APARATOLOGÍA: PLACAS PLANAS CON PISTAS DE RODAJE O INDIRECTAS. INTRODUCCIÓN, CONSTRUCCIÓN, COLOCACIÓN Y AJUSTE.

Antes de poner la aparatología creemos fundamental recordar como entiende la RNO la patología de origen funcional que afecta al aparato masticatorio: se produce una atrofia funcional por falta de estímulos fisiológicos masticatorios siendo el mas frecuente la falta de frote incisal borde a borde durante los movimientos de lateralidad para el cierre del circuito de desarrollo, dando lugar al establecimiento de un desequilibrio funcional y oclusal caracterizado por sobremordida, distoclusiones y situación del plano oclusal patológicas porque los movimientos de masticación no son fisiológicos condicionando una memoria neural patológica con reflejos inadecuados que perpetuan dicho desequilibrio.

La RNO tiene como finalidad establecer una función que permita que los reflejos producidos por la nueva masticación borren de la memoria los reflejos y condicionamientos neurales patológicos y se establezca el equilibrio oclusal cuya nueva excitación neural repercuta en huesos, músculos, ATMs, periodonto y dientes dando como resultado una respuesta de desarrollo correcta.

Para que la respuesta de desarrollo sea posible disponemos de cuatro medios terapéuticos: el tallado selectivo, las pistas directas, las placas con pistas indirectas y los equilibradores.

En el capítulo 11 del libro de RNO del Dr. Planas se detallan los conceptos y fabricación de las placas con pistas indirectas. Nosotros lo complementamos en lo que creemos imprescindible para llevar a la práctica clínica dicha aparatología con algunos otros detalles personales que ayudarán en su correcta puesta a punto, simplificación en su colocación y ajuste para su mejor funcionamiento, evitando controles innecesarios y obteniendo mejores y mas rápidos resultados.

INTRODUCCIÓN

Entendemos que las placas actúan por tres motivos:

1. El concepto de “presencia” mantenida continuamente por la activación de un tornillo, muelle, resorte vestibular o gancho de arrastre a nivel de los cuellos dentales es una presión de contacto dental: es pura mecánica, es ortodoncia en su mínima expresión. Presencia de la placa en boca. Equilibrio en oclusión céntrica, estática.

2. Al reposicionar la mandíbula en base a aumentar la dimensión vertical en una posición de mordida constructiva, la deglución proporciona el estímulo del desarrollo óseo por el estiramiento mucoso bucal: es ortopedia. Presencia de la placa en boca. Equilibrio en oclusión céntrica, estática.

3. Las placas al aumentar la dimensión vertical proporcionan el necesario claro oclusal interarcadas y al no impedir la erupción de los dientes de las zonas de sostén permite situarse a los dientes en el plano oclusal correcto: es RNO. Presencia de la placa en boca pero necesita una masticación previa sin las placas. Equilibrio en céntrica y lateralidades, estática y dinámica.

La masticación sin placas estimula la ATM de balanceo y los periodontos de los dientes del lado de masticación. La respuesta de desarrollo es a nivel óseo.

La finalidad de las placas es hacer posible el efecto equilibrador de la respuesta de desarrollo que darán las ATMs y los periodontos después de su estimulación masticatoria fisiológica y para ello es fundamental que las placas permitan un claro oclusal a base de aumentar la dimensión vertical en las zonas de sostén sin impedir los movimientos dentales producidos por los cambios a nivel óseo maxilar y mandibular.

El “efecto equilibrador de la respuesta de desarrollo” consiste en que los dientes de sostén se vayan situando en un plano oclusal de equilibrio de tal forma que puedan tener contacto permanente y simultáneo en el lado de trabajo y de balanceo durante los movimientos de lateralidad, mientras los incisivos inferiores llegan al contacto de borde a borde con los superiores.

Las placas Planas con pistas se deben llevar en boca las veinte y cuatro horas del día, quitarlas únicamente para masticar y reponerlas enseguida porque las respuestas de desarrollo óseo ocurren inmediatamente a continuación de cada masticación.

Las placas van totalmente sueltas en boca sin ningún tipo de retención. Se mantienen en su sitio gracias al contacto entre las pistas inferiores contra las superiores al deglutir y/o cerrar la boca.

Las pistas de rodaje son las únicas zonas de contacto y frotamiento de la placa inferior contra la superior. La placa inferior contra la superior a través de sus pistas es lo que proporciona su retención recíproca.

La placa superior es de apoyo vertical mucoso pero la estabilidad horizontal, anteroposterior y lateral, es dental interproximal ayudándose de los estabilizadores entre laterales y caninos.

