet trop volumineux ou trop gonflé et particulièrementlorsque la sonde a été conçue pour le rectum.

Perforation du cæcum

La perforation peut compliquer un lavement en simple ou doublecontraste. Elle peut être retardée, ce qui justifie une surveillanceattentive et un réexamen des patients à la moindre plainte après unlavement opaque. Le mécanisme est généralement une hyperpression duproduit opaque : sur cadavre, le cæcum se rompt à une pression quicorrespond à une élévation du bock de baryte d’environ 60 cm au-dessus du niveau de la table[30].

Passage de gaz dans le système veineux portal

Des embolies portales gazeuses ont été observées après lavement ensimple ou double contraste, toujours dans le cadre de colites. Ces caspeuvent guérir sans séquelles[17].

Accidents liés au sulfate de baryum

Granulome péritonéal ou fibrose rétropéritonéale en cas d’effractionintrapéritonéale, embolisation du système veineux par le baryum,impaction du baryum et occlusion.

Accidents de type « allergique »

Des causes diverses ont été incriminées. L’allergie au latex desballonnets rectaux semble l’agent étiologique principal[16].Des arythmies, certaines mortelles, ont été enregistrées au cours deslavements barytés[4].

Accidents liés à la préparation digestive

La diarrhée osmotique induite par les laxatifs peut entraîner unedéshydratation. Les lavements évacuateurs, retenus dans la lumièrecolique, ont pu, à l’inverse, être cause d’une hyperhydratation avechémodilution massive (essentiellement chez l’enfant).

Accidents infectieux

Lors de certaines infections coliques ou péricoliques, la distensioncolique pourrait, par simple effet mécanique, provoquer des déchargesbactériennes et des accidents septicémiques. Une bactériémie a ététrouvée chez 23 % des patients recevant un lavement[40].Des transmissions microbiennes ou virales peuvent être secondaires àl’utilisation de baryum contaminé par une exposition à l’air libre(stockage non réfrigéré), ou par des tubulures ou récipients contaminés.La restérilisation des canules est un problème non résolu. Beaucoup defabricants refusent de garantir cette pratique.


Ce sont les suivantes :– disponibilité d’un chariot d’urgence ;– respect des contre-indications : mégacôlon toxique, colite en pousséesévère, ischémie colique sévère ;– le lavement opaque ne doit pas succéder immédiatement à unecoloscopie avec biopsies. L’intervalle recommandé entre les deuxexamens est de 1 semaine, éventuellement réduit à 3 jours si la biopsie aété superficielle[31] ;– faire boire abondamment le patient (2,5L/j) lorsque des laxatifs sontutilisés pour la préparation colique ;– choisir le type de lavement en fonction du contexte clinique. La baryteest prohibée si l’on craint une perforation. Si la perforation est avérée,tout lavement est contre-indiqué ;– commencer l’examen avec une canule simple, sans ballonnet ; lerecours à une sonde à ballonnet est un acte à risque (tableau VIII) ;– ne jamais introduire de canule rectale à ballonnet (type Pouliquen)dans une bouche de colostomie ; employer de préférence le kitrecommandé pour l’entretien de la colostomie, et à défaut, une sonde deFoley ;– tenir compte des contre-indications des modificateurs decomportement ;– savoir reconnaître rapidement tout accident (perforation), et instaurerimmédiatement une surveillance adaptée, avec demande d’avis à unchirurgien digestif, l’intervention s’imposant le plus souvent en urgence.Précautions spécifiques au lavement en double contraste : il estrecommandé de ne jamais utiliser de sonde à ballonnet obturante afind’éviter une surpression si du gaz en excès était injecté. Il faut se méfierde la phase d’orthostatisme, critique, même chez l’adulte jeune et enbonne santé, car une lipothymie est possible, avec risque de chute brutale(tableau IX).

Cholangiographie par voie veineuseL’agent de contraste est une molécule hexa-iodée lipophile à faibleexcrétion rénale et à excrétion biliaire renforcée.Les réactions de type allergique seraient plus fréquentes et plus sévèresqu’avec les tri-iodés classiques. Les autres effets négatifs sont :néphrotoxicité, hépatotoxicité, précipitation des paraprotéines àimmunoglobulines (Ig)M. On observe un décès pour 3 000 à5 000 examens[17]. La commercialisation de ces produits vient de cesseren France pour raison de ventes insuffisantes.

