CONDUCCIÓN CARDÍACA

Marcapasos: El sistema de conducción de impulsos consiste en células especializadas en la transmisión del impulso nervioso.

• Los componentes del sistema son el nodo sinoauricular (marcapaso) el atrio ventricular, el fascículo auriculoventricular (haz de Hiz) y las fibras de Purkinje.

Desde el nódulo sinusal, el impulso eléctrico se desplaza, diseminándose por las aurículas a través de las vías internodales, produciendo la despolarización auricular y su consecuente contracción.

Reserva cardíaca

Se llama reserva cardíaca al porcentaje máximo de aumento en el gasto cardíaco que puede alcanzarse sobre el umbral de reposo. En el adulto joven sano la reserva cardíaca es del 300 % al 400 %.

 El funcionamiento del corazón está influido por las demandas de trabajo y la capacidad de la circulación coronaria para cubrir sus necesidades metabólicas.

Evaluación preoperatoria

La prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta con la edad y en la medida que la población envejece aumenta la probabilidad de someterse a algún procedimiento quirúrgico

Hipertensión arterial: dado su alta prevalencia en nuestra población, conviene destacar que no es un factor de riesgo independiente para eventos postoperatorios.

Cardiopatía Coronaria: Detección, evaluación y tratamiento de

la posible condición de cardiópata coronario del paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente, lo cual se hace una historia dirigida y se desarrollan pruebas para evaluar esta condición.

Con los datos anteriores se entienden mejor las recomendaciones de la ACC/AHA 2007:

• Si la cirugía es de urgencia, se debe proceder con la intervención y estimar el riesgo y los cuidados necesarios para el postoperatorio.

• Se identifican los pacientes con condiciones cardíacas activas que hacen recomendable posponer una cirugía electiva.

• La evaluación de la capacidad funcional (CF), juega un rol fundamental en la toma de decisiones, ya que si el paciente tiene una CF igual o mayor a 4 METS y está asintomático se asume que el paciente puede someterse a cirugía.

• Identificar los factores de riesgo que pueden determinar la necesidad de mayor estudio, dependiendo del tipo de cirugía.

Valoración Preanestésica

PRUEBAS DE LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Los estudios de laboratorio y exámenes complementarios deben ser dirigidos a:

• Determinar el estado funcional de órganos y sistemas.

• Identificar las necesidades de tratamiento adicional.

• Determinar riesgos de complicaciones postoperatorias.

Consisten en:

• Hematocrito• Cuenta leucocitaria• Plaquetas• Tiempo de protrombina• Tiempo de tromboplastina• Urea- creatinina• Glucemia• Grupo Sanguíneo• EGO

VENTAJAS DE LA CONSULTA

PREANESTESICA

• Valoración global del paciente con un enfoque anestesiologico.

• Disminución real de costos por estar el estudio centralizado.

• La consulta preanestesica mejora la imagen del anestesiólogo ante el paciente y otros especialistas.

En base a todos los antecedentes que se reúnan con la evaluación preoperatoria, los pacientes tienen un determinado riesgo anestésico.

Clasificado según ASA

(Sociedad Mexicana de Anestesiología)

ASA I:

Paciente sano mayor de 65 años, cuya única patología es la que motiva la consulta.

ASA II:

Paciente con patología coexistente, compensada.Paciente:• Obeso• Embarazada

ASAIII:

Paciente con patología coexistente descompensada.

Paciente con patología coexistente severa, compensada.

Paciente con más de una patología

coexistente, con daño a varios

órganos.

ASA IV:

Paciente muy grave, severamente descompensado.

Generalmente muy complicado.

ASA V:

Paciente agónico, moribundo.

Si la cirugía es de urgencia, a la categoría ASA se le agrega una E

(ASA IE, IIE, etc.)

 

Relación de la Mortalidad Anestésica con el Estado Físico de la ASA en el Preoperatorio

Clase del estado físico ASA

Mortalidad anestésica según Dripps et al (1961)(3)

Mortalidad anestésica según Marx et al (1973)(4)

I 0 1 : 9,160a

II 1 : 1,1013 1 : 10,609a

III 1 : 151 1 : 347

IV 1 : 22 1 : 134

V 1 : 11 1 : 64

CLASIFICACIÓN DE GOLDMAN

Goldman y colaboradores desarrollaron índices clínicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardiaca, por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte.

