Alluce valgo

Alluce valgoAlluce valgo

L’alluce valgo è una deformità caratterizzata dalla deviazione laterale e dalla pronazione dell’alluce, dal varismo del I metatarso e dall’insufficienza del I raggio, cui consegue spesso metatarsalgia centrale

Pisani G. L’alluce valgo. Chir del piede 1987;11:201-11.

EziopatogenesiEziopatogenesi

Forme congeniteForme congenite: molto rare: molto rare Forma acquisitaForma acquisita: colpisce prevalentemente il sesso femminile; : colpisce prevalentemente il sesso femminile;

riconoscono un'origine complessa, alla quale partecipano vari fattori:riconoscono un'origine complessa, alla quale partecipano vari fattori:- familiarità- familiarità- alterazioni dell'equilibrio statico del piede- alterazioni dell'equilibrio statico del piede- stimoli meccanici impropri (calzature)- stimoli meccanici impropri (calzature)- struttura propria del piede.- struttura propria del piede.

Forme secondarieForme secondarie: : - malattie reumatiche (in particolar modo l'artrite reumatoide, la più - malattie reumatiche (in particolar modo l'artrite reumatoide, la più

importante tra le forme secondarie sia per frequenza che per gravità)importante tra le forme secondarie sia per frequenza che per gravità)- traumatiche - traumatiche

- neurologiche - neurologiche

Anatomia patologicaAnatomia patologica

- deviazione in valgismo dell'alluce- deviazione in valgismo dell'alluce - deviazione in varismo del 1° metatarsale - deviazione in varismo del 1° metatarsale

- esostosi della porzione dorso-mediale esostosi della porzione dorso-mediale

dell'epifisi distale del 1 metatarsale dell'epifisi distale del 1 metatarsale

- lussazione laterale dei sesamoidi lussazione laterale dei sesamoidi

- alterazioni degenerative di gradoalterazioni degenerative di grado variabile a carico della MF1 variabile a carico della MF1

Anatomia patologicaAnatomia patologica

- alterazioni capsulari a carico della MF1 alterazioni capsulari a carico della MF1 (distensione della porzione mediale e (distensione della porzione mediale e retrazione di quella laterale)retrazione di quella laterale)

CONSEGUENZE POSTURALICONSEGUENZE POSTURALI

Il primo metatarso spostandosi verso l’esterno del piede diviene Il primo metatarso spostandosi verso l’esterno del piede diviene anche ipermobile per il contemporaneo allungamento dei suoi anche ipermobile per il contemporaneo allungamento dei suoi legamenti.legamenti.

Ad ogni passo quindi, sotto l’azione del carico si solleva verso Ad ogni passo quindi, sotto l’azione del carico si solleva verso l’alto, appiattendo l’arco longitudinale mediale e provocando la l’alto, appiattendo l’arco longitudinale mediale e provocando la rotazione verso l’interno del piede (pronazione).rotazione verso l’interno del piede (pronazione).

Questo movimento di pronazione si trasmette attraverso le Questo movimento di pronazione si trasmette attraverso le articolazioni dell’arto inferiore a tutto l’apparato muscolo articolazioni dell’arto inferiore a tutto l’apparato muscolo scheletrico, influenzando la postura, cioe’ l’allineamento dei vari scheletrico, influenzando la postura, cioe’ l’allineamento dei vari segmenti corporei lungo la linea di gravita’.segmenti corporei lungo la linea di gravita’.

Trascinato dalla torsione del piede l’arto inferiore ruota Trascinato dalla torsione del piede l’arto inferiore ruota internamente, provocando attraverso i legamenti dell’anca internamente, provocando attraverso i legamenti dell’anca l’inclinazione in avanti del bacino, che a sua volta modifica la l’inclinazione in avanti del bacino, che a sua volta modifica la curvatura dela colonna aumentando la curva lombare curvatura dela colonna aumentando la curva lombare (iperlordosi).(iperlordosi).

CONSEGUENZE POSTURALICONSEGUENZE POSTURALI

Questo assetto posturale crea delle incongruenze articolari, Questo assetto posturale crea delle incongruenze articolari, dando vita a delle manifestazioni cliniche che caratterizzano i dando vita a delle manifestazioni cliniche che caratterizzano i pazienti affetti da alluce valgo.pazienti affetti da alluce valgo.

