APOSTILA DE ENDODONTIA II

APOSTILA DE ENDODONTIA II

Rayssa Mendonça Vitorino – 8º SEMESTRE

ENDODONTIA II

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TÉCNICA DE CANAIS ACHATADOS

1. Anestesia

2. Remoção TOTAL da cárie e/ou restauração

3. Acesso coronário

Ponto de eleição (broca esférica – 1014, 1016 ou carbide 3)

Forma de contorno/ conveniência – (Broca de ponta inativa – 3082)

4. Isolamento absoluto (Super bonder e monômero de acrílico – obrigatoriamente!)

5. Irrigação com a substância química auxiliar

6. Cateterismo com as limas #10 OU #15 – ATÉ O CPT (Comprimento provisório de trabalho)

CATETERISMO com a lima #10 ou #15 no comprimento CAD-2 a 3mm.

Objetivo: Evitar perder o canal.

Irrigação com substância química auxiliar.

Atenção: Não ir somente até os 2/3 e sim até o CPT para não perder o canal.

Instrumentar (Sem forçar as limas) os 2/3 do canal com limas #15, #20, #25, #30, #35 e entre

elas colocar a #15 (ou#10) até o CPT – Irrigação com substância química auxiliar a cada troca

de lima.

7. Brocas de Largo 2 – Desgaste anti-curvatura (Terminar a forma de conveniência)

Sentir segurança de que está visualizando a entrada dos canais e o sentindo a inclinação do canal

8. Usar as Gates até os 2/3 ou até antes da Curvatura

Uso das Gates 5

Gates 4

Gates 3

Gates 2

Entre as GG voltar com #15 no CPT.

Irrigação com substância química auxiliar a cada gates.

Cateterismo inical até o CPT

Fazer a 1º fase – Instrumentação até os 2/3 com as limas sem forçar

9. Odontometria: Localizador apical e Técnica de Clark. Depois radiografar.

Depois confima o CT – 1mm aquém do ápice radiográfico.

OBS: A lima que usou na odontometria com localizador será a lima de patência.

10. Encontrar a DA (Lima anatômica inicial) no CT. (Comprimento de trabalho – 1 mm aquém do

forame)

11. Instrumentar três limas acima da DA no comprimento de trabalho (1mm aquém do forame).

Irrigação com substância química auxiliar a cada troca de lima e utilizar a lima de patência no

forame a cada troca de lima. Sempre: Irrigação com substância química auxiliar.

12. Realizar o recuo progressivo até 3 a 4 limas acima. Irrigação com substância química auxiliar a cada

troca de lima e utilizar a lima de patência/memória.

Não esquecer de colocar hipoclorito no tamborel.

13. Colocar a DA na medida da patência – LIMPEZA DO FORAME

14. Fazer a conometria. Técnica de Clark (Se precisar diferenciar os canais)

15. Uso do EDTA por 3 minutos, com trocas a cada 1 min. Lembre-se de fazer a desinfecção dos cones

de guta-percha (Placa de Petrick)

16. Irrigar com SORO FISIOLÓGICO - Secar o canal com as capilares tips e papel absorvente

17. Obturação

18. Restauração provisória/ definitiva com resina e RX final.

ENDODONTIA II

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RADIOLOGIA EM ENDODONTIA

o Qual a incidência radiográfica de 1º escolha para a dissociação dos canais do dente 46 no

momento da odontometria? Disto-radial

o A alteração na angulagem estabelecida na questão anterior está indicada objetivando

dissociar os canais mésio-vestibular e mésio-lingual no dente 46.

o Sabendo que o dente 16 possui quatro canais radiculares, nomeie-os.

Mésio-vestibular

Disto-vestibular

Mésio-palatino

Palatino

o Para a realização da odontometria, pelo método de Ingle, do dente 36, portador de três

canais radiculares, responda: Qual a incidência de 1º escolha do feixe de raios X a ser

empregada? Disto-radial

o Essa alteração na incidência do feixe de raios X objetiva dissociar os canais mésio-

vestibular e mésio-lingual presentes na raiz mesial .

o Qual a finalidade da técnica de Le Master? Evitar sobreposição do arco zigomático sobre as

raízes dos molares superiores. Utiliza-se um rolete de algodão no túber da maxila.

o Dissociação de canais e raízes – Incidência de raios X:

1PMS (Dissociar canais V e P das raízes V e P) – Incidência de 1º escolha: Mésio-

radial

Molares superiores (Canais MV e MP – Raízes MV) – Incidência de 1º escolha:

Orto-radial/Disto-radial (Se for de quatro canais)

Molares inferiores (Canais MV e ML – Raízes M) – Incidência de 1º escolha: Disto-

radial

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PATOLOGIA DE POLPA

o Hipersensibilidade dentinária:

Dentina exposta e túbulos dentinários expostos havendo presença de dor

Aplicação de dessensibilizantes, fluoreto de sódio, oxalatos de potássio; laser

Nd:YAG

Utilização de dentifrícios a base de cloreto e estrôncio denominada Sensodyne ou

Colgate sensitive pro-alívio.

o Pulpite reversível:

Dor provocada

Duração: Momentânea (Desaparece rapidamente com a remoção do estímulo)

Percussão: Dor

Palpação: Resposta negativa

TVP: Reposta positiva e cessa ao remover o estímulo

Rx: Normal, mas pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries.

História clínica: Presença de cárie, procedimento odontológico recente, trauma

oclusal.

Conduta: Tratamento conservador; Remoção da causa (Dentina exposta,

restauração defeituosa, cárie, etc)

o Pulpite irreversível:

É quando há presença de um agente que está causando dor e ele não é removido.

Assim, ele faz com que a polpa entre em um processo inflamatório e passe a ser

irreversível.

Dor espontânea

Duração: Contínua, intermitente, dor espontânea de longa duração e que aumenta

quando em decúbito.

Percussão: Negativo / Positivo

Palpação: Negativo

TVP: Positivo(1º fase) / Negativo(2º fase)

Rx: Não há alteração, no máximo o periápice com espessamento do ligamento

periodontal.

