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El uso de hierro carboximaltosa como una nueva alternativa de la anemia ferropenica en el embarazo
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Departamento de Ginecología y ObstetriciaOficina de Capacitación Docencia e Investogación
Asociación del Cuerpo Medico del Hospital San Bartolome
Lima, 2 de Mayo del 2013
Jueves Medico San Bartolome
Tanemia ferropenica en el embarazo
Anemia Ferropénica en el Embarazo: Uso del Hierro Carboximaltosa, una
nueva alternativa
Dr José Ricardo Olavide Proaño Ginecólogo Obstetra
Departamento de Ginecologia y Obstetricia UNMSM
Valores o Puntos de Corte Inferior para Hb y Hcto
ANEMIA durante la GESTACIÓN (Valores promedio)
Periodo Gestacional- Trimestre -
Hemoglobina (g/dL)
Hematocrito (%)
1o 11,0 33
2o 10,5 32
3o 11,0 33
WHO
Hemodilución durante el 2do trimestre del embarazo
Definicion :
Tx Hb < 10,5 g/dL
Vol. Sanguíneo
Vol. Plasmático
Vol. Erythrocytario
Hemodilución
Impacto sobre la definición de la anemia durante el 2do trimestre del embarazo
Ajuste de la HEMOGLOBINA
ALTITUD (mt) HEMOGLOBINA (g/dL) (+)
< 1.000 0,0
1.000 0,1
1.500 0,4
2.000 0,7
2.500 1,2
3.000 1,8
3.500 2,6
4.000 3,4
4.500 4,4
5.000 5,5
5.500 6,7
Nota: Los números son valores extrapolados
Severa Menor de 7,0 g/dL
Moderada Entre 7,1 – 10,0 g/dL
Leve Entre 10,1 - 10,9 g/dL
ANEMIA - EMBARAZO
EPIDEMIOLOGÍA
• 1/3 de la población mundial son anémicos
• 40% de la población infantil (0-12 años)
• 35% de la población femenina
• 51% de Mujeres gestantes
• 18% de Hombres
DeMaeyer EM .The Prevalence of anaemia in the World. WHO.38 : 302, 1985
Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 : WHO global database on anaemia.Edited by Bruno de Benoist, Erin McLean, Ines Egli and Mary Cogswell.World Health Organization 2008 ISBN 978 92 4 159665 7 (NLM classification: WH 155).
Worldwide Prevalence of Anaemia 1993-2005: WHO global database on anaemia 2008
Anemia en el Post-parto: Prevalencia
• Alrededor del 80% de las mujeres al final del III trimestre o en el parto, presentan deficiencia de hierro
• Anemia del post-parto (OMS): Hb < 10g/dl
• 30% de mujeres con anemia post-parto (<10g/dl)
• 10% con anemia severa (<8g/dl)
Diagnóstico de IDA: Anemia ferropénica
OMS: criterios diagnósticos para anemia ferropénica
Hb < 11 g/dl
AnemiaCarenciaNormal
Fe funcional
Fe de reserva
Fe de transporte
Consecuencias de la DH
La DH es progresiva…
Requerimiento de Hierro durante el Ciclo Vital
Requerimiento de hierro(mg Fe/1000 kcal)
Stoltzfus, 1997Edad (años)
Embarazo
0
2
4
6
8
10
12
0 10 20 30 40 50 60 70
Hombre
Mujer
Consecuencias de la anemia para la madre
•La morbimortalidad están relacionadas con la aparición y la severidad de la anemia y impactan sobre:–La actividad física,
–La capacidad intelectual,
–La inmunidad,
–las funciones neurológicas.
Breymann C. Iron supplementation during grossesse. Fet Matern Med Rev 2002; 13: 1–29.Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control. A guide for programme managers. World Health Organization 2001.
Consecuencias de la anemia para el feto y la placenta
Feto / placenta :• Ruptura de la capsula
embrionaria,• Retraso del crecimiento• Inhibición irreversible del
SNC• Tasa de prematuros mas
elevada.Breymann C. Iron supplementation during grossesse. Fet Matern Med Rev 2002; 13: 1–29.Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control. A guide for programme managers. World Health Organization 2001.
