Upload
wwwtipfakultesi-org
View
157
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
AKUT BRONŞİOLİT DR.İSMAİL ÇAPKIN
TANIM
İki yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral etkenlerin neden olduğu, -Hışıltı ‘wheezing’ -Öksürük -Takipne -Retraksiyonlar -Ekspiryumda uzamaile karakterize bronşiyollerin inflamasyonu ile seyreden akut solunum hastalığıdır.
EPİDEMİYOLOJİ
İki yaş altındaki çocukların %10-20’sinde görülen en sık alt solunum yolu enfeksiyonudur.
Sıklıkla 2-6 aylar arasında erkek çocuklarda görülür.
Mortalite <%1’in altındadır.
EPİDEMİYOLOJİ
Respiratuar Sinsityal Virüs (RSV) - % 50-70 etkendir. - Geç sonbahar ve kış aylarında epidemiler yapar (Özellikle Subgrup A) Yaşamın ilk yılındaki bebeklerin %15’i RSV-ilişkili ASYE geçirmekte, % 2-3’ü yatarak tedavi görmektedir. İnkubasyon süresi 2-8 gündür (sıklıkla 4-6 gün). Kişiden kişiye bulaş damlacık yoluyla ya da fomitler ile olur.
Human metapneumovirus (HMPV)
– RSV ile benzer dönemlerde – Daha hafif seyir Adenovirus – Daha ağır seyir Parainfluenza virus – Tip 3 İnfluenza virus Coronavirus, bocavirus
Rhinovirus – Atopiklerde – BPD’li bebeklerde – Daha büyük bebeklerde 1/5 vakada birden çok virus – RSV+HMPV – RSV+Rhinovirus – RSV+Adenovirus Mycoplasma, Chlamydia,
Ureaplasma ve Pneumocystis türleri
Patogenez
Solunum epitelinde nekroz
Epitel dökülmesi
Nonsiliyer hücre rejenerasyonu
Sekresyonların temizlenememesi
Goblet hücre proliferasyonu
Artmış mukus sekresyonu
Enfekte solunum epitelinden salgılanan sitokin ve kemokinler (İnterferon, IL-4, -8, -9)
Lenfosit infiltrasyonu
BRONŞİOLLERDE TIKANIKLIK
Patogenez
• Epitel rejenerasyonu 3-4 günde başlar.• Silialar 2 haftadan önce belirmez.
BRONŞİOLLERDE TIKANIKLIK
Havalanma artışı
Hava hapsi alanları
AtelektaziHava yolu
rezistansında artma
Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu
Hipoksi
Ağır enfeksiyon için risk grupları
Prematürelik Yaşamın ilk 12 haftası Kronik akciğer hastalığı ( Bronkopulmoner displazi - BPD ) Havayollarının konjenital ve anatomik defektleri Konjenital kalp hastalığı İmmün yetmezlik Nörolojik hastalık Çevresel ve diğer risk faktörleri ( Kalabalık ev yaşamı, Anne sütü
alamama, Sigara maruziyeti, Düşük sosyoekonomik düzey)
KLİNİKÖYKÜ
Başlangıçta üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE)
– Hafif burun akıntısı – Öksürük – Ateş eşlik edebilir (<38.5) 1-2 gün içinde ASYE bulguları gelişir – Hışıltılı solunum – Paroksismal öksürük – Takipne – Siyanoz – İnleme
Kusma (öksürüğü takiben) Huzursuzluk Beslenme bozukluğu
KLİNİK
FİZİK MUAYENE Takipne: En sık belirti Taşikardi Retraksiyonlar: interkostal,
subkostal, suprasternal Burun kanatlarının solunuma
katılması
Wheezing Raller Ekspiryumda uzama Siyanoz Apne: Genellikle < 8 hafta
bebeklerde
TANI
Akut bronşiyolit tanısı öykü ve fizik muayene bulgularıyla konulur
Ağır vakalar dışında radyolojik tetkikler ve etkenin gösterilmesi için laboratuvar incelemelerinin yapılmasına gerek yoktur
RADYOLOJİK BULGULAR
Her iki akciğerde havalanma fazlalığı
- Yedi kostadan fazla havalanma - Kostaların paralel hale gelmesi - Diyaframda düzleşme - Mediasten ve kalp alanında küçülme - Yan grafide retrosternal hava mesafesinde artış Peribronşiyal infiltrasyonlar Atelektazi Yama tarzında dansite artışı (konsolidasyon) ikincil bakteriyel infeksiyona bağlı olarak
gelişebilir.
Akut bronşiolitli bir hastada akciğer grafi bulguları
1) Özellikle sağ orta lobda atelektazi
2) Hava bronkogramlarıyla beraber bilateral peribronşial infiltrasyonlar
3) Diyaframların düzleşmesiyle birlikte akciğerlerin hiperinflasyonu
LABORATUAR
Tam Kan Sayımı – Kan beyaz küre sayısı normal yada hafif yüksek , Periferik yaymada lenfosit hakimiyeti dikkati çeker. – Bakteriyel pnömoni? -Beyaz küre >15.000/ L + nötrofil sayısı >10.000/ L -Lokalize radyolojik bulgu + nötrofil sayısı >10.000/ L Kan gazları – CO2 retansiyonu ( Takipneye rağmen arteriyel kan gazı pC02>45 mmHg ) Elektrolit-üre-kreatinin – Dehidratasyon/Iv sıvı ihtiyacı Kan kültürü – >38.5 C sebat eden ateş
LABORATUAR - VİRAL TESTLER
Amerikan Pediatri Akademisi tipik bronşiolitli çocuklarda viral etken araştırılmasını önermemektedir.
