Upload
zafer-akcali
View
2.705
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Akciğer kanseri tanı ve tedavisinde yenilikler. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Semineri. 16 Şubat 2011
Citation preview
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavisindeki Yenilikler
Dr. Zafer Akçalıİstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Ana Bilim DalıTıbbi Onkoloji Bilim Dalı
16 Şubat 2011
İngilizce terimlere Türkçe karşılıklar
İnvazyon = İşgal Anjiogenez = Yeni damar
oluşumu Ekspresyon = ifade Reseptör = karşılayıcı,
algaç Ligand = bağlanan Aktive etmek =
etkinleştirmek Transformasyon =
dönüşüm Migrasyon = göç etmek Rate = ratio = oran ?≠ hız
İnhibisyon = engellemek Arrest = tutukluk Faz = aşama Diferansiyasyon =
farklılaşma Faz-spesifik = hücre
bölünmesinin belirli bir aşamasına özgül
Proliferasyon = çoğalma Apoptozis = hücrenin
kendisini öldürmesi Faktör = etken Kriter = kıstas
İngilizce terimlere Türkçe karşılıklar
Survival ≠ Sürvi Survival = sağkalım Surveillance ≠
Sörveyans Surveillance (screening)
= tarama Grade ≠ grad ≠ greyd Grade = derece Skala = ölçek Tip = çeşit Lizat = birikinti Reaksiyon = etkileşim Molekül = zerre
Response = yanıt Antikor = bağışıklayıcı İmmünizasyon = bağışıklık Lob = dilmik Emezis = Bulantı, kusma Mukozit = Ağızda yara Aktif = etkin, etken Pasif = edilgen İmmünoterapi = bağışıklık
tedavisi Ajan = temsilci (aslında ilaç
anlamında) Mutasyon = başkalaşım
Tedavi Planlaması Açısından Ayırım
Küçük hücreli (small cell) akciğer kanseri Kısaltma: KHAK = SCLC
Küçük hücreli olmayan (küçük hücreli dışı = non small cell)Kısaltma: KHDAK = KHOAK = NSCLC
Bu ayrım, sağkalım ve tedaviye cevap açısından ayırdedici idi, ancak tedavide, genelde hep sisplatin + etoposid kullanılıyordu
Küçük hücreli olmayan akciğer kanserio Adenokarsinomo Skuamoz (epidermoid) karsinomo Büyük hücreli karsinomo Bronkoalveoler karsinom
Histopatolojik sınıflama
1995 Yılında Akciğer Kanseri
TNM Evrelemesi
1997’deki 5. baskı 1975’den beri biriktirilmiş 5319 vakayla oluşturuldu
2002’deki 6. baskıda herhangi bir değişiklik yapılmadı
2010’daki 7. baskı, 19 ülkeden 46 merkezde, 1990 – 2000 arasında tedavi görmüş 81.015 vaka değerlendirilerek hazırlandı
TNM 6. ve 7. baskı arasındaki önemli farklar T1 ve T2 evreleri, T1a, T1b, T2a, T2b olarak
bölündü 7 cm’den büyük T2 urlar T3 kabul edildi Aynı dilmikte yumru olması T4 -> T3 Aynı taraf akciğerde yumru olması M1->T4 Habis plevra sıvısı T4 -> M1a Karşı taraf akciğerde yumru olması M1->M1a Uzak yayılım M1 - > M1b
Sağkalım Eğrisi – Akciğer Kanseri
Sağkalım Eğrisi – Meme Kanseri
Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri, evrelere göre sağkalım
Küçük hücreli akciğer kanseri, evrelere göre sağkalım
Küçük Hücreli Akciğer Karsinomu Tedavisinde Yenilikler
İrinotekan ve topotekan’ın yaygın evre hastalıkta, ikinci basamak tedavide etkinliğinin gösterilmesi
Hastalığı bastırılmış sınırlı evre hastalıkta koruyucu kafa ışınlamasının sağkalıma etkisinin gösterilmesi
Hastalığı bastırılmış yaygın evre hastalıkta kafa ışınlamasının sağkalıma etkisinin gösterilmesi
İrinotekan + sisplatin
Bir Japon çalışmasında, 1. basamak tedavide sisplatin + etoposid tedavisine oranla üstün bulunmuştur
Diğer çalışmalarda bu üstünlük kanıtlanamamıştır
Genellikle ikinci basamak tedavide bir seçenek olarak kullanılmaktadır
Topotekan
iv uygulama ikinci basamakta en az CAV kadar etkilidir
Beyaz küreleri daha az, hemoglobin ve kan pulcuklarını daha çok azaltmaktadır
Ağızdan alınan TopotekanÜlkemizde bulunmamaktadırİkinci basamakta, iv karşılığı kadar etkilidir
Koruyucu kafa ışınlaması
KHAK’li hastaların çoğunluğunda er veya geç beyine sıçrama olmakta ve ölüme sebep vermektedir
Kemo (kemo-radyo) terapi ile tam yanıt alınmış, toraksa sınırlı evre hastalarda sağkalıma olumlu etkisi olduğu kabul edilmektedir
Koruyucu kafa ışınlaması
Yaygın evre hastalıkta yanıt alınan hastalarda sağkalıma etkisi bildirilmiştir
Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri tedavisinde yenilikler Üçüncü kuşak antineoplastik ikililer Dördüncü kuşak antineoplastikler İdame tedavisi İkinci basamakta tedavi Üçüncü basamakta tedavi Ameliyat edilmiş, hastalıksız kişilerde ek -
yardımcı tedaviler Hedefli tedaviler Histopatoloji ve moleküler belirteçlere göre
kişiye özel tedavi seçimi
Kemoterapi gerçekten faydalı mı?
