Asma y obesidad

Asma y obesidadDra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada

Residente de Alergia e Inmunología Clínica

Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann

8 de febrero del 2017

Introducción• La obesidad es un problema mundial que ha

tomado proporciones epidémicas.

• La ganancia de peso se asocia con mayorprevalencia de enfermedades crónicas incluyendodiabetes, hipertensión, apnea del sueño ytrastornos respiratorios.

L.P Boulet Asthma and Obesity. Clinical & Experimental Allergy, 43, 8–21. 2012

Dra. de LiraCRAIC Mty

Introducción

• La obesidad es la comorbilidad más común enasma.

• Se ha asociado con mayor riesgo deexacerbaciones, síntomas respiratorios graves ypobre control de la enfermedad.

Baffi et al. Asthma and obesity: mechanisms and clinical Implications. Asthma Research and Practice (2015) 1:1Dra. de LiraCRAIC Mty

Definición

• Obesidad: acumulación excesiva o anormal degrasa en el cuerpo debido a un desequilibrioenergético, ocasionado por una alta ingesta deenergía superpuesta a un bajo gasto.

Organización Mundial de la Salud-www.who.intDra. de LiraCRAIC Mty

Center for Disease Control and Prevention

NIÑOS ADULTOS

ÍNDICE DE MÁS CORPORAL

(IMC): > 30 kg/m2


DefiniciónEl asma es una enfermedad inflamatoria crónica delas vías aéreas en la que intervienen diferenteselementos celulares.

Hiperrespuesta de las vías aéreas con episodiosrecurrentes de tos, disnea, sibilancias y dolortorácico.

Tratamiento del asma persistente y de difícil control: actualización de la terapia anti IgE Rev Alergia Mex2011;58(Supl. 1):1-18


Epidemiología• OMS: Más de 700

millones de personasarriba de 14 añospresentan obesidad.

• En Estados Unidosaproximadamente 38%de adultos asmáticostambién tienenobesidad.

Baffi et al. Asthma and obesity: mechanisms and clinical Implications. Asthma Research and Practice (2015) 1:1Dra. de LiraCRAIC Mty

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012Dra. de LiraCRAIC Mty

En 1999 se reportó por primera vez que el riesgo relativo de desarrollarasma en la etapa de adultez aumentaba 2.5 veces en individuos coníndice de masa corporal (IMC) > 30.


J Allergy Clin Immunol 2005;115:897-909

Ford reportó que en estudios transversales de adultos con asma, seobservó mayor prevalencia en sujetos con obesidad comparado a lapoblación normal; sugiriendo que la obesidad puede incrementar elriesgo de asma.


• La mayoría de los estudios que han valorado elriesgo de asma relacionado a obesidad hanencontrado asociación positiva significativa entre elIMC y el diagnóstico reciente de asma.

Boulet P. Asthma and Obesity. Clinical & Experimental Allergy, 43, 8–21. 2012Dra. de LiraCRAIC Mty

• Se han propuesto varias hipótesis para explicar larelación entre obesidad y asma, de las cualesincluyen predisposición genética, cambios endesarrollo, alteración en la mecánica pulmonar y lapresencia de proceso inflamatorio sistémico.



Mecanismos en obesidad que influyen en desarrollo de asma


Mecanismos en obesidad que influyen en desarrollo de asma

Influencia en mecánica/función pulmonaren CFR y volumen tidalRespiración a volúmenes menoresMayor cierre de vía aéreaPérdida de efecto broncoprotector en inspiración profunda.

Influencia de inflamación sistémica asociada a obesidad

Comorbilidades asociadas como:Reflujo gastroesofágicoApnea obstructiva del sueñoDiabetes, dislipidemia, hipertensión Depresión

Factores etiológicos comunes:Genética/influencia de desarrollo in úteroFactores dietéticosInfluencia de ambiente/estilo de vida/hábitos


Influencia de factores ambientales

Del Río et al. Relación de la obesidad con el asma y la función pulmonar. Bol Med Hosp Infant Mex 2011;68(3):171-183

GENES

ASMA OBESIDADMECANISMOS

INMUNOLÓGICOS Y MECÁNICOS

ACTIVIDAD FÍSICA

AmbienteCalidad del aire

Alérgenos ambientalesLugares seguros

Tipos de construcción

SocialNormas culturales

Estilo de vidaIndustrias de alimentosPublicidad de alimentos


P. Permaul et al. Childhood asthma and obesity-what is the true link? Ann Allergy AsthmaImmunol 113 (2014) 244-246

Obesidad

Asma

Factores genéticos/

epigenéticos

Factores ambientales

DietaNutrición

Actividad física

Efectos mecánicos

Cambios en elasticidad

Inflamación

Inflamación sistémicaIL-6

LeptinaAdiponectina

Inflamación de vía aérea, patrón

predominantemente neutrofílico

Disrupción de SNAMayor

broncoconstricción

Inicio de obesidadDuración

FRCFVC

FEV1/FVC

No inflamación



Factores mecánicos• Estudios reportan en capacidad residual

funcional y volúmenes tidales en adultos conobesidad:• Cambios en propiedades elásticas de pared torácica.