Si può infatti parlare di una vera e propria “sindrome posturale da Si può infatti parlare di una vera e propria “sindrome posturale da alluce valgo” che si caratterizza da:alluce valgo” che si caratterizza da:

- tendenza al valgismo delle ginocchia con dolore della faccetta - tendenza al valgismo delle ginocchia con dolore della faccetta rotulea interna del ginocchio;rotulea interna del ginocchio;

- Rigidità delle anche con limitazione della loro rotazione interna;- Rigidità delle anche con limitazione della loro rotazione interna;

- Accentuazione della curva lombare con presenza di lombalgia - Accentuazione della curva lombare con presenza di lombalgia cronica.cronica.

Effetti delle calzature con tacco altoEffetti delle calzature con tacco alto

Sovraccarico del 1° M.Sovraccarico del 1° M. 2° dito a martello2° dito a martello

Quadro clinicoQuadro clinico

Il dolore derivato dal conflitto del piede con Il dolore derivato dal conflitto del piede con le calzature costituisce il sintomo che le calzature costituisce il sintomo che conduce il paziente all'osservazione del conduce il paziente all'osservazione del medico nella maggior parte dei casi.medico nella maggior parte dei casi.Non sempre il dolore si localizza solo a Non sempre il dolore si localizza solo a livello della faccia mediale della MF1, livello della faccia mediale della MF1, potendo assumere invece i caratteri potendo assumere invece i caratteri predominanti di una metatarsalgia. Infine, predominanti di una metatarsalgia. Infine, il paziente può rivolgersi al medico per una il paziente può rivolgersi al medico per una motivazione di carattere estetico. motivazione di carattere estetico.

Gli esami radiografici del piede effettuati senza il Gli esami radiografici del piede effettuati senza il carico, non sono rigorosamente standardizzabili e non carico, non sono rigorosamente standardizzabili e non

aggiungono informazioni ulteriori rispetto ad un aggiungono informazioni ulteriori rispetto ad un esame in carico, pertanto risultano inutili.esame in carico, pertanto risultano inutili.

L’esame in carico consente di valutare i segmenti ossei L’esame in carico consente di valutare i segmenti ossei in fase di stress ed in una posizione che più si in fase di stress ed in una posizione che più si

avvicina alla posizione media del piede in funzione.avvicina alla posizione media del piede in funzione.

Valutazione radiograficaValutazione radiografica

Proiezioni radiografiche standardProiezioni radiografiche standard

1. Dorso-plantare

2. Laterale

3. Assiale-plantare (per lo studio dei sesamoidi)


Parametri radiograficiParametri radiografici

1.1. P.A.S.A.P.A.S.A. (Angolo articolare 1° testa metatarsale) (Angolo articolare 1° testa metatarsale)2.2. D.A.S.A.D.A.S.A. (Angolo articolare base 1° falange) (Angolo articolare base 1° falange)3.3. T.A.S.A.T.A.S.A. (Angolo tangenziale al 2° metatarsale) (Angolo tangenziale al 2° metatarsale)4.4. Angolo di adduzione del metatarso (A.A.M.)Angolo di adduzione del metatarso (A.A.M.)5.5. Angolo di abduzione dell’alluceAngolo di abduzione dell’alluce6.6. Angolo di declinazione 1°metatarsoAngolo di declinazione 1°metatarso7.7. Formula metatarsaleFormula metatarsale


P.A.S.A.P.A.S.A. (Proximal Articular Set Angle)(Proximal Articular Set Angle)

Formato dalla Formato dalla perpendicolare alla linea perpendicolare alla linea che passa per i due punti che passa per i due punti estremi mediale e laterale estremi mediale e laterale della effettiva superficie della effettiva superficie articolare della testa del articolare della testa del 1°metatarso e dall’asse 1°metatarso e dall’asse del 1°metatarsaledel 1°metatarsale

Valore normale: 0°- 8°Valore normale: 0°- 8°

D.A.S.A. D.A.S.A. (Distal Articular Set Angle)(Distal Articular Set Angle)

Formato dalla Formato dalla perpendicolare alla perpendicolare alla linea che unisce gli linea che unisce gli estremi della superficie estremi della superficie articolare della articolare della 1°falange e dalla linea 1°falange e dalla linea di bisezione della diafisi di bisezione della diafisi della falange stessa.della falange stessa.