Üçüncü kuşak antineoplastik ikililer: etkileri arasında fark var mı?
Sisplatin veya
Karboplatin
Gemsitabin veya
Vinorelbin veya
Paklitaksel veya
Dosetaksel
+
Karboplatin, sisplatine göre biraz daha az etkili. Yan etkileri değişik.Böbrek üzerine yan etkisi daha az, kemik iliği üzerine daha çok
Ortanca sağkalım 8 ay, 1 yıllık sağkalan oranı %35
İki yerine 3 ilaç birlikte kullanılmalı mı? Yan etkiler artıyor Hayat kalitesi bozuluyor Sağkalıma katkısı yok
Kemoterapiyi kaç kez verelim?
4-6 kezden fazla kemoterapi vermenin ek katkısı olmadığını gösteren çalışmalar daha fazla
3 kez yeterli mi?
Birinci basamak tedavi başarısızsa ikinci basamak tedavi verelim mi? Daha önce almadıysa tek ilaç dosetaksel (3.
kuşak) etkili bir tedavi Pemetrexed (4. kuşak) Erlotinib (hedefe yönelik ilaç)
.
Shepherd F A et al. JCO 2000;18:2095-2103
©2000 by American Society of Clinical Oncology
2. – 3. basamakta erlotinib etkili
4. kuşak antineoplastik ilaç
Pemetrexed, ikinci basamak tedavide tek başına en az dosetaksel kadar etkili, yan etkisi daha az
Adenokarsinom ve büyük hücreli karsinom üzerinde etkisi dosetakselden daha fazla
Birinci basamak tedavide, skuamoz hücreli olmayan kanserlerde, dosetakselli tedavilerden üstün
2. basamak tedavide en az dosetaksel kadar etkili
1. basamakta, en az sisplatin + gemsitabin kadar, adenokarsinomda ondan daha fazla etkili
Anjiogenez – EGFR - VEGF
Hedefe yönelik tedaviler
Epidermal growth factor receptor (EGFR) üzerine etkili, damar içine uygulanan bağışıklayıcılar
EGFR ile çekirdek arasındaki iletim üzerine etkili, küçük zerreli, ağızdan alınan tirozin kinaz engelleyicileri
Yeni damar oluşumu üzerine doğrudan etkili ilaçlar: Ortamda dolaşan vascular endothelial growth factor (VEGF)’ye karşı oluşturulmuş bağışıklayıcı
Anjiogenez – EGFR - VEGF
EGFR ailesi: c-erbB1-4
C-erbB1 (EGFR)’e karşı bağışıklayıcı: Setuksimab: Kolon, baş-boyun kanserlerinde kullanılmakta, akciğer kanserinde araştırılmaktadır
C-erbB2’ye karşı bağışıklayıcı: Trastuzumab : meme kanserinde kullanılmaktadır
EGFR ailesi karşılayıcıları ve bağlananlar
Anti – VEGF bağışıklayıcı
Bevasizumab: Kolon kanserinde kullanılmakta, meme, akciğer, over kanserlerinde araştırılmaktadır.
