ARRITMIAS CARDIACAS

Stephanie sanchezVI semestre

TIPOS DE CEL. MIOCARDICAS

ACTIVAS O DE CONTRACCION

SIST. ELECTRICO

• Células marcapaso•Tejido de conducción•Rama der e izq y fibras de purkinje

Células marcapasos Automaticidad

Nodo SA, nodo AV, sistema de conducción

ventricular

Células no marcapasos Miocitos auriculares y ventriculares

Se contraen en respuesta a la despolarización

ELECTROFISIOLOGÍA

ARRITMIAS

BRADIARRITMIAS

TAQUIARRITMIAS

1. ENF. NODO SA2. ENF. NODO AV3. BLOQUEOS HAZ

HIS

1. SUPRAVENTRICULARES

2. VENTRICULARES

BRADIARRITMIAS

BRADICARDIA SINUSAL

frecuencia sinusal < inferior a 60 lpm Deportistas→ ↑del tono vagal. Fatiga, mareos, síncope palpitaciones, angina, insuficiencia

cardíaca y muerte súbita

CAUSAS:• Hipotiroidismo• Enf hepáticas

avanzadas• Hipotermia o

Hipercapnia• Fiebre tifoidea • Brucelosis• T. metabolicos

• Síncope vasovagal• Hipoxia grave• Acidosis • Hipertensión aguda• Medicamentos Enf infecciosas Valvulopatias

DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL

Alteración en la formación de los impulsos cardíacos y en la conducción intraauricular

Ancianos•Envejecimiento de las cell pacemaker•amiloidosis senil, herencia •Hemocromatosis, LES, HTA valvulopatías, la miocarditis y el trauma, degeneración idiopática.

•bradicardia sinusal, •bloqueo sinoauricular, •paro sinusal, •ritmo de escape•taquicardias auriculares •efectos secundarios: -Salbutamol -Implantación de un marcapasos

PARO SINUSAL• Fallo en generación impulso• Pausa prolongada sin actividad auricular

que no guarda una relación aritmética con el ciclo sinusal basal.

BLOQUEO AV GRADO I: Intervalo PR › 0.20 mseg. NO produce compromiso hemodinámica

Causas: Maniobras vagales, drogas parasimpaticomiméticas (digitálicos, B-bloqueadores, verapamilo, diltiazem), IAM de cara inferior, miocarditis o en fiebre reumática aguda, morfina.

BLOQUEO AV GRADO II: Mobitz I:

› Progresiva disminución de la conducción hasta interrumpirse por completo.

› Fenómeno de Wenckebach

› Causas: IAM, cardiomiopatias, farmacos.

Mobitz II:

› Falla intermitente en la conduccion AV en forma súbita sin fenómeno de Wenckebach.

› El ritmo auricular es regular.› 2:1 o 3:1

› Causas: IAM de cara anterior, miocarditis aguda.

BLOQUEO AV GRADO III: Interrupción completa de la conducción

AV, por tanto, los ventrículos son activados por marcapasos subsidiarios.

QRS estrecho 40-60 lpm QRS ancho 40 lpm (ventricular)

Causas:› Congénito› Adquirido:

Enfermedad de Lenegre: proceso esclero-degenerativo limitado al sistema de hiz- purkinje.

Enfermedad de Lev: proceso fibroso y calcificante que compromete los anillos mitro-aórtico y partes proximales del septum interventricular y sistema de conducción.

IAM de cara inferior y anterior.

Causas: Toxicidad - b-bloqueadores - verapamilo - diltiazem - digitálicos Infarto agudo de cara inferior en miocarditis aguda estimulación vagal.

Tratamiento de los bloqueos AV:› Marcapasos.› Corregir trastornos electrolíticos e

isquemia.› Inhibir el tono vagal excesivo.› Suspender medicamentos que bloquean

el nodo AV.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA:

Complejos rSR´ en V1 y V2. Ondas S anchas en V5, V6 y DI QRS ancho Onda T (-) V1 (+) V6

• Causas: IAM, Cardiopatía reumática, HTA Enfermedad de Chagas, CIA, hipokalemia, embolia pulmonar aguda.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA:

Complejos rSR´ en V4, V5 y V6. Ondas S anchas en DI, aVL y aVF.

• Causas: Cardiopatías isquémicas, IAM, trastornos degenerativos de la conducción, miocarditis, cardiopatías valvulares, anomalías congénitas.

TAQUIARRITMIAS

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

TAQUICARDIA SINUSAL• Cuando supera los 100 lpm• RR regular• Situaciones fisiológicas, patológicas y por

fármacos.

TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA

Mujeres 50% día 2-4ta década Causas - emocionales - medicamentos - patológica benigna

EXTRASÍSTOLE AURICULAR Cualquier localización de

ambas aurículas. Ondas P precoces con una

forma diferente de la onda P sinusal

Complejo QRS angosto prematuro, precedido o no de onda P.

Contracción auricular prematura (onda P≠ a basal)

> de las extrasístoles auriculares son asintomáticas, no requieren tratamiento.

PR > 0,12

FIBRILACIÓN AURICULAR

CLASIFICACION

Paroxística Persistente Permanente

CAUSAS Primaria: no hay

causa Secundaria: causa

sistémica o cardiaca.

Aguda: Postingesta de alcohol, IAM, Hipertiroidismo, Cx cardiaca, TEP, pericarditis, medicamentos

Edad Falla cardíaca Hipertensión Obesidad, Diabetes. WPW Taquicardia

supraventricular HTA Enf. chagas

TRATAMIENTO Pacientes inestables

hemodinámicamente: cardioversión eléctrica inmediata.

Farmacológicamente agentes que deprimen la conducción y prolongan la refractariedad del nodo auriculoventricular.

- digoxina -betabloqueadores. - bloqueadores de los canales del

calcio no dihidropiridínicos

Diltiazem: bolo de 20-25 mg y perfusión de 10-15

mg/h. Verapamilo: bolo de 5-15 mg y perfusión de 0,05-

0,2 mg/m., Metoprolol: 5-15 mg en 5-15 m. La amiodarona: bolo 150mg 20-30min seguido de

infusion 1mg/min 6hrs 0,5mg/hr siguientes 18 hrs

Tratamiento antitrombótico para pacientes con FA (ACC/AHA/ESC, 2006)

Sin factores de riesgo: Ácido acetil salicílico (AAS) 81- 325 mg/día

Un factor de riesgo moderado: AAS 81-325 mg/día o anticoagulación INR entre 2-3 (deseado 2.5)

Cualquier factor de alto riesgo o más de un factor de riesgo moderado: Anticoagulación INR entre 2-3 (deseado 2.5)

FLUTTER AURICULAR

Es una arritmia auricular de alta frecuencia (desde 230 a 430 depolarizaciones/minuto)

Mecanismo de reentrada a nivel de la aurícula derecha

Presentación paroxística o crónica.

El flutter auricular tiende a ser un ritmo inestable con reversión a ritmo sinusal o a fibrilación auricular.

Cardiopatías Dilatación aurícula trastornos de la

conducción intra-auricular

Condiciones de injuria tóxica o metabólica (hipoxemia, acidosis, hipertiroidismo)

Inflamación pericárdica.

•Ondas en serrucho en las derivaciones DII, DIII y AVF•Intervalos R-R regulares, a menos que haya alternancia en la relación AV.•Relación AV más comunes 2:1 y 4:1.•Complejos QRS angostos.

TRATAMIENTO Cardioversión eléctrica sincronizada

dosis bajas (25 - 50 jules o aún menos). El uso de digital - convertir el flutter a fibrilación

auricular y en forma espontánea conversión a ritmo sinusal,

- dosis para lograr de la rta ventricular es alta, pudiendo llegar a niveles tóxicos o quedarse en fibrilación auricular.

beta bloqueadores y el verapamilo - respuesta ventricular.

prevención de recurrencia - - propafenona - amiodarona - sotalol.

La ablación con radiofrecuencia en flutter recurrente o crónico.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA

P negativas, ausentes, superpuesta con onda T

150 lpm jóvenes

DESENCADENANTES

Cigarrillo Alcohol Cafeína WPW Digitálicos

Tratamiento

Adenosina IV (6 a 12 mg) administrada en forma rápida es la droga de elección.

Verapamilo IV (5 a 10 mg) en dosis fraccionada (2,5 mg cada cinco minutos) y alternando con maniobras vagales, es muy efectiva para terminar los episodios agudos.

Betabloqueadores IV. metoprolol (bolos de 2,5 mg cada cinco minutos hasta 10 ó 15 mg, o hasta que aparezcan efectos indeseables)

TAQUICARDIA AURICULAR ECTOPICA

Unifocal 3 o + impulsos auriculares que se

originan en sitios distintos al nodo sinusal

ondas P de eje y forma diferentes a las ondas de origen sinusal y segmento isoeléctrico entre las ondas P.

Pacientes con cardiopatía estructural, intoxicación digitálica y/o desequilibrio electrolítico (hipocalemia).

El eje y forma de la onda P depende de la situación del foco ectópico auricular. Onda P positiva en aVL indica foco en la aurícula derecha, en cambio onda P negativa en DI y positiva en V1 predice foco auricular izquierdo.

