Dr Warsinggih Raharjo, SpB Dr Warsinggih Raharjo, SpB Bagian Bedah DigestiveBagian Bedah Digestive

UPF Bedah – RSUP DR Wahidin SudirohusodoUPF Bedah – RSUP DR Wahidin Sudirohusodo

MAKASSARMAKASSAR

Pankreatitis akutPankreatitis akut

PANKREASPANKREAS

PANKREATITIS PANKREATITIS PATOLOGIPATOLOGI Merupakan radang pankreas yang bukan disebabkan oleh infeksi bakteri Merupakan radang pankreas yang bukan disebabkan oleh infeksi bakteri

atau virus akan tetapi akibat autodigesti oleh enzim pankreas yang keluar atau virus akan tetapi akibat autodigesti oleh enzim pankreas yang keluar dari saluran pankreas.dari saluran pankreas.

Faktor obstruksi saluran pankreas yang menyebabkan refluks diduga kuat Faktor obstruksi saluran pankreas yang menyebabkan refluks diduga kuat sebagai penyebabnyasebagai penyebabnya

PEMBAGIANPEMBAGIANKLINISKLINIS

Pankreatitis akut dan kronisPankreatitis akut dan kronis Pankreatitis residivans akut dan kronisPankreatitis residivans akut dan kronis

PATOLOGIPATOLOGI1.1. Pankreatitis udematosaPankreatitis udematosa

2.2. Pankreatitis infiltratifPankreatitis infiltratif

3.3. Pankreatitis hemoragikaPankreatitis hemoragika

4.4. Pankreatitis nekrotikansPankreatitis nekrotikans

ETIOLOGIETIOLOGI

Obstruksi saluran pankreas oleh karena kolelitiasis, obstruksi papila Obstruksi saluran pankreas oleh karena kolelitiasis, obstruksi papila vater karena tumor atau spasmevater karena tumor atau spasme

AlkoholismeAlkoholisme Trauma Trauma

– tindakan operasi dengan atau tanpa T tubetindakan operasi dengan atau tanpa T tube– tindakan diagnostik dengan endoskopi (ERCP) atau punksi tindakan diagnostik dengan endoskopi (ERCP) atau punksi

pankreas pankreas – trauma pankreastrauma pankreas

InfeksiInfeksi Hiperparatiroid, hypertriglyceridemia, hypercalcemiaHiperparatiroid, hypertriglyceridemia, hypercalcemia TumorTumor Defisiensi proteinDefisiensi protein Toxin yang dapat merusak pankreas Toxin yang dapat merusak pankreas metilalkohol, ZnO metilalkohol, ZnO22, kobal , kobal

klorida dan klortiazidklorida dan klortiazid

GAMBARAN KLINISGAMBARAN KLINIS Biasanya berupa nyeri perut pada pertengahan Biasanya berupa nyeri perut pada pertengahan

epigastrium, menjalar tembus kebelakang yang timbul epigastrium, menjalar tembus kebelakang yang timbul secara tiba-tiba atau perlahan setelah makan kenyang secara tiba-tiba atau perlahan setelah makan kenyang atau setelah mengkonsumsi alkoholatau setelah mengkonsumsi alkohol

Nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan Nyeri berkurang bila pasien duduk membungkuk dan bertambah bila terlentangbertambah bila terlentang

Muntah tanpa mual terlebih dahulu, kadang muntah terjadi Muntah tanpa mual terlebih dahulu, kadang muntah terjadi saat lambung kosongsaat lambung kosong

Kira-kira 90% disertai demamKira-kira 90% disertai demam Syok terjadi bila banyak cairan dan darah hilang di daerah Syok terjadi bila banyak cairan dan darah hilang di daerah

retroperitoneum apalagi bila banyak muntahretroperitoneum apalagi bila banyak muntah Umumnya ditemukan tanda-tanda ileus paralitik dan Umumnya ditemukan tanda-tanda ileus paralitik dan

gangguan fungsi ginjal akut dapat pula ditemukangangguan fungsi ginjal akut dapat pula ditemukan Mungkin pula ditemukan ikterus obstruksiMungkin pula ditemukan ikterus obstruksi Tetani bisa ditemukan bila sudah terjadi hipokalsemiaTetani bisa ditemukan bila sudah terjadi hipokalsemia