Consecuencias de la anemia para el neonato
Neonato :• Peso bajo al nacimiento,• Alteración del desarrollo
psicomotor,• Tasa mas elevada de
mortalidad perinatal así como en los 12 primeros meses de vida
Perewusnyk G, Huch R, Huch A et al. Parenteral iron therapy on obstetrics: 8 years experience with iron-sucrose complex. Br J Nutr 2002; 88: 3–10.Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control. A guide for programme managers. World Health Organization 2001.
Consecuencias de Anemia Ferropénica en el Post Parto
Cardiac function2
• Increased risk of cardiac failure in severe anaemia
Immune function3
• Lowered resistance to infection
• Impaired wound healing
1. Beard JL et al. J Nutr 2005;135:267–272; 2. Reveiz L et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art No: CD003094. DOI: 10.1002/14651858.CD003094.pub2; 3. Harrison KA. Clin Obstet Gynaecol 1982;9:445–777; 4. Breymann C &
Huch R. Anaemia in pregnancy and the puerperium. 2008 UNI-MED; 5. Corwin EJ et al. J Nutr 2003;133:4139–4142
Cognitive function1
• Lower cognitive performance
Psychological5
• Feeling of not enjoying motherhood• Apathy• Emotional instability• Stress• Irritability•Altered thyroid hormone metabolismBlood
transfusions4 • Increased risk
Milk production4
•Reduced milk production (insufficient milk syndrome)
•Shorter lactation periods• Increased supplementary
feeding
ESQUEMA DE DOSIFICACIÓN DE SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO PARA LA PREVENCIÓN DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Grupo etáreo
Niños prematuros
Niños de 6 a 23 mesesde edad
Niños de 24 a 59 meses de edad
Escolares (mayores de 60 meses)
Mujeres en edad fértil
Embarazadas
Madre que amamanta
Indicaciones para lasuplementación Dosificación Duración
IRON DEFICIENCY ANAEMIA Assessment, Prevention, and Control WHO/NHD/01.3
Suplementación Universal
Si la dieta no está fortificada con Fe o si la prevalencia de anemia es superior al 40%
Si la prevalencia de anemia es superior al 40%
Si la prevalencia de anemia es superior al 40%
Si la prevalencia de anemia es superior al 40%
Suplementación universal
Si la prevalencia de anemia es superior al 40%
Fe: 2mg/Kg/día
Fe: 2mg/Kg/día
Fe: 2mg/Kg/díahasta 30 mg
Fe: 30 mgAcido Folico: 250 /día
Fe: 60 mgAcido Folico: 400 /día
Fe: 60 mgAcido Folico: 400 /día
Fe: 60 mgAcido Folico: 400 /día
Desde los 2 meses hasta los 23 meses de edad
Desde los 6 meses hasta los 23 meses de edad
3 meses
3 meses
3 meses
Lo más pronto posible: no después del 3er mes y hasta el fin del embarazo
3 meses post-parto
Tratamiento con Hierro en el embarazo
Ventajas Desventajas
Hierro oral1,2 Relativo bajo costo, adecuado para la mayoría de mujeres.
Problemas de adherencia y compliance. Asociado a eventos adversos gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, nauseas, vómitos, etc) y estres oxidativo (en particular con las sales ferrosas).
Hierro I.V.1 Benficioso para pacientes que no pueden tolerar los suplementos de Hierro oral. Unica terapia efectiva para administrar Hierro suficiente para la eritropoyesis. Puede ser administrado rápidamente y provee un incremento rápido de las reservas de Hierro, ferritina y de los niveles de hemoglobina.
Riesgo de eventos adversos locales o sistémicos y reacciones anafilácticas (Hierro dextrano), hipotensión, nauseas, calambres.
Transfusión3 Puede salvar vidas. Envuelve una variedad de riesgos y complicaciones (infecciones, reacciones inmunes, etc), alto costo, falta de aprovisionamiento, errores administrativos.
1. Bashiri A et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110:2–7.2. Dresow B et al. Biometals 2008;21:273-276.3. Breymann C et al. Expertenbrief 2007;22. Bhandal N & Russell R. Br J Obstet Gynecol 2006;113:1248–1252.