Tableau VIII. – Canule obturante (sonde de Pouliquen).

La décision de recourir à une sonde à ballonnet est une décision à risque. Le choixde la sonde, la façon de la mettre en place et de l’utiliser sont des actes à risque

Recommandations figurant dans la littérature médicale

Il est préférable pour introduire la canule, de commencer par un toucher rectal quirenseigne sur la disposition anatomique du canal anorectal, l’absence de lésionintrarectale et la tonicité du sphincter analLa canule standard est une canule simple, sans ballonnet. L’examen doitinitialement être entrepris avec cette canule, même au prix de fuites importantes(bassin disposé sous le malade). Si cette méthode échoue (impossibilitéd’opacifier l’ensemble du côlon) se pose la question de l’intérêt de recourirà une sonde à ballonnet. Celle-ci doit être aussi peu traumatisante que possible.Les qualités essentielles que l’on attend de ce type de matériel sont les suivantes.La sonde doit comporter deux ballonnets, espacés de 1 cm ; le ballonnet externe,peu gonflé et au contact des fesses du patient, assure le positionnement adéquatdu ballonnet intrarectal. Celui-ci se place automatiquement au centre del’ampoule rectale, à distance des régions peu distensibles et fragiles que sont lesphincter anal et la charnière rectosigmoïdienne. L’extrémité de la sonde ne doitpas dépasser de plus de 1 cm la surface du ballonnet rectal pour éviter unembrochage de la paroi rectale.Le matériel doit être souple et non allergène.Le remplissage du ballonnet rectal doit être modéré, et complété progressive-ment. L’eau est, de préférence, utilisée car le volume injecté peut être alors par-faitement connu. Il a été également proposé de remplir le ballonnet avec un pro-duit opaque sous contrôle scopique.

L’ACR (American College of Radiology) conseille de suivre les indications du fabricant. Il doit toutefois êtreargué que si celui-ci est amené à définir les modalités d’une technique médicale à risque, il le feraprobablement avec un excès de prudence, induisant ainsi la potentialité de manquer le diagnostic en raisond’une qualité suboptimale de l’examen.

La sonde rectale à ballonnets ne doit jamais être utilisée pour opacifier une bouche de colostomie.

Ne pas utiliser de sonde à ballonnets obturante pour le lavement en double contraste.


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Scanner et imagerie par résonance magnétique

Les risques sont liés :– à l’introduction de produits de contraste dans le compartimentvasculaire ;– aux accidents locaux de l’injection ;– à l’ingestion de produits opacifiants oraux ;– à l’emploi de techniques annexes pour optimiser l’examen.Le nombre de décès liés à l’injection de PCI a doublé aux États-Unisdepuis l’introduction du scanner (tous examens confondus).

Risques des ponctions-biopsies percutanées

Un des objectifs du radiodiagnostic moderne est de dépasser l’approchediagnostique fondée sur la seule analyse de l’image, en l’étayant par lapreuve histologique. Cette conception est à l’origine du développementdes ponctions-biopsies abdominales percutanées à l’aiguille fine,guidées par échographie ou scanner.Tous les organes abdominaux peuvent être ponctionnés, la cibleprivilégiée étant le foie.Les complications des ponctions-biopsies hépatiques sont de type divers(tableau X). Rares, elles dépendent de l’entraînement de l’opérateur, ducalibre de l’aiguille et des paramètres de l’hémostase. Les accidentsgraves sont constitués par les hémorragies (50 % des cas), cause majeurede mortalité, les complications pulmonaires (25 % des cas) et lescomplications infectieuses.Les ponctions du pancréas exposent au risque de pancréatite, lesponctions sur pancréatite aiguë peuvent engendrer une infection.Selon Smith[38], les ponctions abdominales percutanées à l’aiguille finesont cause de décès dans 0,031 % des cas (essentiellement parhémorragie pour les ponctions hépatiques et par pancréatite pour cellesdu pancréas) et de greffe cancéreuse sur le trajet de ponction dans 0,003à 0,009 % des cas (notamment dans le cancer du pancréas).


Ce sont les suivantes :– nécessité d’un opérateur entraîné, utilisant des fenêtres d’abordsûres ;

– hospitalisation du patient et/ou système de suivi adéquat ;– bilan d’hémostase et correction éventuelle des désordres avantbiopsie ;– respect des contre-indications (tableau X).

