Akciğer rezeksiyonu

sonrasında majör morbidite:

ESTS veritabanı sistemi ve

TM-M karşılaştırmasıArş. Gör. Dr. Adem GENCER

AKÜ Göğüs Cerrahisi A.D.

Journal of thoracic disease: April 2013

GİRİŞ

Postoperatif komplikasyon oranları tedavi etkinliği ve bakım kalitesinin

belirlenmesinde parametre olarak kullanılmaktadır. Buna rağmen standart bir

komplikasyon derecelendirmesi yoktur.

TM&M sınıflandırma sistemi ; Postoperatif komplikasyonları tedavi için gerekli

yöntemlerin zorluğuna dayanarak sınıflandırmak için önerilen bir metoddur.

Bu çalışmanın amacı kliniğimizde akciğer rezeksiyonu uygulanan hastalarda

TM&M sınıflandırmasına göre komplikasyonların ciddiyetinin dağılımı ile ESTS

Database sınıflandırmasına göre dağılımını karşılaştırmaktır.

MATERYAL ve METOD

Bu retrospektif bir çalışma olup, yerel kurumsal inceleme kurulundan onaylı

prospektif olarak elektronik klinik veritabanında toplanan veriler üzerinde

yapılmıştır. Tüm hastalardan kişisel bilgilerinin ve verilerinin klinik ve bilimsel

amaçlarla kullanılacağına ilişkin aydınlatılmış onamları alınmıştır.

Lokal veritabanı yazılımı tarafından prospektif olarak data toplanmıştır. Aylık

olarak son 30 gün içinde pulmoner rezeksiyon uygulanan hastalara ait

demografik ve klinik veriler elektronik bir veritabanına kaydedilmiştir.

Eklenen tüm değişkenler %95’in üzerinde tamamlanma oranına sahiptir.

Tablo 1’de bu çalışma için kullanılan veri tabanı değişkenleri ve kodlaması

görülmektedir.

Tablo 1

ESTS:

Major kardiyopulmoner morbidite:

başa çıkmak için gerekli tedavinin

zorluğundan bağımsız olarak

aşağıdakilerden en az birini içeren

durum

MATERYAL ve METOD

Ocak 2000 ile Nisan 2011 tarihleri arasında pulmoner rezeksiyon ile

sonuçlanan tüm hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.

Bu kohort içinde en az bir postoperatif komplikasyon gelişen hastalar analiz

edilmiştir.

Değişik tipteki komplikasyonların

tanımlanması ve TM&M sınıflandırma sistemi

Postoperatif komplikasyonlar ESTS veritabanı tarafından önerilen tanımlamalara uygun olarak sınıflandırılmıştır. Bu tanımlamaya göre;

Major kardiyopulmoner morbidite: başa çıkmak için gerekli tedavinin zorluğundan bağımsız olarak aşağıdakilerden en az birini içeren durum

Pnömoni, bronkoskopi gerektiren atelektazi, ARDS, 24sa fazla MV ihtiyacı, pulmoner ödem, Pulmoner emboli, MI, Kalp yetmezliği, Artimi, inme, ABY

Tm&m sınıflama sistemi Clavien-Dindo sınıflama şemasına dayanarak göğüs cerrahisi sonrasında gelişen komplikasyonları sınıflayan bir metottur.

Bu metoda göre; her komplikasyon tipinden bağımsız olarak ciddiyeti ve tedavi zorluğu dikkate alınarak 1 ila 5 arasında derecelendirilir.

Tablo 2 TM&M sınıflaması tarafından tanımlanmış farklı komplikasyon derecelerini göstermektedir.

Bu çalışmanın amacına uygun olarak biz veritabanımızda kayıtlı postoperatif

komplikasyonların tümünü TM&M sınıflamasına uygun olarak yeniden

sınıfladık.

Birden fazla komplikasyon gelişen hastalarda Seely ve ark. Önerdiği şekilde

en ciddi olan komplikasyonda karar kıldık.

