Artrosis de rodilla

Definición

Proceso degenerativo progresivo de la rodilla caracterizado por dolor de tipo mecánico y de imágenes radiológicas características.

Epidemiología• Prevalencia:• B: prevalencia de gonartrosis radiológica 37,4%

en mayores de 60 años (mujeres 42,1%; hombres 31,2%). Gonartrosis sintomática 10-12%, 33% en 70-79 años. El 66,4% acude a consulta por este motivo.

• HCI: prevalencia de artrosis en mayores de 14 años 4,64%, en mayores de 50 años 10,49%, en mayores de 70 años 1,48%.

Pacientes/cupo

HCI: 69-92 pacientes con artrosis y 6-9 casos nuevos/año.

Perfil: mujeres mayores de 70 años prevalencia 22,11% (hombres 13,29%).

Diagnóstico• Motivo de consulta• Dolor de inicio insidioso y cojera al deambular. Suele aumentar al

subir y bajar escaleras.• Pistas diagnósticas• Dolor mecánico, peor al inicio de la actividad, y mejora con el

reposo.• Anamnesis• • Inicio insidioso de síntomas. Dolor mecánico. Rigidez matutina

inferior a 30 minutos.• • Artrosis del compartimento femoropatelar, dolor en cara

anterior de la rodilla, al bajar o subir escaleras o al arrodillarse.• • Artrosis del compartimento femorotibial, dolor en zona latero-

posterior o difuso en la rodilla.

Exploración física

• Desviaciones axiales en varo o valgo. Deformidad articular en fases avanzadas, crepitación y dolor al movilizar, limitación de la movilidad en últimos grados y dolor a la palpación de la articulación («sensibilidad ósea»). A veces derrame articular y atrofias musculares. Posibilidad de quiste poplíteo en fases avanzadas.

Cocientes de probabilidad

• Si hay dolor junto con tres o más de los siguientes síntomas o signos: edad superior a 50 años, rigidez matutina inferior a 30 minutos, crepitación, deformidad ósea, sensibilidad ósea y ausencia de incremento de temperatura articular: CP 2,71 y CP- 0,081.

Exploraciones complementarias para el diagnóstico

• Radiografía simple de rodilla• Es el patrón que determina la presencia o ausencia de la

artrosis. Puede ser poco sensible como indicador de patología articular o sintomatología. Se requiere en diagnósticos dudosos o en la valoración quirúrgica.

• Signos observables: pinzamiento espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos, geodas, luxaciones articulares.

• El grado de afectación se evalúa con la escala de Kellgren y Lawrence: 4 grados (desde dudoso pinzamiento —grado 1— a esclerosis graves y luxaciones con abundantes osteofitos —grado 4—).

• No existen pruebas analíticas específicas.

Exploraciones complementarias para el diagnóstico diferencial

• Dudas con enfermedades por microcristales, con las que suele coexistir.

• El objetivo: descartar las patologías inflamatorias.

• •  Análisis de laboratorio: VSG < 40 mm/h, factor reumatoide < 1:40 y ácido úrico en la sangre. Para descartar procesos inflamatorios.

• • Análisis del líquido sinovial, si precisa. En la gonartrosis, claro, viscoso, < 2.000 leucocitos.

Cocientes de probabilidad

• Los hallazgos radiológicos en ausencia de criterios de diagnóstico clínico tienen poco valor. La asociación de los hallazgos radiológicos descritos junto con criterios de diagnóstico clínico tiene un CP+ entre 3,1 y 7,86 y un CP- entre 0,28 y 0,572.

Tratamiento

• ¿Es el no tratamiento una opción?• Lo es en artrosis radiológica sin síntomas. Con

síntomas valorar medidas con el paciente.

Tratamiento no farmacológico(1)• Tratamiento no curativo. Objetivo: disminuir dolor y

mejorar funcionalidad.• •  Dieta y ejercicio: pérdida de peso (5%-6 kg),

ejercicio aeróbico, isométrico. Fortalecer el cuádriceps. Ejercicios en agua. Taichi.

• • Termoterapia: calor superficial 40 oC, durante 20-30 minutos, 3-4 veces/día, o profundo con ultrasonidos. Frío en reagudización.

• • Estimulación eléctrica transcutánea (TENS) si no hay respuesta con otras medidas. Mínimo, 4 semanas.