99 hastalık bir II. aşama çalışmada, 6 hastada akciğer içine ciddi kanama gelişmiş, 4’ü ölmüş bu hastaların 4’ü skuamoz hücreli, 2’si adenokanser
Sonraki bir III. aşama çalışmada 434 squamoz olmayan akciğer kanserli hastanın 6’sında akciğer içine ciddi kanama gelişmiş, 5’i ölmüş
III. aşama çalışmada sağkalım etkisi anlamlı, 12,3 aya karşılık, 10,3 ay
Anti – EGFR bağışıklayıcı
Setuksimab, Sisplatin + vinorelbin tedavisine eklenmiş
1125 hastalık bir çalışma Anlamlı sağkalım farkı bulunmuş: 11,3’e
karşılık 10,1 ay Skuamoz hücreli kanserde (bevasizumab
kullanamıyoruz) ve beyaz ırkta sağkalım etkisi belirgin
Tirozin kinaz engelleyiciler
Gefitinib, erlotinib Tirozin kinaz engelleyicilerinin etkili olabilmesi
için, EGFR’de etkinleştirici başkalaşımlar olması gerekiyor. En önemli başkalaşımlar, exon 19 ve exon 21’de
Bu başkalaşımlar, beyaz ırkta %15, asyalılarda %40 hastada saptanmış
TKI tedavisi kesilirse, hastalık abartılı biçimde alevleniyor
Tirozin kinaz engelleyiciler
Tek başına erlotinib verilen etkinleştirici başkalaşımı olan hastalarda ortanca sağkalım süresi 27 ay. Birinci basamakta veya ikinci basamakta alması sonucu değiştirmiyor
Etkinleştirici başkalaşımlar;Kadınlarda (%70)Hiç sigara içmemişlerde (%67)Adenokarsinomlarda (%81)
daha sık
K-ras
EGFR’de özel başkalaşımlar olması (etkinleştirici) tedaviye yanıt açısından gerekli. Beyaz ırkta %15, asyalı hastalarda %40
K-ras’ın başkalaşmamış olması (wild K-ras) tedaviye yanıt açısından gerekli
K-ras başkalaşımı olması hastaların erlotinib yanıtını olumsuz etkilemiş
Sigaranın tedavi üzerine etkisi
Sigara hiç içmemişler daha uzun süre yaşıyor
İdame tedavisi verilsin mi?
Pemetrexed’siz platin içeren ikili kemoterapi almış hastalarda pemetrexed ile devam
Sağkalım farkı var: 13,4’e karşılık 10,6 ay Skuamoz hücreli olmayan kanserlerde fark
daha belirgin : 15,5’a karşılık, 10,3 ay Skuamoz hücreli kanserlerde sağkalımı
kötüleştiriyor: 10,8’e karşılık 9,9 ay
Ameliyat sonrasında ek - yardımcı kemoterapi etkili mi? LACE çalışması IALT çalışması ANITA çalışması
LACE Çalışması
Bir meta-analiz çalışması
Kansere bağlı ölümlerde %6,9 azalma, kanser dışı ölümlerde %1,5 artma
IALT Çalışması
7 yıldan sonra, kemoterapi kolunda kanser dışı ölümlerdeki artış sebebiyle etkisi kayboluyor
IALT kemoterapiler
ANITA
7 yıl sonunda hala fark var
Radyoterapi ve kemoterapi birlikte verilebilir mi? Ameliyat edilmiş, nüks riski yüksek
hastalarda,
Cerrahi sınırda tümör varsa, kemoterapi ile eş zamanlı radyoterapi verilmesi
Cerrahi sınır temizse, kemoterapi tamamlandıktan sonra radyoterapi verilmesi tercih ediliyor
Biyolojik belirleyicileri bilinmeyen hastaya yaklaşım
Skuamoz hücreli kanserli hastaya yaklaşım
Büyük hücreli kanserli hastaya yaklaşım
Adeno kanserli hastaya yaklaşım
Biyolojik belirleyicileri bilinen adeno kanserli hastaya yaklaşım
Histopatolojik alt tipleri belirlemek önemli mi? Adenokarsinom belirteçleri: TTF-1, CK-7,
CK-20, PAS Skuamoz hücre belirteçleri: p63, CK-5/6,
desmocollin 3, desmoglein 3
Günümüzde, histopatolojik alt tiplerle birlikte, moleküler belirteçleri de bilmek çok önemli
Yaşlı Hastalarda Kemoterapi
Haftalık paklitaksel + aylık karboplatin, tek ilaçlı tedavilere üstün
Diğer yenilikler
Sisplatin alan hastalarda bulantı kesici aprepitant kullanımı
Kemik metastazı olan hastalarda bifosfanat (zoledronat) kullanımı
Önleyici kafa ışınlamasının etkisi araştırılmalı Pıhtı engelleyici tedavinin etkisi araştırılmalı
Bu slaytlara:
http://www.slideshare.net/taxol
internet adresinden ulaşabilirsiniz