Hierro inyectable IV en el embarazo: Hb máxima en un tiempo menor
Time to maximal Hb level shorter with original iron sucrose complex (ISC) compared to ferrous sulphate (control)
151413121110
9
7
5
321
8
4
6
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Time (weeks)
11.44 = 9.4
*12.85 = 6.6
B = control group
A = ISC group
*p value = <0.001
Hb
leve
l (g
/dL
)
al-Momen AK et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;69:121–124
50
40
30
20
10
00
*
Fer oral Fer i.v.
Fer
ritin
e (µ
g/l)
5 14 40
Jours
*
*
* p < 0.01
Respuesta de la ferritina a las terapias marciales intravenosas y orales
Bhandal (2006) : H i.v. vs oral
N = 44
Bhandal N et al. Br J Obstet Gynecol 2006; 113: 1248–1252
Propiedades de Ferinject®
HCM – Ferinject® es Hidrosoluble; Una macromolécula compuesta de un complejo de hidróxido de hierro(III) polynuclear envuelta en carboximaltosa
El complejo es muy estable y libera hierro elemental en condiciones fisiológicas
Estructura del hierro carboximaltosa
Ferinject® Datos pre-clínicos: DL50
La dosis no letal de ferinject sería al menos 5 veces mayor que la de hierro sacarosa
No hubo modificaciones en signos vitales en ratones tras una aplicación de 240 mg Fe/kg peso corporal en 2 segundos.
Compuesto LD50 en ratones en mg/kg
Sales:
FeSO4 11
Complejos mono- and oligonucleares:
Fe(III)-ammonium-citrato 16.5
Fe(III)-EDTA 40-50
Fe(III)-sucrose-gluconato > 5
Complejos polinucleares:
Hierro sacarosa (Venofer®) > 200
Hierro carboximaltosa (ferinject®) > 1,000
• No hay reacciones cruzadas con los anticuerpos anti-dextran
• No hay potencial mutagènico
• No hay toxicidad sobre la medula ósea
• No hay necrosis hepática
• El Hierro es captado por el RES no por el hígado y no induce estrés oxidativo
• Sin toxicidad histológica en dosis de 200 mg/Kg en ratones
Geisser P. The pharmacology and safety profile of ferric Carboxymaltose (Ferinject®)Port J Nephrol Hypert. 2009; 23(1): 11-16.
Ferinject® Datos pre-clínicos
Ferinject®Adsorción y distribución Del Hierro
Beshara S, 2003
Sangre MO
Hígado Bazo
SU
V
40
35
30
25
20
15
050 100 150 200
10
5
0 250 300 350 400 450 500
Temps (min)
Hierro-dextran Ferinject® Hierro-sacarosa
Tiempo (horas)
9.5 h.
100%
80%
60%
50%
03 6 9 12
40%
20%
0 15 18 21 24 27 30 33 36
Geisser P. The pharmacology and safety profile of ferric Carboxymaltose (Ferinject®)Port J Nephrol Hypert. 2009; 23(1): 11-16.
La eliminación sérica de Ferinject® se encuentra entre la del Hierro dextran y de Venofer ®
FERINJECT®
Farmacocinética de Ferinject®
Indicaciones de Ferinject®
• Indicación :– Tratamiento de la deficiencia en hierro, cuando las
preparaciones orales de hierro son ineficaces o no pueden ser utilizados (efectos adversos)
– Necesidad de una rápida recuperación de la Hb. (antes del parto y/o cirugía)
– El diagnóstico debe basarse en las pruebas del laboratorio.
Cálculo de la dosis de hierro necesaria (mg) según la fórmula de Ganzoni
Peso (kg)
Dosis total
hierro (mg)
Hierro para la corrección de Hb Hierro para los depósitos
Factor 2.4 : 0.0034 x 0.07 x 100000.0034: contenido de hierro de Hb0.07: volumen de sangre10000: conversión de 1g/dl a 10000 mg/l
Peso < 35 KgHb objetivo: 13 g/dlDepósitos: 15 mg/kg
Peso 35 KgHb objetivo: 15 g/dlDepósitos: 500 mg
Redondeo
66 kg: a los 100 mg por debajo
> 66 kg: a los 100 mg por arriba
Para convertir Hb (mM) a Hb (g/l) multiplicar la primera por 16.1145.