Risques en imagerie interventionnelle

Le précédent paragraphe, consacré aux ponctions-biopsies, faittransition entre les risques du radiodiagnostic classique et ceux del’imagerie interventionnelle. Pour certains examens de ce domaine enprogrès incessant, les procédures sont changeantes et les indicationsimparfaitement fixées.Dans l’ensemble, il s’agit d’investigations à haut risque, fortementirradiantes. L’imagerie interventionnelle est à l’origine de 25 % desplaintes déposées dans notre pays contre les radiologistes[22].Nous rappellerons de façon globale les recommandations générales à laradiologie interventionnelle. Ensuite, nous mentionnerons les différentsexamens, en indiquant brièvement leurs profils de risque.– Les examens doivent être réalisés par des opérateurs entraînés,équipés de matériel de réanimation. Des produits de contraste sontemployés dans la plupart de ces examens et surajoutent leur risquepropre. Des accidents liés à l’anesthésie ou à différentes formesd’analgésie peuvent survenir. Il est donc impératif de respecterl’obligation de consultation préalable d’anesthésiologie.– Le matériel utilisé pour la procédure (prothèse) doit être agréé, lematériel à usage unique ne doit pas être réutilisé.– Les patients doivent être clairement informés de l’intérêt de l’examen,des complications possibles et, le cas échéant, des thérapeutiques« alternatives » qui peuvent être proposées.– Les différents bilans (hémostase, fonction rénale, etc) doivent avoirété pratiqués et les corrections ou préventions possibles avoir étéeffectuées.– L’irradiation doit être aussi faible que possible.– Le patient doit être soumis à une surveillance efficace après l’examenet pendant une durée suffisante pour détecter et traiter précocement toutecomplication éventuelle.

Risques liés aux examens angiographiques

Artériographies

Ces examens additionnent les risques liés au cathétérisme, aux PCI etéventuellement à différentes formes d’anesthésie (tableau XI).

Portographie transhépatique

Aux risques précédents se surajoute celui de traumatisme hépatique.

Chimioembolisation lipiodolée du foie

L’intérêt de ce traitement, quant à la survie des patients, n’a pas étédémontré[21]. Des accidents sont rapportés dans la littérature dans 20 à55 % des cas.Les principales complications sont : traumatisme hépatique,insuffisance hépatique, embolie pulmonaire massive de lipiodol,infarctus étendu du foie, infarctus splénique, abcès du foie, sepsis.Les contre-indications sont : cirrhose sévère, thrombose portale.L’anastomose biliodigestive qui expose aux infections biliaires est unfacteur de risque.

Anastomose portosystémique transjugulaire

L’anastomose portosystémique transjugulaire (ou TIPS,transjugularintrahepatic portosystemic shunt) a pour but d’assurer unedécompression du système porte. Son efficacité est reconnue dans letraitement et la prévention des récidives des hémorragies digestives liéesà l’hypertension portale et est discutée dans le domaine des ascitesréfractaires.La technique est délicate, les complications nombreuses[2]

(tableau XII). Les complications précoces sont liées à l’abord veineuxjugulaire, au traumatisme hépatique et au shunt portosystémique créé.L’encéphalopathie hépatique constitue la complication tardive.

Tableau IX. – Lavement en double contraste. Prévention des chutes lors desclichés en orthostatisme.

Le moment où les clichés en orthostatisme sont réalisés constitue une phasecritique, car une lipothymie est possible, avec risque de chute brutale.Durant cette phase, qui doit être la plus courte possible, garder un contact verbalpermanent avec le patient, pour être en mesure de réagir immédiatements’il signale un début de malaise.Un aide (pour soutenir éventuellement le patient) doit rester présent dans la salle.Durant tout le temps où il se tient debout, le patient doit être positionné le plus prèspossible du sol (marchepied de l’appareil descendu sur le sol, éventuellementsangles).Un malaise débutant cède instantanément lorsque le patient est ramenéen position horizontale, par simple bascule de la table, sans autre traitement.

Tableau X. – Complications des ponctions hépatiques guidées par imagerie.