PEMERIKSAAN FISISPEMERIKSAAN FISIS

Abdomen tegang dan nyeri terutama bila ditekanAbdomen tegang dan nyeri terutama bila ditekan Suhu meningkat,takikardia dan lekositosisSuhu meningkat,takikardia dan lekositosis Gray-Turner Sign Gray-Turner Sign ekimosis pada bokong ekimosis pada bokong Cullen Sign Cullen Sign ekimosis sekitar umbilikus ekimosis sekitar umbilikus

Kedua tanda ini menunjukan luasnya perdarahan Kedua tanda ini menunjukan luasnya perdarahan retroperitoneal dan subkutisretroperitoneal dan subkutis

Gray Turner signGray Turner sign

Cullen signCullen sign

LABORATORIUMLABORATORIUM Amilase – lipase darah dan urine meningkat dalam 2 jam terakhir Amilase – lipase darah dan urine meningkat dalam 2 jam terakhir LeukositosisLeukositosis Enzim liver seperti SGOT/SGPT, alakali fosfatase, bilirubin total Enzim liver seperti SGOT/SGPT, alakali fosfatase, bilirubin total

meningkatmeningkat Kalsium serum Kalsium serum bila < 7,5 mg/dl umumnya prognosis buruk bila < 7,5 mg/dl umumnya prognosis buruk Kadar gula darah dapat meningkat atau normalKadar gula darah dapat meningkat atau normal C-reactive protein C-reactive protein bila meningkat 2 kali lipat (> 10 mg/dl) bila meningkat 2 kali lipat (> 10 mg/dl)

kemungkinan besar pankreatitis sudah berat. Pada fase akut CRP kemungkinan besar pankreatitis sudah berat. Pada fase akut CRP tidak terlalu spesifiktidak terlalu spesifik

KRITERIA PROGNOSIS RANSONKRITERIA PROGNOSIS RANSON

PEMERIKSAAN SAAT MASUK RSPEMERIKSAAN SAAT MASUK RS Umur > 55 tahunUmur > 55 tahun Leukosit > 15.000 / mmLeukosit > 15.000 / mm33

Glukosa > 200 mg/dlGlukosa > 200 mg/dl LDH (lactodehydrogenase) > 35 U/lLDH (lactodehydrogenase) > 35 U/l SGOT > 250 U/dlSGOT > 250 U/dl

PEMERIKSAAN SETELAH 48 JAMPEMERIKSAAN SETELAH 48 JAM Hematokrit turun > 10%Hematokrit turun > 10% Ureum darah > 5 mg/dlUreum darah > 5 mg/dl Kalsium <8 mg/dlKalsium <8 mg/dl Saturasi darah arteri OSaturasi darah arteri O22 turun turun Defisit basa > 4 mcq/lDefisit basa > 4 mcq/l Sekuestrasi cairan > 6 literSekuestrasi cairan > 6 liter

Setiap kriteria diberi angka 10-2 mortalitas 2%3-4 mortalitas 15%5-6 mortalitas 40%7-8 mortalitas 100%

PEMERIKSAAN IMEJINGPEMERIKSAAN IMEJING

Abdominal X-rayAbdominal X-ray– Peranan terbatas pada fase akutPeranan terbatas pada fase akut

– Gambaran colon Gambaran colon cut-off signcut-off sign– Gambaran kalsifikasi pada pankreatitis kronisGambaran kalsifikasi pada pankreatitis kronis

USG AbdomenUSG Abdomen– Merupakan pemeriksaan yang sangat berguna dan technic of Merupakan pemeriksaan yang sangat berguna dan technic of

choiceuntuk menentukan etiologichoiceuntuk menentukan etiologi

CT scan abdomenCT scan abdomen– Imaging study of choice untuk mengetahui adnya komplikasiImaging study of choice untuk mengetahui adnya komplikasi– Grading prognostik dari BALTHAZAR:Grading prognostik dari BALTHAZAR:

A : normalA : normal B : pembesaran pankreasB : pembesaran pankreas C : inflamasi peripankreatikC : inflamasi peripankreatik D : single fluid collectionD : single fluid collection E : multiple fluid collectionE : multiple fluid collection

PEMERIKSAAN IMEJINGPEMERIKSAAN IMEJING

MRCP MRCP bila ada dugaan kausa obstruksi saluran biliaris bila ada dugaan kausa obstruksi saluran biliaris dan pankreatikdan pankreatik

ERCPERCP

Endoscopic USGEndoscopic USG

Plain film with pancreatic Plain film with pancreatic calcifications (calcifications (arrowheadarrowhead).).