História clínica: Restaurações extensas em cavidades profundas resultantes de

lesões muito próximas da polpa; Capeamento pulpar direto ou indireto, trauma

oclusal crônico; Lesões periodontais crônicas, pulpite associada à lesão periapical.

Cor alterada. Pode sofrer alteração decorrente da lise do tecido pulpar ou

hemorragias intra-pulpares.

Conduta: Tratamento endodôntico.

o Pulpite irreversível assintomática (Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica):

Acomete principalmente pacientes jovens.

É assintomático, mas pode vir a sentir dor, devido à compressão.

Pólipos pulpares.

Sem sintomas característicos.

Dor à mastigação, difusa e mal definida.

Exposição da cavidade pulpar.

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Avaliar casos de rizogênese incompleta, deve-se primeiro estimular a apicegênese

com uma pulpotomia. Remove primeiro a polpa contaminada e depois aplica pasta

de hidróxido de cálcio.

o Necrose pulpar:

Liquefação ou isquêmica (Trauma dental)

Assintomático – Dor espontânea ou dor à pressão (Sensação de dente crescido)

TVP: Negativo

Cor alterada

Rx: Periápice normal, com espessamento do ligamento periodontal ou presença de

lesão periapical.

Na presença de dor:

À percussão: Inflamação das fibras do ligamento periodontal

Desequilíbrio entre o organismo e as bactérias: Produção de gases

COMO SE FORMA UMA LESÃO? É decorrente da invasão bacteriana e de suas

toxinas via lesão de cárie. Estes chegam a lus do canal e penetram nos túbulos

dentinários e se propagam em todos os sistemas de canais radiculares, alcançando

assim chegar à região periapical, se formando as periodontites apicais.


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PATOLOGIA DE PERIÁPICE

o Periodontite Apical Aguda:

Resposta inflamatória aguda limitada ao ligamento periodontal e osso vizinho

caracterizada por discreta extrusão dentária e sensibilidade a percussão.

É uma inflamação dolorosa em torno do ápice.

Dor intensa e espontânea.

Sensação de dente crescido ou extrusão dental.

Causas: Evolução da doença pulpar, sobreinstrumentação, sobreobturação, flare-

ups e traumas oclusais.

Percussão: Resultado positivo.

Dor à mastigação.

Rx: Presença ou não de espessamento no ligamento periodontal.

Persistência do agente agressor, a PAA pode passar a ser um Abcesso Apical

Agudo.

Sintomática traumática:

Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.

TVP: Positivo

Rx: Aumento do espaço pericementário

Causa: Trauma, contato prematuro, movimentação ortodôntica.

Conduta: Remoção da causa, ajuste oclusal, medicação

analgésica/antiinflamatória

Sintomática infecciosa:

Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente

TVP: Negativo

Rx: Aumento do espaço pericementário; Presença ou não de lesão

perirradicular.

Conduta: Tratamento endodôntico (Necrose pulpar)

o Abcesso Apical Agudo:

Acúmulo de secreção purulenta, constituído por neutrófilos e bactérias.

Queixa principal: Dor intensa e espontânea ou não; Edema facial.

Inspeção intra-oral: Cárie, restauração, edema e mobilidade.

Palpação/Percussão: Resposta positica, dor exacerbada.

TVP: Negativo

Rx: Ruptura da lâmina dura, rarefação óssea periapical, agudização da lesão

crônica preexistente.

Qual melhor tratamento?

Analisar extensão do edema, a severidade da dor, estabelecer uma drenagem

e verificar resposta do paciente ao tratamento inicial.

o Abcesso Apical Crônico:

Há presença de fístula

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ENDODONTIA II

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TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM MOLARES

o Sistema de canais radiculares:

Erro: Pensar que o cimento quanto mais fluido melhor, está errado, pois ele fica só

na coroa e não tem força para extravasar.

O coto pulpar é quando há uma instrumentação além do ápice, e é um tecido que se

removido e selado, ele vai se recuperar novamente.

O ideal é obturar até o ápice. Mas, deve chegar apenas o cimento até o ápice, a

guta-percha deve sempre ficar 1mm aquém.

Ramificação do canal principal: A comunicação entre a polpa e os tecidos

periodontais pode ocorrer por meio de canais laterais, secundários ou acessórios. A

presença de canais laterais contaminados e não preenchidos pela obturação pode

ocasionar e perpetuar uma lesão periodontal.

Uma boa instrumentação, irrigação e uma boa técnica de obturação são importantes

para limpar as ramificações.

Existe também o canal cavo inter radicular, presente em molares superiores e

inferiores. Ele se encontra no assoalho da câmara pulpar, saindo deste e

percorrendo a dentina inter radicular até alcançar o ligamento periodontal.

o Variações anatômicas:

Quanto ao número de canais

Quanto à direção das raízes

Quanto ao calibre

o Fatores que alteram a anatomia:

Modificações relacionadas à idade

Cárie

Desgastes dentais

Reabsorções

Deposição anormal de cemento

Calcificações

Trauma

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o Anatomia dos molares:

Molares de três raízes: Palatina, Mésio-vestibular, Disto-vestibular.

Molares de quatro raízes: Palatina, Mésio-palatino, Mésio-vestibular, Disto-

vestibular.

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RETRATAMENTO ENDODÔNTICO

o Previsibilidade do tratamento – Alto índice de sucesso (94%).

o Estudos revelam que o T.E. tem cerca de 90% de sucesso, porém eles variam de acordo

com o profissional que está realizando.

o As indicações de um T.E. é basicamente quando um dente tem uma infecção ou uma

inflamação, e devemos remover esse tecido pulpar e preencher com material para selar a

entrada coronária para que tenha uma resposta favorável dos tecidos periapicais.

o “POR QUE OS T.E. FALHAM?”