• Un estudio prospectivo realizado por Peters, queincluyó niños y adultos con asma, reportódisminución basal significativa de la capacidad vitalforzada en adultos solamente.


Efectos mecánicos de la obesidad sobre el asma

Del Río et al. Relación de la obesidad con el asma y la función pulmonar. Bol Med Hosp Infant Mex2011;68(3):171-183

Disminuciónde FRC

Disminuciónde VT

Estiramiento del músculoliso

cierre

Cierre de la vía aérea

Mayor reactividad de vía aérea

Obstrucción persistente de vía aérea


Boulet P. Asthma and Obesity. Clinical & Experimental Allergy, 43, 8–21. 2012Sin DD, Sutherland ER. Obesity and the lung: Thorax 2008; 63:1018–23.

INFLUENCIA DE OBESIDAD EN VOLÚMENES PULMONARES

PO

RC

ENTA

JE

IMC (kg/m2)


• En un estudio con 9828 niñas de Estados Unidos de6-14 años de edad se encontró mayor riesgo deasma de reciente diagnóstico asociado con mayorIMC al inicio del estudio (P = 0.009) yposteriormente al seguimiento (P = 0.0003).

Gold DR, Damokosh AI, Dockery DW, Berkey CS. Body-mass index as a predictor of incidentasthma in a prospective cohort of children. Pediatr Pulmonol 2003; 36:514–21.


Evaluación de la capacidad funcional mediante el test de marcha de 6 minutos en pacientes asmáticos pediátricos.

Sandra Nora González-Díaz1, Alma Belen Partida-Ortega2, Alejandra Macías-Weinmann1, Alfredo Arias-Cruz1, GabrielaGalindo-Rodríguez1, Maricela Hernández-Robles1, Jesús Arturo Ibarra-Chávez2, Olga Patricia Monge-Ortega2, LissetteRamos-Valencia2, Carlos Macouzet-Sánchez2. Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica. Monterrey, Nuevo León,México.

En este estudio, se demostró que a mayor IMC menos metros recorridos en eltest de caminata, de forma independiente del diagnóstico de asma.En aquellos con diagnóstico de asma, no influyó el nivel de control de laenfermedad, por lo que el IMC fue la variable de mayor importancia conafectación directa en el desempeño del test de marcha.


Inflamación sistémica y de vía aérea

Adipocitos:

• Almacenan y liberan agentes inflamatorios:

Leptina TNF-a IL-6

EotaxinaPCR,

fibrinógeno


• La leptina tiene múltiples efectos proinflamatorios,actuando en el sistema inmune innato.• Promueve quimiotaxis y activación de marcadores de

superficie.

• Activación de macrófagos alveolares.

• Se ha observado una relación importante entreleptina y asma, particularmente en niños.


• Todd y colaboradores encontraron que no haydiferencia significativa en células de esputo depacientes con obesidad y sin asma comparado consujetos obesos en general.

• Van Veen et al reportaron una relación inversaentre IMC y eosinófilos en esputo.

Todd DC, Armstrong S, D’Silva L, Allen CJ, Hargreave FE, Parameswaran K. Effect of obesity on airwayinflammation: a cross-sectional analysis of body mass index and sputum cell counts. Clin Exp Allergy 2007;37:1049–54.


Hiperreactividad bronquial

• Característica cardinal en asma.


en volumenpulmonar

endiámetro de

vía aérea

Alteraciónde función de músculo

liso

obstrucción e hiperreactividad

de vía aérea



Mayor control de asma en niños, midiendo el FEV1 al 25% y 75%.

Exacerbaciones de asma y broncoconstricción inducida por

ejercicio.


• Adiponectina inhibe laproducción de citocinaspro-inflamatorias porparte de macrófagos ymonocitos.

• en IL-10 y laexpresión del receptorde antagonista de IL-1.


Umetsu DT. Thorax 2017;72:174–177.