Valore normale: 0°- Valore normale: 0°- 8°8°

Valore medio: 5°Valore medio: 5°

T.A.S.A.T.A.S.A. (angolo tangenziale al 2°metatarsale)(angolo tangenziale al 2°metatarsale)

Nelle proiezioni D-P è Nelle proiezioni D-P è l’angolo formato dalla l’angolo formato dalla linea passante per il linea passante per il punto mediale e per il punto mediale e per il laterale della effettiva laterale della effettiva superficie articolare superficie articolare del 1° metatarso e del 1° metatarso e dalla perpendicolare dalla perpendicolare all’asse diafisario del all’asse diafisario del 2° metatarsale2° metatarsale

Valori angolari normali: 0°- 5°Valori angolari normali: 0°- 5°Valore ideale : 0°Valore ideale : 0°

Angolo di adduzione del 1°metatarsoAngolo di adduzione del 1°metatarso

(angolo intermetatarsale M1-M2)(angolo intermetatarsale M1-M2)

E’ formato dalle linee di bisezione E’ formato dalle linee di bisezione delle diafisi del 1° e 2° metatarsale delle diafisi del 1° e 2° metatarsale nella proiezione dorso-plantare.nella proiezione dorso-plantare.

Valori nel morfotipo piede retto: Valori nel morfotipo piede retto: 8°-12°8°-12°

Valori nel morfotipo piede Valori nel morfotipo piede addotto: addotto: 8°-10°8°-10°

Valore post-operatorio ideale: Valore post-operatorio ideale: 8°8°

Angolo di abduzione dell’alluceAngolo di abduzione dell’alluce(Angolo metatarso-falangeo M1-F1)(Angolo metatarso-falangeo M1-F1)

E’ formato dalle linee E’ formato dalle linee di bisezione delle di bisezione delle diafisi della 1°falange diafisi della 1°falange dell’alluce e del dell’alluce e del 1°metatarsale1°metatarsale

I valori angolari sono I valori angolari sono in relazione al in relazione al morfotipo del piede.morfotipo del piede.

Valori normali. Fino a 15°Valori normali. Fino a 15°

Angolo di declinazione 1°metatarsoAngolo di declinazione 1°metatarso

Angolo formato Angolo formato dall’inserzione dall’inserzione dell’asse laterale dell’asse laterale del 1°metatarso con del 1°metatarso con la retta indicante il la retta indicante il piano di appoggio piano di appoggio nelle proiezioni nelle proiezioni lateralilaterali

Valori normali: 21°Valori normali: 21°

Formula metatarsaleFormula metatarsale Indica la protrusione relativa del Indica la protrusione relativa del

1°metatarso.1°metatarso.

Si calcola tracciando gli assi di M1 Si calcola tracciando gli assi di M1 ed M2, dati dalla bisezione delle ed M2, dati dalla bisezione delle rispettive diafisi e si identifica la rispettive diafisi e si identifica la loro intersezione. A tale livello si loro intersezione. A tale livello si punta un compasso e si tracciano punta un compasso e si tracciano due archi passanti dal punto distale due archi passanti dal punto distale degli assi stessi.degli assi stessi.

Si misura in millimetri la distanza Si misura in millimetri la distanza tra i 2 archi.tra i 2 archi.

+ se M1 > M2+ se M1 > M2

- Se M2 > M1- Se M2 > M1Valori normali: +/- 2 mm.Valori normali: +/- 2 mm.

P.A.S.A e/o D.A.S.A. patologiciP.A.S.A e/o D.A.S.A. patologici

Alto P.A.S.AAlto P.A.S.A Normale T.A.S.ANormale T.A.S.A

Osteotomia monocorrettivaOsteotomia monocorrettiva

OsteotomiaOsteotomia

P.A.S.A e/o D.A.S.A. patologiciP.A.S.A e/o D.A.S.A. patologici

Alto P.A.S.AAlto P.A.S.A Alto T.A.S.AAlto T.A.S.A

Osteotomie bicorrettiveOsteotomie bicorrettive


Nostre indicazioni al trattamento Nostre indicazioni al trattamento chirurgicochirurgico

Osteotomia distale 1°MTT sec. AustinOsteotomia distale 1°MTT sec. Austin

Osteotomia 1° metatarsale lunga a Osteotomia 1° metatarsale lunga a SCARFSCARF

Osteotomia percutanea distale (P.D.O.)Osteotomia percutanea distale (P.D.O.)

