Assessment of peripheral and central auditory function nova

ASSESSMENT OF PERIPHERAL AND CENTRAL AUDITORY FUNCTIONPresentator : Nova Perdana Putra

Moderator : dr. Ign. Adhi Akuntanto

PENDAHULUAN

Beberapa tahun terakhir teknik & strategi baru penilaian fungsi pendengaran ditemukan.

Pure tone audiometry, pengukuran immittance ( timpanometri & refleks akustik), & perhitungan skor pengenalan kata penting dalam penilaian pendengaran.

Audiogram tradisional meringkas hasil Px. audiologic dasar.

PENDAHULUAN

Audiologi klinis mencakup prosedur tes perilaku & elektropsikologi lainnya, misalnya: Electrocochleography (ECochG) berkontribusi pada

diagnosis penyakit meniere. Auditory Brainstem Response (ABR) px.

sensitivitas pendengaran pada bayi & anak, identifikasi disfungsi pendengaran retrocochlear.

Otoacoustic emisions (OAE) px. sensitivitas & spesifisitas disfungsi koklea.

Auditory Steady-State Respons (ASSR) tes tambahan yang berharga untuk tes audiologi anak.

TES AUDIOLOGI DASARAudiometri Nada Murni

AUDIOMETRI NADA MURNI

Audiometri nada murni pengukuran paling umum sensitivitas pendengaran.

Stimulinya: nada murni (sinusoid) frek. oktaf 250 Hz ke 8.000 Hz. Atau, pada 2 frek. interoctave (3.000 Hz & 6.000 Hz).

Gangguan pendengaran interoctave: sering ditemui, seperti kebisingan disfungsi koklea.

Audiometri frek. tinggi, untuk frek. stimulus lebih dari 8.000 Hz (lebih 20.000 Hz) berguna untuk populasi tertentu, seperti pasien pada risiko ototoxicity.


Unit intensitas stimulus adalah decibel ( dB ), unit logaritmik .

Intensitas suara ditentukan oleh rasio tekanan suara dengan tekanan suara referensi.

Tekanan suara referensi: jumlah tekanan ke gendang telinga, disebabkan molekul2 udara saat suara hadir, yang menggetarkan gendang telinga & hanya dapat dideteksi oleh telinga manusia normal.


Secara singkat dijabarkan: intensitas suara (dB) = 10 log10 ( intensitas /

referensi suara ) tekanan suara (dB) = 20 log10 ( tekanan suara /

referensi tekanan ) Tekanan suara referensi: desibel tingkat tekanan

suara ( dBSPL ) & berasal dari salah satu dari dua kuantitas fisik : ( a) 0,0002 dyne/cm2 = 20 micropascal root mean

square ( b ) 2 = 10-5 Newtons/m2 root mean square .


Secara klinis , intensitas suara dideskripsikan dalam desibel hearing level (dBHL).

Pada audiogram (Gb.132,1), skala desibel punya referensi 0 dB digambarkan sebagai audiometric 0 standar tingkat intensitas yang sesuai ambang batas pendengaran normal rata2, intensitas terdeteksi minimal untuk masing2 frek. tes pada orang dengan pendengaran normal



Unit lain untuk mengekspresikan intensitas suara: desibel sensation level (dBSL) intensitas stimulus (dB) di atas ambang pendengaran individual.

Dalam audiologic dewasa, ambang batas pendengaran untuk sinyal nada/ ucapan diukur secara terpisah untuk masing2 telinga dengan earphone (stimulasi udara) .


Audiometri nada murni dapat dilakukan dengan rangsangan osilator/ vibrator yg ditempatkan di tulang mastoid.

Pasien diinstruksikan untuk mendengar nada & merespon, biasanya dgn menekan tombol yang mengaktifkan lampu respon pada audiometer/ mengangkat tangan, tiap kali mendengar nada.


Untuk meminimalkan bising, audiometri nada murni dilakukan dalam ruangan kedap suara.

Wilayah normal audiogram: 0-20 dB HL, tapi pada anak, ambang batas dengar melebihi 15 dB abnormal.