NormalAnti-inflamatorio

Sensible a insulina

Estado de obesidadProinflamatorioResistencia a insulinaHepatoesteatosis

CeramidaPalmitatoColesterol

Muerte de adipocito


Interacciones microbioma-metabolomacon asma y obesidad

• Se ha encontrado que la obesidad altera la estructuramicrobiana intestinal.

• Las bacterias del intestino contribuyen a la inflamación,inmunidad y enfermedad incluyendo la obesidad.

• Por lo tanto es importante investigar los mecanismos en queel microbioma afecta la aparición de asma en pacientes conobesidad.

Shore S, Cho Y. Obesity and Asthma: Microbiome–Metabolome Interactions. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology Volume 54 Number 5. 2016Dra. de Lira

CRAIC Mty

Shore S, Cho Y. Obesity and Asthma: Microbiome–Metabolome Interactions. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology Volume 54 Number 5. 2016

Fibra

Ácidos grasos de cadenas

cortas

Efectos metabólicosHormonas de saciedad(GLP-1, PYY,L eptina)Liberación de energía

Efectos en células epiteliales

ProliferaciónDiferenciación

Respuesta inmuneTregsTNFa

Activación NF-κB

Endotoxemia

Respuesta alérgica de vía

aérea

Asma asociada a obesidad


Shore S, Cho Y. Obesity and Asthma: Microbiome–Metabolome Interactions. American Journal of Respiratory Cell and Molecular BiologyVolume 54 Number 5. 2016

ObesidadCirugía de

banda gástricaMicrobiota Asma

Ácidos biliares

Emulsificaciónde grasa

Bactericida

Señalamiento FXR/TGR5

Efectos metabólicosSaciedadTolerancia a glucosaDisposición de energíaSíntesis de lípidos

Efectos Antiinflamatorios:

NF-kBCitocinas

Efectos en músculoliso

Esquema de cómo la modificación de

ácidos biliares influye en el asma

asociada a obesidad.


Comorbilidades

• El reflujo gastroesofágico, apnea del sueño,diabetes, dislipidemia y enfermedadescardiovasculares pudieran influir en la expresiónclínica del asma.

L.P Boulet Asthma and Obesity. Clinical & Experimental Allergy, 43, 8–21. 2012Dra. de LiraCRAIC Mty

Prevalencia de trastornos del sueño en niños con asma y su asociación con el nivel de control de la enfermedad, el

tabaquismo y la obesidad

Lorena Rangel-Garza, Sandra González-Díaz, Alfredo Arias-Cruz, Idalia Vanessa Yáñez-Pérez, Hilda Hernández-Sánchez, María del Carmen Zarate-Hernández . Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, HospitalUniversitario “Dr. José E. González”. Monterrey, Nuevo León, México

Se aplicó una encuesta a los padres de 50 niños que acudieron al campamento anual deasma valorando la somnolencia por medio de la escala de Epworth, el control del asmamediante la prueba de control del asma (ACT) y el tabaquismo pasivo.Se les realizó a todos los niños valoración del índice de masa corporal (IMC),encontrándose 28% con obesidad.

Las alteraciones en el sueño de niños con asma se relacionaron directamente con el nivel del control de la enfermedad y el estado nutricional del paciente, en este caso obesidad y sobrepeso.


Características clínicas de asma asociado a obesidad

Asma de difícil control

Enfermedad grave asociada a uso de

esteroides orales/sistémicos

Refractario a tratamiento con

corticoesteroides

Asma que inicia en mujeres adultas

Valores de IgE

Umetsu DT. Thorax 2017;72:174–177.Dra. de LiraCRAIC Mty

• Se ha descrito la aparición temprana de asmaasociada a obesidad en niños menores de 12 años yrelacionada con niveles más altos de IgE sérica,presencia de alergia ambiental y mayorinternamientos en terapia intensiva.

• Participación importante de eosinófilos.


Fenotipos de asma asociada a obesidad

Umetsu DT. Thorax 2017;72:174–177.

Fenotipos

Inicio tardío

Sin atopia

Adultos

Inicio temprano

Atopia pre-existente

Exacerbado porel desarrollo de

obesidad.Dra. de LiraCRAIC Mty


Fenotipo de “asma asociado a obesidad”

1) Volúmenes pulmonares alterados (FEV Y CFR) y posiblereducción en CPT en obesidad grado III.

2) Mayor trabajo respiratorio sin aumento de volumen tidaldurante ejercicio.

3) Menor asociación entre expresión clínica de asma ymediciones de hiperreactividad de vía aérea.

4) Sin asociación con estado atópico.

5) Mayor inflamación sistémica y menor inflamacióneosinofílica de vía aérea.