A tutte queste procedure da noi eseguite, viene A tutte queste procedure da noi eseguite, viene associata l’osteotomia della falange basale associata l’osteotomia della falange basale secondo secondo AkinAkin quando : quando :

Formula digitale in piede egizioFormula digitale in piede egizio

Alluce valgo interfalangeoAlluce valgo interfalangeo

D.A.S.A. > 8°D.A.S.A. > 8°

Nostre indicazioni al trattamento Nostre indicazioni al trattamento chirurgicochirurgico

Indicazioni alla P.D.O.Indicazioni alla P.D.O.

va

Osteotomia distale puraOsteotomia distale puraVarismo del I metatarso: M1-M2 > 10°-12°

Limite dello spostamento in senso medio-laterale dell’epifisi metatarsale

del 30%-50% del diametro trasversale

M1-M2 < 15°-18°

Indicazioni alla P.D.O.Indicazioni alla P.D.O.(pazienti età > 65 anni)(pazienti età > 65 anni)

Osteotomia distale puraOsteotomia distale pura

per valori di M1-M2 > 15°-18°per valori di M1-M2 > 15°-18°

Scarsa qualità osseaScarsa qualità ossea Maggiore richiesta funzionaleMaggiore richiesta funzionaleMinore richiesta esteticaMinore richiesta estetica

Tecnica anestesiologicaTecnica anestesiologica

Carbocaina (2%) 20cc +Carbocaina (2%) 20cc + Bicarbonato 1ccBicarbonato 1cc

N.Peroneo profondo (7cc.)N.Peroneo profondo (7cc.).

Tecnica anestesiologicaTecnica anestesiologicaN.Peroneo superficiale (7cc.)N.Peroneo superficiale (7cc.)N.Tibiale posteriore (7cc)N.Tibiale posteriore (7cc)

Tecnica ChirurgicaTecnica Chirurgica

• Paziente in decubito supino su Paziente in decubito supino su letto con estremità letto con estremità radiotrasparenteradiotrasparente

• Ginocchia flesse a 90°Ginocchia flesse a 90°

• Non è applicata la fascia Non è applicata la fascia pneumo-ischemica pneumo-ischemica

• Amplificatore di brillanza Amplificatore di brillanza posizionato sul lato dell’arto posizionato sul lato dell’arto operatooperato

Inserimento del filo di KirschnerInserimento del filo di Kirschner

Dalla regione Dalla regione paraunguele paraunguele medialemediale si posiziona un filo si posiziona un filo di K (2mm.) montato su un di K (2mm.) montato su un manipolo in direzione manipolo in direzione distale-prossimale.distale-prossimale.

Il filo viene avanzato Il filo viene avanzato mantenedosi mantenedosi parostaliparostali alla alla pseudo-esostosi metatarsale pseudo-esostosi metatarsale per permettere lo per permettere lo spostamento laterale spostamento laterale dell’epifisi osteotomizzatadell’epifisi osteotomizzata

Il filo di k. deve essere posizionato tra i margini dorsali e Il filo di k. deve essere posizionato tra i margini dorsali e plantari del 1° metatarso per permettere una corretta plantari del 1° metatarso per permettere una corretta

traslazione della testa metatarsale successivamente traslazione della testa metatarsale successivamente osteotomizzataosteotomizzata

“ “ Hallux guides the correction “Hallux guides the correction “

Incisione cutaneaIncisione cutanea

• Incisione longitudinale di 3-5 mmIncisione longitudinale di 3-5 mm

• Circa 1 cm prossimalmente Circa 1 cm prossimalmente rispetto all’estremità del filo di K.rispetto all’estremità del filo di K.

