LAPORAN KASUS FRAKTUR TERTUTUP ANKLE DEXTRA
Disusun Oleh :Nor Ubudiah Seti030.08.293
Pebimbing:Dr. Tito Sulaksito,Sp B,Sp OT
DEPARTEMEN ILMU BEDAHRUMAH SAKIT ANGKATAN LAUTPERIODE 1 APRIL
2013 -6 JUNI 2013
KATA PENGANTARPuji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
berkat rahmat dan petunjuknya penyusun dapat menyelesaikan laporan
kasus yang berjudul Fraktur Tertutup Ankle Dextra ini tepat pada
waktunya.Laporan kasus ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas
kepaniteraan klinik di bagian ilmu penyakit dalam RSAL
Dr.Mintohardjo. Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima
kasih kepada Dr. Tito Sulaksito Sp. B,Sp OT , selaku dokter
pembimbing dalam kepniteraan klinik ini dan rekan-rekan koass yang
ikut memeberikan bantuan dan semangat secara moril.Penyusun
menyadari bahwa laporan kasus ini masih terdapat kekurangan dan
kesalahan, oleh karena itu penyusun sangat mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat
dan menambah pengetahuan dalam bidang ilmu penyakit dalam khususnya
dan bidang kedokteran pada umumnya.Jakarta, 18 Mei 2013
Penyusun Nor Ubudiah binti Seti
LEMBAR PENGESAHAN
Makalah laporan kasus dengan judulFraktur Tertutup Ankle Dextra
Telah diterima dan disetujui oleh pebimbing ,Sebagai syarat untuk
menyelesaikan kepaniteraan Klinik Ilmu BedahDi RSAL Mintohardjo
periode 1 April 8 Juni 2013.
Jakarta, Mei 2013.
(Dr. Tito Sulaksito Sp. B,Sp OT)
BAB 1LAPORAN KASUSI. Identitas pasien
No rekam medik:092065Tanggal masuk RS:7 Mei 2013Nama:Ny.
SUmur:54 tahunJenis kelamin:PerempuanPekerjaan:Ibu rumah
tanggaAlamat:No 34, jln Selambar,Grogol
PertamburanAgama:IslamStatus perkawinan:Sudah menikah
II. AnamnesisKeluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri hebat pada kaki kanan saat berdiri dan
menapak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan tambahan : Tidak bisa berjalan akibat nyeri serta
aktivitas seharian terganggu.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :Pasien mengaku bahwa 8 hari
smrs pernah jatuh terduduk di kamar mandi sewaktu mengambil wuduk
dengan posisi kaki kanan tertekuk pada lutut kanan manakala kaki
kiri lurus ke depan.Setelah jatuh pasien bisa bangun berdiri dan
berjalan , pasien tidak merasakan nyeri cuma bagian kaki kanannya
berasa pegal-pegal lalu pasien dibawa ke tukang urut oleh anaknya
dan besoknya berasa sedikit nyeri tetapi bisa berjalan . 3 hari
smrs ,pasien merasa nyeri hebat di kaki kanan terutama di
pergelangan kaki kanan setelah berhasil meloncati sebuah selokan yg
lebarnya kurang lebih 45-50 cm. Sewaktu meloncati selokan,pasien
tidak sadar bahwa beliau terlebih dahulu menapak pada kaki kanan di
seberang selokan.Setelah berhasil menyeberang,pasien berasa nyeri
hebat di pergelangan kaki kanannya ,pasien coba untuk menapak ke
depan tapi tidak bisa kerna nyeri. Lalu pasien kaku berdiri disitu
sehingga dijemput oleh anaknya . Di rumah pasien sempat makan
semacam obat penghilang nyeri dan nyeri dirasakan berkurang
sementara. 1 hari smrs,pasien akhirnya di bawa ke Rs Siloam kerna
kaki kanannya membengkak dan nyeri.Di sana pasien dibawa anaknya ke
poli saraf dan setelah disuruh rontgen kaki kanannya ternyata ada
fraktur pada pergelangan kaki kanan. Pada hari selasa (7 Mei 2013)
pasien ke UGD RSAL untuk dapatkan perawatan selanjutnya kerna lebih
dekat dengan rumah anaknya.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :Pasien punya riwayat DM,
hipertensi(-), asma(-), dan penyakit jantung(-).
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :Riw. Dm (+),riw.
Hipertensi(-),riw.asma (-),riw. Pnyakit jantung (-).
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :Pasien hanya seorang
ibu rumahtangga,tidak merokok,suka minum kopi, tidak suka minum
susu,jarang berolahraga.
III. Pemeriksaan fisikKeadan umum: tampak sakit sedangBerat
badan:68 kgTinggi badan:154 cmKesadaran : Compos mentisVital sign
:Tekanan Darah : 100/70 mmHgNadi : 86x/menitPernafasan :
20x/menitSuhu : 36,3 C
Status general :Kepala Normochepali Tidak tampak adanya
deformitasMata Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak
terdapat oedem Conjunctiva tidak anemis Sklera tidak tampak ikterik
Pupil: isokor kiri kananHidung Bagian luar: normal, tidak terdapat
deformitas Septum: terletak ditengah dan simetris Mukosa hidung:
tidak hiperemis Cavum nasi: tidak ada tanda perdarahanTelinga Daun
telinga: normal Tofi: tidak ditemukan Lieng telinga: lapang
Membrana timpani: intake Nyeri tekan mastoid: tidak nyeri tekan
Serumen: tidak ada Sekret: tidak adaMulut dan tenggorokan Bibir:
tidak pucat dan tidak sianosis Gigi geligi: lengkap, ada karies
Palatum: tidak ditemukan torus Lidah: normoglosia Tonsil: T1/T1
tenang Faring: tidak hiperemisLeher Kelenjar getah bening:Tidak
teraba membesar Kelenjar tiroid: tidak teraba membesar Trakea:
letak di tengahThorax Paru-ParuInspeksi : pergerakan nafas saat
statis dan dinamisPalpasi: vocal fremitus sama pada kedua
paruPerkusi: sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi: suara
nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/- Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihatPalpasi: ictus cordis teraba 1 jari
linea midclavicularis sinistra, ICS 5Perkusi: Batas atas: ICS 2
linea parasternalis sinistraBatas kanan : ICS 3-4 linea sternalis
dextraBatas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis
sinistraAuskultasi: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenInspeksi:tidak membuncit, tidak ada efloresensi
bermakna,tidak ada Perkusi: Rata rata timpaniPalpasi: Supel,tidak
teraba massa,tidak nyeri tekan.Auskultasi: Bising usus positif.