6) Asma de difícil control

7) Respuesta disminuida a medicamentos para asma,sobretodo corticoesteroides

8) Mejoría clínica del asma después de disminución de peso sin embargo con cambio limitado en vía aérea pequeña.


Gravedad de asma, controly respuesta a tratamiento


• Los pacientes con obesidad y asma reportan mayornúmero de síntomas y limitación de actividadessociales o ejercicio.

• Se ha sugerido que la obesidad ocasiona mayorgravedad de asma; sin embargo, su influencia esprincipalmente en el control de los síntomas.

Lessard A, Turcotte H, Cormier Y, Boulet LP. Obesity and asthma: a specificphenotype? Chest 2008; 134: 317–23


• Estudio retrospectivo que incluyó una revisión de 400 niños de 5 a 18 años de edad.

• Primer grupo:

• 100 pacientes con asma de difícil control + corticoesteroide inhalado de 1000 µg/día

• 100 pacientes con asma controlada + corticoesteroide inhalado de 500 µg/día

• Segundo grupo:

• 200 sujetos sin asma

• Se valoró la relación entre estado de control de asma, peso, edad, raza y género.


Percentil de IMC para edad y estado de control de asma.

Porcentaje de control de asma de acuerdo a peso

Abedi et al. Childhood obesity in pediatric patients with difficult-to control asthma in a tertiary pediatricsubspecialty clinic. Allergy Asthma Proc. 63–69, 2017Dra. de Lira

CRAIC Mty

• El IMC medio fue significativamente mayor en el grupo deasma de difícil control versus el grupo de asma controlado.

Abedi et al. Childhood obesity in pediatric patients with difficult-to control asthma in a tertiary pediatricsubspecialty clinic. Allergy Asthma Proc. 63–69, 2017

36%13%

6%

Porcentaje de pacientes con obesidad y grado de control de asma

Asma de difícil control Asma controlada Sin asma


Se observó asociación significativa entre asma grave,persistente de difícil control con obesidad, edad y raza.

Los pacientes con obesidad y asma de difícil controlnecesitan de abordaje de tratamiento que incluya control depeso.

Abedi et al. Childhood obesity in pediatric patients with difficult-to control asthma in a tertiary pediatricsubspecialty clinic. Allergy Asthma Proc. 63–69, 2017Dra. de Lira

CRAIC Mty

• Taylor et al encontraronque los individuos conobesidad y asmapresentaban síntomas másgraves y mayor necesidadde utilización demedicamentos.

Taylor B, Mannino D, Brown C, Crocker D, Twum-Baah N, Holguin F. Body mass index and asthma

severity in the National Asthma Survey. Thorax 2008; 63:14–20.Dra. de LiraCRAIC Mty


Resistencia a corticoesteroides

inhalados y broncodilatadores.

Obesidad se asocia con menor respuesta a

medicamentos.


Factores potenciales involucrados en pobre control de asma en pacientes con obesidad

Cambios en propiedades pulmonares mecánicas-Mayor trabajo respiratorio-Mayor hiperinflación pulmonar-Menor compliancia de tórax

Resistencia a tratamiento de control-Menor inflamación eosinofílica-Respuesta reducida del receptor de glucocorticoides

Factores psicológicos-Ansiedad/depresión

Comorbilidades

Estilo de vida sedentario


• La respuesta al tratamiento con fluticasona/salmeterol en losdiferentes rangos de IMC a la semana 12 fue estadísticamentesignificativo en el valor normal comparado con obesidad-3 paraFEV1 y uso de albuterol.

• En comparación con los sujetos con IMC normal, la mejoría en elFEV1 puede requerir mayor duración del tratamiento en pacientesmuy obesos.

• La respuesta al tratamiento con fluticasona/salmeterol fue superiora montelukast y persistió en los casos de IMC mayores.

Journal of Asthma, 47:76–82, 2010


Camargo et al. BMI INFLUENCE ON ASTHMA TREATMENT. Journal of Asthma, 47:76–82, 2010

Cambio en FEV1 en semana 12 de acuerdo a IMC. Fluticasona/formoterol (FSC) vs Montelukast.


Porcentaje de pacientes con buen control de asma deacuerdo a IMC utilizando fluticasona o salmeterol confluticasona.


• Se incluyeron 1041 niños con asma.• De 5 a 12 años de edad.

• Mínimo 6 meses con antecedente de asma.• Dos grupos: niños sin obesidad, con

sobrepeso/obesidad • Tres grupos de tratamiento:

1) Budesonida 200 µg, 2 veces al día2) Nedocromilo 8 mg, 2 veces al día3) Placebo

Seguimiento cada 4 meses durante 4 años.