• Prossimalmente alla testa del 1° Prossimalmente alla testa del 1° metatarsometatarso

• Dopo aver controllato in brillanza Dopo aver controllato in brillanza l’esatta sede dell’osteotomia si l’esatta sede dell’osteotomia si distacca il periosteodistacca il periosteo dorsalmente e dorsalmente e plantarmenteplantarmente


• Dipendente dal planning pre-operatorio• Utilizzo di una fresa di Lindemann micromotorizzata 2,3 mm.• Si esegue sotto controllo di brillanza• Sul piano sagittale: perpendicolare alla diafisi del metatarso• Sul piano frontale: inclinazione medio-laterale obliqua per facilitare le variazioni di lunghezza


•Protezione dei tessuti molli circostanti

•Osteotomia della corticale mediale e successivamente della corticale laterale

•Completare manualmente l’osteotomia con un osteotomo per verificare la completa mobilizzazione della testa metatarsale

CorrezioneCorrezione

• Si posiziona nel canale diafisario del metatarso,attraverso una traslazione laterale della testa,una sonda ricurva,scanalata .

• Successivamente si avanza il filo di K. nella diafisi lungo la scanalatura della sonda ottenendo un ulteriore spostamento della testa metatarsale.

Si ottiene una buona correzione della deformità quando si mantiene il contatto tra il 1/3 mediale della testa metatarsale e la corticale laterale del collo del metatarso sul piano frontale.

CorrezioneCorrezione

Trattamento postoperatorioTrattamento postoperatorio

•Taping elastico non adesivo•Deambulazione con carico non assistito mediante scarpa talus•A 4 settimane rimozione del filo di K.•1° controllo radiografico di follow up a 4 settimane

Casi cliniciCasi clinici

M.R. 54 anniAlluce valgo

bilaterale

Pre-op.Pre-op.

Caso n°1Caso n°1

18°18°

4040

17°17°

32°32°

F.U. a 2 mesiF.U. a 2 mesi

Caso n°1Caso n°1


Caso n°1Caso n°1

101011°11°

13°13°15°15°

D.I.I. ♀ 65 anniD.I.I. ♀ 65 anniPiede dxPiede dx

Pre-op.Pre-op.

Caso n°2Caso n°2

13°13°

34°34°

10°10°


Caso n°2Caso n°2

11°11°

4°4°18°18°

Caso n°2Caso n°2

C.N. ♀ 59 anniC.N. ♀ 59 anniPiede dx.Piede dx.

Pre-op.Pre-op.

Caso n°3Caso n°3

15°15°

38°38°

Post op.Post op.

Caso n°3Caso n°3


Caso n°3Caso n°3

8°8°

12°12°

C.N. ♀ 59 anniC.N. ♀ 59 anniPiede dx.Piede dx.

Caso n°3/Caso n°3/bisbis

Caso n°3/Caso n°3/bisbis

Caso n°4Caso n°4

S.M. 66 anniPiede dx.

Pre-op.Pre-op.

17°17°

48°48°

Caso n°4Caso n°4


10°10°

16°16°

Caso n°5Caso n°5

Pre-op.Pre-op.

F.L. 67 anniPiede dx.

13°13°

30°30°

Caso n°5Caso n°5


8°8°

17°17°

Caso n°5Caso n°5

Caso n°6Caso n°6G.A. 65 anni ♀Alluce valgo bilaterale

Alluce trattato:sx

Pre-op.Pre-op.

16°16°

46°46°

Caso n°6Caso n°6

Post-opPost-op

Caso n°6Caso n°6


Caso n°6Caso n°6


45°

Caso n°6Caso n°6

F.U. a 6 mesi dal F.U. a 6 mesi dal reinterventoreintervento

9°9°

28°28°

Caso n°6Caso n°6

TECNICA DI AUSTINTECNICA DI AUSTIN(CHEVRON OSTEOTOMY)(CHEVRON OSTEOTOMY)

L’intervento prevede L’intervento prevede OsteotomiaOsteotomia Capsuloplastica medialeCapsuloplastica mediale Lisi delle strutture periarticolari Lisi delle strutture periarticolari

lateralilaterali Riallineamento dell’apparato Riallineamento dell’apparato

sesamoideosesamoideo

VIA DI ACCESSOVIA DI ACCESSO

MEDIALE incisione a concavità MEDIALE incisione a concavità superiore di 6 cm. Centrata sulla superiore di 6 cm. Centrata sulla testa del I° metatarso. Segue testa del I° metatarso. Segue capsulotomia a Tcapsulotomia a T

Regolarizzazione del primo Regolarizzazione del primo metatarso per avere un piano metatarso per avere un piano

regolare per eseguire l’osteotomia regolare per eseguire l’osteotomia che sarà a V con apice distale, nel che sarà a V con apice distale, nel punto corrispondente al centro di punto corrispondente al centro di

rotazione della testa del I° rotazione della testa del I° metatarso.metatarso.