Dosificación histórica. Fórmula de Ganzoni
33 © Galenica Group
Modo de aplicación Ferinject®
• Se puede administrar por:• Vía intravenosa rápida hasta una dosis única máxima de 4 ml
(200 mg de hierro) al día, sin superar la administración de 3 veces a la semana.
• Perfusión intravenosa hasta una dosis única máxima de 20 ml (1.000 mg de hierro), sin superar la administración de una vez por semana, ni la dosis de 15 mg de hierro por Kg de peso corporal o la dosis acumulativa calculada.
• Ferinject® no debe administrarse por vía intramuscular.
Características de Ferinject®
Ferinject® Hierro Cantidad máxima deClNa al 0,9%
Tiempo deadministración mínimo
2 à < 4 ml 100 à < 200 mg
50 ml -
4 à < 10 ml 200 à < 500 mg
100 ml 6 min
10 à 20 ml 500 à 1’000 mg
250 ml 15 min
38 © Galenica Group
Dosis única máxima 200 mg
Tiempo de administración por perfusión para la dosis única máxima
Necesidad dosis de prueba
AAs inducidos por dextrano
SÍ SÍ/no (1ª)
SÍ
pH y osmolaridad similar al fisiológico
Cosmofer Venofer
Inicio: 25 mg en 15 min
Velocidad: 100ml/30min
Inicio: 25 mg en 15 min
Velocidad: 3ml/min1.5 h
Dosificación
Diferencias entre los diferentes hierros intravenosos
Ferinject® : Eficacia clínica
Post-Partum
n=1310
Hémodialysis
n=350
Hémodialysis
n=350
Hemorragia Uterina
n=742
Hemorragia Uterina
n=742
EII
n=469
EII
n=469
InsuficienciaRenaln=517
InsuficienciaRenaln=517
Otros
n=177
Otros
n=177
PK/PD
n=30
PK/PD
n=30
Insuficiencia
Cardiaca
n=335
Insuficiencia
Cardiaca
n=335
* ISC comparator studies ** including oral and other iv iron as comparator
COMPARADORES (n=3250)
Oral, n=865; ISC, n=374; Placebo, n=730, SC, n=1281**
COMPARADORES (n=3250)
Oral, n=865; ISC, n=374; Placebo, n=730, SC, n=1281**
PD, pharmacodynamic; PK, pharmacokinetic
Casi 4000 pacientes expuestos à FCM en 17 EC multicentricos y 2 estudios PK/PD
Tolerancia : Ferinject® versus hierro oral
Tolerancia : Ferinject® versus Venofer®
Hierro IV Beneficio/RiesgoInm
unogenicidad y riesgo de shock anafilactico
Efectos Tóxicos del hierro lábil Correlación con el PM del complejo de hierro
RiesgoElevado
Riesgo bajo
Sodium ferricgluconate(Ferrlecit®)
ISS y Venofer®
Fer dextran
Ferinject®
Bailie J.R. Drug Res 2009.
3x300mg / 1.5h *
1x1000mg / 4-6h**
1x1000mg / 15’
* Intervalle de 48h** Dose test Riesgo elevado
Hierro IV : recomendaciones en el embarazo y el post-parto
Periodo Tratamiento
1er Trimestre Hierro IV. contraindicado1
Anemia ferropénica leve a moderada (Hb 9–10.5 g/dL): Hierro oral 160–200 mg/dia2,3
2do Trimesrer Iniciar con Hierro oral4
Anemia ferropénica leve a moderada: Si Hb incrementa < 0.5 g/dL4 o < 1 g/dL2,3 en 2 semanas, considerar Hierro IV. > 14 semanas de gestaciónAnemia ferropénica severa (Hb < 9 g/dL): Hierro IV. En dosis separadas de 200 mg hasta Hb > 10.5 g/dL2,3
3er Trimestre Primera opción Hierro IV.3,4
Postpartum Anemia leve (Hb 9.5-12 g/dL): Hierro oral 80-200 mg/dia2
Anemia moderada a severa (Hb 8.5-9.5 g/dL): 200 mg Hierro I.V. 2-3 veces hasta Hb >10 g/dL, seguido de Hierro oral para mantenimiento de Hb2
Anemia severa (Hb <8 g/dL): considerar añadir ESA a Hierro I.V. 2
Anemia Crítica (Hb <6 g/dL): considerar transfusión de RBC 2,4
ESA – Erythropoiesis stimulating agentRBC – red blood cell
1. SPC Ferinject®. http://emc.medicines.org.uk/. Accessed 24 Nov 2009.2. Breymann C et al. Expertenbrief 2007;22. (Swiss society for gynaecology and obstetrics)3. Milman N. Ann Hematol 2008;87:949–959; Network for Advancement of Transfusion Alternatives (NATA)4. Beris P et al. TATM 2007;9:29. German working group.