Existem algumas situações que mesmo que sejam bem-sucedidos (Dentro dos

parâmetros técnicos que é exigido, com técnica bem feita, instrumentos de boa

qualidade e isolamento absoluto), dentro desses critérios eles ainda podem falhar,

porque eles não foram realizados com os nossos parâmetros clínicos aceitáveis. Um

dente que foi realizado uma intervenção prévia, porém ela não foi suficiente para

remover essa infecção dentro dos canais radiculares, tendo assim o insucesso

endodôntico. Devendo-se assim, reintervir nesse dente com uma nova e rigorosa

instrumentação para remover a maior quantidade possível de microrganismos para

promover a saúde periapical dos tecidos para obter-se sucesso.

o Conceitos de Retratamento Endodôntico:

A Associação Americana de Endodontia caracteriza como “Um procedimento para

remover materiais obturadores dos canais e novamente modelar, limpar e obturar os

canais. Usualmente o tratamento original pode ser inadequado, pode ter falhado, ou

haver exposição do canal via oral por tempo prolongado.”

A Associação Européia de Endodontia caracteriza como “São dentes com canais

inadequadamente obturados, com sinais de desenvolvimento e resistência de

Periodontite Apical, tanto aguda quanto crônica, e para dentes os quais a

restauração coronária precisa ser trocada ou o clareamento foi indicado.” (No

entanto, este conceito não está totalmente completo, pois há casos não somente

remover o material obturador não irá solucionar, pois há casos que dentes não tem

sucesso porque a entrada de algum canal se quer foi encontrado, por está

calcificado. Assim, vê-se a importância do uso do microscópio para esses casos.)

“O Retratamento Endodôntico é um procedimento realizado em um dente que

recebeu tentativa anterior de tratamento definitivo que resultou em uma condição

que requer um novo tratamento endodôntico adicional para a obtenção de um

resultado bem sucedido.”

o Como tratar?

Via canal – Remover a restauração coronária, onde vai ter acesso à entrada dos

canais, e vai intervir de coronário para apical.

Reintervenção cirúrgica – Faz um acesso na região apical do dente, onde tem um

acesso a esse tratamento de apical para coronário (Cirurgia Parendodôntica).

o Resolução dos casos:

Reintervenção não-cirúrgica

Reintervenção cirúrgica

Extração do elemento dental

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o Reintervenção convencional:

1º escolha

Não-cirúrgica (Via canal)

Menos invasivo

Protocolos de tratamento são realizados via canal em casos de tratamentos iniciais

A cirurgia é indicada quando o tratamento convencional já não obtém-se mais

sucesso, e também quando há coroas protéticas, pontes fixas ou qualquer trabalhos

reabilitadores extensos.

o Quando retratar?

Avaliar sinais – Presença de fístula.

Analisar Rx – Áreas radiolúcidas, tratamento endodôntico inadequado com lesão,

ausência de um tratamento restaurador adequado.

o Critérios clínicos:

o Critérios radiográficos:

Espaço do ligamento periodontal

Lesão periapical

Comparação radiográfica

Reabsorção radicular

Áreas radiolúcidas

Tratamento endodôntico inadequado com lesão

Microinfiltração do material obturador do canal radicular

Tratamento insatisfatório e assintomático há necessidade de nova restauração?

o T.E. inadequado, assintomático, presença de lâmina dura:

NÃO há necessidade de novo tratamento restaurador.

o Retratamento conservador:

Risco de contaminação pela saliva

Pino

o Quando não retratar?

Dentes com fratura

Etiologia: Remoção excessiva de dentina; Condensação densa; Pinos

volumosos; Forças oclusais não balanceadas/hábitos oclusais.

Sinais e sintomas: Dor à mastigação; fístulas e edemas; próteses que se

soltam com facilidade; bolsas periodontais; aumento do ligamento periodontal.

Dentes com estrutura dental comprometida e sem condições de ser restaurado

Dentes sem função (Exemplo: 3º Molar).

Devem estar de forma presente marcante e persistente, para ser

indicativo de reintervenção.

Dor – Dor à percussão e/ou palpação.

Não é mais de origem pulpar, pois a

polpa já foi removida. Assim, não

necessita mais fazer teste térmico. A

dor é de origem periapical.

Edema intra e/ou extra-oral

Fístula – Pode indicar se há fratura

Perda da função mastigatória

Aumento do volume do fundo de saco

de vestíbulo

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o Etiologia do insucesso endodôntico:

Infecção primária: Regiões que não foram alcançadas pelo preparo químico-

mecânico; Bactérias remanescentes; Monoinfecções.

Infecção extra-radicular: Não é uma ocorrência comum; Ocorre quando há

permanência de bactérias no interior dos tecidos periradiculares.

Iatrogenias

Condição periodontal

Controle asséptico inadequado

Anatomia: Variações anatômicas

Limpeza e modelagem inadequados

Falhas na obturação

o Medidas para reduzir a contaminação

o Diagnóstico diferencial:

Dor não-odontogênica:

Dor miofacial

Disfunção temporomandibular

Dor odontogênica de origem não-endodôntica:

Trauma oclusal

Doença periodontal

o Tratamento Endodôntico:

Insucesso confirmado:

Acesso viável → Não → Cirurgia

Acesso viável → Sim → Considerações → Retratamento

Insucesso potencial:

Qualidade da obturação → Insatisfatória → Nova restauração → Sim →

Considerações → Retratamento

Qualidade da obturação → Insatisfatória → Nova restauração → Não →

Controle

Qualidade da obturação → Satisfatória → Controle

o Sequência Clínica:

Avaliação: Diagnóstico

Remoção da restauração coronária:

Remoção de pino e coroa ou restaurações

Desgaste com brocas

Utilização de ultra-som

Tração: Daca-prótese ou saca-pino

Combinação

Remoção do material restaurador

Abertura da cavidade de acesso

Respeitar inclinação do dente

Forma e tamanho da câmara pulpar

Remoção de interferências

Acesso coronário

Desobturação/Remoção do material obturador:

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Técnicas:

Manual: Hedstroem

Manual e mecânica

Motores rotatórios: Gattes e Largo

Solventes:

Clorofórmio: Muito volátil; Tóxico; Não biocompatível com os tecidos

apicais e periradiculares; Potencial cancerígeno.