La placa inferior es de apoyo vertical y horizontal dental, sobre la cara lingual de caninos e incisivos, los estabilizadores y los topes en los molares.

La mandíbula debe poder moverse libremente a ambos lados sin placas para poder recibir el estímulo de la masticación. Las pistas de las placas posibilitan dichos movimientos de lateralidad y no pueden haber interferencias dentarias que limiten o dificulten su libertad de movimientos.

Ocurre que en la mayoría de las ocasiones para los tratamientos de desarrollo con placas es necesario un previo tallado selectivo de los dientes temporales para poder obtener el estímulo fisiológico durante la masticación y su posterior respuesta de desarrollo óseo. La sistemática de los tallados selectivos está explicada en nuestra web y es fundamental su perfecto conocimiento para llevarlos a cabo con la técnica correcta. Durante la dentadura mixta, que es el periodo mas frecuente de realizar los tratamientos, los parámetros de equilibrio de los dientes temporales es muy simple y principalmente hay que eliminar las interferencias en las lateralidades.

Las placas no llevarán nunca ningún retenedor.

Las pistas facilitan que el plano oclusal busque su situación fisiológica, rehabilitan las ATM, corrigen las distoclusiones, frenan las mesioclusiones, ayudan a saltar las oclusiones cruzadas, etc.  

El principio biológico de actuación de nuestras placas, con tornillos o resortes, o sin ellos, pero siempre con pistas, es idéntico, tanto si se aplica a bocas de niños de dos o más años, como a pacientes adultos. Se puede obtener el mismo resultado, pero con distinta velocidad en función de la edad, y siempre procurando proporcionar movimientos mandibulares de lateralidad, a fin de que se pueda establecer un plano oclusal fisiológico, base del éxito de nuestra terapéutica, que ya sabemos que se fundamenta en excitar las ATM y los periodontos.

CONSTRUCCIÓN

Material.

Cubetas y material de impresión.

Yeso.

Pequeño bisturí.

Alambre semiduro del 0,7, 0,8 y 0,9.

Alambre semiduro de media caña 2x1 ó 1,75x0,85.

Alicates de corte, rectos y de media caña.

Espátula y cera. Mechero.

Batea con agua.

Resina termopolimerizable.

Olla a presión con agua tibia.

Fresa gruesa de recortar.

Se toman unas impresiones de la boca teniendo en cuenta que es importante que se registre muy bien la parte mucosa lingual de la dentadura inferior y la palatina de la superior. Aconsejamos empezar por la inferior para que el niño se vaya acostumbrando a las cubetas y no se asuste si le dan arcadas.

Se vacían en yeso duro y se hacen unas copias en escayola donde fabricaremos las placas.

Se “limpian” de burbujas, etc., los modelos de escayola y fabricaremos los estabilizadores, topes oclusales, y demás aditamentos necesarios en cada placa.

Haremos un pequeño “encofrado” de cera que nos ayudará a no desperdiciar resina del gota a gota alrededor de toda el área que será la placa y cerrando todos los escapes por donde pueda fluir la resina líquida pero respetando todos los espacios interproximales y los cuellos dentales.

Tendremos mucho cuidado de no tocar con cera el alambre de los estabilizadores, de los topes y de los demás aditamentos que irán incluidos en la resina así como de evitar su contacto directo con el modelo de escayola para que dicho espacio lo rellene la resina.

Colocamos unas pequeñas planchas de cera para encofrar las pistas.

Pondremos de remojo durante 15 minutos los modelos en una batea con agua para que se humedezcan pero sin que cubra el agua la superficie donde haremos las placas.

Haremos el “gota a gota” con la resina y recortaremos con un bisturí todo el sobrante que reboza el encofrado para ahorrarnos después todo el recorte de la resina.

Los metemos en la olla a presión con agua tibia durante 15 minutos.

Recorte de las placas.

Pulido.

COLOCACIÓN Y AJUSTE

Antes de colocar las placas debemos tener claro el diagnóstico y el resultado final que queremos obtener del tratamiento, que normalmente pasa por:

1º. Eliminar la posiblidad el pillowing.

2º. Masticación por un lado determinado, que suele ser el no habitual. Fundamental: que el paciente mastique, que no haga dieta blanda.

3º. Que se ponga las placas las 24 horas e inmediatamente terminando de masticar. Que a la menor duda, por dolor o por lo que sea, nos telefonee o que venga a la consulta.

4º. Que no falte a los controles que le marcamos.

5º. Mantener en perfecto estado de funcionamiento las placas tanto en colocación en boca como de ajuste, de tal forma que no dudemos en corregir sobre la marcha cualquier pequeño defecto que encontremos. A la menor duda de eficacia de las placas, se toman impresiones y se hacen unas nuevas placas en el menor tiempo posible.