Montes Velázquez Jennifer

Control de la función circulatoria

Frecuencia y ritmo Pacientes con enfermedad coronaria

Para detectar datos de isquemia

ECG

Precordiales 4-6

precisión

Electrodos de manera percutánea Esófago: detectar trastornos de ritmo

Daños a los electrodos al mover al paciente

Equipos no conectados a tierra Fármacos Electrolitos: K, Mg, Ca

Se modifica con

Métodos directos e indirectos

Presión arterial

esfigmomanómetro

Palpitatorio: en el momento en que aparece el pulso distal en el manguito se hace la lectura

Auscultatorio: estetoscopio (Korotkoff)

Invasivos (directos)

Introducción de dispositivos en la arteria

Punzocat 18

Transforma la señal que recibe en una señal eléctrica.

Transductor Anticoagulantes

Cercanía Fácil acceso Circulación colateral

Arteria radial

Complicaciones

Falla de la punción intriaarterial no mas de 3 intentos

Infección Isquemia Fractura del cateter Sangrado al quitarlo

disecar

Presión de llenado de la aurícula y ventrículo derecho

8- 12 cm de agua Vena periférica y llega a la aurícula

PVC

Complicaciones

Lesión en la cúpula pleural Lesión de nervios periféricos Colección de sangre en pericardio:

daño vena cava

Pacientes con alto riesgo de sufrir falla ventricular izquierda

Se inserta catéter con balón en punta (se infla con CO2), llega a rama de la arteria pulmonar

mide presión de aurícula izquierda 4.3 a 13 mmHg con presión media de 9 mmHg

PAP

Swan .Ganz Se inyecta solución salina fria: la

detecta el termisor y pasa la info a una computadora

Calcula la velocidad de dilución de la temperatura y deduce el gasto

Gasto cardiaco

Termodilución

Índice cardiaco

5.3 litros/min

3.2 l/min/m²

J IMENA LARA LARA

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

POSTOPERATORIAS Y SU PREVENCIÓN

CHOQUE CARDIOGÉNICO

↓ absoluta o relativa del GC debido a factores que no son el volumen sanguineo

CHOQUE OBSTRUCTIVO Se obstaculiza el llenado ventricular

taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión Interferencia con el vaciado ventricular

embolismo pulmonar, disfunción de válvulas protésicas, Constricción capilar arteriolar sistémica o pulmonar.

CHOQUE CARDIOGÉNICO

POR DAÑO AL MIOCARDIO infarto del miocardio, miocarditis

DEPRESIÓN CONTRÁCTIL medicamentos;

SOBRECARGA DE VOLUMEN POR LESIONES VALVULARES insuficiencia valvular aórtica aguda rotura del tabique interventricular el gasto cardiaco

es bajo e insuficiente por lo cual se produce el choque.

ESTADO DE CHOQUE CARDIOGENICO

MONITORIZACION BASICA

Registro electrocardiográficoPresión arterial por método invasivo;Presión venosa central Presión pulmonar;Frecuencia respiratoria; Gasto urinario; Ph sanguíneo,Po2 y pco2; Temperatura corporal, Evaluación del estado de alerta,

CHOQUE CARDIOGENICO

1 mg de atropina IV para resolver la bradicardia y aliviar la hipotensión

noradrenalina o la dopamina son usadas para mantener la presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg.

Cuando no hay hipotensión grave, la infusión de dobutamina en dosis de 5 a 10 mg/kg/min. se puede usar para mejorar el gasto cardiaco y reducir las presiones de llenado ventricular.

COMPLICACIONES

INFARTO DEL MIOCARDIO

Características

El IM perioperatorio es la principal causa de muerte en ancianos, sometidos a cirugías no cardíacas

El 80% de las muertes ocurren en las primeras 48 hrs

La enfermedad coronaria aumenta la incidencia de IM hasta 1.1%

En personas con IM previo, el índice de infarto varía de un 5 a 8%

Características

La identificación de un paciente con riesgo se hace con la clasificación de Goldman

Las indicaciones de riesgo a la exploración física incluyen:

