Alteraciones del Ciclo Menstrual

El ciclo menstrual viene determinado, desde el punto de vista clínico, por tres parámetros

interrelacionados:

La duración del sangrado menstrual, la intensidad del mismo y el intervalo de las

menstruaciones

Actualmente se aceptan como parámetros de normalidad:

� una duración del período de sangrado de 2 a 6 días,

� una cantidad de fluido menstrual entre 30 y80 ml por ciclo

� La modificación de cualquiera

� de estos parámetros puede dar lugar

� a diferentes tipos de trastornos menstruales,

� tanto por EXCESO como por DEFECTO

� y un intervalo de tiempo entre dos menstruaciones que oscila entre 26 y 35 días.

Alteración por defecto.

Amenorrea

Se entiende como amenorrea todo cuadro que cumpla con las siguientes caracteristicas:

1. Ausencia de menstruación a los 14 años con retraso de crecimiento o falta de desarrollo de

los caracteres sexuales secundarios.

2. Ausencia de menstruación a los 16 años independientemente del desarrollo, crecimiento y

caracteres sexuales secundarios.

3. Toda mujer a la que, ya habiendo reglado, falte la menstruación durante el equivalente a

por lo menos tres intervalos intermenstruales normales o 6 meses.

Etiología

Trastornos del canal genital o del útero:

• Imperforación himeneal, obliteración vaginal, o la falta de continuidad del

canal vaginal.

• Las pacientes carecen de vagina o presentan hipoplasia del tercio superior. La

función ovárica y el carotipo femenino son normales

� Destrucción del endometrio. Generalmente es consecuencia de un legrado postparto

excesivamente agresivo.

� Insensibilidad a los andrógenos (feminización testicular) :Este síndrome se caracteriza

por: fenotipo femenino normal, cariotipo masculino normal (46,XY), niveles masculinos

normales o ligeramente elevados de testosterona y altos niveles de LH y las gónadas

son testículos bien conformados.

Trastornos ováricos

� Las alteraciones en este nivel pueden estar o no asociadas a defectos cromosómicos.

En casi el 40% de los casos de amenorrea primaria nos encontraremos con cintillas

gonadales debido a un desarrollo anormal o disgenesia gonadal.

Asociadas a trastornos cromosómicos.

� Síndrome de Turner. Las pacientes presentan talla baja, tórax en escudo y mayor

angulación en el codo junto con amenorrea por ausencia de folículos ováricos y

consecuentemente de producción de hormonas gonadales.

� Mosaicismo: Se define como líneas celulares múltiples con diferentes dotaciones de

cromosomas sexuales.

� Como consecuencia del diferente grado de mosaicismo en este grupo podemos ver

desde pacientes con disgenesia gonadal pura hasta mujeres de aspecto y función

ovárica normal pero con menopausia prematura.

No asociados a alteraciones cromosómicas.

� Síndrome de ovario resistente. Son mujeres con cariotipo normal, presencia de

folículos ováricos inmaduros resistentes a la acción de las gonadotropinas que están

elevadas.

� Insuficiencia ovárica prematura. Es una entidad heterogénea multicausal en el que se

produce agotamiento precoz de la reserva de folículos.

� Efectos de la radiación y la quimioterapia. El efecto de la radiación depende de la

edad y de la dosis de rayos X.

� Los agentes alquilantes y la quimioterapia combinada son también muy tóxicos para

las gónadas. La recolección y la criopreservación de los oocitos es la manera de

conservar la fertilidad en estas pacientes

� Sindrome del ovario poliquístico. Es una entidad que incluye alteraciones de orden

endocrinas y ováricas (tanto hormonales como del ámbito de la fertilidad).

� Alteraciones adenohipofisarias

� Tumores hipofisarios. Los tumores benignos de la hipófisis constituyen la causa más

frecuente de amenorrea hipofisaria y dentro de este grupo los adenomas secretores

de prolactina. Si el tamaño es menor de 10 mm se denomina microadenoma y

macroadenoma si supera este tamaño.

� Los niveles altos de prolactina inhiben la secreción pulsátil de GnRH y por tanto

producen amenorrea. Estos tumores no son en general evolutivos por lo que se opta

por tratamiento conservador, reservando el tratamiento con agonistas de la dopamina

para tumores grandes (mayores de 10 mm) o de rápido crecimiento, y la cirugía en

casos de ausencia de respuesta al tratamiento médico.