Xilol: Baixa solubilidade da guta-percha; Evaporação lenta; Pode ser

empregado entre as sessões.

Eucaliptol: MUITO USADO. Menos efetivo que o clorofórmio (Exceto

quando aquecido a 30ºC); Menos irritante que o clorofórmio; Efeito

antibacteriano e anti-inflamatório; Não apresenta potencial cancerígeno.

Óleo de laranja: MUITO USADO. Desintegrar cimentos de óxido de

zinco e eugenol; Solvente de cone de guta-percha semelhante ao Xilol;

Não é tóxico.

Reinstrumentação

Desobturação do conduto

Reinstrumentação completa

Limpeza e modelagem

Obturação/Selamento

o Papel do cirurgião-dentista:

Avaliar necessidade de retratamento

Determinar a etiologia e o planejamento do caso

Possibilidade de contornar dificuldades do tratamento anterior

Incorporar tecnologias

Proceder boa técnica de preparo

Selamento coronário imediato

Conversar com paciente sobre prognóstico

Proservar

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RETRATAMENTO ENDODÔNTICO

o 85% das emergências em consultório são dores provenientes da polpa ou periápice.

o Diagnóstico do problema está relacionado com o tratamento. É imprescindível uma boa

anamnese para poder solucionar o problema.

o Há três momentos que o paciente pode sentir dor:

Pré-tratamento endodôntico

Flare-ups

Pós-tratamento endodôntico

o Ressaltando novamente a realização de uma boa anamnese, pois o paciente pode relatar o

mesmo tipo de dor e não sabermos identificar em qual das fases anteriores ele se encontra.

Assim, vem à importância dos exames radiográficos e testes de vitalidade pulpar, palpação

e percussão.

o Exame clínico:

Anamnese:

Queixa principal

História pregressa

História atual

Exames radiográficos

o Exame físico:

Inspeção

Percussão: Fazer com um cabo de espelho, mas primeiramente no contralateral.

Paciente que relata dor à mastigação, no teste de percussão o paciente sentirá dor,

pois o ligamento periodontal está inflamado.

Palpação: Movimentos circulares, primeiramente no contralateral.

o Teste de sensibilidade:

Teste a frio:

Deve-se fazer primeiro o isolamento relativo e secar bem o local, para não ter

interferência da saliva na obtenção do resultado no teste. Visto que a saliva

tem 36,5ºC.

Fazer primeiro no dente contralateral.

Materiais usados: Tetrafluoretano (-23ºC) e Gás carbônico (-78ºC)

DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO

Polpa normal Sem dor Resposta normal/Cessa rapidamente.

Pulpite reversível Leve Resposta um pouco mais

intensa/Cessa rapidamente.

Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Resposta exacerbada com demora

INFORMAÇÕES SUBJETIVAS História, estímulo, frequência, intensidade, duração, espontaneidade,

localização e característica da dor

+ INFORMAÇÕES OBJETIVAS

Exame visual, percussão, palpação, cáries e restaurações fraturadas, fraturas, fístulas, restaurações extensas, dentina exposta, doença

periodontal

+ AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

Comprimento do dente, número de raízes e canais, calcificações, lesões, reabsorções

+ TESTES COMPLEMENTARES

Testes térmicos, teste de anestesia, transluminação e biópsia

DIA

GN

ÓS

TIC

O →

PL

AN

O D

E

TR

AT

AM

EN

TO

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14

para cessar.

Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta.

Teste a quente:

Teste pouco realizado, porque tem uma resposta tardia, e pode levar a algum

tipo de alteração na polpa, agravando o quadro em que se encontra.

Material utilizado: Bastão de guta-percha aquecido.

Deve passar vaselina antes para não fixar a guta-percha no elemento dentário.

DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO

Polpa normal Sem dor Dor (Resposta tardia). Fibras C em alto

limiar.

Pulpite reversível Leve Dor imediata e pouca duração.

Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Dor imediata e longa duração.

Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta.

o Exame radiográfico:

Presença de alguma patologia

Alterações volumétricas e morfológicas da cavidade pulpar

Região óssea: Aspectos periapicais e periodontais

Dentes com polpa necrótica não estão necessariamente associados a lesões

visíveis

Lesões perirradiculares de origem pulpar demonstrarão perda da lâmina dura apical

em associação com a lesão

Dentes com pulpite irreversível frequentemente não demonstram alterações

perirradiculares, às vezes um ligeiro espessamento.

Se uma lesão está associada a algum dente e não dá para distinguir qual o dente

associado, alterar a angulação horizontal da tomada radiográfica identifica a que

dente pertence à lesão.

o Diagnóstico diferencial:

Existem lesões de origem endodôntica e outras de origem não-endodônticas, que na

radiografia se assemelham muito.

Para diferenciá-las, é necessário fazer teste de vitalidade pulpar.

Para ter lesão, a polpa já deve estar necrosada. Assim, com o teste de vitalidade

pulpar, se a polpa estiver viva, significa que a lesão não é de origem endodôntica.

Displasia cementária (TVP +) X Osteite condensante (TVP -)

Abcesso periodontal (TVP +) X Abcesso endodôntico (TVP -):

Abcesso endodôntico – Presença de fístula – Sinal de doença crônica do

periápice

o Origem da dor:

Dor odontogênica:

Hipersensibilidade dentinária

Pulpite reversível

Pulpite irreversível

Periodontite apical aguda

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Abcesso apical agudo

Dor não-odontogênica:

Muscular: Dor miofascial – Alterações DTM

Bruxismo

Apertamento

Outras neuropatias:

Nefralgia do trigêmeo

o Diagnóstico da polpa:

Resposta do processo inflamatório

Conhecer anatomia e patologia: Diagnóstico diferencial

Saber ouvir o paciente

Fazer uma série de perguntas ao paciente

Na maioria das vezes os pacientes aliviam a dor com medicação

Identificar a etiologia da queixa principal, se a origem é pulpar ou periradicular

Associar exame clínico com exames complementares, fechar o diagnóstico e propor

um plano de tratamento adequado.