Ekstremitas atasRegio kanan: akral hangat, tidak terdapat
oedemRegio kiri: akral hangat, tidak terdapat oedem Ekstremitas
BawahLihat status lokalis
IV. Status LokalisRegio : Ankle DextraLook: a) Skin: Hiperemis
(-), hematom (-)b)Shape: Oedem(+) ,deformitas(-)c)Position:
malposisi(-)
Feel : a) Skin: Kalor (+) b)Soft Tissue:Oedem (+),kontraktur
(-),nyeri tekan(+) c)Bone: Nyeri tekan (+) di maleolus medial dan
lateral , Krepitasi (-) d)Pulse: Teraba denyutan a.dorsalis pedis
dextra, teraba denyutan a.tibialis posterior
Move: a) Aktif:Dorso fleksi (+),Plantar fleksi (+), inversi
(+),eversi(+) b)Pasif: Dorso fleksi (+),Plantar fleksi
(+),inversi(+),eversi(+) c) Power:Sulit ditentukan kerana nyeri
V. Pemeriksaan PenunjangTanggal periksa: 7 Mei 2013 Hematologi
Hb: 11,4 g/dl Eritrosit: 4,03 juta/mm3 Ht: 34% Leukosit: 8300/l
Trombosit: 257.000/dl Bleeding time: 2 menit Clotting time: 11
menit GDS: 320 mg/d
Pemeriksaan RadiologiTanggal: 6 Mei 2013 Jenis foto : Foto Ankle
Dextra AP dan Lateral Konfigurasi : Tampak fraktur kominutif pada
distal fibula dan tibia Sela sendi baik Jaringan lunak baik7 Mei
2013
Jenis foto : Foto Toraks APKesan :CTR Cor dan pulmo dalam batas
normalTanggal : 10 Mei 2013Foto setelah reposisi
Jenis foto : Foto ankle dextraKonfigurasi : Fraktur distal tibia
fibula dengan fragmen relatif baik Fascilitis plantaris dextra
VI. Diagnosa kerjaFraktur Tertutup Ankle Dextra
VII. Diagnosa BandingTidak ada
VIII. Resume Seorang pasien wanita berusia 54 tahun,pekerjaan
ibu rumahtangga datang ke RSAL dengan keluhan nyeri kaki hebat
sejak 3 hari smrs. 8 hari smrs pasien pernah jatuh terduduk di
kamar mandi sewaktu mengambil wuduk dengan posisi kaki kanan
tertekuk pada lutut kanan manakala kaki kiri lurus ke depan. Pasien
bisa bangun berdiri dan berjalan tetapi bagian kaki kanannya berasa
pegal-pegal lalu pasien dibawa ke tukang urut namun besoknya mulai
berasa sedikit nyeri. 3 hari smrs ,pasien merasa nyeri hebat di
kaki kanan terutama di pergelangan kaki kanan setelah berhasil
meloncati sebuah selokan yg lebarnya kurang lebih 45-50 cm. Sewaktu
meloncati selokan,pasien tidak sadar bahwa beliau terlebih dahulu
menapak pada kaki kanan di seberang selokan. Pasien kaku berdiri
disitu kerna nyeri dan tidak bisa menapak . Pasien sempat makan
semacam obat penghilang nyeri dan nyeri dirasakan berkurang
sementara. 1 hari smrs,pasien akhirnya di bawa ke Rs Siloam kerna
kaki kanannya membengkak dan nyeri hebat .Pasien punyai riwayat DM,
suka minum kopi , tidak suka minum susu dan jarang berolahraga .
Setelah dirontgen kaki kanannya ternyata ada fraktur pada
pergelangan kaki kanan. Pada hari selasa(7 Mei 2013) pasien ke UGD
RSAL untuk dapatkan perawatan selanjutnya . Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang ,berat badan 68
kg,tinggi badan 154 cm ,kesadaran compos mentis, status generalis
juga baik, pada status lokalis yaitu di bagian pergelangan kaki
kanan didapatkan oedem positif ,deformintas negative ,kalor
positif,nyeri tekan positif pada maleolus medial dan lateral
,kontraktur negative ,krepitasi negative,pulsasi a.dorsalis pedis
positif, pulsasi a.tibialis posterior positif, dorsofleksi
baik,plantar fleksi baik,inversi masih bisa,eversi masih bisa,
kekuatan otot sulit dinilai kerna nyeri. Hasil laboratorium yang
tidak normal didapatkan Hb 11,4 g/dl, Ht 34%, GDS 320 mg/dl. Hasil
rontgen ankle dextra didapatkan fraktur kominutif pada distal
fibula dan tibia ,pergeseran bagian proksimal ankle ke anterior ,
pergeseran bagian distal ankle kearah posterior ,sela sendi baik
dan jaringan lunak baik.