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto
Perfil comparado en 3 estudios disponibles
2 van Wyck DB, 2007 3 Breymann C, 2008 15 Seid MH, 2008
El Hierro carboximaltosa intravenoso comparado al hierro oral en el tratamiento de la anemia
del post-parto
Un estudio randomizado con grupo control
Van Wyck D, Martens M, Seid M, et al., 2007
Van Wyck D et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 267-278
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Perfil del 1er estudio americano
•Estudio clínico de fase III, multicentrico, randomizado, con un grupo control activo, abierto, hipótesis de "non-inferioridad"•43 centros USA y México•Mujeres post-parto con anemia Hb < 10 g/dl•Ferinject® vs H oral (sulfato de hierro)
Van Wyck D et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 267-278
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto
Perfil del 1er estudio americano
• Tratamientos : – Grupo Ferinject® (n = 168):
• 15 mg/kg (máximo 1’000 mg) administrado en un día. Dosis siguientes cada semana hasta llegar a la dosis total calculada.
• Perfusión en 15 min. o mas rápido– Grupo H oral (n = 169):
• 65 mg de H (comprimidos de sulfato de H) 3x/D• Duracion : 6 semanas (= 42 días)
Van Wyck D et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 267-278
***
% d
e p
ac
ien
tes
co
n
Hb >
2.0
g/d
l 100
0
75
50
25
0
***
14 28 42días
7
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Criterio de evaluación primario : % de pacientes con Hb 2 g/dl
Ferinject® (n = 168) Sulfato de H (n = 169)
Van Wyck D et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 267-278
Criterio 2dario % pacientes Hb > 12 g/dl
Van Wyck D et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 267-278
**
Δ t
as
a d
e f
err
itin
a (
µg
/l)
800
0
600
400
0
14 28 42
Dias
200**
**
**
7
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Las reservas de Hierro son reconstituidas de manera eficaz por
Ferinject®
*Au début d’une thérapie martiale, l’organisme produit trop de ferritine Les 1ères valeurs de ferritine sérique mesurées ne reflètent donc pas les réserves de fer réelles Ferinject® (n = 168)
Sulfato de H(n = 169)
Van Wyck D et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 267-278
0 2000 4000 6000 8000
Ferinject
Fer oral
Dosis total de H acumulada media (mg)
6764.0 mg
1403.1 mg
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Menor dosis total de H necesaria para obtener los objetivos
terapéuticos
Ferinject® (n = 168) Sulfato de H(n = 169)
Van Wyck D et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 267-278
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto
Excelente perfil de seguridad de Ferinject®
2% de las pacientes ("safety populación") en los dos grupo de tratamiento y consecuencia de la medicación:
Efectos segundarios (por categorias) Ferinject®
(n = 174)Sulfato de H
(n = 178)p
Transtornos GI (tous confondus) 11 (6.3) 43 (24.2) < 0.001
Constipacion 6 (3.4) 20 (11.2) 0.007
Diarrea 0 (0.0) 7 (3.9) 0.015
Nausea 2 (1.1) 13 (7.3) 0.006
Prurito, urticaria o ambos 9 (5.2) 4 (2.2) 0.164
Elevación de las transaminasas séricas 1 (0.6) 5 (2.8) 0.215
Cefalea 10 (5.7) 5 (2.8) 0.196
GI = gastro-intestinalLes données sont en n (%).