O sucesso está relacionado com diagnóstico correto, medicamento correto e com o

tratamento correto.

o Controle da dor:

Reduzir número de bactérias

Reduzir a pressão do tecido

Aliviar a dor/trismo

Melhorar a circulação

Prevenir a propagação da infecção

Acelerar cicatrização

Controle da ansiedade

Técnicas anestésicas adequadas

Em pulpites: Diminuição do pH tecidual, diminuindo a capacidade do

anestésico de passar na bainha nervosa.

o Tratamento emergencial:

Não cirúrgico:

Hipersensibilidade dentinária

Capeamento pulpar indireto/direto

Pulpotomia

Pulpectomia parcial

Pulpectomia completa

Cirúrgico:

Incisão para drenagem

Trepanação/Fenestração apical

o DIAGNÓSTICO DA POLPA:

Hipersensibilidade dentinária:

Dentina exposta e túbulos dentinários expostos havendo presença de dor

Aplicação de dessensibilizantes, fluoreto de sódio, oxalatos de potássio; laser

Nd:YAG

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Utilização de dentifrícios a base de cloreto e estrôncio denominada Sensodyne

ou Colgate sensitive pro-alívio.

Pulpite reversível:

Dor provocada

Duração: Momentânea (Desaparece rapidamente com a remoção do estímulo)

Percussão: Dor

Palpação: Resposta negativa

TVP: Reposta positiva e cessa ao remover o estímulo

Rx: Normal, mas pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries.

História clínica: Presença de cárie, procedimento odontológico recente, trauma

oclusal.

Conduta: Tratamento conservador; Remoção da causa (Dentina exposta,

restauração defeituosa, cárie, etc)

Pulpite irreversível:

É quando há presença de um agente que está causando dor e ele não é

removido. Assim, ele faz com que a polpa entre em um processo inflamatório e

passe a ser irreversível.

Dor espontânea

Duração: Contínua, intermitente, dor espontânea de longa duração e que

aumenta quando em decúbito.

Percussão: Negativo / Positivo


TVP: Positivo(1º fase) / Negativo(2º fase)

Rx: Não há alteração, no máximo o periápice com espessamento do ligamento

periodontal.

História clínica: Restaurações extensas em cavidades profunas resultantes de

lesões muito próximas da polpa; Capeamento pulpar direto ou indireto, trauma

oclusal crônico; Lesões periodontais crônicas, pulpite associada à lesão

periapical. Cor alterada. Pode sofrer alteração decorrente da lise do tecido

pulpar ou hemorragias intra-pulpares.


Urgência:

Remoção da polpa coronária

Limpeza e irrigação da câmara pulpar

Instrumentação do canal mais volumoso (MS é palatino e do MI é o

distal) – 2/3 do canal mais volumoso

Medicação intracanal (Colocar hidróxido de cálcio na entrada dos canais

com uma bolinha de algodão) + Restauração provisória.

EM CASOS DE QUE HÁ DOR À PERCUSSÃO: Se houver tempo, fazer

instrumentação total da lima #20 a #25.

Pulpite irreversível assintomática (Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica):

É assintomático, mas pode vir a sentir dor, devido à compressão.

Pólipos pulpares.

Sem sintomas característicos.

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Dor à mastigação, difusa e mal definida.

Exposição da cavidade pulpar.


Avaliar casos de rizogênese incompleta, deve-se primeiro estimular a

apicegênese com uma pulpotomia. Remove primeiro a polpa contaminada e

depois aplica pasta de hidróxido de cálcio.

Necrose pulpar:

Liquefação ou isquêmica (Trauma dental)

Assintomático – Dor espontânea ou dor à pressão (Sensação de dente

crescido)

TVP: Negativo

Cor alterada

Rx: Periápice normal, com espessamento do ligamento periodontal ou

presença de lesão periapical.

Na presença de dor:

À percussão: Inflamação das fibras do ligamento periodontal

Desequilíbrio entre o organismo e as bactérias: Produção de gases

COMO SE FORMA UMA LESÃO? É decorrente da invasão bacteriana e de

suas toxinas via lesão de cárie. Estes chegam a lus do canal e penetram nos

túbulos dentinários e se propagam em todos os sistemas de canais

radiculares, alcançando assim chegar à região periapical, se formando as

periodontites apicais.


Urgência:

Remoção da polpa coronária

Limpeza e irrigação da câmara pulpar

Instrumentação do canal mais volumoso – 2/3 do canal

Instrumentação do canal mais volumoso – 2 à 3mm aquém do ápice –

se houver tempo

Medicação intracanal + restauração provisória

Protocolo – Medicação Sistêmica:

Medicação pós-operatória:

Analgésicos:

Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg. Tomar

dose inicial ao final dos efeitos da anestesia local por 24h.

Persistência da dor, reavaliar se há necessidade de

complementação do tratamento endodôntico.

Dipirona sódica, paracetamol/codeína e tramadol são indicados

para o controle da dor pós-operatória de grau leve a moderado,

isto é, são ativos contra a dor induzida.

Necrose sem envolvimento periapical:

Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a

800mg ou paracetamol 750mg.

Necrose com envolvimento periapical:

ENDODONTIA II

18

Opcional: Medicação pré-operatória – Dexametasona 4mg via

oral.

Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a

800mg ou paracetamol 750mg.

Não há necessidade do uso de antibióticos.

o DIAGNÓSTICO DO PERIÁPICE:

Periodontite Apical Aguda:

Resposta inflamatória aguda limitada ao ligamento periodontal e osso

vizinho caracterizada por discreta extrusão dentária e sensibilidade a

percussão.

É uma inflamação dolorosa em torno do ápice.

Dor intensa e espontânea.

Sensação de dente crescido ou extrusão dental.

Causas: Evolução da doença pulpar, sobreinstrumentação, sobreobturação,

flare-ups e traumas oclusais.