Ambang 20-40 dB HL: gangguan mendengar ringan , 40-60 dB HL moderat , & lebih dari 60 dB HL gangguan mendengar berat.


Sebagai referensi : Tingkat intensitas berbisik didekat telinga: kurang

dari 25 dB HL. Percakapan normal: 40-50 dB HL , dan Suara berteriak 30 cm dari telinga: 80 dB HL .

Frekuensi paling penting untuk memahami pembicaraan 500-4.000 Hz.


Sensitivitas mendengar dalam daerah frekuensi berbicara sering diringkas dengan perhitungan rata2 nada murni ( PTA, untuk ambang dengar 500, 1.000, & 2.000 Hz dibagi 3 & dilaporkan dalam desibel ).

Hasil audiometri berlaku hanya ketika respon pasien disebabkan oleh stimulasi telinga yg diuji.


Jika suara lebih besar 40 dB HL diberikan pada 1 telinga melalui konduksi udara (AC) dengan earphone supraaural & bantalan yg menempel di telinga luar, energi akustik dpt menyeberang ke sisi kepala lain & merangsang telinga yg tidak sedang diuji.

Mekanisme crossover diduga stimulasi tulang konduksi disebabkan oleh getaran bantal earphone terhadap tengkorak.


Intensitas suara yg diperlukan sebelum crossover terjadi refleksi dari pelemahan interaural (suara isolasi antara 2 telinga oleh kepala).

Redaman Interaural biasanya + 50 dB untuk tes frekuensi rendah & 60 dB untuk tes frekuensi tinggi.


Pada stimulasi konduksi tulang, redaman interaural kurang dari 10 dB.

Pada Px. klinis, pemeriksa harus berasumsi bahwa pelemahan interaural untuk rangsangan tulang yang dilakukan 0 dB.

Jadi, suara sangat samar sekalipun yg disajikan pada tulang mastoid dari 1 telinga dapat ditularkan lwt tengkorak ke salah satu/ kedua telinga bagian dalam.


Masking: teknik audiometri untuk m’hilangkan partisipasi telinga yg sedang tidak diuji saat rangsangan udara/ tulang melebihi pelemahan interaural.

Suara yang sesuai (narrow-band noise untuk sinyal nada murni & speech noise untuk sinyal suara) disajikan ke telinga yg tidak sedang diuji saat stimulus disajikan ke telinga yg sedang diuji


Tingkat kebisingan masking harus melebihi ambang pendengaran telinga.

Kelebihan tingkat kebisingan masking harus dihindari bisa menyeberang kembali ke telinga yg sedang diuji.

Pemilihan masking yang tepat bisa sulit, terutama bila ada gangguan pendengaran bilateral.


Penentuan jenis gangguan pendengaran dengan membandingkan ambang pendengaran konduksi udara & tulang : gangguan sensorineural tidak ada celah udara -

tulang Gangguan konduktif konduksi tulang normal (BC)

dengan penurunan konduksi udara, atau Gangguan campuran penurunan BC diikuti gap

konduksi udara - tulang.


Konfigurasi: gangguan pendengaran sebagai fungsi dari frekuensi uji .

Konfigurasi miring: pendengaran lebih baik pada frekuensi rendah & kemudian turun pada frekuensi yang lebih tinggi.

Pola paling umum gangguan sensorineural defisit ambang dengar untuk frekuensi tinggi.


Konfigurasi dapat landai dari frek.rendah ke tinggi, akan turun drastis di atas cut-off frek. tinggi , seperti 2.000 Hz, / ditandai dengan defisit bentukan pd frek. tertentu, seperti 4.000 Hz.

Konfigurasi naik: pendengaran yang relatif jelek pada frek. rendah & lebih baik pd frek. tinggi disebabkan berbagai kelainan telinga tengah


Penyakit Meniere: khas gangguan konduktif dengan konfigurasi naik.

Meniere: salah satu penyakit kelainan koklea yg dapat menghasilkan konfigurasi meningkat.