IX. PenatalaksanaanPrinsip penatalaksanaan : Recognition
Reduction Retaining Rehabilitation
Pengobatan pre-operatif (umum) Bed rest Novorapid 3x10 unit
subcutan Diet DM 1500 kalori Infus RL 8 tetes per menit Puasa 6 jam
sebelum operasi
Pengobatan Lokal Reposisi Pasang gips (Orthocast ) di bawah
lutut kanan.
Teknik Pemasangan gips1. Siapkan pasien dan jelaskan pada
prosedur yang akan dikerjakan2. Siapkan alat-alat yang akan
digunakan untuk pemasangan gips3. Daerah yang akan di pasang gips
dicukur, dibersihkan,dan di cuci dengan sabun, kemudian dikeringkan
dengan handuk dan di beri krim kulit4. Sokong ekstremitas atau
bagian tubuh yang akan di gips.5. Posisikan dan pertahankan bagian
yang akan di gips dalam posisi yang di tentukan dokter selama
prosedur6. Pasang spongs rubs (bahan yang menyerap keringat) pada
bagian tubuh yang akan di pasang gips, pasang dengan cara yang
halus dan tidak mengikat. Tambahkan bantalan di daerah tonjolan
tulang dan pada jalur saraf.7. Masukkan gips dalam baskom berisi
air, rendam beberapa saat sampai gelembung-gelembung udara dari
gips habis keluar. Selanjutnya, diperas untuk mengurangi air dalam
gips.8. Pasang gips secara merata pada bagian tubuh. Pembalutan
gips secara melingkar mulai dari distal ke proksimal tidak terlalu
kendor atau ketat. Pada waktu membalut, lakukan dengan gerakan
bersinambungan agar terjaga ketumpangtidihan lapisan gips.
Dianjurkan dalam jarak yang tetap(kira-kira 50% dari lebar gips)
Lakukan dengan gerakan yang bersinambungan agar terjaga kontak yang
konstan dengan bagian tubuh.9. Setelah pemasangan, haluskan
tepinya, potong serta bentuk dengan pemotong gips.10. Bersihkan
Partikel bahan gips dari kulit yang terpasang gips.11. Sokong gips
selama pergeseran dan pengeringan dengan telapak tangan. Jangan
diletakkan pada permukaan keras atau pada tepi yang tajam dan
hindari tekanan pada gips.
Pengobatan Post operatif Infus RL 20 tetes per menit Injeksi
ketorolac 3x 1 ampul Injeksi ranitidin 2x 1 ampul Novorapid 3x4
unit subcutan Tirah baring 24 jam Diet DM diteruskanEdukasi
Fisioterapi Kontrol ke dokter Spesialis Tulang
X. KomplikasiPada kasus ini tidak ada komplikasiKemungkinan jika
terjadi komplikasi Dini: perdarahan, lesi neurovaskuler post
reposisi, sindroma kompartemen Lanjut:Malunion,Delayed union ,Non
union, kekakuan sendi
XI. PrognosisAd vitam: ad bonamAd sanationam: ad bonamAd
fungsionam: ad bonam
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI PERGELANGAN KAKI
Gambar 1. Anatomi Pergelangan Kaki
Sendi pergelangan kaki dibentuk oleh tiga tulang: fibula, tibia
dan talus. Bentuk Dua yang pertama sebuah kubah yang cocok di
bagian atas ketiga. Memungkinkan terutama mengubah gerakan maju dan
mundur, yang fleksi dan ekstensi gerakan kaki. Dalam arah lateral,
batas maleolus lateral dan medial maleolus, yang merupakan dua
pelengkap tulang yang terus fibula dan tibia di kedua sisi,
mencegah gerakan penuh pergeseran lateral yang tetapi memungkinkan
awal. Talus bersandar pada kalkaneus untuk membentuk agak datar
bersama, tanpa banyak gerakan. Sendi subtalar merupakan sumber
konflik dan mendukung transmisi daya dari berat badan dan gerakan
halus stabilitas kaki. Ketika tulang rawan memburuk ini degenerasi,
sendi rematik dan nyeri terjadi, yang kadang-kadang memerlukan
pembedahan untuk menekan atau meringankannya. Talus
mengartikulasikan arah yang mengarah ke jari-jari, dengan navicular
dan berbentuk kubus, yang terletak di kaki bagian dalam dan luar,
masing-masing. Antara os skafoid dan garis yang dibentuk oleh
metatarsal, ada tiga wedges. Metatarsal adalah basis hampir datar
dan kepala bulat untuk mengartikulasikan dengan falang pertama
jari-jari.
II.1Ligamen Pada Ankle
Sendi memerlukan ikatan yang menjaga kohesi tulang yang
membentuk, mencegah perpindahan nya, dislokasi dan memungkinkan
gerakan tangan lainnya spesifik Anda. Deskripsi dari semua ligamen
pergelangan kaki dan kaki akan bidang yang sangat khusus karena
jumlah dan kompleksitas. Kami menyebutkan yang paling
penting:Kapsul sendi di sekitar sendi, menciptakan ruang tertutup,
dan membantu menstabilkan ligamen dalam misinya.1.Ligamen lateral
yang eksternal. Mulai dari ujung maleolus lateral, ligamentum
agunan lateral dibagi menjadi tiga angsuran (talar posterior
peroneal, fibula kalkanealis dan fibula talar atas), penahan di
lereng dan kalkaneus bertanggung jawab untuk memegang pergelangan
kaki lateral. Jika mereka melanggar (biasanya yang paling terkena
dampak pada prinsipnya fibula talar atas), cepat menghasilkan
pembengkakan besar yang harus membalikkan sesegera mungkin dengan
menerapkan dingin (misalnya, melalui gurita dengan neoprene).