Van Wyck D et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 267-278
• Ferinject® corrige eficazmente la anemia ferropriva del post-parto
• Ferinject® actúa rápidamente: corrección rápida de la anemia y de la DH Efecto positivo sobre la calidad de vida
• Ferinject® reconstituye las reservas de H
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-partoPuntos claves
Van Wyck D et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 267-278
Eficacia y seguridad comparada del hierro-carboximaltosa intravenoso en el
tratamiento de la anemia ferropriva del post-parto
Breymann C, Gliga F, Bejenariu C et al., 2008
Breymann C, et al. Int J Gynecol Obstet 2008; 101(1): 67-73
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Perfil del estudio europeo
•Estudio multicentrico de fase III, randomizado, controlado y abierto, con grupos paralelos de mujeres padeciendo de anemia ferropriva del post-parto (Hb ≤ 105 g/L), verificación de una hipótesis de "non-inferioridad" •Centros en Europa del este•Ferinject® vs H oral (sulfato de H)
Breymann C, et al. Int J Gynecol Obstet 2008; 101(1): 67-73
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Perfil del estudio Europeo
• Tratamientos : – Grupo Ferinject® (n = 179):
• 15 mg de H/kg (máximo 1’000 mg) administrado en un día. Dosis siguientes administradas cada semana hasta obtener la dosis total calculada.
• Perfusión en 15 min. o mas rápidamente– Grupo H oral (n = 89):
• Comprimidos de 100 mg de H 2x/día
• Duración : 12 semanas
Breymann C, et al. Int J Gynecol Obstet 2008; 101(1): 67-73
* p < 0.01 vs valeur de base
% d
e p
ac
ien
tes
co
n
Hb
12
-16
g/d
l
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Tasa de respuesta: pacientes con una tasa de Hb de 12-16 g/dl
Ferinject® (n= 179) Sulfate de fer (n= 89)
90
85
80
75
70
65
60
55
45
*
40
50 *
*
*
**
NS
NS
NS
Semana 2 Semana 4 Semana 12
Breymann C, et al. Int J Gynecol Obstet 2008; 101(1): 67-73
Tas
a
de
fe
rrit
ina
(µ
g/l
)
600
500
400
300
200
Semana 2 Semana 4 Semana 120
100
*
*
*
Valeur de base
50 µg/l
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Efecto sobre las reservas de H
Ferinject® (n= 179) Sulfato de H(n= 89)
**Au début d’une thérapie martiale, l’organisme produit trop de ferritine Les 1ères valeurs de ferritine sérique mesurées ne reflètent donc pas les réserves de fer réelles
Breymann C, et al. Int J Gynecol Obstet 2008; 101(1): 67-73
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000
Ferinject
Fer oral 16’800 mg
1’346.7 mg
Ferinject® (n= 179) Sulfato de H (n= 89)
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Menor dosis total de H necesaria para lograr los objetivos
terapéuticos
Dose totale de fer cumulée moyenne (mg)
Breymann C, et al. Int J Gynecol Obstet 2008; 101(1): 67-73
Inyección de hierro-carboximaltosa en el tratamiento de la anemia ferropriva del
post-parto: Un estudio clínico randomizado con un grupo control
Seid M, Derman R, Baker J, et al., 2008
Seid M, et al. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 435.e1-435.e7
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Perfil del 2do estudio americano (superioridad)
Seid M, et al. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 435.e1-435.e7
66.7%
91.4%
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Criterio de evaluación 1ario: % de pacientes Hb > 12 g/dl
Seid M, et al. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 435.e1-435.e7
*p = 0.0286 **p = 0.0008 † p = 0.0054 †† p = 0.1
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto % de pacientes con Hb > 12 g/dl en función de Hb inicial
Seid M, et al. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 435.e1-435.e7
*p < 0.0001
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-partoEvolución de la ferritina y de la TSAT
Seid M, et al. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 435.e1-435.e7
Ferinject® en el tratamiento de la anemia del post-parto Punto-claves a retener