Frecuencia auricular 100 - 240 latidos por minuto.

Forma y eje de la onda P diferente a la sinusal.

Línea de base isoeléctrica.

Relación AV 1:1 es la más frecuente, con bloqueo AV de primer grado y no son raros los de segundo grado tipo Mobitz I.

Tratamiento1. En ptes libres de digitálicos

→beta bloqueadores y verapamilo o diltiazem.

2. En caso de persistencia de la arritmia se puede adicionar Refractaria→ propafenona, amiodarona o sotalol.

3. En ptes con digital→ SOSPECHAR. Administrar potasio y/o magnesio. Persiste→ propranolol, fenitoína o lidocaína. NO!cardioversión eléctrica. Anticuerpos antidigoxina (FAB).

4. En casos repetitivos la ablación con radiofrecuencia es el método ideal.

5. Tto para enfermedad de base.

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

Tres o más ondas P´ de ≠ morfología y una respuesta ventricular irregular .

Poco frecuente y de mal pronóstico. Ancianos con EPOC y/o enfermedad

cardíaca severa. 120-200lpm, cond AV 1:1.

Tratamiento

Manejo de la enf de base ↓ rta vent verapamilo, diltiazem,

betabloqueadores. El potasio y el magnesio pueden suprimir

la taquicardia. Última opción está la ablación del haz de

His con implante de marcapaso definitivo.

TAQUICARDIA POR VÍAS ACCESORIAS CON O SIN PREEXCITACIÓN:

Hay una preexitación ventricular debido a una activación en fase más temprana por el impulso auricular de lo que habría de esperar si la conducción del impulso activase los ventrículos por el sistema de conducción normal.

SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)

Intervalo PR corto (‹ 0,12 seg)

Complejos QRS de fusión con onda delta.

Complejos QRS de 0,10 – 0,20 seg.

Cambios secundarios en la repolarización.

Sx WPW y FA:

La FA en un paciente con Sx de WPW puede ser una taquiarritmia potencialmente fatal, debido a que un mayor porcentaje de los impulsos auriculares pueden ser conducidos a los ventrículos originando respuestas muy rápidas que deterioran el llenado diastólico y el gasto cardiaco con hipotensión arterial y disminución de la perfusión coronaria.

TRATAMIENTO Cardioversión eléctrica sincronizada:

se debe hacer lo más pronto posible si la respuesta ventricular es muy rápida, ya que lleva a deterioro hemodinámico severo. (100 a 200 Joules)

taquicardia es bien tolerada: - procainamida IV(10 mg/kg) a una

rata de infusión de 50 mg/min. -amiodarona IV (5 mg/kg) es una

alternativa. Contraindicación absoluta para el

verapamilo, diltiazem, digital y adenosina intravenosa.!!!!!!

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES

Las Extrasístoles Ventriculares EV no son precedidas por una onda P

El QRS de la EV es ancho (>0.12), generalmente la onda T es oponente al QRS y tienen Pausa compensadora completa

No existe P-R

CAUSAS

Cardiopatía isquémica ICC Miocardiopatías Miocarditis

TRATAMIENTO

•Terapia antiarrítmica•Enfermedad de base•Sintomáticas en pte sin evidencias de cardiopatía estructural: Remover factores agravantes como nicotina, cafeína, diuréticos, cocaína, drogas simpáticomiméticas. En caso extremo considerar el uso de betabloqueadores.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Monomorfica

polimorfica

CAUSAS

Consumo de drogas excitantes, Fármacos Alteraciones electrolíticas Hipertiroidismo IAM

TRATAMIENTO

› Cardioversión eléctrica sincronizada debe hacerse lo más pronto posible (1-2 joules/k)

› Si la frecuencia ventricular es rápida y con complejos muy anchos, se le aplica un impulso desfibrilatorio con 200 joules

› A excepción de extrema urgencia y paciente inconsciente, se debe realizar sedación previa

IAM

› A. Lidocaína: dosis inicial IV de 1 - 1.5 mg/k, con dosis adicional; a los ocho minutos de 0.5 - 0.7 mg/kg - hasta una dosis de carga total de 3 mg/kg, seguido de una infusión de 2 a 4 mg/minuto.

› B. Procainamida: 10 - 15 mg/k administrados IV 20 - 30 mg/min., seguido por una infusión de 1-4 mg/minuto.

› C. Amiodarona: 150 mg intravenoso en 10 minutos seguido por una infusión de 1 mg/min.6 hrs e infusión de mantenimiento de 0.5 mg/min.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

CAUSAS

IAM Miocardiopatias Síndrome congenitos Medicamentos

TRATAMIENTO

Desfibrilación eléctrica con un choque de corriente directa NO SINCRONIZADO, usando 200 a 360 joules

No hacer otras maniobras de reanimación cardiopulmonar si la desfibrilación eléctrica puede realizarse prontamente.

