Antiepileptics in preg-nancy

So Hee Lee, M.D., Ph.D.National Medical Center

2016 마더세이프 프로그램

2016 년 10 월 18 일 ( 화 ) 제일병원 수련관 1 층

진단√• epilepsy 진단은 신경과의사 등 전문가에게 받아야 함 .

√• epilepsy 병력이 있더라도 unprovoked seizure 위험이 높지 않은 경우는 임신 중 저위험군 임 .

√• epilepsy 있는 여성(women with epilepsy, WWE), 가족 , 의료인은 모아에게 미치는 위험성을 평가하기 위해서는 epilepsy의 유형과 증상을 알아야 함 .

부분발작• 단순부분발작• 복합부분발작• 이차성전신발작

전신발작• 소발작• 전신강직간대발작• 근육간대경련발작• 무긴장발작

감별 진단√• 임신 후반기에 seizure 있는데

epilepsy 로 인한 것인지 명확하지 않은 경우 신경과적 평가가 완전히 이루어지기전까지는 eclampsia 치료 프로토콜을 따라야 함 .

√• 다른 심장 , 대사성 , 대뇌 질환도 감별 진단으로 고려해야 함 . 비간질성 발작 질환과 같은 신경정신과적 상태도 고려되어야 함 .

항전간제의 위험√•임신 계획 중인 WWE 은 태아에 위험성과 발작의 조절 모두를 고려하여 항전간제 (antiepileptic drugs, AEDs) 종류와 용량을 결정할 주치의가 있어야 함 .

C•WWE 에게 수태기에 AEDs 에 노출되지 않았다면 대부분 정상적이고 건강한 아기를 가지고 선천성 기형 위험은 낮다는 것을 알려 안심시켜야 함 .

B•임신부에게 태아에게 미치는 선천성 기형 위험은 AEDs 의 종류 , 수 , 용량에 따라 다르다는 것을 알려야 함 .

장기 신경발달학적 결과C• WWE 와 배우자에게 sodium valproate 약물 복용 시 태아에게 장기 신경발달학적 부작용의 가능성이 있다는 것을 알려야 함 .

C• 제한적 증거에 근거하여 , Carbamazepine 과 lamotrigine 은 태아에게 신경발달학적 부작용이 없는 것으로 보임 . Levetiracetam 과 phenytoin 은 증거가 별로 없음 . 부모에게 장기 예후는 적은 수의 아동에 근거한 증가라는 것을 알려야 함 .

선천성 기형의 최소화√• 모든 WWE 에게 하루에 5mg 의 엽산을 수태 이전부터 최소한 1삼분기까지 복용하도록 권해야 함 .

C• 임신전 엽산 5mg/d 는 AED 관련 인지 저하 위험을 줄이는데 도움이 됨 .

B• 가장 적절한 AED 의 효과적인 최소용량을 사용해야 함 .

√• 수태 전 약제 변경을 통하여 ,

Sodium valproate 와 AED 다약제 복용은 최소화하도록 함 .

Antiepileptic Major Congenital Malformations

Cognitive Impairment Birth Defects

Valproate Substantial risk LikelyNeural tube, facial clefts, and possibly hypospa-dias

Carba-mazepine

Likely no substan-tial risk Probably not Posterior cleft palate

Lamotrigine Possibly no sub-stantial risk Probably not Not mentioned

Phenobarbital Not mentioned Possibly Possible cardiac malformations

Phenytoin Possibly no sub-stantial risk Possibly Cleft palate

http://www.medscape.com/viewarticle/702006#vp_2

The guidelines also suggest that, if possible, women with epilepsy should not take more than 1 drug at a time during pregnancy. Panelists report that taking multiple antiepileptics may also increase the risk for birth defects and impair cognitive development.A relationship between treatment dose and the risk of com-plications may also exist, and the guidelines suggest that limiting doses may help.

Teratogenicity of Antiepileptic Drugs

FIGURE 1Reported average major malformation rates (%) by specific monotherapy exposures in utero. WWE, women with epilepsy; AEDS, antiepileptic drugs; PB, phenobarbital; PRM, primidone; PHT, phenytoin; CBZ, carbamazepine; VPA, valproate; LTG, lamotrigine.