� Síndrome de la silla turca vacía. Alteración congénita en la que la silla turca queda

incompletamente cerrada, de forma que el espacio subaracnoideo penetra en el hueco

hipofisario, y la hipófisis queda aplanada y separada del hipotálamo. Se asocia a

amenorrea y galactorrea.

� Síndrome de Sheehan. Infarto agudo y necrosis de la hipófisis por hemorragia y shock

postparto

Trastorno del sistema nervioso central

� Amenorreas hipotalámicas. Se asocian con situaciones de estrés. Son pacientes con

niveles normales o bajos de gonadotrofinas, niveles normales de prolactina, imagen

normal de la silla turca y ausencia de sangrado por deprivación.

� La función reproductora está afectada en estas pacientes por la inhibición de la

secreción de gonadotrofinas asociada al aumento de opioides endógenos

� Trastornos del comportamiento alimentario: anorexia y bulimia. La pérdida de peso

aguda por mecanismos puede provocar amenorrea asociada a un estado

hipogonadotrófico. En la obesidad, en cambio, la amenorrea es consecuencia de la

anovulación con niveles de gonadotrofinas normales. El clínico debe estar atento al

peso y a posibles conductas alimenticias anómalas de pacientes con amenorrea.

Otras causas:

• Ejercicio físico intenso. Estas mujeres experimentan con frecuencia pérdida de la grasa

corporal y de peso, no alcanzando el nivel crítico de grasa necesario para tener ciclos

menstruales normales. En estas pacientes el estrés también desempeña un papel

importante.

Enfoque diagnóstico de la amenorrea

� 1. Anamnesis dirigida.

� 2. Examen físico minucioso: descartar gestación, valorar la presencia de hirsutismo o

galactorrea, desarrollo de caracteres sexuales secundarios y exploración del tracto

genital.

� 3. Análisis hormonal basal: hormonas tiroideas y prolactina.

� 4. Prueba de gestágenos: valora si el nivel de estradiol endógeno es suficiente para

proliferar el endometrio y producir una hemorragia por deprivación.

Una prueba positiva descarta amenorreas por alteración del tracto genital y orienta

hacia una disfunción hipotálamo-hipofisaria. Una prueba negativa, puede deberse a

una alteración del canal genital o a una alteración hipotálamo-hipofisaria o gonadal

más intensa.

� 5. Prueba de estrógenos más gestágenos: consiste en la administración secuencial de

estrógenos y gestágenos para estimular una proliferación del endometrio y luego una

hemorragia por deprivación.

Ante una prueba negativa sospechar alteraciones del canal genital. Una prueba

positiva es indicativo de un estado hipoestrogénico consecuencia de una alteración

gonadal o a nivel hipotálamo-hipofisario con niveles de gonadotropinas inadecuados

para la estimulación gonadal.

Alteraciones por exceso.

� Hemorragias uterinas anormales

� Las hemorragias uterinas anormales son en general trastornos benignos que

constituyen causa frecuente de anemia en países occidentales. La evaluación inicial de

la paciente debe dirigirse a descartar causas orgánicas causantes del sangrado. Una

vez descartadas éstas , consideramos que se trata de una hemorragia uterina

disfuncional.

� Hemorragias uterinas disfuncionales (HUD).

� La hemorragia uterina disfuncional (HUD) se define como la hemorragia anormal

procedente del endometrio, no causada por patología orgánica. Se produce con mayor

frecuencia en la adolescencia y la perimenopausia en relación con anovulación crónica.

En este estado de anovulación la liberación de gonadotropinas es suficiente para

iniciar la esteroidogénesis ovárica, pero no para lograr la maduración folicular y la

ovulación normales. El endometrio está bajo influencia estrogénica en ausencia de

progesterona, volviéndose excesivamente vascular e hiperplásico.

� En un porcentaje menor las HUD se producen en ciclos ovulatorios en mujeres en edad

genésica; con clínica de sangrado en la mitad del ciclo por caída estrogénica en el

momento de la ovulación o como polimenorrea por fase secretora corta.

� Diversos estudios implican en la génesis de las HUD, un aumento de la actividad

fibrinolítica con incremento de los niveles de PGF2 α , PGE2 y prostaciclina; lo que

produciría vasodilatación, disminución de la agregación plaquetaria y aumento de la

pérdida menstrual.