J Allergy Clin Immunol 2011;127:741-9.)


Niños sin obesidad: • Mejoría significativa de función pulmonar con budesonida inhalada

(FEV1 y relación FEV1/FVC) durante etapas iniciales y avanzadas de tratamiento.

• Con 44% menos visitas a urgencias e internamientos.

Niños con sobrepeso/obesidad:• Mejoría clínica en etapa inicial de tratamiento solamente, SIN

mejoría en y relación FEV1/FVC.

Forno E, Lescher R, Strunk R, et al. Decreased response to inhaled steroids in overweight and obese asthmaticchildren. J Allergy Clin Immunol. 2011;127: 741-749.Dra. de Lira

CRAIC Mty

Mepolizumab

• En el 2014 se aprobó el mepolizumab (anticuerpomonoclonal anti-IL-5) para tratamiento enpacientes > 12 años de edad con asma grave yfenotipo eosinofílico.


• Se ha reportado que pacientes con asma asociada aobesidad de inicio temprano y que son tratados conmepolizumab han presentado una disminución dehasta 67% de exacerbaciones con mejoríasignificativa de síntomas, considerándose unainnovadora opción terapeútica.


• Se recomiendan las guías actuales para eltratamiento del asma en pacientes con obesidad;sin embargo, es importante considerar quepresentan mayor dificultad en control de síntomasy que pudieran no responder adecuadamente a losmedicamentos como otros sujetos.


Efecto de dieta y ejercicio en obesidad y asma

• Recientemente ha surgidointerés de los efectos de ladieta en pacientes con asma,particularmente aquellos conobesidad.


Mejoría en síntomas de asma

Menor variabilidad en pico flujo espiratorio

Cambios en espirometría


Efecto de dieta y ejercicio en obesidad y asma


• La dieta reducida en calorías para pérdida de pesoha sido asociada con disminución de marcadoressistémicos de inflamación. Sin embargo, loscambios en el control del asma y flujo espiratoriono se correlacionan con cambios en inflamacióneosinofílica o neutrofílica.

Aaron SD, et al. Effect of weight reduction on respiratory function and airway reactivityin obese women. Chest 2004; 125:2046–52


• La dieta alta en lípidos, las deficiencias de minerales (zinc,magnesio) y de antioxidantes se han asociado con asma ehiperreactividad de vías aéreas.

• Alimentos con alto contenido de grasa y carbohidratosaumentan marcadores de estrés oxidativo en célulasmononucleares aisladas de sangre periférica, unacaracterística importante en pacientes con obesidad.


• Scott et al encontraron que el porcentaje deneutrófilos en esputo se asoció con ácidos grasossaturados en plasma y de manera negativa conácidos grasos no saturados en hombres. Ademásalto contenido de glucosa incrementó niveles deleucocitos, monocitos y neutrófilos.

Scott HA, Gibson PG, Garg ML, Wood LG. Airway Inflammation is Augmented by Obesity and FattyAcids in Asthma. Eur Respir J 2011; 38:594– 602


Boulet P. Asthma and Obesity. Clinical & Experimental Allergy, 43, 8–21. 2012

Restriccióncalórica

Reducciónen peso y oxidantesreactivos

Mejoría en flujo

espiratorio

Menossíntomasde asma


Estudio aleatorizado de 10 semanas que incluyó a niños con obesidad yasma de 8 a 17 años de edad.Dos grupos:• Lista de espera (n=15)• Intervención dietética (n=13)Mediciones de función pulmonar, puntaje de Cuestionario de Control deAsma (ACQ), esputo y medición de inflamación sistémica de manerabasal y posterior a intervención.

2013


Intervención dietética puede inducir pérdida de peso y por lo tantomejoría en función pulmonar y control de asma.Cambios en z-score de IMC fueron asociados con modificaciones envías aéreas e inflamación sistémica.

M. E. Jensen, P. G. Gibson, C. E. Collins, J. M. Hilton and L. G. Wood, Clinical & Experimental Allergy, 2013 (43) 775–784.Dra. de Lira

CRAIC Mty

Conclusión personal• Los pacientes asmáticos con obesidad tienen un

fenotipo distinto de asma, asociado condisminución de volúmenes pulmonares, menorinflamación eosinofílica, respuesta alterada atratamiento y menor control de síntomas.


• Es importante hacer una valoración completa decomorbilidades, hábitos y estilo de vida para lograruna intervención adecuada para cada individuo yno olvidar las recomendaciones de ejercicio yactividad física que son parte fundamental deltratamiento en estos pacientes.


Health & Medicine

Asma y obesidad