Hématome intrahépatique et sous-capsulaireHémorragie intrapéritonéale, hémobilieFistule intrahépatique de tout typeFaux anévrismeHémobiliePerforation de la vésicule biliaireÉpanchement bilieux collecté, péritonéal ou pleuralPonction d’un viscère creux (côlon, duodénum)Abcès sous-phrénique ou sous-hépatiqueAngiocholiteSepticémie

Précautions. Recommandations

Une règle de sécurité consiste à veiller à ce qu’une certaine épaisseurde parenchyme hépatique normal soit interposée entre la zone ponctionnéeet la capsule du foie

Respect des contre-indicationsTroubles de coagulation, ascite importante, obstruction extrahépatique importante,kyste hydatiqueSelon Little [26], la ponction guidée hépatique à l’aiguille fine, ne comporte pas derisque supplémentaire en cas d’ascite


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Ponction-biopsie hépatique transjugulaire

Cet examen, effectué chez le cirrhotique afin de réduire les risqueshémorragiques, expose aux risques induits par les premières phases del’examen précédent.

Drainage percutané transhépatiquedes voies biliaires

Cette technique est utilisée pour le traitement palliatif des ictèresnéoplasiques, mais également celui des sténoses biliaires et des fistulesbiliaires. Les prothèses métalliques autoexpansibles remplacentdésormais les prothèses plastiques.Les complications sont celles des ponctions hépatiques et, si le drainageest ou devient insuffisant, l’angiocholite et le choc septique.Dans le traitement palliatif des ictères néoplasiques, la survie despatients n’est pas augmentée. La mortalité à 30 jours est de 10 %. Uneobstruction survient secondairement chez 10 à 25 % des patients,exposant à des complications infectieuses[32].Dans le traitement des sténoses bénignes, des récidives à long termesurviennent dans 20 à 30 % des cas[24].La sélection des patients et le choix des procédures nécessitent unegrande expérience. Les indications doivent être appréciées en tenantcompte des possibilités de la chirurgie ou de la pause d’une prothèse parvoie endoscopique, la voie percutanée étant habituellement considéréecomme plus risquée[24]. Il est donc bon de discuter le dossier de façonmultidisciplinaire de manière à envisager concurremment toutes lessolutions et choisir celle qui a le meilleur rapport d’efficacité sur lesrisques et les coûts.

Cholangiographie percutanée transhépatique

Elle partage les risques de l’examen précédent dont elle constitue letemps initial.

Injections percutanées guidées intrahépatiques

Les injections d’éthanol (ou d’autre produit) constituent actuellement untraitement relativement efficace des hépatocarcinomes. Le risque estavant tout hémorragique. La mort est rapportée chez environ 0,09 % dessujets traités. En moyenne, le traitement comporte six à sept sessions[12].

Prothèse œsophagienne

Les indications sont le traitement palliatif du cancer de l’œsophage, desfistules œsophagorespiratoires et des sténoses annulaires de l’œsophagesupérieur.Les accidents immédiats sont les suivants : hémorragie, perforation avecpneumomédiastin et pneumothorax, dyspnée par compression trachéale,tandis que les accidents tardifs sont le saignement par érosion, fistule ouaspiration.

Insertion percutanée d’un tube de gastrostomie

Les accidents sont la péritonite, l’hémorragie grave, la perforation del’estomac, l’aspiration. La mortalité à 30 jours se situe entre 4 et 17 %.La procédure est considérée comme cause du décès dans 0,4 % descas[35].

Prothèse colorectale

La prothèse autoexpansible, destinée surtout au côlon distal (rectum etsigmoïde), permet d’éviter une intervention en urgence sur occlusion enpermettant ultérieurement une chirurgie réglée de bien meilleurpronostic.Les accidents sont l’hémorragie, la perforation colique.La contre-indication absolue est la perforation intestinale.