Estudiar las causas de la arritmia y corregirla

Puede hacerse con lidocaína, bretilio, procainamida o amiodarona

Fármacos Antiarrítmicos

Clasificación AntiarrítmicosClase I

Bloqueo canales Na+

Clase IIAntagonistas β

Clase IIIBloqueo canales K+

Clase IVBloqueo canales Ca++

INDICACIONES CLASE IA

Conversion de flutter auricular o fibrilación auricular.

Mantenimiento ritmo sinusal normal

Taquicardia supraventricular paroxística

Contracciones auriculares o ventriculares prematuras

Ritmo de la unión

Taquicardia auricular o ventricular

INDICACIONES CLASE IB

Taquicardia ventricularFibrilación auricularEfecto preferencial sobre miocardio isquémico

INDICACIONES CLASE IC

Supresión contracciones ventriculares prematurasTaquicardia Supraventricular Paroxística Fibrilación Auricular

INDICACIONES CLASE II

Prevención arritmias en post IMTaquiarritmias ventriculares o supraventriculares durante ejercicio o estrésPropanolol es seguro en prolongación QT

INDICACIONES CLASE III

Taquicardia o fibrilación ventricularPrevención arritmias ventriculares serias en falla cardiaca y/o IMPrevención flutter o fibrilación auricular paroxísticaTaquicardia de complejos anchos de mecanismo inciertoSíndrome WPW

INDICACIONES CLASE IV

Taquicardia supraventricular paroxística

Clase Medicamentos

Ia

Quinidina: Tabletas x 200 mg. Dosis de carga de 600 a 1000 mg y luego 200 – 400 mg/6 horas

Disopiramida: Inicialmente 100mg/6h VO

Procainamida: En el síndrome de Wolff-Parkinson-White. VO: 50 mg/kg/díaIM: inicialmente 500 mg seguidos de 500-1000mg a intervalos de 1-6hIV: inicialmente 22-1000mg.

Ib

Lidocaína (Xilocaína): Ampolla 10 o 20 mg/mL 0,5 – 1 mg/kg en bolo cada 10 min sin exceder 5 mg/kg Dosis de mantenimiento 10 – 50 mcg/kg/min

Fenitoína: 50-100 mg en intervalos de 10-15 min. hasta que la arrítmia se controle o aparezcan efectos secundarios.

IcFlecainida: VO: Arritmia supraventricular inicio con 50 mg/12hArritmia ventricular inicio con 100 mg/12hIV: inicio con 2 mg/kg en infusión por 30 minutos

Clase Medicamentos

II

Propanolol: Tto taquicardia supraventricular paroxística: VO: inicialmente 10-30 mg tres o cuatro veces al día.IV: 0.5.3 mg a una velocidad de inyección no superior a 1 mg/min.

Sotalol: VO. Inicial: 80 mg/día dosis única o en 2. Ajustar gradualmente a intervalos de 2-3 días hasta 160-360 mg/12 h

III

Amiodarona: Presentación: tab. X 200 mg. 200 – 1200 mg/día

Sotalol: VO. Inicial: 80 mg/día dosis única o en 2. Ajustar gradualmente a intervalos de 2-3 días hasta 160-360 mg/12

IV

Verapamilo: Tto Taquiarritmias Supraventriculares. VO: 240-480 mg/díaParenteral: Dosis inicial: 5-10 mg en inyección lenta en no menos de dos minutos (tres minutos en caso de pacientes ancianos)

Diltiazem: Taquicardia paroxística supraventricular: bolo IV inicial de 0,25 mg/kg en 2 min, si no hay respuesta a los 15 min, otro de 0,35 mg/kg en 2 min.- Fibrilación/flutter auricular: bolo IV inicial de 0,25 mg/kg en 2 min, si no hay respuesta a los 15 min, otro de 0,35 mg/kg en 2 min, seguido de perfus. de 10-15 mg/h.

BIBLIOGRAFÍA http://www.intramed.net/contenidover.asp?

contenidoID=55468 http://telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/articulo

s/v7e1a2.htm GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN

LA EVIDENCIA, ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, ARRITMIAS VENTRICULARES

CARDIOLOGÍA DE BRAUNWALD FISIOLOGÍA DE GUYTON FARMACOLOGÍA DE VELAZQUEZ SEMIOLOGÍA DE ARGENTES

http://tratado.uninet.edu/c011002.html http://tratado.uninet.edu/c011001.html