Abdominal CT scan in a patient with acute pancreatitis Abdominal CT scan in a patient with acute pancreatitis and infection in the lesser sac in the region of the body and infection in the lesser sac in the region of the body and tail of the pancreas. Infection is indicated by the and tail of the pancreas. Infection is indicated by the presence of intraperitoneal gas bubbles (presence of intraperitoneal gas bubbles (arrowheadsarrowheads).).

Acute Pancreatiti

s

Chronic Pancreatiti

s

PENANGGULANGANPENANGGULANGAN

Kebanyakan Kebanyakan konservatif konservatif– Yang sangat penting adalah pemberian cairan dan elektrolit Yang sangat penting adalah pemberian cairan dan elektrolit

yang diawasi melalui pemantauan diuresis, hematokrit, volume yang diawasi melalui pemantauan diuresis, hematokrit, volume darah dan CVPdarah dan CVP

Transfusi Transfusi diperlukan pada pankreatitis hemoragika diperlukan pada pankreatitis hemoragika Puasakan Puasakan untuk mengistirahatkan pankreas dan untuk mengistirahatkan pankreas dan

menghindarkan refleks gastropankreatik yang menghindarkan refleks gastropankreatik yang menyebabkan pelepasan gastrinmenyebabkan pelepasan gastrin– Pasang NGT Pasang NGT untuk mengeluarkan cairan lambung, untuk mengeluarkan cairan lambung,

mencegah distensi dan dekompresimencegah distensi dan dekompresi Insulin dosis rendah Insulin dosis rendah bila ada hiperglikemia bila ada hiperglikemia

Ca-glukonas Ca-glukonas bila kadar Ca menurun bila kadar Ca menurun

1. KONSERVATIF1. KONSERVATIF

Antibiotik Antibiotik diberikan sebab ada kemungkinan terjadi diberikan sebab ada kemungkinan terjadi sepsis atau abses pankreassepsis atau abses pankreas

Bila nyeri Bila nyeri analgesik golongan meperidin (golongan analgesik golongan meperidin (golongan opiat atau morfin menyebabkan spasme sfingter oddi)opiat atau morfin menyebabkan spasme sfingter oddi)

Koledokotomi atau endoskopik papilotomi untuk Koledokotomi atau endoskopik papilotomi untuk mengeluarkan batu saluran empedu mengeluarkan batu saluran empedu gall stone gall stone pankreatitispankreatitis

PENANGGULANGANPENANGGULANGAN

PENANGGULANGANPENANGGULANGAN

Indikasi pembedahan :Indikasi pembedahan : PeritonitisPeritonitis Abses pankreasAbses pankreas

Tindakan bedah Tindakan bedah debridement pada pankreas dan jaringan debridement pada pankreas dan jaringan sekitarnya yang nekrotik, membuka semua kantong atau sekitarnya yang nekrotik, membuka semua kantong atau rongga disekitar pankreas, mencuci dan membilas rongga disekitar pankreas, mencuci dan membilas sebersih mungkin rongga peritoneum dari cairan pankreas sebersih mungkin rongga peritoneum dari cairan pankreas disertai drainase.disertai drainase.

2. OPERATIF2. OPERATIF

Tehnik drainase abses peripankreatik

PERBEDAAN PANKREATTIS AKUT DAN KRONISPERBEDAAN PANKREATTIS AKUT DAN KRONIS

More often malesMore often males Alcohol connectedAlcohol connected Biliary tract diseaseBiliary tract disease Pancreatic enzymes importantPancreatic enzymes important Pancreas normal post diseasePancreas normal post disease Amylase level elevatedAmylase level elevated HypoglycemiaHypoglycemia HyperglycemiaHyperglycemia HypocalcemiaHypocalcemia HypercalcemiaHypercalcemia Vasoactive substances, circulatingVasoactive substances, circulating Sepsis, hypotermia, etcSepsis, hypotermia, etc Exocrine deficiencyExocrine deficiency Endocrine deficiencyEndocrine deficiency Calcareous depositsCalcareous deposits Renal, pulmonary failureRenal, pulmonary failure PseudocystsPseudocysts JaundiceJaundice Glucagon defectGlucagon defect Gastrintestinal bleedingGastrintestinal bleeding Abscess formationAbscess formation OperableOperable Edema, hemorrhage, necrosisEdema, hemorrhage, necrosis Dilated ductsDilated ducts