Diagnóstico

� La evaluación diagnóstica de las HUD pasa por descartar cualquier posible etiología

orgánica de la hemorragia. Por otro lado siempre se debe considerar la posibilidad de

embarazo, ya que es la causa más común de cambio de patrón menstrual.

� El diagnóstico se basará en:

� Anamnesis y exploración física general, exploración ginecológica, ecografía

ginecológica transvaginal, histeroscopia: técnica endoscópica que permite la

visualización del endocérvix y el endometrio con la opción de realizar biopsias

dirigidas, legrado biopsia-fraccionado.

� Hemograma, pruebas de coagulación, determinaciones hormonales (FSH,LH,

estrógenos, progesterona, prolactina, hormonas tiroideas, andrógenos) y pruebas de

función hepática y renal.

Tratamiento

� El tratamiento va dirigido a cohibir la hemorragia, establecer ciclos regulares evitando

recidivas y tratar la anemia si ésta existe.

Contracepción oral:Antiprostaglandínicos. Los inhibidores de la prostaglandinsintetasa

reducen el sangrado hasta en un 30%-40%. Deben ser considerados de primera linea en

mujeres con ciclos ovulatorios y hemorragias profusas.

Dispositivo intrauterino. DIU liberador de levonorgestrel. Se han descrito reducciones

Ablación endometrial. El fracaso de tratamiento médico lleva en muchos casos al tratamiento

quirúrgico.

Ante el fracaso de todos estos medios se llevará a cabo una histerectomía, que evitará las

recidivas y facilitará un mejor control hormonal del sangrado de hasta el 96% en 12 meses..

Otros trastornos asociados con la menstruación

� Cefalea asociada con la menstruación

� Se incluyen todas las que tienen una relación temporal con el ciclo menstrual. La

cefalea constituiría en muchos casos un síntoma más del síndrome premenstrual. Se

asocia a una caída de los niveles de estrógenos y progesterona. Mejora con el

embarazo.

� Se ha descrito una mayor prevalencia de alteraciones psiquiátricas en mujeres en edad

fértil y con ciclos ovuladores (la anovulación ya sea primaria o secundaria por la toma

de medicamentos disminuye la incidencia de estas alteraciones), y una mayor

prevalencia de ingresos psiquiátricos agudos en mujeres de 19-29 años.

� Los trastornos relacionados son:

� 1. Trastornos conductuales: tienen una prevalencia en mujeres fértiles del 7,8% con

una relación de mujeres:hombres (2:1), con un pico en la incidencia en los grupos de

18-29 años, y de 30-44 años.

� 2. Trastornos del humor: manía, depresión atípica.

� 3. Trastornos de ansiedad: ansiedad generalizada (mujeres jóvenes con aumento del

sueño y del apetito).

� 4. Trastornos obsesivos compulsivos (fobias, etc.).

� Trastornos alimentarios: anorexia y bulimia.

Síndrome premenstrual

� La mayoría de las mujeres (alrededor de un 40%) experimentan algún síntoma a lo

largo de la vida, siendo importantes en menos del 10%, y de ellas en un 3%-5% son tan

incapacitantes que forman el síndrome disfórico premenstrual, que se define como la

aparición cíclica en la fase lútea del ciclo menstrual (5-6 días antes de la menstruación)

de alteraciones físicas y psíquicas y/o cambios de carácter de tal intensidad que

interfieren en el desarrollo de la actividad normal, o deterioran las relaciones

interpersonales

� La etiología es discutible, con aparición de numerosas teorías (exceso de estrógenos

con alteración de modulación de neurotransmisores en hipotálamo y del sistema

nervioso central, déficit de progesterona, retención de hídrica, alta concentración

plasmática de prolactina, déficit de piridoxina, hipoglucemia, alteración de las

prostaglandinas, elevación de los opiáceos endógenos en fase gestagénica con caída

brusca premenstrual, etc.).

� Dentro del síndrome premenstrual no incapacitante, el tratamiento inicial sería el

efectuar cambios del estilo de vida como: a) eliminación de la ingesta de cafeína; b)

interrupción del tabaquismo; c) ejercicio físico; d) 4-ingerir una dieta nutritiva y

uniforme; e) dormir lo suficiente y f) reducir de manera activa el estrés físico y laboral.