Konfigurasi datar: sering pada pasien dengan gangguan pendengaran campuran (sensorineural & konduktif).

PEDOMAN EVALUASI CACAT PENDENGARAN

Hasil Audiometri nada murni diringkas dalam audiogram dengan keterangan yg sudah didefinisikan, seperti PTA & derajatnya, konfigurasi, & jenis gangguan pendengaran.

Hasil dalam Prosentase: penting pada kasus medikolegal


Gangguan pendengaran permanen: Perburukan baik dalam struktur/ fungsi, diluar batas normal.

Kerusakan permanen adalah karena kerusakan anatomi/ fungsional yg menghasilkan kelainan mendengar.

Cacat pendengaran permanen: penurunan pendengaran yg cukup untuk mempengaruhi efisiensi seseorang dlm aktivitas sehari2.


Guideline ini juga merinci pendekatan untuk mengkonversi cacat pendengaran satu/ kedua telinga ke dalam persentase.

Langkah pertama adalah untuk menentukan tingkat kehilangan pendengaran sensorineural untuk empat frekuensi uji (500, 1.000, 2.000, & 3.000 Hz ) dari audiogram (Tabel 132.1 ).

TABLE 130-1. AMA guidelines for calculating percent of monaural hearing impairment

DSHL % DSHL %100 0.0 240 52.5105 1.9 245 54.4110 3.8 250 56.2115 5.6 255 58.1120 7.5 260 60.0125 9.4 265 61.9130 1.2 270 63.8135 13.1 275 65.6140 15.0 280 67.5145 16.9 285 69.3150 18.8 290 71.2155 20.6 295 73.1160 22.5 300 75.0165 24.4 305 76.9

170 26.2 310 78.8175 28.1 315 80.6180 30.0 320 82.5185 31.9 325 84.4 190 33.8 330 86.2195 35.6 335 88.1200 37.5 340 90.0205 39.4 345 93.8210 41.2 350 93.8215 43.1 355 95.6 220 45.0 360 97.5225 46.9 365 99.4230 48.9 370 100.0235 50.6 (or greater) aFrom the audiogram, find the decibel sum of the hearing threshold

levels (DSHL) of 500, 1,000, 2,000, and 3,000 Hz.Modified from ref. 3, with permission.


Selanjutnya mengikuti pedoman untuk perhitungan persentase gangguan pendengaran : Jika persentase monaural sama untuk kedua telinga,

persentase tersebut persentase cacat pendengaran. Jika gangguan pendengaran persen monaural tidak

sama untuk kedua telinga, gunakan formula ini :

(5 × %[telinga yg lbh baik]) + (1 x %[telinga yg lbh jelek])/ 6 = % gangguan pendengaran

TES AUDIOLOGI DASARAudiometri Tutur

AUDIOMETRI TUTUR

Tujuan menentukan seberapa baik seseorang mendengar & memahami ucapan.

Audiometri tutur untuk mengukur sensitivitas pendengaran (ambang batas dalam desibel) untuk kata2 / memperkirakan kemampuan mengenali kata2 (diskriminasi tutur).

Spondee reception threshold (ambang tutur) tingkat intensitas paling lembut di mana pasien dapat mengulangi kata2 50% dgn benar.

AUDIOMETRI TUTUR

Kata2: terdiri dari 2 suku kata dengan tekanan yg sama pada setiap suku kata , seperti hotdog, bisbol, & gendang telinga , disajikan kepada pasien melalui earphone .

Karena PTA mencerminkan batas ambang dengar pada regio frekuensi tutur & ambang tutur diukur dengan sinyal tutur PTA & ambang tutur berhubungan erat.

AUDIOMETRI TUTUR

Jika beda PTA & ambang pidato lebih ± 7 dB salah satu/ kedua tindakan tersebut tidak valid.

Dengan pasien dewasa yg kooperatif, terutama jika ambang pendengaran nada murni normal ( 500-4.000 Hz ) sedikit / tidak ada manfaat klinis dalam mengukur ambang tutur.