Ağır hastalık riski olması Tanıda şüphe olması Gereksiz antibiyotik kullanımında kaçınmak İzolasyon amacıyla viral testlere başvurulabilir.
LABORATUAR
Viral kültür Hızlı antijen arama testleri – En sık – Duyarlılık %80-90 – Direkt immunofluoresan assay – Enzim immunoassay Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) Kültür ve hızlı antijen arama testleri için en uygun materyal nazofarenks aspiratıdır.
AYIRICI TANI
Aspirasyonlar Pnömoni – Viral – Bakteriyel Kalp yetmezliği Kistik fibrozis Primer siliyer diskinezi
Yapısal anomaliler – Trakeomalazi/Bronkomalazi – Konjenital lober amfizem – Vasküler ring – Bronkial kleft/kist Gastroözofageal reflü hastalığı Yabancı cisim aspirasyonu Astım
Akut Bronşiolitte Sınıflandırma
HAFİF
ORTA AĞIR
Apne Yok Yok Var
Solunum Sayısı/dakika
<50 50-70 >70
Nabız/dakika <140 140-160 >160
Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır
SaO2 > %93 %86-92 <%85
Siyanoz Yok - Var
Genel Durum Hafif huzursuz Beslenmede azalma Bilinç değişikliği
HASTANEYE SEVK ENDİKASYONLARI
3 aydan küçük bebekler Gestasyonel yaşı 34 haftadan küçük, 1
yaşın altında olanlar Orta-ağır dereceli bronşiolitler
HASTANEYE YATIŞ ENDİKASYONLARI
Ağır bronşiyolitler Toksik görünümlü bebekler Takipnesi olan, beslenemeyen bebekler Oral alımı yetersiz olanlar (Olağan günlük oral alımının en az %50 azalması) Kardiyopulmoner hastalık/İmmünyetmezlik olan bebekler Akciğer grafisinde atelektazi/konsolidasyon varlığı Sosyal endikasyon 35 haftadan küçük doğanlar veya 3 aydan küçük bebeklerde hastalık hızlı
ilerleyeceği ve daha ağır seyredeceğinden, bu bebeklerin hastaneye yatış endikasyonlarında daha dikkatli olunmalıdır.
Beslenmenin Kesilmesi Gereken Durumlar Solunum sayısı 60/dakikanın üzerinde
devam etmesi Persistan kusmalarda Beslenme sırasında oksijen
saturasyonunda %90’ın altına düşme Beslenme sırasında solunum sıkıntısında
artma
TEDAVİ
Hastanın hidrasyonunun ve oksijenizasyonunun düzenlenmesi Komplikasyonlar açısından yakından izlenmesi
HAFİF HASTALIK
Evde Tedavi
Solunum sıkıntısı bulguları anlatılır Beslenme önerileri Erken kontrole çağrılır Sigara maruziyeti engellenir
ORTA HASTALIK
Hastaneye Sevk
Nazal O2 (oksijen saturasyon izlemi) Iv sıvı Nebülize salbutamol (0.15 mg/kg/doz + 2.5 cc SF içinde) Nebülize L-Epinefrin ( 1 mg/1cc L-Epinefrin + 2 cc SF nebülizer ile)
Hastalık derecesi hafife inerse hasta taburcu edilir ve sık aralıklarla (2 günde bir ) kontrole çağırılır.
AĞIR HASTALIK
Hastaneye Yatış (YBÜ) Kan gazı izlemi Solunum desteği-Iv sıvı Nebülize Salbutamol Nebülize Epinefrin Prednizolon Iv (1 mg/kg/gün, tek doz, birkaç gün)
Solunum yetmezliği gelişirse - Ventilatör tedavisi
Solunum sıkıntısı bulguları olmayan, oral alımı iyi olan ve oksijen saturasyonu oda havasında >%93’ün üzerinde seyreden bebekler kontrole çağrılarak taburcu edilebilirler.
KOMPLİKASYONLAR
Solunum yetmezliği Hipoksi ve hiperkapniye bağlı santral sinir sistemi bulguları Uygunsuz ADH salınımı Miyokardit Bronşiyolitis obliterans İkincil enfeksiyonlar Ölüm AB’li bebeklerin %1’den azında görülmektedir.
KORUNMA
Kapalı ortamlarda sigara içiminin engellenmesi, El yıkanması ve maske kullanılması Yüksek riskli bebeklerin RSV monoklonal antikor (Palivizumab) ile
korunması önerilmektedir.
Profilaksi RSV sezonu başlangıcından sonuna kadar sürdürülür (ekim-aralık, mart-
mayıs; toplam 5 ay, 15 mg/kg/doz, IM, ayda bir )
RSV profilaksi endikasyonları
İki yaşın altında olan medikal tedaviye (oksijen, diüretik vs) ihtiyaç gösteren bronkopulmoner displazisi olan bebeklere;
-Bir ya da iki RSV sezonu boyunca
RSV profilaksi endikasyonları
Bronkopulmoner displazi olmayan bebeklerde;
< 28 haftalık doğanlara RSV sezonu başında ilk 1 yaş içinde ise,
29-32 haftalık doğanlara, RSV sezonu başında 6 aydan küçükse önerilebilir.
TEŞEKKÜRLER…