Cryotherapy (aplikasi dingin untuk tujuan terapeutik) adalah ukuran
paling sederhana dan paling efektif terhadap peradangan, sehingga
dengan pergelangan kaki (keseleo) memutar tidak pernah harus
kehilangan aplikasi dingin. Ligamentum yang menderita terkilir
agunan lateral yang kemudian berpihak pada gerakan memutar
pergelangan re-investasi kaki.
2.Deltoid ligamen. Sebaliknya, ligamentum ini dari ujung medial
dan malleolar memegang bagian dalam pergelangan kaki.
3.Sindesmal ligamen, syndesmosis atau ligamen tibiofibular. Ikat
bagian distal tibia dan fibula untuk menahan mereka bersama-sama
dalam peran yang telah melompat permukaan artikular atas kubah
talus. Kerusakan menimbulkan banyak masalah. Dibutuhkan waktu lama
untuk menyembuhkan dan dapat meninggalkan gejala sisa permanen rasa
sakit dan ketidakstabilan yang memerlukan intervensi bedah.
Ligamentum menghubungkan dua tulang di jarak anteroposterior dari
serikat mereka, tidak hanya di bagian depan pergelangan kaki. Jadi,
ketika istirahat, Anda dapat meninggalkan tergantung pinggiran ke
dalam sendi dan nyeri di bagian belakang pergelangan kaki.
4.Di bagian belakang pergelangan kaki juga ada jaringan ligamen
yang menghubungkan tibia dan fibula (tibiofibular posterior), tibia
dan talus. Perlu dicatat ligamentum transversal yang terluka oleh
yang sama syndesmosis mekanisme, yang dapat dianggap ekstensi
kemudian.
II.2Otot Pada Ankle
Otot-otot ekstrinsik kaki bertanggung jawab untuk gerakan
pergelangan kaki dan kaki. Meskipun mereka berada di kaki,
pergelangan kaki olahraga menarik traksi tulang mereka sisipan dan
kaki. Mereka mendapatkan gerakan dorsofleksi, inversi fleksi
plantar, dan eversi kaki.1.Otot-otot intrinsik jari-jari kaki
berada di kaki yang sama, mendapatkan gerakan jari: fleksi,
ekstensi, penculikan dan adduksi.
2.Plantar fleksor. Apakah yang menarik kaki kembali. Oleh karena
itu terletak di bagian belakang kaki di betis. Mereka adalah soleus
dan gastrocnemius pada tendon Achilles, yang umum untuk
keduanya.
3.Fleksor punggung adalah mereka yang mengangkat ke atas kaki
dan terletak di bagian depan kaki. Mereka adalah tibialis anterior,
Tertius peroneus dan ekstensor digitorum.
4.Investor di kaki. Tibialis anterior dimasukkan ke metatarsal
pertama dan baji pertama.
5.Evertors kaki. Para longus peroneus dan peroneus brevis
dimasukkan ke dalam baji pertama dan dasar metatarsal pertama
sedangkan peroneal anterior dimasukkan ke dalam basis keempat dan
kelima.
6. Fascia Plantar merupakan struktur anatomi yang harus
diperhitungkan karena, ketika dinyalakan, menimbulkan ke plantar
fasciitis ditakuti, sangat menyedihkan, dan melumpuhkan. Ini adalah
struktur yang membentuk lengkungan lantai plantar dan dimasukkan ke
bagian bawah kalkaneus.
Pemegang peranan paling penting pada trauma dari pergelangan
kaki adalah sendi talocrural, karena itu yang biasanya diartikan
dengan ankle joint adalah sendi ini. Penting oleh karena pada sendi
talocrural ini os talus diapit oleh kedua tangkai garpu yang
dibentuk oleh kedua malleoli. Integrasi peranan tulang dan
ligamenta pada sendi ini unik sekali.Pada sisi medial kita lihat
dengan jelas ligamen deltoid yang amat kuat yang terdiri dari tiga
bagian, mengikat malleolus medialis pada os navicular serta
calcaneus dan talus (Tibionavicular, tibiocalcaneal dan talotibial
). Pada sisi lateral ligamenta yang tampaknya tidak sekuat ligamen
deltoid mengikat malleolus lateralis pada calcaneus dan talus serta
tibia (Fibulocalcaneal, Anterior talofibular serta anterior
tibiofibular).
Hubungan tibia dan fibula (syndesmosis) dipertahankan oleh
Anterior Tibiofibular dan Posterior Tibiofibular serta ligamen
interosseus yang merupakan lanjutan daripada membrana interossea
pada tungkai bawah. Ligamenta ini yang mempertahankan stabilitas
sendi talocrural dan menentukan gerakan lingkup sendinya (ROM =
Range of Motion), juga bertanggung jawab terhadap penentuan jenis
trauma yang terjadi. Kebanyakan patah tulang malleoli tidak
disebabkan oleh trauma yang langsung tetapi oleh trauma yang
indirek berupa : (i) bending, (ii) twisting dan (iii) tearing pada
ligamentanya. Bentuk tulang-tulang sekitar sendi ini juga memainkan
peranan yang penting.
Kalau diperhatikan perbedaan sumbu anatomik dan sumbu fungsionil
sendi talocrural yang cukup besar serta beda lebar os talus bagian
depan dan bagian belakang (1,5 -- 2 mm lebih lebar pada bagian
depan), maka dengan sendirinya pada waktu dorsifleksi tangkai garpu
malleolar akan melebar serta menyempit lagi waktu plantarfleksi.
Dengan kata lain gerakan-gerakan melebar-menyempit oleh karena
terdorong, terdapat pada sendi tibiofibular distal ini. Maka dari
itu mempertahankan hal ini juga penting pada pengobatan trauma
sekitar sendi pergelangan kaki ini. Tidak lengkap kiranya
mempelajari anatomi sendi pergelangan kaki tanpa menyebut
bermacam-macam istilah yang terdapat pada sendi ini seperti :1.