L’osteotomia ha una stabilità L’osteotomia ha una stabilità intrinseca. Si utilizza una vite intrinseca. Si utilizza una vite cannulata di Bold con testa cannulata di Bold con testa completamente affondata nella completamente affondata nella corticale diafisaria. Il riallineamento corticale diafisaria. Il riallineamento dell’apparato sesamoideo necessita dell’apparato sesamoideo necessita di sezione del tendine congiunto di sezione del tendine congiunto dell’abduttore dell’alluce e del leg. dell’abduttore dell’alluce e del leg. sesamoideo laterale.sesamoideo laterale.

RISULTATIPDO E AUSTIN

I risultati clinici al follow-up hanno evidenziato la buonacorrezione estetica della deformità, il riallineamento del1° dito, la scomparsa graduale della metatarsalgia centralee la correzione dell’insufficienza del I raggio. La riduzionedell’angolo intermetatarsale, del Pasa e del Dasa èstata costante . Nella nostra casistica non è statoosservato, al follow-up, alcun caso di ipercorrezione,nonostante questa rappresenti una caratteristica frequenteal momento dell’intervento.

VantaggiVantaggi Semplicità della procedura Semplicità della procedura chirurgicachirurgica Tempi operatori ridottiTempi operatori ridotti Nei fallimenti,possibilità di revisione con altra Nei fallimenti,possibilità di revisione con altra

tecnicatecnica Non osservata in entrambe le tecniche osteonecrosi Non osservata in entrambe le tecniche osteonecrosi

1° testa metatarsale (M.I.S.)1° testa metatarsale (M.I.S.) Carico precoceCarico precoce Ospedalizzazione breve (D.S.)Ospedalizzazione breve (D.S.) Costi ridotti nel caso della PDO (utilizzo di un solo Costi ridotti nel caso della PDO (utilizzo di un solo

filo di K)filo di K)

Conclusioni sulla PDOConclusioni sulla PDO

La nostra esperienza conferma la La nostra esperienza conferma la semplicità della metodica PDO nella semplicità della metodica PDO nella correzione del valgismo e della correzione del valgismo e della pronazione dell’alluce con un pronazione dell’alluce con un miglioramento dei parametri miglioramento dei parametri radiografici.radiografici.

E’ una tecnica mininvasiva attuabile in E’ una tecnica mininvasiva attuabile in regime di D.S. che riduce le regime di D.S. che riduce le complicanze,i tempi operatori,la durata complicanze,i tempi operatori,la durata di degenza ed i costi.di degenza ed i costi.

La compliance del paziente è ottima per La compliance del paziente è ottima per la possibilità di un carico precoce ed un la possibilità di un carico precoce ed un rapido ritorno al domicilio.rapido ritorno al domicilio.

Conclusioni sulla AustinConclusioni sulla Austin Nella nostra esperienza Nella nostra esperienza

l’osteotomia di Austin è l’osteotomia di Austin è intervento di agevole intervento di agevole esecuzione, che assicura esecuzione, che assicura risultati soddisfacenti nella risultati soddisfacenti nella terapia chirurgica terapia chirurgica dell’alluce valgo che dell’alluce valgo che presentano angolo IM presentano angolo IM elevato anche fino a 18° con elevato anche fino a 18° con angolo MF1 inferiore a 40°, angolo MF1 inferiore a 40°, senza segni di senza segni di degenerazione articolare e degenerazione articolare e con mobilità articolare della con mobilità articolare della MF1MF1

Va inoltre sottolineato che la tecnica percutanea Va inoltre sottolineato che la tecnica percutanea

viene eseguita con frese motorizzate simili a viene eseguita con frese motorizzate simili a

quelle odontoiatriche, ma assolutamente non con quelle odontoiatriche, ma assolutamente non con

il laser!il laser!

Chi parla di Chi parla di "Correzione dell'alluce valgo col "Correzione dell'alluce valgo col

Laser"Laser" è un chirurgo che in maniera scorretta è un chirurgo che in maniera scorretta

carpisce la buona fede dei pazienti, effettuando carpisce la buona fede dei pazienti, effettuando

una discutibile operazione commercialeuna discutibile operazione commerciale

Health & Medicine

Alluce valgo