6º. A cada paciente se le da una “cajita” y se le advierte que las placas van de la boca a la cajita y de la cajita a la boca. Además se le pregunta: ¿de quién son los aparatos? para dejarle bien claro que no se le vende ningún aparato, que él no compra ningún aparato, que lo que paga es un tratamiento y que siempre los aparatos son del dentista, así que tiene que cuidarlos, no romperlos, no perderlos, etc., y que el dentista se los cambiará todas las veces que lo crea oportuno.

7º. Vamos a colocar una placas en esta boca para desarrollarla y ponerla al día según su edad para lo que tenemos que tener claro cual es su lado habitual de masticación, el lado derecho, por lo que las placas al deslizarse lateralmente deben tener menor aumento de la dimensión vertical hacia el lado izquierdo ya que a partir de ahora ése será su nuevo lado de masticación, el lado izquierdo y se le tenemos que facilitar disminuyendo el AFMP izquierdo mediante un tallado selectivo. O sea, le tenemos que cambiar su lado de masticación y si no se lo facilitamos con el tallado y con el ajuste lateral izquierdo de las placas le será imposible el hacerlo y nos fallará el tratamiento.

Colocadas en los modelos se repasan de vista cómo están las placas, si la resina está bien ajustada a todos los bordes, el grosor y hasta dónde tiene que llegar por el paladar, la forma y tamaño de las pistas, los topes, los estabilizadores, el tornillo, la dirección de la flecha de las vueltas del tornillo, etc.

Nos aseguraremos que no impide la extrusión de premolares y molares inferiores, excepto los del tope, así como de la presencia de resina a nivel de los cuellos de todos los dientes superiores. La placa inferior se apoya en la cara lingual de caninos e incisivos.

Si hay algún defecto se corrige antes de probar en boca. Es importante la colocación del paciente en el sillón que el plano de Camper sea paralelo al suelo.

Probamos por separado cada placa comprobando que entran bien y que se quedan en su sitio. Al probar en boca las placas, por separado y empezando por la superior, vemos como es el ajuste del apoyo mucoso y dental, que no oscile nada.

Ajustamos los estabilizadores y los topes redondeando las puntas.

También comprobamos por separado que ninguna de las pistas de las placas impide el cierre normal y que sean bien anchas. Al final eliminaremos el sobrante de las pistas.

Colocamos primero el superior y con la boca entreabierta miramos la situación de las pistas en altura por debajo de las cúspides superiores y observamos como sobrepasan en altura a las mesetas oclusales de los molares temporales o premolares superiores, y situando la cabeza del paciente con su plano oclusal, visto frontalmente, paralelo a la horizontal del suelo y que será la referencia para situar las pistas superiores a 15º con Francfort, así poder calcular a “ojímetro” la cantidad de pistas superiores que debemos eliminar en cada lado y que suele ser diferente, de tal modo que sobrepase en décimas de mms para que al hacer los movimientos de lateralidad la mandíbula frotando las pistas inferiores contra las superiores no tropiecen aquellas con la cúspide palatina de los premolares superiores así como lo hagan sin perder apoyo ni contacto bilateralmente.

Empezamos a rebajar altura de pistas quitándolas “a groso modo” con una fresa grande y plana procurando no dejar escalones.

Muy importante: frecuentemente hay una asimetría por haber masticado mas por un lado y por ese lado están mas altos todos los dientes por lo que la pista de ese lado parecerá tener mayor altura que la otra pero debe ser así para conseguir la horizontalidad del plano.

Comprobamos en boca y cuando lleguemos a la menor altura, antes de interferir las cúspides en los movimientos, paramos y alisamos las pistas superiores con un disco de papel. Estas pistas superiores deben quedar horizontales mirándolas frontalmente y quedarán a 15º con Francfort después del ajuste con los movimientos de lateralidad. Lo podemos comprobar con el plano de Fox.

A continuación colocamos la placa inferior y le decimos que cierre, calculando “a ojo” la cantidad que debemos eliminar de las pistas inferiores. Lo haremos con una fresa grande y plana, como en las superiores.

A continuación empezaremos a ajustar las pistas poniendo un papel de articular atravesado y pidiéndole al paciente que resbale, que mueva despacio la mandíbula hacia los dos lados sin abrir la boca para no perder contacto las pistas y marque el papel.

Hay que procurar que el contacto de las pistas sea lo mas anterior posible, sólo a nivel del primer molar temporal en la dentadura temporal o sólo a nivel de los premolares superiores en la dentadura mixta y permanente.