Percussão: Resultado positivo.

Dor à mastigação.

Rx: Presença ou não de espessamento no ligamento periodontal.

Persistência do agente agressor, a PAA pode passar a ser um Abcesso

Apical Agudo.

Sintomática traumática:


TVP: Positivo

Rx: Aumento do espaço pericementário

Causa: Trauma, contato prematuro, movimentação ortodôntica.

Conduta: Remoção da causa, ajuste oclusal, medicação

analgésica/antiinflamatória

Sintomática infecciosa:


TVP: Negativo

Rx: Aumento do espaço pericementário; Presença ou não de lesão

perirradicular.

Conduta: Tratamento endodôntico (Necrose pulpar)

Na urgência: Mesmo procedimento para dentes com necrose pulpar.

Protocolo – Medicação sistêmica:

Medicação pós-operatória: Dipirona 500mg ou antiinflamatórios

AINES (Diclofenaco sódico, diclofenaco potássico, nimesulida, etc)

ou Costicosteróides (Betametasona e dexametasona)

Contra-indicações dos AINES:

o Pacientes que tomam anticoagulantes, pois favorecem a

hemorragia.

o Pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos, pois

podem aumentar a pressão arterial.

o Podem chegar a competir com os hipoglicemiantes orais.

ENDODONTIA II

19

o Pacientes com disfunção hepática.

Corticosteróides:

o Prescrito em dose única ou por 24h.

o Causa imunossupressão por 7 dias.

Abcesso Apical Agudo:

Acúmulo de secreção purulenta, constituído por neutrófilos e bactérias.

Abcesso Dento Alveolar Agudo:

Queixa principal: Dor intensa e espontânea ou não; Edema facial.

Inspeção intra-oral: Cárie, restauração, edema e mobilidade.

Palpação/Percussão: Resposta positica, dor exacerbada.

TVP: Negativo

Rx: Ruptura da lâmina dura, rarefação óssea periapical, agudização da

lesão crônica preexistente.

Qual melhor tratamento?

Analisar extensão do edema, a severidade da dor, estabelecer uma

drenagem e verificar resposta do paciente ao tratamento inicial.

Protocolo – Atendimento de urgência:

1º etapa: Drenagem com incisão nos tecidos moles. Se necessário,

inserir um dreno cirúrgico.

2º etapa: Após 24h da drenagem, deve-se realizar o tratamento

endodôntico.

Em casos de inchaço não visível, pode-se fazer uma drenagem via

canal, em que a coleção purulenta pode sair de forma espontânea

ou após a instrumentação.

Abcesso Dento Alveolar Agudo (Intra-ósseo):

Dor severa

Inchaço intra-oral: Ausente

Edema extra-oral: Ausente

Localização: Apical


Percussão: Positivo

TVP: Negativo

Rx: Presença ou não de lesão periapical


o Abertura do acesso coronário

o Debridamento do sistema de canais – Inicia com ampliação

cervical (ODM + instrumentação + trefinação do forame)

o Medicação intracanal e selamento da cavidade

o Alívio da oclusão

o Medicação analgésica

Quando a drenagem via canal fracassa, há necessidade de fazer

uma complementação cirúrgica.

Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subperióstea):

Dor severa, intensa e pulsátil.

ENDODONTIA II

20

Inchaço intra-oral: Presente no fundo de sulco e pouco visível

Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da

infecção)

Localização: Tecido subperiósteo

Palpação/Percussão: Positivos

Podem agredir os tecidos moles, formando edema, porém sem pús.


o 1º opção: Drenagem cirúrgica com medicação sistêmica e

após 24h fazer tratamento endodôntico e medicação

sistêmica novamente.

o 2º opção (Paciente com muita dor): Medicação sistêmica e

tratamento endodôntico. Acompanhar e fazer drenagem, caso

haja formação de pús.

Protocolo – Drenagem Cirúrgica:

o 1º sessão (Dose de ataque do antibiótico):

Anti-sepsia intra e extra-oral com clorexidina 0,2% e

2% respectivamente

Anestesia regional com infiltrativas para promover

isquemia superficial

Realizar incisão com bisturi até sentir resistência óssea

Deslocar o tecido para ocorrer a drenagem

Dependendo da localização e volume, seja necessário

um dreno cirúrgico.

Orientação do paciente: Antibiótico + Analgésico,

acompanhando 48h o retorno.

o 2º sessão:

Remover o dreno

Verificar melhora do quadro clínico

Tratamento endodôntico associado à medicação

sistêmica durante 5 dias.

Abcesso Dento Alveolar Agudo (Submucoso):

Dor severa

Inchaço intra-oral: Presente e bem evidente podendo estar

localizado ou difuso.

Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da

infecção)

Localização: Tecido submucoso

Protocolo – Tratamento de urgência:

o Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia

superficial.

FUNÇÕES DO DRENO: Favorecer a oxigenação tecidual Permite a manutenção da via de drenagem

ENDODONTIA II

21

o Incisão próxima à gengiva inserida no sentido horizontal no

local do ponto de flutuação.

o Divulsão da mucosa com pinça hemostática ou descolador.

o Dependendo do volume, colocar ou não o dreno cirúrgico e

associar com medicação sistêmica.

Drenagem + Tratamento endodôntico

Abcessos delimitados não necessitam de antibióticos. EXCETO:

Quando devemos prescrever antibióticos no caso de abcessos

delimitados?

o Pacientes diabéticos ou com insuficiência renal

o Pacientes fazendo uso contínuo de drogas

imunossupressoras

o Alto risco de endocardite bacteriana

o Pode haver complicações, que é quando os sistemas de

defesa não estão controlando a infecção:

Trombose do seio cavernoso

Abcesso de órbita

Abcesso cerebral

Uso racional de antibióticos – Protocolo de Medicação sistêmica –

Alterações periapicais:

o O uso de antibióticos por via sistêmica, somente é

recomendado quando há presença de sinais locais de

disseminação do processo infeccioso (Ex: Linfadenite, celulite,

trismo, etc) ou sinais e sintomas de ordem sistêmica (Febre,

taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral, etc).

o Indicação da Medicação sistêmica:

Abcessos difusos

Febre

Mal-estar

Prostração

Pacientes com alterações metabólicas

Pacientes imunossuprimidos

Previamente ao procedimento de drenagem e como

terapia de manutenção

o Se associarmos antibióticos aos antiinflamatórios,

provavelmente iremos reduzir o aporte dos antibióticos ao

local desejado, pois os antiinflamatórios diminuem a

exsudação plasmática.

o Para o controle da dor é recomendado o uso da dipirona

como analgésico.

o Dose de ataque do antibiótico deve ser administrada 30 a 45

minutos antes do início dos procedimentos clínicos.

