Angina Instável e IAM sem supra do segmento ST

Universidade Federal de Goiás

Programa de Residênica Médica-HC/UFG

Departamento de Clínica Médica

Tatiana de Souza Pina Lobo – R1 Clínica MédicaDr. Samir Pereira - Orientador

Goiânia/2012

Fisiopatologia

• Síndrome Coronariana aguda:– IAM com supradesnivelamento de ST;

– IAM sem supradesnivelamento de ST;

– Angina Instável

Fisiopatologia

• Lesão subepicádica:– Lesão transmural;

– Surgimento de onda Q;

– Elevação do ponto J e do segmento ST.

• Lesão subendocárdica:– Formação de microtrombos;

– Depressão do ponto J e do segmento ST.

Fisiopatologia

• Principais mecanismos:– Trombo;

– Inflamação;

– Oclusão mecânica;

– Oclusão dinâmica;

– Dissecção de artéria coronariana;

– Angina secundária.

Oferta

Demanda

Fisiopatologia

Definições

• Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis sem supra de ST:

– Angina Instável;

– IAM sem supra de ST.

História e Exame físico

História e Exame físico

História e Exame físico

História e Exame físico

• Marcadores de pior prognóstico:– Idade ≥ 65 anos;

– Elevação de marcadores de dano miocárdico;

– Depressão de ST ≥ 0,5 mm;

– Uso de AAS nos últimos 7 dias;

– 3 ou mais fatores de risco;

– Doença arterial coronariana conhecida;

– Angina grave recente.

Escore de risco:• 0-2 baixo;• 3-4 intermediário;• 5-7 alto.

História e Exame físico

• Exame Físico:– Normal;

– Fáscies de dor, sudorese e taquipnéia;

– Alterações de demandam pior prognóstico:

• Sopro mitral (novo ou piora de sopro pré-existente);

• Sinais de falência cardíaca (taquicardia, taquipnéia, hipotensão, sudorese, pulsos finos, terceira bulha, estertores pulmonares).

História e Exame físico

Eletrocardiograma

• Realizar em até 10’ da chegada do paciente;

• Repetido em 6 horas;

• Em 12 derivações;

• Monitorização constante com ECG;

Eletrocardiograma

• Achados:– Infra de ST ≥ 0,5mm;

– Inversão de onda T > 2mm;

– Onda Q patológica;

– Desvios transitório de ST (depressão ou elevação);

– Onda U invertida transitória;

– Arritmias.

Eletrocardiograma

Marcadores de lesão miocárdica

• O que são?

• O que representam?

• Quais são?– Creatinoquinase MB;

– Troponinas;

– Mioglobina.

Marcadores de lesão miocárdica

• Creatinoquinase MB:– CK-MB massa;

– Eleva-se em lesão de tecidos não-cardíacos;

– Subformas como marcadores precoces (< 6 horas) de lesão miocárdica.

• Troponinas:– Subunidades: T, I e C;

– Desempenho semelhante à CK-MB massa nas primeiras 12-24hs;

– Elevadas após 24hs.

Marcadores de lesão miocárdica

• Mioglobina:– Marcador muito precoce;

– Precede CK-MB em 2-5 horas;

– Pico em 5-12 horas;

Todos os marcadores tem valor prognóstico a curto e longo prazo!

Marcadores de lesão miocárdica

• Diagnóstico de IAM de acordo com os seguintes critérios:

Outras ferramentas

• Ergometria;

• Ecocardiografia;

• Cardiologia Nuclear.

• Resumindo:

Abordagem do paciente

1. Internação em Unidade Coronária de Terapia Intensiva;

2. Oxigenoterapia;

3. Analgesia e sedação;

4. Nitratos;

5. Beta-bloqueadores adrenérgicos;

6. Antagonistas dos canais de cálcio;

7. Agentes anti-plaquetários;

8. Inibidores do sistema renina-angiotensina;

9. Antitrombínicos;

10. Revascularização miocárdica.

Abordagem do paciente

• Oxigenoterapia:– Adequada para a demanda do paciente;

– Mantida após 4 horas do aparecimento da dor.

• Analgesia e sedação:– Morfina IV 1-5 mg – caso não melhore a dor após uso de nitrato

ou haja recorrência da dor;

– Benzodiazepínicos – pacientes de alto risco,

Abordagem do paciente

• Nitratos:– Vasodilatação periférica e coronária;

– Aumenta circulação colateral;

– Reduz agregação plaquetária.

• Beta-bloqueadores adrenérgicos:

Abordagem do paciente

• Antagonistas dos canais de cálcio:– Efeito vasodilatador;

– Pacientes que não toleram beta-bloqueador ou não obtiveram melhora com uso adequado de nitratos e beta-bloqueadores.

• Agentes anti-plaquetários:– AAS: dose inicial: 200mg VO, manutenção: 100mg;

– Tienopiridínicos:

• Ticlopidina e clopidogrel;

• Principalmente em pacientes submetidos à ICP

– Ant. GPIIb/IIIa.

Abordagem do paciente

• Inibidores do sistema renina-angiotensina:– Indicados quando há disfunção ventricular E, hipertensão e

diabetes.

• Antitrombínicos:– HNF ou HBPM.

Abordagem do paciente

• Revascularização miocárdica:– Cirúrgica:

Abordagem do paciente

• Revascularização miocárdica:– Intervenção coronária percutânea:

Obrigada!Obrigada!