Distensión venosa yugular y galope S3 Más de 5 latidos ventriculares

prematuros / min

Ritmo distinto al sinusal Edad mayor de 70 años e infarto

trasmural o subendocárdico en los 6 meses previos

Otros son: Operaciones de urgencia Cirugías intratoráxicas, intraperitoneales o

aórticas Evidencia de estenosis valvular Malas condiciones médicas generales

En base a la clasificación computada, pacientes con más de 25 puntos, tienen un índice de mortalidad de 56% y morbilidad cardíaca de 22%

Manifestaciones Clínicas

• La mayoría de los IM ocurren el día de la intervención o en los 3 primeros días posopertorios

• La incidencia aumenta con anestesias generales de procedimientos abdominales o pélvicos

• Un factor desencadenante es el choque, porque produce trombosis coronaria e isquemia miocárdica

Diagnóstico

• Dolor precordial (puede o no existir)• Choque• Disnea• Cianosis• Taquicardia• Arritmia• Insuficiencia congestiva

Diagnóstico

• En el diagnóstico de laboratorio:• ECG• Gasometría• Detección de isoenzima CPK-MB

(necrosis miocárdica)

Tratamiento

• En pacientes con signos de insuficiencia cardiaca se debe incluir digitalización.

• El tratamiento del IM mismo es:• Aliviar el dolor y la ansiedad con morfina

y sedantes• Alivio de la hipoxia, administrar oxígeno

al 33 o 50%• Aspiración de secreciones

traqueobronquiales

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

ANA CECILIA GARCÍA SÁNCHEZ

Enfermedad tromboembólica

Complejo formado por la inflamación y obstrucción de las venas profundas, con eventual repercusión pulmonar por émbolos emigrados al lecho vascular pulmonar.

TRIADA DE VIRCHOW

a) Lesión de la pared de los vasosb) Estasis venosac) Estado de hipercoagulabilidad de la sangre.

Cuando la acción de la coagulación es exagerada y se desencadena en el interior de los vasos, los coágulos formados provocan oclusión tromboembólica que interfiere con la circulación de la sangre y la perfusión de los tejidos.

condiciones que favorecen el estancamiento de la sangre

La inmovilización prolongada sobre la mesa de operaciones

posiciones que generan un retorno venoso lento Fracturas estados de choque hipotensión sostenida vendajes apretados Varices flebitis previas Hematomas abscesos

Obstáculos mecánicos para el retorno de la circulación y propician la agregación de las plaquetas.

INCIDENCIA

Se presenta en más del

50% de los pacientes expuestos a operación ortopédica de la cadera o de la rodilla

10 y el 40% de los operados del abdomen o del tórax

A medida que el trombo se propaga, se obstruye en forma total o parcial la luz de los vasos venosos

Obstrucción total:

1.- La presión venosa distal se eleva

2.-Edema subcutáneo3.- El edema y el fenómeno

inflamatorioen el interior de los compartimientos

musculares no distensibles

producen Dolor

obstrucción parcial:El trombo obstruye el flujo sólo en parteSu larga cola flota en el torrente sanguíneo.Se fragmenta y es arrastrado por el

torrente venoso a la aurícula derecha, pasar al ventrículo derecho y, de allí, a la arteria pulmonar para detenerse por

último en el lecho vascular pulmonar, y provocar el trastorno

llamado embolia pulmonar

OBSTRUCCION TOTAL

Involución progresiva del fenómeno inflamatorio por autolimitación y reabsorción de los trombos en la mayor parte de los casos

Deja como secuela síntomas y signos crónicos de insuficiencia venosa conocidos como síndrome posflebitico causante de incapacidad física permanente por estasis venosa crónica con edema, dermatitis de estasis y ulceraciones.

DERMATITIS ULCERA

OBSTRUCCION GRAVE AGUDA( Flegmasía)

la evolución a corto plazo causa necrosis de los tejidos musculares dentro de sus compartimientos que no son distensibles y cuadros de gangrena.

Localizaciones anatómicas más comunes

El cuadro clínico que se observa en el posoperatorio puede afectar tres tipos de manifestaciones diferentes de acuerdo con su localización:

a) La flebitis superficial circunscritab) La tromboflebitis profunda

popliteofemoralc) La tromboflebitis iliofemoral

La flebitis superficial circunscrita

El más frecuente y evolución benigna. SIGNOS en los sitios en que se

punzaron las venas y en donde están colocados los catéteres .

Dolor, enrojecimiento del trayecto del vaso, hipertermia con aumento de volumen.