2 cerrah birbirinden bağımsız olarak her hastaya ilişkin komplikasyonu TM&M

derecelendirmesindeki karşılığına göre taradı. Gözlemcilerin anlaşmazlık

yaşadığı durumlar bir konsey tarafından çözüldü.

Bu bilgileri almak ve skoru belirlemek için komplikasyonların tedavi yöntemi

tıbbi kayıtlardan ve klinik veritabanından prospektif olarak toplandı.

Daha sonra çalışmamızdaki serinin farklı derecelerdeki dağılım sıklığını ve bu

hastaların içinde ESTS tanılamasına göre majör kardiyopulmoner komplikasyon

içeren hastaları doğruladık.

Tanımlayıcı istatistikler kullanıldı.

Sonuçlar sayısal değerler için ortalama ve standart sapma cinsinden, kategorik

veriler için sıklık cinsinden raporlandı.

İstatistiksel analiz için Stata 9.0 istatistik programı kullanıldı.

SONUÇLAR

Kliniğimizde Ocak 2000 ile Nisan 2011 arasında 1518 hastaya pulmoner

rezeksiyon uygulandı. Bunların içinde 450 hastada en az bir postoperatif

komplikasyon gelişti.

Major Kardiyopulmoner komplikasyon (ESTS) Toplam 290

Aritmi 112

Pnömoni 84

Bronkoskopi gerektiren atelektazi 40

ARDS 16

Pulmoner ödem 16

MI 14

Kalp yetmezliği 4

İnme 3

ABY 1

Tablo 3 komplikasyonu olan ve olmayan hasta popülasyonunun temel ve

cerrahi karakteristiğini göstermektedir.

Tablo 4 Tm&m sınıflama sistemine göre postoperatif komplikasyonlar

zorluğuna göre dağılımını göstermektedir.

%65’ten fazla komplikasyon minör olarak derecelendirilmiştir. (%72 lobektomi

sonrası, %30 pnömonektomi sonrası)

TM&M sınıflandırmasına göre total komplikasyonların 23% ü ölümü de içeren

majör komplikasyondur. Bu opere edilen tüm hastaların %7sine karşılık gelir.

ESTS tanımlamasına göre majör kardiyopulmoner komplikasyonlar,

komplikasyonlu hastaların %63ünde toplam popülasyonun ise %19unda

görülmektedir.

Tablo 5’te sunulduğu üzere ESTS-tanımlı majör kardiyopulmoner

komplikasyonlar majör tedavi gerektirir veya ölümle sonuçlanmaktadır.

(TM&M sınıflandırmasında Grade 3-4). Vakaların %38’i.

Bu nedenle ESTS’ye göre majör olarak kabul edilen komplikasyonların %62’si

TM&M’e göre minör olarak sınıflanmıştır.

Diğer yandan ESTS tarafından majör olarak kabul edilmeyen 38 komplikasyon

TM&M göre tedavideki zorluk dikkate alınarak majör (Grade 3-4) olarak

sınıflandırılmıştır. Ancak hiçbiri ölümle sonuçlanmamıştır (Grade 5)

TARTIŞMA

Sağlık sistemlerindeki kalitenin tanımını belirlemek oldukça zordur. Çünkü

bakım kalitesi farklı bakış açılarında ve farklı seviyelerde ölçülebilir.

Sağlık sistemi sunucuları tarafından uygulanan cerrahi operasyonlar sonrası

görülen komplikasyon oranları kalitenin derecelendirmesinde sık kullanılan bir

parametredir. Buna rağmen cerrahi operasyonlar sonrasında evrensel olarak

kabul edilebilen bir komplikasyon hedefi tanımlanmamıştır. Ayrıca farklı

zorlukta tedavi gerektirmelerine ve farklı postoperatif gidişat göstermelerine

rağmen farklı tipteki komplikasyonlar aynı ağırlıkta olabilirler.