Page B. Pennell, M.D. Using Current Evidence in Selecting Antiepileptic Drugs for Use Dur-ing PregnancyEpilepsy Curr. 2005 Mar; 5(2): 45–51.

https://www.epilepsysociety.org.uk/nice-guidelines-anti-epileptic-drugs

PREGNANCY: The lowest effective dose of the most appropriate AED should be used, aiming for monotherapy where possible. Recent pregnancy databases have suggested that val-proate is significantly more teratogenic than carba-mazepine, and the combination of valproate sodium and lamotrigine is particularly teratogenic. Most pregnancies are uneventful in women with epilepsy, and most babies are delivered healthy with no in-creased risk of obstetric complications in women.

Crawford P. Best practice guidelines for the management of women with epilepsy.Epilepsia. 2005;46 Suppl 9:117-24.

seizure 가 임신에 미치는 영향

C• WWE 에게 3 분의 2 는 임신 중 seizure 가 심해지지 않는다는 것을 알려야 함 .

D• 수태 1 년이내 seizure 를 경험한 임신부는 집중 관찰을 요함 .

WWE 와 소통하는 법

åW

WE 에게 산전 선별과 영향 ,

AEDs 를 자가 중단 시 위험 ,

seizu

re와 AED

s 이 태아 및 임

신 , 수유 , 수태에 미치는 영향에

대하여 구두 및 서면 정보를 제공해야

함 .

√•WWE 에게 안전 예방조치를 숙지하면 사고 위험과 불안을 낮출 수 있다는 것을 알려야 함 . D

•의료 전문가는 WWE 의 걱정을

인정하고 AEDs 유지에 대한 우려의

영향을 인지해야 함 .

Women taking AEDs 관리

• 임신 중 routine monitoring of serum AED levels 는 권고되지 않음 (C)

• 임신부에게 우울 , 불안 , 신경정신과 증상이 있는지 관심 (D)

• WWE 및 AEDs 복용 임신부에게 산과적 합병증은 비록 작지만 증가 (B)

↑Risks of obstetric complica-tions

• WWE vs women with-out epilepsy– spontaneous miscar-

riage – antepartum hemor-

rhage – hypertensive disorders – induction of labor – caesarean section – any preterm delivery – fetal growth restriction – postpartum hemor-

rhage

• WWE vs women not taking AEDs– induction of

labour – fetal growth re-

striction – postpartum

hemorrhage – admission to the

neonatal ICU

WWE 관리

• seizure 위험 요인 정기 평가 (√ )

– 수면 부족– 스트레스– AEDs 유지 여부– seizure 유형과 빈도

• 입원 시 환경에 seizure 위험성 고려 , 보호자의 지속 관찰 (√)

AEDs 노출 태아 관리• Serial growth scans 통하여 small-

for-gestational-age babies 발견 (B)

• routine antepartum fetal surveil-lance with cardiotocography 의미 없음 (D)

Vitamin K in preventing hemor-rhagic disease

• WWE taking enzyme-inducing AEDs 에게서 태어난 모든 신생아는 출혈 질환 예방 위해

1 mg of vitamin K (IM) 하도록 (√)• 임신부가 경구 vitamin K 복용이 신생아 출혈

질환 예방에 대한 증거는 부족 (D)• WWE 에게 vitamin K 권고가 산후 출혈을

예방한다는 증거도 부족 (√)

AEDs• Enzyme-inducing AEDs

– carbamazepine, phenytoin, pheno-barbital, primidone, oxcarbazepine

– topiramate and eslicarbazepine• Non-enzyme-inducing AEDs

– Benzodiazepines, ethosuximide, gabapentin, lacosamide, levetirac-etam, sodium valproate, tiagabine, vigabatrin, zonisamide

Intrapartum care

• 분만 중 seizure 위험은 낮음 (C)• 적절한 진통제 사용과 돌봄으로 불면 ,

스트레스 , 탈수를 최소화 시킴 (√)

• Seizure 위험 높으면 Clobazam 같은

long-acting benzodiazepine 고려 (D)• 분만 시 AED 유지 (√)

감사합니다 !

REFERENCE

Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Epilepsy in Pregnancy, Green-top Guideline No. 68 June 2016