DEIXAR O DENTE ABERTO OU FECHADO?

ENDODONTIA II

22

o Há maior incidência de exacerbação dolorosa quando o dente

é deixado aberto.

Critérios para encaminhar o paciente para um serviço especializado:

o Infecção de progressão muito rápida (Criança)

o Dificuldades de respiração e deglutição

o Envolvimento dos espaços faciais

o Temperatura corporal elevada (Acima de 38ºC)

o Trismo acentuado (Menos de 10mm)

o Aparência tóxica

Via de drenagem:

o A localização do edema e/ou caminho fistuloso ocorre de

acordo com cada tipo anatômico de cada ser humano.

Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subcutâneo):

Casos de Celulite facial

Realizar drenagem – Relação entre o sítio de perfuração óssea e a

inserção do músculo

Celulite palpável e próxima da pele: Abcesso

o Tratamento: Drenagem e medicação sistêmica, podendo ser

encaminhado para avaliação médico-hospitalar

Angina de Ludwing:

o Dor severa

o Inchaço intra-oral presente na região sublingual

o Inchaço extra-oral presente na região submandibular

o Febre, mal-estar, trismo, dificuldade para respirar, etc.

o FLARE-UPS:

Exacerbação aguda após o início ou continuação do tratamento endodôntico.

Causas:

Debridamento inadequado

Extrusão de resíduos

Sobreinstrumentação e sobreobturação

Microbiologia e imunologia

Lesão periapical

Dor pré-operatória

Retratamento

Tratamento:

Biopulpectomia:

Checar oclusão e prescrever analgésico e/ou anti-inflamatório

Novo debridamento do canal se houve falha no preparo do canal

Necropulpectomia:

Sem inchaço

Nova irrigação – Manter a patência do forame

Drenagem via canal

Ajuste oclusal e medicação analgésica/anti-inflamatória

Com inchaço (Abcesso agudo)

ENDODONTIA II

23

Nova irrigação – Manter a patência do forame

Drenagem via canal ou intra-bucal

Ajuste oclusal e medicação sistêmica

Medidas preventivas:

Não deixar o dente aberto para a drenagem

Manutenção da cadeira asséptica

Diagnóstico adequado – Identificar o dente correto

Identificar se é bio ou necro

Identificar se o dente está associado à lesão periapical

Determinar o CT

Instrumentação total – Técnica de instrumentação correta

Ajuste oclusal

Prescrição de analgésicos e antibióticos sempre em condições corretas

Dor pós-tratamento endodôntico:

Ajuste oclusal é importantíssimo

Controle da dor + medicação sistêmica + acompanhamento

Acidente com Solução irrigadora:

Diluir o hipoclorito de sódio por meio da irrigação abundante (Via endodôntica)

do dente envolvido, com solução salina normal.

Explicar o ocorrido ao paciente, bem como as complicações que irá se seguir.

Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:

1 ampola de betametasona (4mg/mL) por via intramuscular, para o

controle do edema e da hiperalgesia.

1g de amoxicilina (Ou 300mg Clindamicina para os alérgicos), em dose

única, para prevenir infecções secundárias.

Nas primeiras 24h, aplicar compressas de gelo de 15 em 15min.

No caso de equimoses, aplicar compressas quentes de 15 em 15min

durante 24h.

Prescrever dipirona 500 a 800mg ou paracetamol 750mg para controle

da dor.

Monitorar o paciente.

ENDODONTIA II

24

TRAUMA DENTAL

o Prevenção:

Em casos que o dentes tem o over-jet acentuado e o selamento labial incompleto,

devem fazer tratamento ortodôntico, que servem como agentes preventivos.

Usar equipamentos de segurança.

Usar protetores bucais.

Orientar ao paciente.

o O que devemos fazer e como devemos agir?

Se fizermos procedimentos inadequados, irá gerar complicações tardias e podendo

levar posteriormente a perda dentária. Por isso, tem-se a importância de fazer uma

excelente anamnese.

o Atendimento inicial:

Anamnese:

Identificação do paciente

QUANDO? ONDE? COMO?

O fator mais importante é o tempo.

Condições sistêmicas (História médica)

Uso de medicamentos

Imunização (Dependendo do local em que bateu e houve a fratura, analisar se

o paciente já tomou a vacina antitetânica).

Histórico de traumatismos anteriores

Exame radiográfico:

Diagnóstico

Avaliar grau de desenvolvimento radicular

Avaliar a presença de corpos estranhos nos tecidos moles

Exame físico e clínico:

Testes: TVP, palpação, percussão e inspeção.

Assimetria facial

Disfunção oclusal

Trismos e parestesias

Fluidos ou sangue no ouvido ou nariz

Hemorragia no assoalho de boca

Se sente dor na ATM

Cortes ou edemas linguais

Alterações na mucosa bucal

Alterações à palpação na mandíbula e maxila

Alterações na forma e posição dos dentes

o Diagnóstico, tratamento e prognóstico – Condições endodônticas dos dentes traumatizados:

Necrose pulpar

Mineralizações e calcificações pulpares

Reabsorções externas e internas

Perda da parte de estrutura periodontal e osso marginal

Perda do dente

ENDODONTIA II

25

o Classificação:

Traumatismos aos tecidos duros dentais e da polpa:

Fratura coronária de esmalte:

Trinca de esmalte: Muito presente em pacientes com bruxismo e

apertamento. Tratamento: Observação.