Implications médicolégales

L’essentiel de cet article a été consacré aux accidents attribuables à laradiologie diagnostique ou interventionnelle. Les points médicolégauxqui en ressortent sont les suivants.Le radiologiste, comme tout médecin, doit fournir une informationéclairée au patient sans lui cacher la possibilité de complications, mêmesi cette complication est exceptionnelle, cette information doitégalement être délivrée aux allophones ne comprenant pas lefrançais[25]. Le radiologiste doit chercher à prévenir les accidents enrecourant aux moyens de prévention reconnus comme étant appropriés.Si des accidents surviennent, il doit pouvoir, dans les cas d’urgence, enassurer le traitement initial (chariot d’urgence...). Il lui revient aussid’informer le médecin traitant de l’accident du patient.Toutefois, le rôle médical du radiologiste ne s’arrête pas là. On attendencore de lui que le diagnostic qu’il a porté soit exact et que ce diagnosticsoit transmis, dans le délai qui convient, au médecin traitant. Parmi lesnombreuses situations qui peuvent donner naissance à des griefs dirigéscontre le radiologiste, signalons les suivantes :– erreur de diagnostic: le diagnostic a pu être manqué. Par exemple, uncancer du côlon non vu. L’image a pu être vue, mais mal interprétée,conduisant à un faux positif ou à un faux négatif. Il faut rappeler que sil’erreur simple de diagnostic n’est pas en soi une faute, l’erreur devientfautive sitôt qu’elle s’accompagne d’un manque de diligence ou d’unenégligence : clichés de mauvaise qualité, en nombre insuffisant,technique radiologique mal adaptée au cas du patient. Il est égalementpossible qu’un compte-rendu, rédigé en termes trop convenus, puisse nepas être compris du médecin traitant ;– non-remise de document: le cliché peut avoir été perdu ; la perte d’uncliché, même normal, peut motiver une action judiciaire (tableau XIII).Le compte rendu peut ne pas avoir été fait ou perdu (tableau XIV);– remise d’un document erroné: par exemple, erreur de nom sur lecliché. Ces erreurs d’identification peuvent avoir des suites médicales et

Tableau XII. – Complications des anastomoses portosystémiquestransjugulaires.

Complications précoces (10 %)Liées à l’abord veineux jugulaire- ponction accidentelle de la carotide- pneumothorax par effraction du dôme pleural- troubles de conduction cardiaque, lors du cathétérisme sus-hépatique- perforation de l’oreillette droite ou de la veine cave

Liées à la ponction transhépatique de la veine porte- accidents en rapport avec un trauma hépatique- thrombose traumatique de la veine porte

Liées au shunt portosystémique- hémolyse- détérioration de la fonction hépatique- coagulopathie de consommation- surcharge hémodynamique pulmonaire

Liées au produit de contraste iodéLiées à une irradiation importante du sujetTaux de mortalité à 30 jours [2]

- patients de la classe Child A : 0 %- patients de la classe Child B : 18 %- patients de la classe Child C : 40 %

Complications tardivesLes deux principales sont :- l’encéphalopathie hépatique- l’obstruction du shunt (30 à 40 % à 1 an)Précautions, recommandations- contre-indication absolue : insuffisance cardiaque (risque de surcharge pulmo-naire)- contre-indications relatives : thrombose portale, tumeur maligne hépatique, poly-kystose hépatique- contre-indication transitoire : dilatation des voies biliaires intrahépatiques en rai-son des risques d’hémobilie et de fistule bilioporte secondaire à l’effraction d’uncanal biliaire

Tableau XIII. – Perte d’un cliché normal.

À la suite d’une césarienne, une jeune femme se plaint de douleurs abdominalesfaisant craindre une occlusionUn cliché d’abdomen est réalisé et interprété comme normalPar la suite, la patiente est opérée pour un volvulus du côlon et décède aprèsl’interventionUne plainte est déposée par la famille contre l’obstétricien mais aussi contrele radiologiste pour avoir méconnu le diagnostic de volvulusIl apparaît alors que le cliché ne peut être retrouvéL’hypothèse de la dissimulation d’une erreur de diagnostic est alors soulevéepar l’avocat de la famille de la victimeCondamnation du radiologiste

Berlin L. Storage and release of radiographs. AJR 1996 ; 168 : 895-897


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médicolégales graves. C’est la raison pour laquelle les étiquettesadhésives doivent être proscrites sur les films, le marquage d’identité,de date ou de lieu d’examen, le côté étudié devant être imprimésphotographiquement sur le film ;– compte rendu non communiqué en temps opportun: un courrier peuts’égarer, une erreur de domiciliation survenir. Par conséquent, en casd’affection mettant en danger la vie du patient, en dehors même de touteurgence, le radiologiste doit personnellement informer(téléphoniquement par exemple) le médecin traitant. La mention de cettetransmission orale doit figurer sur le compte-rendu ou dans le dossierconservé par le radiologiste ;– refus de pratiquer un examen: un radiologiste peut, et doit, ne paspratiquer un examen demandé par un médecin traitant lorsque cettedemande ne lui paraît pas adaptée au cas du patient. La prudencecommande alors d’en discuter avec le médecin qui demande l’examenet, en cas d’impossibilité de le joindre, de l’en aviser par courrier. Il fautveiller à ce qu’une telle attitude ne puisse retarder un diagnostic.Plusieurs études ont en effet mis en évidence que l’on passe à côté depathologies significatives lorsqu’on limite trop strictement lesindications de l’imagerie.Enfin, la radiologie numérique et la téléradiologie peuvent, dansl’avenir, offrir le champ à de nouvelles actions à l’encontre desradiologistes.