Etapa crónica en la que se siente debajo de la piel un cordón endurecido que se absorbe de manera espontánea en el curso de varios meses.

b) La tromboflebitis profunda popliteofemoral

Afecta los vasos venosos de la extremidad

Cuando no es oclusiva llega a pasar inadvertida porque ocasiona pocos signos inflamatorio

La oclusión venosa produce signos y síntomas muy evidentes

c) Tromboflebitis iliofemoral

Compromete gravemente el retorno venoso de la extremidad afectada,

puede afectar además de los vasos iliacos a la vena cava inferior y, desde luego, en este caso a la extremidad contralateral. Es la forma clínica más grave

DIAGNOSTICO

Manifestaciones de principio insidioso: Dolor y edema progresivo, por lo general

asimétrico, cambios de coloración que van de la

cianosis a la palidez; (dependen de la vasoconstricción y del edema).

flegmasía cerúlea dolens.

Cuando el aumento de volumen es notorio y la coloración de los tegumentos es cianótica

flegmasía alba dolens.

el edema subcutáneo produce isquemia grave de los tejidos, los cuales se ven blanquecinos

En los casos poco sintomáticos, el aumento asimétrico de la circunferencia de las piernas con taquicardia y fiebre no mayor de 38°C o febrícula después del tercer día de posoperatorio son indicios de tromboflebitis.

incapacidad funcional dolor espontáneo

Signo de MossesDolor intenso al presionar la masa muscular dela cara posterior de la pierna

Signo de Homans, dolor provocado en la cara posterior de la pierna al hacer dorsiflexión del pie,

La obstrucción venosa distorsiona el flujo venoso, que se puede detectar mediante el estudio del flujo venoso por Doppler.

sensibilidad promedio de 83%,

RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO

Movilización precoz del enfermoMedias elásticas de compresión decreciente

Elevar extremidad de 15-30 cmHeparina en minidosis profilactica

NADROPARINA: .3 MG sc CADA 24 HRS POR 7 DÍAS HASTA 2 HRS ANTES DE LA OPERACIÓN

ENOXAPARINA: 20 mg IM por 7 días

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES ANTICOAGULANTES

EXTREMIDADES ELEVADAS 12-30 cm

100 – 150 UI/kg heparina IV

ORALESAl tercer dia del Tx con heparina IVWARFARINA 10 mgACENOCUMARINA 4 mg

SE MANTIENE POR LAPSOS DE 3 A 6 MESES

FIBRINOLITICOS TROMBECTOMIA VENOSA

ESTREPTOCINASAUROCINASA

XCATETER BALON DE FOGARTY

EMBOLIA GASEOSA

El circuito venoso maneja presiones relativamente bajas, por lo que el aire atmosférico puede llegar a penetrar, en algunas circunstancias, al torrente circulatorio. Se podría

presentar como accidente durante la perfusión intravenosa; en las intervenciones quirúrgicas en el cuello o el cerebro, y en todas las situaciones en las que la presión venosa sea inferior a la atmosférica (

insuflación vaginal o laparoscópica y en las operaciones con circulación extracorpórea.

El oxígeno y el dióxido de carbono del aire se disuelven con facilidad en la sangre, pero el nitrógeno no es soluble, aunque forma la mayor proporción del aire atmosférico. Las grandes burbujas del gas no diluido actúan como émbolos en el tracto de salida de la arteria pulmonar

El cuadro clínico .es muy grave y toma las características de "cor pulmonale agudo". El diagnóstico oportuno orienta el tratamiento, el cual se debe poner en marcha

La administración de oxígeno al 100% con asistencia mecánica de la ventilación y la aspiración de las burbujas de aire por el catéter de la presión venosa central son la base racional del manejo.

EMBOLIA GRASA

Paso de partículas de grasa al territorio venoso y quedan atrapadas en el lecho vascular pulmonar

CAUSA MAS FRECUENTE

FRACTURAS DE LOS HUESOS LARGOS

FRACTURAS MÚLTIPLES DE LOS HUESOS DE LA

PELVIS

Lipasa degrada los en los capilares

pulmonares

Destrucción del factor tensoactivo

tratamiento

apoyo hemodinámico y apoyo ventilatorio. Se ha recomendado el uso de corticosteroides por vía parenteral en dosis elevadas.