Plantarfleksi dan dorsifleksi2. Eversi dan inversi atau Rotasi
Eksternal dan Internal3. Pronasi-supinasi untuk kaki bagian
depan(forefoot) serta4.Abduksi-adduksi untuk bagian belakang
(hindfoot).
BAB IIIFRAKTUR ANKLE
III.1DefinisiFraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan
tibia merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan fraktur
pergelangan kaki (ankle fracture). Fraktur ini biasanya disebabkan
oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang bertumpu di tanah atau
akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang berlebihan
(overstressing) pada sendi pergelangan kaki. Fraktur yang parah
dapat terjadi pada dislokasi pergelangan kaki. Fraktur ankle itu
sendiri yang dimaksudkan adalah fraktur pada maleolus lateralis
(fibula) dan/atau maleolus medialis. Pergelangan kaki merupakan
sendi yang kompleks dan penopang badan dimana talus duduk dan
dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan
ligament. Dahulu, fraktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai
fraktur Pott. Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada
penderita yang mengalami kecelakaan (kecelakaan lalu lintas atau
jatuh). Bidang gerak sendi pergelangan kaki hanya terbatas pada 1
bidang yaitu untuk pergerakan dorsofleksi dan plantar fleksi. Maka
mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di luar bidang
tersebut, dapat menyebabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada
daerah pergelangan kaki. Bagian-bagian yang sering menimbulkan
fraktur dan fraktur dislokasi yaitu gaya abduksi, adduksi,
endorotasi atau eksorotasi.
III.2EpidemiologiInsidens sering terjadi pada :1.Fraktur
pergelangan kaki menduduki posisi kedua sebagai fraktur yang sering
ditemukan.2.Fraktur pada anak-anak pada umunya melibatkan lempeng
pertumbuhan.3.Fraktur pada remaja (Fraktur Tillaux) memiliki pola
khusus karena penutupan parsial pada lempeng pertumbuhan.4.Angka
kejadian fraktur ini lebih tinggi pada kelompok dewasa muda.
III.3Etiologi
1.Fraktur pergelangan kaki paling sering terjadi pada trauma
akut, seperti jatuh, salah langkah, atau cedera saat
berolahraga2.Lesi patologis jarang menyebabkan fraktur pergelangan
kaki
Kondisi yang Berkaitan dengan Fraktur Pergelangan Kaki1.Keseleo
pergelangan kaki (sprain ankle)2.Keseleo PTT (sprain PTT)
III.4KlasifikasiLauge-Hansen (1950) mengklasifikasikan menurut
patogenesis terjadinya pergeseran dari fraktur, yang merupakan
pedoman penting untuk tindakan pengobatan atau manipulasi yang
dilakukan. Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari
DanisWeber yang berdasarkan pada level fraktur fibula. Klasifikasi
lainnya adalah dari AO serta Lauge-Hansen yang berdasarkan
patogenesanya. Klasifikasi Danis Weber adalah sebagai berikut
:1.Weber type AFraktur fibula dibawah tibiofibular syndesmosis yang
disebabkan adduksi atau abduksi. Medial maleolus dapat fraktur atau
deltoid ligamen robek.
2.Weber type BFraktur oblique dari fibula yang menuju ke garis
syndesmosis. Disebabkan cedera dengan pedis external rotasi
syndesmosisnya intak tapi biasanya struktur dibagikan medial ruptur
juga.
3.Weber type CFibulanya patah diatas syndesmosis disebut C1 bila
1/3 distal dan C2 bila lebih tinggi lagi. Disebabkan abduksi saja
atau kombinasi abduksi dan external rotasi. Syndsmosis &
membrana interosseus robek juga.
III.5PatofisiologiLauge Hansen dari Denmark berhasil melakukan
pembagian dari jenis-jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini
hampir semua fraktur serta trauma dapat dibagi dalam 5 dasar
mekanismenya.1. Trauma supinasi/EversiDalam jenis ini termasuk
lebih dari 60% dari fraktur sekitar sendi talocrural.2. Trauma
Pronasi/EversiTidak begitu sering, hanya kurang lebih 7 -- 8%
fraktur sekitar sendi talocrural.3. Trauma Supinasi/AdduksiAntara 9
-- 15% dari fraktur sendir talocrural termasuk golongan ini.4.
Trauma Pronasi/AbduksiSekitar 6 -- 17% fraktur sendi talocrural.5.
Trauma Pronasi/DorsifleksiSangat jarang terjadi tapi perlu
disebutkan.
Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat
terjadi dalam beberapa macam trauma:1. Trauma abduksiTauma abduksi
akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang bersifat
oblik, fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi atau
robekan pada ligamen bagian medial.
2.Trauma adduksiTrauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus
medialis yang bersifat oblik atau avulsi maleolus lateralis atau
keduanya. Trauma adduksi juga bisa hanya menyebabkan strain atau
robekan pada ligamen lateral, tergantung dari beratnya trauma.
3. Trauma rotasi eksterna Trauma rotasi eksterna biasanya
disertai dengan trauma abduksi dan terjadi fraktur pada fibula di
atas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligamen medial atau
fraktur avulsi pada maleolus medialis. Apabila trauma lebih hebat
dapat disertai dengan dislokasi talus.4. Trauma kompresi vertikal
Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur tibia distal bagian
depan disertai dengan dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur
komunitif disertai dengan robekan diastasis.