TM&M sistemi Seely ve ark. Tarafından geliştirilen göğüs cerrahisindeki

postoperatif istenmeyen olayları sınıflayan bir metoddur. Bu sistem 2004’te

Dindo tarafından oluşturulan ve komplikasyonları tedavide gösterilen çabaya

göre sınıflayan modeli temel alır. Bu yöntemde her postoperatif istenmeyen

durum artan ciddiyetine ve tedavi zorluğuna göre derecelendirilir.

Bu araştırmanın amacı TM&M sınıflandırmasına ve ESTS kriterlerine göre

tanımlanan majör komplikasyon insidansları arasında uyumsuzluk olup

olmadığını ortaya çıkarmaktır.

Biz Lobektomi ve Wedge/segmentektomi yapılan hastalardaki

komplikasyonların %70’ten fazlasının TM&M sınıflamasına göre minör

komplikasyon olarak derecelendirildiğini gördük. Bu hastalarımızda gelişen

komplikasyonların büyük çoğunluğunun postoperatif sürece minimal etkisi

olduğunu ve tedavi gerektirmediğini veya sadece farmakolojik yada minör

girişimlerle tedavi edilebileceğini gösterir. Sonuçlar Seely ve ark. 2010’da

yayınladığı verilerle uyumludur.

Tersine Pnömonektomi sonrası komplikasyon gelişen hastalarda %70 majör

komplikasyon görülür ve bu yüksek morbiditeye ve daha kompleks tedavi

yöntemlerini içerir.

Ardından biz ESTS’nin önerdiği sınıflamaya göre majör kardiyopulmoner

komplikasyon olarak değerlendirilen bir komplikasyon grubuna odaklandık. Bu

postoperatif komplikasyon grubu bakım kalitesi ölçümleri için veya sonuç

anaizleri için son noktadır.

Özellikle riske göre düzeltilmiş kardiyopulmoner morbidite; ESTS tarafından

cerrahi pratiğinde tüm aşamaların (preop, intraop, postop)

değerlendirilmesinde önerilen Composite Performans Score(CPS) ölçümü için

yeni kabul edilen bir parametredir. CPS günümüzde ESTS Kalite sertifika

programında özet değerlendirme kriteri olarak kullanılmaktadır.

ESTS’ye göre majör olarak kabul edilen kardiyopulmoner komplikasyonların

sadece %38’i TM&M’e göre Grade 3 ve üstü olarak tanımlanmıştır. Bu bulgu

sonuç analizleri için ağırlıksız kardiyopulmoner komplikasyonların sistemik

kullanımını sorgulamaktadır.

Çalışmanın potansiyel kısıtlılığı retrospektif özelliği nedeniyledir. , Kullanılan

tedavi yönteminin tanımlanması, Özellikle medikal tedavi verilen

komplikasyonlar da daha az doğruluk içerir.

Ayrıca komplikasyonlar için uygulanan tedavinin etkinliği hem hastanın

karakteristik özelliğine hem de önerilen tedavinin tipine bağlıdır. sonuçları

hakkında güvenilir bilgi elde etmek için her komplikasyon içi uygulanan

tedavinin standardizasyonu şarttır. Bu gerçekle bağlantılı olarak altını çizmek

isteriz ki; bizim kliniğimizdeki bilimsel bakım basamaklarını takip eden

postoperatif süreç yönetimine rağmen postoperatif komplikasyonlarda

standart tedavi protokolleri ocak 2008 sonrası yayınlandı.

Sonuç olarak ESTS ye majör olarak sınıflandırılanların sadece 3’te birinin

kompleks tedavi gerektirdiğini ve TM&M tarafından majör olarak

derecelendirildiğini gördük. Bu nedenle TM&M sınıflama sistemi morbiditeyi

güvenilir olarak tarttığı ve sonuç analizlerini sadeleştirdiği için geleneksel

sınıflama metotlarının tamamlayıcısı olduğunu düşünmekteyiz.

TEŞEKKÜRLER..