• Ferinject® actúa rápidamente : el objetivo terapéutico es rápidamente logrado y la observancia terapéutica es elevada (y corresponde à la "realidad")
• Con Ferinject®, la dosis total de H necesaria para tratar la anemia del post-parto es mas baja que con el H oral
• Las reservas de H son eficazmente reconstituidas, no fue el caso con el H oral
• Solamente 1-2 inyecciones son necesarias para substituir el H necesario
• Atención: la observancia terapéutica durante un estudio no representan jamás la situación en la vida cuotidiana
• Ferinject® demostró su buena tolerancia
Seid M, et al. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 435.e1-435.e7
Parameter Ferinject Iron
Sucrose
Maximum dose
per aplication
1000 mg
1x/week
200 mg
(max. 500
mg/week)
Dose test required No No
Time of infusion1000 mg
in 15 min
200 mg
in 30-45 min
No of visits / 1000 mg 1 5
Hierro Carboximaltosa versus Hierro Sacarosa
Lyseng-Williamson KA et al. Drugs 2009; 69:739-756.Geisser P. Port J Neprhol Hypert 2009;23:11–16
Auerbach M et al. N Engl J Med 2007; 357:93
Evistatiev et al. 2011; 141:846-853IDA=iron deficiency anemia
Hierro Carboximaltosa versus Hierro Sacarosa
Comparative clinical trial evaluating the efficacy and safety
Pts with inflammatory bowel disease
FCM(n=218)
Iron Sucrose(n=181)
Hierro Carboximaltosa es superior a Hierro Sacarosa
p=0.019
p=0.004
Evistatiev et al. 2011; 141:846-853
Normal Hb and Ferritin
≥ 100 ng/mL
FerricCarboxymaltose
IronSucrose
p value
Responder 31% 17%<0.00
1
Eficacia: Resultados secundarios
Mean infusion required: FCM (2) compared with IS (6)
Estructura de Costos (para 1000 m.g.) de Diferentes Hierros Endovenosos
Macdougall I et al. Hospital Pharmacy Europe, 2010; 51:27-29
Costos de transfusión de 1 Unidad de Sangre
Costo promedio en clínicas afiliadas
Conclusión
•La ferropenia y la anemia ferropénica son una condición frecuente en la población de mujeres embarazadas•Las reservas de H deben ser reconstituidas para prevenir la morbilidad (y la mortalidad) durante el embarazo.•El tratamiento de la deficiencia en hierro latente al principio del embarazo es importante para prevenir la anemia así como sus repercusiones graves sobre la salud de la madre y de su hijo.•El Hierro endovenoso (Ferinject®), es una excelente alternativa cuando se requiere un incremento rápido de la Hb en anemia ferropénica moderada a severa, inadecuada respuesta al tratamiento oral o una mala adherencia al tratamiento oral
Anemia en Oncología: Introducción
• La anemia es una patología que se encuentra frecuentemente durante la evolución del cáncer
• Sus causas son frecuentemente múltiples y enredadas
• La anemia puede ser causada por: El contexto nutricional del paciente a una complicación del cáncer mismo Y/o a su tratamiento
• No bien sea la severidad, su impacto sobre la calidad de vida de los pacientes es mayor
Bulletin du cancer. Volume 94, Numéro 10, 907-14, Octobre 2007, Article original
Prevalencia de la anemia en oncología: anemia antes del tto anti-tumoral es frecuente
Anemia inducida por quimioterapia
Anemia en el cáncer sin tratamiento
Groopman JE, et al. J Natl Cancer Inst. 1999;91:1616–1634; Europa. Health Care Industries Association Inc., 1998.
38%
Anemia en oncología (populación n=870 000)
62%
La Anemia es mas frecuente en los pacientes tratados por quimioterapia/RT
Ludwig H, 2004
Anemia definida por Hb<12g/dL
CT=Quimioterapia,
RT= Radioterapia
•Es la alteración hematológica más frecuente en los pacientes con cáncer2
•La anemia tiene repercusión clínica en el paciente1,2
• Deterioro en la calidad de vida• Peor pronóstico • Menor supervivencia (RR:65%)
41%
5%
34%
94%
Porc
en
taje
de r
esp
uesta
Cansancio
pacientesmédicos
Dolor
Valoración de tratamiento3
1 Harper et al. Oncology 20052 Caro et al. Cancer 2001
Tiempo (años)
No anemia Anemia
Porc
enta
je d
e s
uperv
ivenci
a
Supervivencia4
Dubray B, et al. Radiology. 1996;201:553-558.