•• •

Les plaintes contre les médecins et, parallèlement, lesprocédures visant à obtenir une sanction des médecins ontnettement augmenté au cours des dix dernières années [22]. Dansce contexte peu favorable, la radiologie garde une sinistralitéassez faible (2,3 %) au sixième rang des indemnisations [11].

Cependant, ce classement favorable est partiellement dû à unartefact de classement, le radiologiste étant souvent poursuiviconjointement avec le médecin généraliste ou spécialiste, et ledossier étant classé dans cette catégorie.Deux problèmes essentiels retiennent actuellement l’attentiondes radiologistes.L’un concerne le consentement éclairé du patient. La preuve quel’information a été donnée et que le consentement éclairé a étéobtenu du patient incombe désormais au médecin et non plus aupatient dans le secteur libéral (arrêt de la Cour de cassation du25 février 1997) [25].Le consentement du patient doit être recherché pour tout actemédical susceptible d’entraîner une complication. La plupart desactes radiologiques, notamment tous ceux qui requièrent uneinjection de produit de contraste, entrent dans cette catégorie. Deplus, le risque de ne pas faire le bon diagnostic figure égalementdans les dangers de tout examen complémentaire et doit doncêtre notifié au patient.Il est désormais clair que seules des fiches d’informationélaborées au niveau national par les sociétés savantes (la SFR,le CERF, les Sociétés savantes d’organes... y travaillent) peuventgarantir à chaque praticien qu’il a délivré toute l’informationsouhaitable, en sachant qu’à l’évidence la délivrance de la noticed’information ne le délivre pas de l’obligation de fournir uneinformation complémentaire adaptée spécifiquement au cas dupatient.La pratique d’attestations signées, que recommandent lescompagnies d’assurance, est-elle appelée à se généraliser ?Le second est plus préoccupant. Jusqu’ici, il était admis que lemédecin était tenu à l’obligation de moyens et non de résultat.Plusieurs jugements du tribunal de grande instance de Paris,intervenus en 1997, tendent cependant à fragiliser ce principe.Simultanément, un nouveau concept juridique semble prospérer,selon lequel « le médecin doit réparer le dommage, dès lors quesa cause réelle ne peut être déterminée mais est en relationdirecte avec l’intervention et sans rapport avec l’état antérieur ».C’est l’obligation de sécurité renforcée.Selon cette logique, la réparation de l’aléa thérapeutique, endehors de toute faute médicale, incomberait au médecin. Lesjuridictions civiles, à l’instar du juge administratif, semblent ainsivouloir faire pression sur le législateur pour imposer une loid’indemnisation de l’aléa médical, alors que de nombreux projetset propositions de loi n’ont pas abouti dans les dernièresdécennies.

Tableau XIV. – Absence de compte rendu.

Un médecin urgentiste, passant dans le service de radiologie de l’hôpitaloù il travaille, demande au manipulateur présent de lui faire une radiographiepulmonaireIl regarde le cliché, discrètement surexposé, sans y déceler apparemmentd’anomalie, et le laisse dans une enveloppe dans le service de radiologieCe cliché, hors circuit normal, n’est ni enregistré par le manipulateur ni interprétépar un radiologisteDix sept mois plus tard, alarmé par la persistance d’une toux, le médecinse prescrit un nouveau clichéLe radiologiste découvre alors un cancer du poumon étendu. La première radio,dont il ignorait l’existence, lui est communiquée ; une lésion encore peu étendueétait déjà visibleL’urgentiste porte plainte contre l’hôpital pour « non interprétation » du clichéinitial, responsable d’un retard diagnostiqueCondamnation du radiologiste

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Health & Medicine

Accidents et complications médicolégales en imagerie digesti