Satu hal yang penting yang dapat selalu ditarik dari dasar
pembagian ini adalah kita dapat mengenal mekanismenya dari trauma
dan kemudian setelah melihat penemuan radiologik , menghubungkan
trauma yang terdapat pada ligamen-ligamennya. Mengenai trauma
inversi juga telah dilakukan penyelidikan-penyelidikan
eksperimentil dan memang dapat dihasilkan secara eksperimentil tapi
suatu trauma inversi hampir tidak pernah akan ditemukan dalam
kehidupan sehari- hari. Perlu ditekankan kembali bahwa sprain ,
robekan ligamen serta patah tulang pada sendi talocrural adalah
suatu kesatuan etiologi. Kekuatan-kekuatan indirek yang sama,
tergantung dari kedudukan kaki pada saat itu serta arah rotasi
sendi talocrural/yang bekerja pada setiap jenis trauma.
Gambar 3. Posisi Kaki Dorsofleksi
Pada gambar di atas, kaki dalam keadaan netral atau dorsifleksi.
Bila trauma menimbulkan rotasi eksternal yang hebat maka ligamentum
tibiofibular anterior akan teregang. Bila rotasi terjadi terus
menerus maka kerusakan ligamentum deltoid dapat terjadi.
Gambar 4. Posisi Kaki Plantar Fleksi Maksimal
Pada gambar di atas, kaki dalatn keadaan plantar fleksi
maksimal. Bila trauma menimbulkan rotasi eksterna yang hebat maka
dapat tcrjadi ruptur dari ligamentum talofibular, disertai luxasi
antcrior dari talus.
Gambar 5. Fraktur Maleolus Lateralis
Pada gambar di atas, fraktur maleolus lateralis yang terjadi
bila trauma menimbulkan rotasi eksterna dan abduksi yang hebat
memutar os talus dan mendorong meleolus lateral ke posterior Bila
trauma cukup kuat ruptur dari ligamentum dcltoid anterior
(tibiotalar dan tibio navicular) serta ligamentum tibiofibular
anterior dapat tcrjadi.
III.6Diagnosa Klinis
Diagnosa pasti mengenai trauma pada sendi talocrural tidak dapat
didasarkan secara radiologik saja, karena pemeriksaan ini hanya
akan memberikan keterangan yang sedikit sekali mengenai kerusakan
pada ligamenta. Diagnosa pada sendi talocrural membutuhkan palpasi
secara metodik oleh karena kebanyakan struktur yang penting berada
langsung dibawah permukaan kulit. Lakukanlah palpasi pertama pada
daerah yang paling tidak memberikan rasa nyeri, dan singkirkan
kemungkinan adanya kerusakan dengan tidak terdapatnya nyeri tekan
setempat serta tidak adanya pernbengkakan pada daerah tersebut.
Misalnya kedua malleoli dapat diraba, dan bilamana tidak memberi
rasa nyeri pada penekanan maka kemungkinan fraktur pada kedua nya
kecil sekali. Ligamenta yang mudah diperiksa antara lain adalah
:1.Medial ligamen. Komponen fibulocalcaneal serta talofibular
anterior dari ligamen lateral.2.Ligamen tibiofibular inferior.
Bilamana ligamenta ini tidak nyeri pada perabaan dan dapat
ditegangkan tanpa memberi rasa sakit, kemungkinan kerusakan adalah
kecil. Pada setiap pemeriksaan, lingkup gerak sendi harus diperiksa
secara teliti. Batasan dari gerak atau adanya rasa nyeri harus
diperhatikan. Untuk mengetahui stabilitas sendi talocrural perlu
hubungan talus dengan kedua tangkai garpu malleolar diperiksa.
Penting pula diingat bahwa nyeri daerah ini mungkin juga disebabkan
oleh karena terdapatnya fraktur pada os calcaneus atau pada basis
os metatarsal ke lima.
III.6.1Gejala Klinis
Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan mengeluh sakit
sekali dan tak dapat berjalan. Ditemukan adanya pembengkakan pada
pergelangan kaki, kebiruan atau deformitas. Yang penting
diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri tekan apakah pada daerah
tulang atau pada ligamen.Nyeri pada pergelangan kaki dan
ketidakmampuan menahan berat tubuh. Deformitas dapat timbul bersama
dengan fraktur/dislokasi. Sering juga ditemukan pembengkakan dan
ekimosis.
III.6.2Pemeriksaan Fisik
1.Pengkajian primer Airway: Adanya sumbatan/obstruksi jalan
napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
Breathing: Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas
terdengar ronchi /aspirasi. Circulation: Tekanan darah dapat normal
atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran
mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
2.Pengkajian sekunder Aktivitas/istiraha: Kehilangan fungsi pada
bagian yang terkena dan Keterbatasan mobilitas. Sirkulasi:
Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas),
hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah), tachikardi,
penurunan nadi pada bagian distal yang cidera, cailary refil
melambat, pucat pada bagian yang terkena, dan masa hematoma pada
sisi cedera. Neurosensori: Kesemutan, deformitas, krepitasi,
pemendekan, dan kelemahan Kenyamanan:Nyeri tiba-tiba saat cidera
dan spasme/ kram otot Keamanan:Laserasi kulit, perdarahan.
perubahan warna dan pembengkakan lokal
Palpasi pada daerah yang terpengaruh dan menginspeksi tiap
patahan pada kulit atau tenting. Memeriksa pulsasi arteri dorsalis
pedis dan tibia posterior dan semua saraf sensoris maupun motoris
pada kaki. Cedera inversi pada pergelangan kaki dapat menyebabkan
palsy nervus peroneus. Memeriksa ada tidaknya pembengkakan yang
parah dan kemungkinan terjadinya sindrom kompartemen pada kaki.