� Los tratamientos utilizados han sido diversos:

� 1. Benzodiacepinas (alprazolam a dosis de 0,25 mg/8 h). Eficaz en los síntomas

depresivos y en los estados de ansiedad, no en los síntomas físicos y pueden crear

dependencia.

� 2. Inhibidores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina a dosis de 20 mg/día) útil

en los síntomas psíquicos y de conducta a largo plazo, y con buena tolerancia. La

desventaja es que con frecuencia disminuye la libido.

� 3. Agonistas de la GnRh: en un alto porcentaje las mujeres quedan asintomáticas, pero

como desventajas, al crear una pseudomenopausia se da un riesgo de osteoporosis

(que se recupera a los 2 meses de suspender el tratamiento), por lo que la duración

del tratamiento máximo de 6 meses, origina síntomas de hipoestrogenismo (sofocos,

sequedad vaginal), por lo que se pueden asociar a estrógenos y progesterona,

consiguiendo unas tasas de éxito del 60%-70%

Cuadros de dolor asociados al síndrome menstrual

� El tipo de dolor se puede dividir en dos grupos según sea:

� 1. Cíclico: coincide en el tiempo de forma exacta con el ciclo menstrual. Se incluyen

dentro de este grupo la dismenorrea tanto primaria como secundaria, la adenomiosis y

la endometriosis.

� No cíclico: dentro de este grupo se diferencian:

� a) causa ginecológica: endometriosis, congestión pélvica, la salpingooforitis, el

síndrome de ovario residual, la los tumores ováricos, y los prolapsos genitales.

� b) no ginecológicos: urológicos (síndrome uretral), neurológicos y

musculoesqueléticos (atrapamiento nervio cutáneo abdominal), síndrome miofascial y

gastrointestinales.

Dismenorrea

� Se define como el dolor de características cólicas en hipogastrio desde unas horas

antes, o justo al inicio de la menstruación, que puede durar 48-72 horas.

� Puede acompañarse de dolor lumbosacro que puede irradiarse a la cara anterior del

muslo, náuseas, vómitos, diarrea y, raramente, cuadros sincopales, que mejora con el

masaje abdominal, la contrapresión abdominal, y los movimientos del cuerpo.

� La incidencia es variable, oscilando de un 13%-72%, de las que en un 15% condiciona

una de las actividades habituales.

� El tabaquismo se asocia a una mayor prevalencia de dismenorrea, y el embarazo a

término se asocia a una mejoría de la sintomatología.

� Se divide en primaria y secundaria.

� Primaria

� Cuando se manifiesta en los 2 primeros años tras la menarquía. Se produce por un

aumento anormal en la producción de prostaglandinas por el endometrio secretor, y

por la descarga de fosfolípidos en la fase lútea tardía que genera ácido araquidónico y

activación del ciclo de la oxigenasa.

� Estas prostaglandinas en especial la PGF2 alfa producen unas contracciones uterinas

dolorosas, y al pasar al torrente sanguíneo provoca efectos secundarios como las

náuseas, vómitos o la diarrea

� El diagnóstico diferencial se debe hacer con patología ginecológica (endometriosis,

enfermedad inflamatoria aguda).

� El tratamiento indicado son los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas

� Secundaria

� Se inicia años después de la menarquía. El dolor comienza de 1-2 semanas antes de la

menstruación y persiste hasta unos cuantos días después del cese de la menstruación.

Los AINE y los anticonceptivos orales no causan el alivio esperado.

� Las causas más frecuentes de la dismenorrea secundaria son: endometriosis y

pacientes portadoras de DIU.

� Endometriosis. Se define como la presencia de glándulas endometriales fuera del

útero.

� La prevalencia es de un 3%-4% en mujeres fértiles y 25%-35% en mujeres infértiles.

Cuatro de cada 1.000 mujeres entre los 15-64 años ingresan por endometriosis cada

año. La sintomatología más importante es la dismenorrea, dispareunia e infertilidad

� El dolor es secundario a la producción de prostaglandinas por los implantes

peritoneales, y las adherencias que se producen entre los órganos ginecológicos y los

órganos de la pelvis.

� TRATAMIENTO: Para indicar el más adecuado debe ser analizado el costo y efectos

secundarios de este.

� Analgésicos.

� Hormonales.

� Quirúrgicos.