Hepatitis B

C o n s e n s o N I H – M a n e j o d e l a H e p a t i t i s BO c t u b r e – 2 0 0 8

Luis Jiménez – FIR 2º añoFebrero 2009

Actualidad de la infección por el VHB

2000 millones de personas han sido infectadas

Aproximadamente 1/3 de la población

400 millones de personas sufren Hepatitis B crónica

1 millón de muertos al año por Hepatitis B y sus complicaciones

Vacuna para la Hepatitis B

80s Incidencia disminuye mucho en EEUU

Número de pacientes crónicos se mantiene

Vacuna efectiva y ¿muy extendida?

Larga duración de la infección

Flujo de inmigración

Infección por Hepatitis B Mayor causa de CIRROSIS y CARCINOMA HEPATOCELULAR

Historia natural de la Hepatitis B

Mecanismos de transmisión:

sangre fluidos corporales

A través de heridas, inyecciones, mucosas, contacto sexual, transmisión vertical.

Perfiles serológicos de la infección:

HB aguda HB crónica

Edad de contagio: factor importante

Infección perinatal e infantil Rara vez es sintomática

Fase Inmuno-tolerante

Infección edad adulta generalmente SINTOMÁTICAen adultos susceptibles

Infección por Hepatitis B “Aguda”

4 meses

HBsAg

6 8 10 12 14 16

Serología en la Hepatitis B autolimitada o aguda

Anti-HBc IgG

Anti HBc Ig M

Anti-HBs

HBeAg Anti-HBe

contacto

incubación

Hepatitis B Crónica

< 5 % de adultos desarrollan HB Crónica con replicación viral en hígado

Infección cronifica … Infección perinatal: casi 100%

Niños infectados de 1 a 5 años: hasta 50%

3 fases…

Historia natural de la infección crónica por VHB

Transmisión Vertical

Fase Inmuno-tolerante

Desaparecer

HBsAg

Transmisión Persona-Persona

Fase Inmuno-activa

Fase Portador Inactivo

CirrosisCarcinoma

Hepatocelular

Ig Anti-HB Vacuna HB

< 12h

Perfiles serológicos en la infección por el VHB

4 meses

HBsAg

6 8 10 12 14 16

Hepatitis B crónificada

Anti HBc IgM

Anti HBc IgG

Beneficio-Riesgo del tratamiento de la Hepatitis B

Objetivo principal: PREVENIR DESARROLLO DEL DAÑO HEPÁTICO

Objetivos intermedios:

Desaparición de HBs Agraramente relacionada con respuesta a tratamiento

Niveles de DNA HBsupresión mejora ALT e histología

Desaparición de HBe Ag

Perfil serológico

Tratamiento de la Hepatitis B

Todos ↓ el DNA HB

INTERFERONES: interferon α, peg-interferon-α-2a

NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS: adefovir, entecavir, lamivudina, telbivudina, tenofovir

Duración definida: entre 16 y 48 semanasNo asociado a resistencias virales

Inyección subcutáneaRAM sistémicas: cefalea, nausea, Sde.pseudogripal, depresión, hematológicas

Administración oralDescenso DNA HB más profundoPuede usarse con seguridad en no respondedores a INF

Discontinuación prematura Aumento DNA HB y Reactivación hepatitisAparición de resistencias a largo plazoToxicidad renal, miopatía, toxicidad mitocondrial

Terapia inmediata no está indicada como rutina• Fase Inmunotolerante (HBsAg, ↑DNA HB, GPT normal,

histología normal)

• Fase de portador inactivo (HBsAg, ↓DNA HB, GPT normal, histología normal

• Infección latente (DNA HB sin HBsAg)

¿Cuándo está indicado el tratamiento de la infección por VHB?

Terapia puede estar indicada

• Pacientes en fase inmuno-activa (↑DNA HB, inflamación activa)

No presenten fibrosis avanzada o cirrosis

Terapia está indicada

• Pacientes con rápido deterioro hepático

cirrosis descompensada, ↑DNA HB, …

• Cirrosis compensada y … inmunosupresión, QT, otros

• Hijos de madres HBsAg+ (Ig y vacuna)

Otros factores…

Adherencia

No tratar Monitorizar GPT a intervalos regulares

Como monitorizar la respuesta a la terapia:

Control DNA HBPérdida del HBs Ag, seroconversión

Varias pautas de monitorización,… ninguna establecida claramente

Propuesta:

Medida DNA HB y GPT cada 12 semanas

Niveles HBe Ag ó anti-HBe Ag cada 24 semanas en HBeAg+

Pacientes HBe Ag + y ausencia de DNA HB (RESPUESTA COMPLETA)

Seroconversión Discontinuación terapia tras 6-12 meses de consolidación

No discontinuar si el paciente presenta cirrosis

Necesidades en investigación…

Estudios de cohortes prospectivos definir historia de la enfermedad

Más EC aleatorizados multicéntricos cuantificar efecto último tratamiento

Papel de la replicación del virus HB en respuesta y carcinogénesis

Transmisión Vertical: Beneficio/Riesgo y otras estrategias

Características cualitativas y cuantitativas de la respuesta inmune

Beneficio/Riesgo del screening del carcinoma Hepatocelular en crónicos

Conclusión

↑ DNA HB y ↑ GPT en sangre Predictores Cirrosis y Carcinoma H.

Otros factores de riesgo:

Genotipo Csexo masculinoedad avanzadahistoria familiarcoinfección Hepatitis C y/o VIH

Objetivos:

Evitar desarrollo progresivo de la enfermedad

Control en paises en vías de desarrollo

gracias por vuestra atención