III.7Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik perlu dilakukan bilamana dicurigai adanya
patah tulang atau disangka adanya suatu robekan ligamen. Biasanya
pemotretan dari dua sudut, anteroposterior dan lateral sudah akan
memberikan jawaban adanya hal-hal tersebut. Pandangan oblique tidak
banyak dapat menambah keterangan lain. Untuk mendapatkan pandangan
yang lebih baik mengenai permukaan sendi talocrural, suatu
pandangan anteroposterior dengan kaki dalam inversi dapat
dilakukan. Suatu stress X-ray dapat dibuat untuk melihat berapa
luas robekan dari ligamen, hal ini terutama berguna untuk ligamenta
lateral. Diastasis sendi (syndesmosis) tibiofibular distal penting
sekali untuk dikenali. Tapi tidak ada suatu cara khusus untuk
melihat luasnya diastasis ini. Suatu fraktur fibula diatas
permukaan sendi talocrural (dapat sampai setinggi 1/3 proksimal
fibula) secara tersendiri (tanpa fraktur tibia pada ketinggian yang
sama), selalu harus diperhatikan akan kemungkinan adanya suatu
diastasis. Diastasis juga jelas bila ada subluksasi talus menjauhi
malleolus medialis. Tapi bila tidak terdapat subluksasi ini, belum
berarti tidak adanya suatu diastasis.
Gambar 6. Rotgen Fraktur Ankle
III.8Penatalaksanaan
III.8.1Penatalaksanaan Berdasarkan Jenis Fraktur
1.Fraktur terisolir maleolus lateralisBilamana hanya sebagian
tulang yang kecil teravulsi, ini dapat diperlakukan sebagai suatu
robekan ligamen lateral yang partial . Bilamana fragmen lebih besar
maka lebih baik dilakukan immobilisasi dengan gips selama dua
sampai tiga minggu, setelah mana mobilisasi dilakukan tapi dengan
Partial Weight Bearing, dan masih melakukan proteksi dengan
elastisch verband.
2.Fraktur maleolus medialisDapat dicoba dengan reposisi
tertutup. Bila berhasil baik dipertahankan dengan imobilisasi gips
di bawah lutut selama 8 minggu. Bila hasil reposisi jelek, harus
dipikirkan kemungkinan terjadinya interposisi periosteum antara
kedua fragmen. Untuk hal ini harus dilakukan tindakan operasi,
dipasang internal fiksasi dengan pemasangan screw.
3.Fraktur maleolus lateralisUmumnya dengan melakukan reposisi
tertutup hasilnya baik. Imobilisasi dengan gips di bawah lutut
selama 6 minggu. Fraktur maleolus lateralis disertai dengan
robeknya ligamen deltoid. Terjadinya fraktur maleolus lateralis dan
dislokasi tulang talus ke lateral. Hal ini dapat coba ditanggulangi
dengan reposisi tertutup. Bila hasil reposisi tertutup gagal,
dilakukan tindakan open reduksi dengan pemasangan internal fiksasi
pada tulang fibula.
4.Fraktur maleolus lateralis dan medialis (Bimaleolus)Terjadi
fraktur maleolus lateralis dimana garis patahnya terletak di atas
permukaan sendi pergelangan kaki dan fraktur avulsi maleolus
medialis. Hal ini dapat dicoba dengan melakukan reposisi tertutup.
Kalau hasilnya jelek, dilakukan tindakan operasi reposisi terbuka
dengan pemasangan internal fiksasi pada kedua maleolus.
III.8.2Penatalaksanaan Fraktur Ankle
1.Reduksi fraktur terbuka atau tertutupTindakan manipulasi
fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali
seperti letak semula.
2.Imobilisasi frakturDapat dilakukan dengan fiksasi eksterna
atau interna
3.Mempertahankan dan mengembalikan fungsiReduksi dan imobilisasi
harus dipertahankan sesuai kebutuhan, pemberian analgetik untuk
mengerangi nyeri, status neurovaskuler (misal: peredarandarah,
nyeri, perabaan gerakan) dipantau, latihan isometrik dan setting
otot diusahakan untuk meminimal akan atrofi disuse dan meningkatkan
peredaran darah
4. Langkah Umum
Analgesik dan elevasi adalah terapi yang harus dilakukan. Semua
fraktur pergelangan kaki harus dipasangi splint dalam posisi
netral. Fraktur fibula yang terisolasi atau fraktur malleolus media
yang tak bergeser harus dipasangi casting below-the-knee. Fraktur
stabil harus diterapi secara fungsional dengan splint udara dan
peningkatan fungsi weightbearing secara bertahap. Kesesuaian sendi
pergelangan kaki penting untuk dipikirkan ketika melakukan reduksi
pada arthritis post-trauma. Dislokasi harus secepatnya di reduksi
dengan menggunakan sedasi yang sesuai. Pasien yang mengalami
fraktur terbuka harus dimasukan ke ruang operasi untuk dilakukan
irigasi, debridement, dan fiksasi dalam jangka waktu 8 jam. Pasien
dilarang bertumpu pada pergelangan kaki yang mengalami fraktur
hingga tidak ada lagi nyeri dan tanda-tanda penyembuhan fraktur
telah tampak pada gambaran radiologis. Fraktur bimalleolar atau
fraktur fibula dengan cedera ligament media atau cedera syndesmosis
hanya dapat diterapi dengan melakukan operasi.
5.Aktivitas Pergelangan kaki harus diangkat untuk mengurangi
pembengkakan. Weightbearing dan ROM yang lebih dini sangat penting
dilakukan untuk mencegah kekakuan.
6.PerawatanPenggosokan pada splint atau cast sebaiknya tidak
dilakukan.
7.Terapi khusus Terapi FisikROM pada sendi MTP dan, kemudian,
pada pergelangan kaki dan pertengahan kaki penting dilakukan untuk
mencegah kontraktur dan mengurangi parut jaringan lunak.