Quitamos con el disco de papel sólo lo que marca de azul el papel en la inferior.

Repetimos la misma operación hasta que casi hayamos llegado a la altura adecuada, que es cuando con las placas en boca logramos dejar un escalón y resalte normales, con frote incisivo, ya que necesitamos partir de una situación de sobremordida como condición indispensable para poder equilibrar mediante la creación de un claro oclusal a nivel de premolares y molares que permita situarse correctamente al plano oclusal como respuesta de desarrollo al estímulo masticatorio.

Entonces ponemos la “tirijala” y que mueva, que “rasque” según nos convenga dejándola suelta o sujetándola arriba o abajo según nos interese que gaste más las pistas de abajo, las de arriba, las de un solo lado o las de los dos lados.

Sacamos la tirijala y vemos como ha sido el desgaste. Se debe borrar todo

el contacto azul del papel.

Volvemos a poner papel para comprobar que toca todo y que durante los movimientos no hay interferencias dentales. Si los dientes temporales hacen interferencias en las lateralidades se van tallando los dientes temporales a medida que van interfiriendo.

Quitaremos las partes de pistas superiores e inferiores que no entran en contacto dejándolas del tamaño del contacto del frotamiento que quedará marcado con el papel.

Volvemos a poner la tirijala y que mueva hasta que borre toda la marca del papel azul en las pistas.

Otra vez papel azul y que mueva observando que mueva con la misma comodidad hacia ambos lados o hacia el lado que mas nos interese.

Si contactan bien todas las pistas, o sea que el frotamiento sea permanente y simultáneo en ambos lados, es que están ajustadas a 15º, no hay otra posibilidad.

Después se pulen y listo.

COLOCACIÓN Y AJUSTE DE PLACAS EN MORDIDA CRUZADA IZQUIERDA

Colocamos las placas en boca y eliminamos con una fresa gruesa cilíndrica cuanto sobra de las pistas superiores asomando por debajo de las cúspides superiores, horizontalizándolas frontalmente en el plano oclusal. Al estar mas alto el maxilar izquierdo en el lado de la cruzada veremos mayor cantidad vertical, altura, de pista superior. Además queremos dejar una leve inclinación de las pistas hacia la derecha para que la lateralidad derecha tenga menor dimensión vertical que la lateralidad izquierda.

Después aplanamos a ojo con la misma fresa gruesa las pistas inferiores para lograr el máximo contacto contra las superiores al cerrar e interponemos papel y que mueva hacia los lados.

Vemos que son pocos los contactos tanto arriba como abajo, pero eliminamos con un disco de papel solo los de abajo y con mucho cuidado de quitar solamente lo marcado de azul.

Volvemos a poner papel para que mueva y marque y ahora ya empieza a tocar mas cantidad pero todavía no completa las marcas azules del papel toda la superficie de las pistas.

Es ahora, cuando ya estamos cerca de la altura ideal de las pistas donde al mover la mandíbula casi frotan los incisivos, cuando interponemos la “tirijala” para conseguir ese contacto completo simultáneo y permanente de las pistas inferiores contra las superiores durante los movimientos de lateralidad. Sujetamos la “tirijala” contra las pistas superiores para que ajuste y gaste mas la pistas inferiores y le pedimos al paciente que trate de mover mas hacia la derecha que hacia la izquierda con el fin de tener menor altura hacia la derecha.

Comprobamos, poniendo un papel y haciendo las lateralidades, que las marcas van creciendo en las pistas. Volvemos a hacer la operación de la “tirijala” de nuevo.

Le ponemos el papel y que mueva.

Vemos que ahora sí, que el contacto es completo.

Quitamos el sobrante que no toca de las pistas.

Y se pulen bien todos los bordes de las pistas dándoles una forma redondeada para que se queden sin filo.

Ponemos en boca.

Dejaremos la altura de las pistas superiores con esa franquicia de décimas de aumento de respeto porque el “asentamiento” posterior al uso durante los primeros días nos la disminuirá en décimas y entonces nos llevará a obtener ese frote incisal ideal, mínimo pero imprescindible, que necesitamos para tener el estímulo incisivo del cierre del “circuito” y permitir además, gracias al claro oclusal en las zonas de sostén, el descruzado dental.

En los lateralidades dejaremos con menor altura la lateralidad del nuevo lado de masticación, lado derecho, y en este caso paciente de 11 años que son dientes permanentes, no podemos ayudarnos de ningún tallado selectivo, solo nos ayudaremos con el ajuste en la inclinación y altura de las pistas.

CONTROLES  

Fin Apataratología RNO2.