3. Vogelzang et. al. Semin Hematol. 19974. Dubray B, et al. Radiology. 1996
La anemia impacta la clínica, QdV y la sobrevida
Multiples Causas de anemia en Oncología
Anemia
Infiltración de la MOpor el tumor
Hemorragia
Quimioterapia /Radioterapia
Hemolisis
Diminución de la utilización de Hierro
Déficit nutricional Incluyendo el Hierro
Anemia de enfermedades crónicas
Diminución de la sobrevida de las hematíes
Periférico
Inflamación
Insuficiencia medular
Tratamiento
Deficiencia en Hierro
Deficiencia en Hierro absoluta (DHA)
Deficiencia en hierro funcional (DHF)
IDA iron deficiency anaemia, ACD anaemia of chronic disease
Diminución de las reservas en Hierro del organismo por falta de aporte o perdida sanguínea
Movilización insuficiente del hierro para la erythropoïesis no bien sea el estado de las
reservas
Hemoglobina : ↘Ferritina sérica : normal o Coeficiente de saturación de la transferrina : ↘Hierro sérico : ↘Transferrina sérica : Receptor soluble de la transferrina : Valores NCCN: ferritina ≤ 800 ng/mlCST< 20%
Ferritina sérica valores normalesH: 30-300 µg/LF: 20-200 µg/LCSTH: 20-40%F: 15-35%Hemoglobina: o ↘┴Ferritina sérica : ↘Coeficiente de saturación de la transferrina : ↘Hierro sérico: ↘Transferrina sérica : Receptor soluble de la transferrina :
Parámetros de diagnósticos claves: ferritina y CST
Fe IV disminuye la necesidad de transfusiones
*No I.V. iron; †I.V. iron either as sodium ferric gluconate complex in sucrose or as iron sucrose injection
EOTP end of treatment period; RBC red blood cell Bastit L et al. J ClinOncol 2008;26:1611
30
35
p=0.005
0
5
10
15
20
2520%
% P
ati
en
tsre
ceiv
ing
tra
nsfu
sio
ns
Standard practice*(n=196)
I.V. iron†
(n=200)
9%
RBC transfusion between week 5 and EOTP
Fe IV disminuye la necesidad de transfusiones en pacientes con Cancer que reciben quimioterapia
1. Kim YT et al. Gynecol Oncol 2007;105:199;2. Dangsuwan P et al. Gynecol Oncol 2010;116:522
• Prospective randomised study in patients with gynaecologic cancer and anaemia receiving platinum-based chemotherapy (N=44)2
63.6%
22.7%
0
20
40
60
80
oral iron I .V. iron
Tra
nsfu
sed p
ati
ents
(%)
p<0.0164.0%
40.0%
0
20
40
60
80
No anaemia therapy
I .V. iron
Tra
nsfu
sed p
ati
ents
(%
)
• Randomised controlled study in patients with cervical cancer receiving concurrent chemoradiotherapy (N=75)1
p=0.04
Intolerancia al Fe oral
Falta de adherencia al Fe oral
Pobre o no respuesta al Fe oral
post gastrectomia
post cirugía bariátrica
Indicaciones del Fe IV
Auerbach M et al. Am Soc Hematol Educ Program 2010; 338-47
Gozzard D. Drug Design, Develop therapy 2011; 5:51-60
Cançado RD & Muñoz M. Rev Bras Hematol Hemoter 2011; 33(6):461-9
Cançado RD & Muñoz M. TATM, 2012
En casos de Anemia ferropénica severa (Hb
< 9 g/dL) debido a pérdida sanguínea
continua o incontrolable; y/o incremento en
las necesidades de Fe angiodisplasia embarazo anemia post parto antes de cirugía electiva
Indicaciones del Fe IV
Auerbach M et al. Am Soc Hematol Educ Program 2010; 338-47
Gozzard D. Drug Design, Develop therapy 2011; 5:51-60
Cançado RD & Muñoz M. Rev Bras Hematol Hemoter 2011; 33(6):461-9
Cançado RD & Muñoz M. TATM, 2012
En casos de insuficiencia funcional de Fe
(pobre absorción duodenal)
enfermedad inflamatoria intestinal
anemia de cáncer
anemia de enfermedad renal crónica
Indicaciones del Fe IV
Auerbach M et al. Am Soc Hematol Educ Program 2010; 338-47
Gozzard D. Drug Design, Develop therapy 2011; 5:51-60
Cançado RD & Muñoz M. Rev Bras Hematol Hemoter 2011; 33(6):461-9
Cançado RD & Muñoz M. TATM, 2012