Embed Size (px)
Citation preview
Artık Sormamız Gereken Soru: Deneyimlerimizden Ne Öğrendik?
10. Uluslararası Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği Kongresi: Antalya 2016
Seyyal Hacıbekiroğ[email protected]
Önce zarar verme!
ABD’de tıbbi hatalar nedeniyle ölüm: 5. sırada. 195 bin kişi hayatını kaybediyor *Healthgrades
En sık yapılan tıbbi hatalar:
• İlaç hataları (yanlış, eksik, farklı yol…)• Kimlik hataları • Tanı Hataları (Yanlış tanı –geç konulmuş tanı)• Tedavi Hataları • Transfüzyon hataları • Yanlış taraf cerrahileri • Hastane enfeksiyonları • Düşmeler
Neden Hata Olur?
Tıbbi hataların yüzde 80’i sistemden, yüzde 20’si insandan kaynaklanır.
Çağdaş tıbbi sistemler akıl almaz derecede karmaşıktır ki hata yapmamak ve hastalara zarar vermemek için yalnızca ‘daha dikkatli’ çalışmak sorunun üstesinden gelmeye yeterli değildir.
Çarpışmayan oyuncak araba
• Hastaları doğru tanımlamak• Çalışanlararası iletişimi güçlendirmek• Doğru ilaç kullanımını sağlamak• Doğru cerrahi uygulamaları yapmak• Enfeksiyonları önlemek• Varsa başka hasta güvenliği risklerini çıkarmak
Hataya neden olan asıl-alt nedenler.
1. Lider yaklaşımı2. Kurum kültürü-kültürsüzlüğü3. Bildirim mekanizmasının-içeriğinin yetersizliği4. Veri analizinin doğru
yapılmaması/yorumlanmaması5. İletişim eksikliği, 6. Yanlış-eksik-yetersiz eğitim eksiği, 7. Kaynak/personel yetersizliği,8. Teknoloji tek başına bir şey ifade eder mi? Hataya
engel olur mu?9. …
Klasik ve teknolojik önlemler var…
Ülkemizde, bildiklerimiz: Bildirim kültürü en çok hemşirelerde oturmuş durumda. Tüm
meslek gruplarına yaygınlaştırılmalı. Yatan hasta/yoğun bakım gibi alanlarda ayaktan hastalara göre
daha fazla bildirim yapılıyor. Ameliyathanelerden pek ses çıkmıyor.
Hata, nerdeyse hatalara göre daha fazla yaşanıyor. Halbuki hataları engelleyecek olan neredeyse hatalar. Proaktif önlemler için çok kıymetli.
Kimlik ve ilaç hataları da en fazla bildirimler arasında. Kullanılan bildirim formları bildirimi kolaylaştıracak şekilde değil. Tıbbi hatalardan ölüm 35 bin kişi (kayıt sistemi yeterli
olmadığından-bildirim yapılmadığından) Yönetim yaklaşımları insanları ürküttüğü için yapılmıyor. Başarısızlık olarak algılanıyor.
SON SÖZLER
Her şey insanda-liderlerde bitiyor/başlıyor:
Güncel bilgilerle sürekli yenilenen, Kolaylaştırıcı, Kolayı seçmeyen, Neden sorularını soran, Güvenen, ancak kuşkuyu da barındıran, Hataları iyileştirme fırsatı olarak gören, Hatalardan ders ve önlem alan sistem kuran, Bildirim yapanlara teşekkür eden, İşbirlikçi, iletişimi güçlü, …
Anneler günü ve hemşirelik haftanızı kutlarım.
Teşekkür ederim.
Seyyal Hacıbekiroğlu