• • Fisioterapia y masajes.• • Acupuntura.

Tratamiento no farmacológico(2)• • Intervención psicosocial: informar de enfermedad

crónica, habitualmente no invalidante, que cursa con agudizaciones.

• • Recambio articular: dolor y discapacidad no controlados a pesar de los otros tratamientos.

• •  Medidas de protección articular: reposo en reagudizaciones, relativo fuera de estas. Calzado de suela de goma y tacón de poca altura, cuñas en plantillas, rodilleras de neopreno, bastones (en mano contralateral), andadores y otras ortesis en afectación de la marcha por dolor moderado o intenso.

Tratamiento farmacológico• • Paracetamol: 3-4 g/día. Aumenta la efectividad con el tiempo.• •  AINE orales: dolor moderado o grave, sin control por

paracetamol o inflamación articular. Gastroprotector si hay riesgo de gastrolesión. Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h, máx. 2.400 mg/día o 1.200 mg/día si el riesgo CV es elevado. Coxib solo si existen antecedentes importantes de problemas digestivos y sin trastornos CV.

• • AINE tópicos: mejoran el dolor y la funcionalidad a corto plazo.• • Opiáceos menores: segunda línea, alternativa a AINE. Codeína

30-60 mg/6-8 h. Tramadol 150-400 mg/día.• • Inyecciones intrarticulares de glucocorticoides: corto plazo.

¿Cuántos pacientes debemos tratar para conseguir qué?

• AINE tópico• El diclofenaco tópico alivia el dolor al menos en un 50% durante 8-12

semanas en comparación con placebo con un NNT de 6,4 para la presentación en forma de solución y de 11 para la formulación en gel. NNH de 16 para reacciones cutáneas leves que no obligan a suspenderlo y NNH de 50 para reacciones que obligan a suspenderlo3.

• Analgesia oral• En pacientes con dolor leve y moderado reducen el dolor al menos en un

50% durante 4-6 h en comparación con placebo, el ibuprofeno 600 mg con un NNT de 1,7 (1,4-2,3), el paracetamol 650 mg con un NNT de 4,6 (3,9-5,5) y el tramadol 75 mg con un NNT de 5,3 (3,9-8,2)4.

• Infiltración intraarticular con glucocorticoides• La infiltración intraarticular con corticoides produce una mejoría

sintomática a las dos semanas con un NNT entre 1,3 y 3,5 y a largo plazo (16-24 semanas) con un NNT de 4,45.

Seguimiento(1)

• Criterios de derivación• Rehabilitación o fisioterapia: ejercicios

especiales, o necesidad de ortesis o TENS.• Reumatología: dudas diagnósticas, infiltraciones

(si el médico de familia no está habituado), dolor persistente a pesar de tratamiento.

• Traumatología: valoración quirúrgica, alteraciones radiológicas importantes, deformidades graves, limitaciones en la flexión superiores a 20o o limitaciones en la extensión.

Seguimiento(2)• Pronóstico/evolución• En general se comporta como una enfermedad crónica de

evolución lenta no lineal. A largo plazo, alrededor del 29% de enfermos se estabilizan y los síntomas mejoran.

• La tasa de progresión anual es alrededor del 3-4%, siendo mayor en mujeres y personas obesas. Un estudio que predice la progresión de la artrosis utilizando modelos matemáticos basados en población de Estados Unidos, indica que el 8% de pacientes con artrosis entre 60-64 años de edad que sobreviven 10 años, experimentará una discapacidad sustancial debido a la artrosis de rodilla sintomática. Estas tasas varían del 4% en los no obesos al 16% en las personas obesas.

Para reflexionar un poco más

• ¿Se debe hacer prevención de la enfermedad?• Primaria, del sobrepeso y la obesidad.• NNT de la medida preventiva• La medida más eficaz es evitar la obesidad. El RR

en las personas en el quintil de mayor peso en relación con los tres quintiles de menor peso, independientemente del nivel de actividad física, es en hombres de 1,51 (1,14 a 1,98) y en las mujeres de 2,07 (1,67 a 2,55)6.

¿Qué no debemos hacerles a estos pacientes?• • No debemos hacer tratamiento con

glucosamina.• • No debemos hacer tratamiento con

condroitín sulfato.• • No se debe hacer lavado y desbridamiento

intrarticular mediante artroscopia.

Un traumatólogo en la corte del rey arturo