Fratura de esmalte: Há perda de esmalte. O tratamento é a

regularização das margens de esmalte ou restauração.

Fratura coronária de esmalte e dentina:

Já tem uma perda maior da estrutura dentária. Onde há exposição dos

túbulos dentinários.

Tratamento: Realizar a colagem do fragmento dentário, com proteção

de dentina e restauração.

Fratura coronária esmalte, dentina e polpa:

Tratamento depende do tempo em que a polpa está exposta. Não pode

passar mais que 48h. Quando o dente é jovem, a regeneração é melhor

e a resposta é mais positiva, fazendo com que o dente se mantenha

vital.

Tratamento: Capeamento pulpar direto, curetagem, pulpotomia ou

pulpectomia e restauração.

Fratura coronorradicular:

Quando for realizar a colagem, deve realizar uma cirurgia junto com o

periodontista para expor a área fraturada a ser colada.

Tratamento: Pulpotomia ou pulpectomia + retalho periodontal ou

tracionamento ortodôntico + restauração.

Fraturas radiculares:

O diagnóstico é feito através de Rx (Geralmente tem-se que fazer duas

a três angulações). Ocorre uma ligeira extrusão dentária. Tem o pior

prognóstico. Quanto mais cervical estiver a linha de fratura, maior será a

mobilidade e pior o prognóstico. Tratamento: Reposicionamento do

fragmento e contenção rígida (2 a 3 meses).

Traumatismos aos tecidos periodontais:

Concussão:

É o menos grave. Não há deslocamento do dente no alvéolo e não

rompimento das fibras do ligamento periodontal. Dor à percussão e

mastigação. O Rx é normal.

“Não chegou ao nível de trauma, mas poderia ter chegado.”

Tratamento: Acompanhamento e orientações.

Subluxação:

Deslocamento do dente no alvéolo. Há rompimento das fibras, e isso é

evidenciado por um sangramento no sulco. Dor à percussão e

mastigação. Há mobilidade e alteração da cor. Rx é normal.

Tratamento: Contenção semi-rígida por 10 a 15 dias e

acompanhamento.

PR

OG

NÓ

ST

ICO

Apicegênese: Formação de

ápice. Formação radicular fisiológica em dentes que apresentam o tecido pulpar

ainda com vitalidade. Apiceficação: Indução do fechamento do forame apical

por deposição de tecido duro em dentes onde ocorreu a necrose pulpar.

O QUE FAZER SE O SEU DENTE QUEBRAR? Guardar o fragmento do dente, limpo, em um pote com água e procure imediatamente o dentista.

CASO O AUMENTO DE COROA NÃO FOR POSSÍVEL, DEVE-SE OPTAR POR: - EXTRUSÃO CIRÚRGICA: Realizado em áreas não estéticas. É feito com fórceps. - EXTRUSÃO ORTODÔNTICA:

Realizado em áreas estéticas. P

RO

GN

ÓS

TIC

O

ENDODONTIA II

26

Extrusão ou luxação extrusiva:

É quando ocorre uma pancada e o dente se movimenta parcialmente

para fora. Há mobilidade e fica abaixo da linha oclusal.

Tratamento: Reposicioná-lo, fazer contenção semi-rígida e

acompanhamento (Fazer TE, se necessário).

Luxação lateral:

Tem uma movimentação para vestibular, lingual ou lateral. Dor à

percussão e palpação. Há mobilidade e há sangramento do sulco.

Tratamento: Reposicioná-lo, fazer contenção semi-rígida e

acompanhamento (Fazer TE, se necessário).

Intrusão ou luxação intrusiva:

Há o deslocamento do dente para o interior do alvéolo.

Quando há deslocamento para a apical.

Tratamento: Aguardar reerupção espontânea (Mais comum em ápice

incompleto), extrusão cirúrgica ou ortodôntica + contenção + TE (Fazer

TE, se necessário)

Avulsão:

O dente sai inteiro do alvéolo. Orientações: Deve guarda-lo em um pote

com leite, para um futuro reimplante. Há muita chance de ser um dente

necrosado.

Tratamento: Reimplante, contenção e tratamento endodôntico (Curativo

com hidróxido de cálcio).

Prognóstico: Depende do estágio de rizogênese, o período que o dente

ficou fora da boca e aonde ele foi armazenado (O meio ideal é em um

pote com leite, pois possui osmolaridade e pH compatíveis com o LPD).

Condições favoráveis: Tempo extra-oral menor de 30min, meio de

armazenamento favorável, idade maior que 12 anos, cavidade alveolar

intacta.

COMO FAZER (Fora do consultório)? Segura o dente pela coroa, lavar

com soro ou água, colocar o dente limpo e pede para morder um

paninho, e procurar um dentista.

COMO FAZER – Até 1 hora (Dentro do consultório)? Limpar o dente,

irrigar o alvéolo, reimplantá-lo e fazer contenção semi-rígida,

antibioticoterapia e vacina anti-tetânica (Dependendo de onde bateu e

se a criança ainda não tenha tomado), ajuste oclusal, orientações.

Casos que não é possível o reimplante: Mantenedor de espaço (Para

crianças), coroas provisórias, implantes.

Traumatismos ao osso de sustentação (No alvéolo)

Traumatismos a gengiva ou a mucosa oral

o Contenção:

Finalidade: Imobilizar os dentes e possibilitar a reinserção das fibras.

Características:

Não causam danos aos tecidos moles

Ser de fácil higienização

ENDODONTIA II

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Ser de razoável estética

Não interferir na oclusão

Permitir a realização do TVP e TE

Ser de fácil execução

Elas podem ser:

Rígidas:

Dentes imóveis

Fraturas de tecidos duros

Fraturas ósseas

Período de 8 a 12 semanas

Semi-rígidas:

Pequena mobilidade

Trauma de tecido de sustentação

Período de 2 a 3 semanas

Health & Medicine

APOSTILA DE ENDODONTIA II