1+ 1+ 3+ 3+1+ 1+ 4+4+4+ 4+ 1+1+4+4+ 1+1+4+4+ 004+4+ 1+1+3+3+ 001+1+ 4+4+3+3+ 0000 1+1+22 +0+033 +0+000 4+4+00 4+4+00 4+4+3+3+ 002+2+ 2+2+3+3+ 2+2+1+1+ 003+3+ 003+3+ 0000 3+3+3+3+ 0000 ++

Acute Chronic

( Brooks JR . Surgery of Pancreas)( Brooks JR . Surgery of Pancreas)

PENYULITPENYULIT

Shock dan renal failure.Shock dan renal failure.Disebabkan karena pengeluaran enzim proteolitik yang bersifat Disebabkan karena pengeluaran enzim proteolitik yang bersifat vasoaktif dan menyebabkan perubahan sistem kardiovaskuler vasoaktif dan menyebabkan perubahan sistem kardiovaskuler disertai perubahan sirkulasi ginjal.disertai perubahan sirkulasi ginjal.Juga disebabkan oleh adanya sekuestrasi cairan dalam rongga Juga disebabkan oleh adanya sekuestrasi cairan dalam rongga retroperitoneum dan intraperitoneum pada pankreatitis retroperitoneum dan intraperitoneum pada pankreatitis hemoragika dan nekrotikanshemoragika dan nekrotikans

Kegagalan fungsi paruKegagalan fungsi paru..Terjadi akibat adanya toksin yang merusak jaringan paru.Terjadi akibat adanya toksin yang merusak jaringan paru.Secara klinis dicurigai apabila ada tanda-tanda hipoksis ringan Secara klinis dicurigai apabila ada tanda-tanda hipoksis ringan sampai udem paru yang berat (ARDS).sampai udem paru yang berat (ARDS).Penurunan fungsi aru juga terjadi akibat efusi pleura yang Penurunan fungsi aru juga terjadi akibat efusi pleura yang biasanya terjadi disebelah kiri.biasanya terjadi disebelah kiri.

AbsesAbses

Proses lipolitik dan proteolitik menyebabkan trombosis dan Proses lipolitik dan proteolitik menyebabkan trombosis dan nekrosis iskemik sekunder, sehingga mula-mula timbul massa nekrosis iskemik sekunder, sehingga mula-mula timbul massa radang (flegmon) atau abses yang steril. Invasi sekunder akan radang (flegmon) atau abses yang steril. Invasi sekunder akan menimbulkan abses bakterial menimbulkan abses bakterial shock septic shock septic

PerdarahanPerdarahan

Perdarahan terutama pada pankreatitits nekrotikans Perdarahan terutama pada pankreatitits nekrotikans mati mati

Sumber perdarahan dapat disebabkan oleh timbulnya tukak Sumber perdarahan dapat disebabkan oleh timbulnya tukak peptik atau erosi pembuluh darah sekitar pankreas disertai peptik atau erosi pembuluh darah sekitar pankreas disertai trombosis v.lienalis dan v.portaltrombosis v.lienalis dan v.portal

PENYULITPENYULIT

PENYULITPENYULIT PseudokistaPseudokista

Timbul setelah lebih dari 2 minggu perjalanan pankreatitis akut.Timbul setelah lebih dari 2 minggu perjalanan pankreatitis akut.

Pseudokista terjadi oleh karena adanya pengumpulan cairan Pseudokista terjadi oleh karena adanya pengumpulan cairan pankreas yang dikelilingi membran jaringan ikat.pankreas yang dikelilingi membran jaringan ikat.

KalsifikasiKalsifikasi

Serangan pankreatitis berulang dapat menyebabkan kalsifikasi Serangan pankreatitis berulang dapat menyebabkan kalsifikasi pankreas, DM sekunder dan steatorea terutama pada pankreas, DM sekunder dan steatorea terutama pada pankreatitis alkohol.pankreatitis alkohol.

TTEERRIIMMAA KA KASSIIHH