8.Medikamentosa Lini Pertama : Analgesik OperasiSelain persoalan
yang terdapat mengenai tindakan operatip pada fraktur yang tidak
stabil ada beberapa trauma pada sendi talocrural yang memang
merupakan indikasi untuk tindakan operatif, seperti : Fraktur
Malleolus medialis dengan interposisi jaringan lunak. Diastasis
syndesmosis Tibiofibular inferior (distal). Fraktur Posterior
marginal (VOLKMAN Striangle) daritibia, bilamana lebih dari 1/3
permukaan sendi. Fraktur Anterior marginal dari Tibia
(Pronation/dorsiflexion injury).
Sebaiknya tindakan operatip dilakukan secepatnya. Penting
diingat bahwa tindakan operatip pada penderita, dimana harus
dijelaskan bahwa tujuannya adalah mendapatkan sendi yang sebaik
mungkin dan kemauan penderita untuk melatih setelah operasi akan
memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak. Dengan menekankan
bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun operatip
adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma
pada persendian talocrural dalam karangan ini telah diuraikan.Untuk
menentukan ada tidaknya cedera medial, kita dapat melakukan
eksternal rotasi disertai penekanan. Fraktur fibula biasanya
ditangani dengan plat melalui pendekatan insisi lateral (kita dapat
menggunakan plat lateral atau posterior yang bersifat antiglide).
Fraktur malleolar medial dapat distabilisasi dengan sekrup
kompresi. Sebuah plat penopang dapat digunakan untuk mengatasi
fraktur vertical. Cedera sindesmosis yang bersifat tidak stabil
pada tes fluoroskopis harus ditangani dengan fiksasi sekrup
sindesmosis. Fraktur terbuka atau tidak stabil membutuhkan sebuah
fiksator eksternal dengan atau tanpa internal fiksasi.
9.Follow Up Gambaran radiografi pasien harus di-follow up tiap
1-2 minggu Setelah splint awal dilepaskan, pasien sebaiknya
dipasangi cast below-the-knee atau moon boot selama 4 minggu.
Setelah itu gambaran radiografi di-follow up lagi tiap 6 minggu
hingga fraktur sembuh.
10.Disposisi
11.RujukanFraktur tidak stabil atau yang bergeser harus segera
dirujuk ke dokter spesialis ortopedi.
III.9Prognosis
Pada umumnya fraktur pergelangan kaki dapat sembuh tanpa
komplikasi dan pasien dapat kembali beraktivitas sebagaimana
biasanya.1.Pada fraktur yang parah, lepuhan dapat timbul dan
menyebabkan gangguan pada integritas kulit.2.Lesi tendon peroneal
dapat disebabkan oleh plat posterior antiglide.3.Piranti keras yang
menyakitkan harus dilepaskan segera setelah fraktur
sembuh.4.Sindrom kompartemen.5.Fraktur terbuka dapat mengalami
infeksi dan membutuhkan irigasi dan deridemen6.Nonunion,sering
membtuhkan operasi fusi.7.Malunion, kadang-kadang membutuhkan
osteotomy korektif8.Pada pasien tua memiliki tulang osteoporotik,
yang menyulitkan proses operasi.9.Lebih rentan mengalami kerusakan
kulit atau luka, dan membutuhkan terapi khusus untuk memastikan
asupan darah tetap lancar.10.Artritis pasca-trauma: Terjadi pada
25% pasien yang mengalami fraktur pergelangan kaki dan membutuhkan
fusi pergelangan kaki untuk mengatasinya. Terjadi peningkatan
jumlah pasien yang mengalami nyeri pergelangan kaki dan arthritis
yang berbanding lurus dengan panjangnya masa follow up setelah
fraktur.11.Pengawasan PasienPemeriksaan radiografi harus dilakukan
tiap 2-6 minggu, tergantung pada pola fraktur dan tanda-tanda
penyembuhan.
III.10Komplikasi
1.Vaskuler Apabila terjadi fraktur subluksasi yang hebat maka
dapat terjadi gangguan pembuluh darah yang segera, sehingga harus
dilakukan reposisi secepatnya.
2. MalunionReduksi yang tidak komplit akan menyebabkan posisi
persendian yang tidak akurat yang akan menimbulkan
osteoarthritis.
3. Osteoartritis
4.AlgodistrofiAlgodistrofi adalah komplikasi dimana penderita
mengeluh nyeri, terdapat pembengkakan dan nyeri tekan di sekitar
pergelangan kaki. Dapat terjadi perubahan trofik dan osteoporosis
yang hebat.
5. Kekakuan yang hebat pada sendi
KESIMPULAN
Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia
merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan fraktur
pergelangan kaki (ankle fracture). Fraktur ini biasanya disebabkan
oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang bertumpu di tanah atau
akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang berlebihan
(overstressing) pada sendi pergelangan kaki.
Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari
DanisWeber yang berdasarkan pada level fraktur fibula. , Lauge
Hansen dari Denmark berhasil melakukan pembagian dari jenis-jenis
trauma serta berdasarkan pembagian ini hampir semua fraktur serta
trauma dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya, yaitu : trauma
supinasi / eversi, trauma pronasi / eversi, trauma supinasi /
adduksi, trauma pronasi / abduksi, dan trauma pronasi /
dorsifleksi.
Sebaiknya tindakan operatip dilakukan secepatnya. Penting
diingat bahwa tindakan operatip pada penderita, dimana harus
dijelaskan bahwa tujuannya adalah mendapatkan sendi yang sebaik
mungkin dan kemauan penderita untuk melatih setelah operasi akan
memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak. Dengan menekankan
bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun operatip
adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma
pada persendian talocrural dalam karangan ini telah diuraikan.
DAFTAR PUSTAKA
1.Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.2012.
1058-1064. 2.Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy
DH. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.3.Schwartz.SI;
Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A; Wijaya.C;
Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P. Intisari
Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC;
Jakarta.2000.4.Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D;
Hutagalung.EU; Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB;
Dachlan.M. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah
FKUI/RSCM; Jakarta.2001.
12