AUDIOMETRI TUTUR

Pengenalan tutur untuk kata2 fonetis seimbang (PB) pendekatan klinis umum untuk memperkirakan kemampuan seseorang untuk mendengar & memahami tutur.

Daftar 25-50 suku kata tunggal disajikan melalui earphone.

Persentase kata yg diulang dgn benar oleh pasien dihitung oleh pemeriksa.

AUDIOMETRI TUTUR

Satu telinga diuji pada suatu waktu. Secara tradisional, kata2 diucapkan pemeriksa

ke mikrofon. Kata2 itu diteruskan ke pasien lewat audiometer

dgn tingkat intensitas yang diinginkan. Untuk pasien dewasa suara dari profesional

lebih dipilih.

TES AUDIOLOGI DASARPengukuran Impedansi Aural

PENGUKURAN IMPEDANSI AURAL

Pengukuran Aural Immittance ( Impedansi ) bagian penting dari tes audiometri dasar.

CAE ditutup dengan karet lunak (probe) Ujung probe dihubungkan ke perangkat penghasil nada disampaikan ke gendang telinga .

PENGUKURAN IMPEDANSI AURAL

Impedansi / admittance telinga tengah dihitung dari intensitas & sifat fisik lainnya, seperti fase nada di liang telinga.

Telinga tengah dengan impedansi rendah (masuk lebih tinggi) lebih mudah menerima energi akustik nada.

Telinga tengah dengan impedansi tinggi yang tidak normal (masuk lebih rendah) cenderung menolak aliran energi .

TES AUDIOLOGI DASARTympanometri

TYMPANOMETRI

Tympanometry adalah pencatatan dinamis impedansi telinga tengah.

Mengukur integritas membran timpani & fungsi telinga tengah (Gambar 132,2 ) .

TYMPANOMETRI

Pola Tympanometri, dalam kombinasi dengan pola audiografi memungkinkan diferensiasi dan klasifikasi gangguan telinga tengah .

Pendekatan klinis yang paling luas untuk menggambarkan tympanograms digambarkan pertama oleh Jerger (1970) Ada 3 jenis umum tympanogram, A , B , dan C.

TYMPANOMETRI

Tipe A: memiliki puncak yang berjarak 0 sampai -100 mm air (DPA ) di liang telinga.

Tipe B: pola datar , dengan sedikit atau bahkan tidak ada perubahan nyata dari complience sebagai fungsi dari tekanan di saluran telinga.

Type C: memiliki puncak di wilayah tekanan negatif lebih dari -100 mm air (DPA ) .

TYMPANOMETRI Variasi Tipe A:

Tipe As Puncak < dari batas normal, biasanya pada pasien dengan kekakuan rantai ossikuler, termasuk otosklerosis

Tipe Ad Puncak melebihi batas compliance, pada pasien dengan diskontinuitas rantai ossikular

TES AUDIOLOGI DASARPengukuran Reflek Akustik Stapedial

PENGUKURAN REFLEK AKUSTIK STAPEDIAL

Otot stapedius otot terkecil dalam tubuh . Pengukuran kontraksi otot stapedius karna

suara intensitas tinggi (< 80 dB) dasar dari px. refleks akustik.

Manfaat: uji sensitivitas pendengaran & untuk membedakan situs gangguan pendengaran (telinga tengah, telinga bagian dalam, n.VIII, & pendengaran batang otak).


Bagian aferen lengkung reflek akustik n.VIII Jalur batang otak dimulai dari inti koklea pd

sisi yg dirangsang, merangsang inti motorik n.VII pada kedua sisi dari batang otak .

Bagian eferen lengkung reflek akustik n.VII, yang menginervasi otot stapedius.

Kontraksi otot kekakuan sistem telinga tengah


Perubahan kecil yg mengikuti kontraksi otot stapedius dalam waktu 10 ms terdeteksi dengan probe & perangkat immittance

Refleks akustik cepat memberi informasi obyektif tentang status sistem pendengaran dari telinga tengah ke batang otak.

Refleks akustik biasanya abnormal/tidak muncul sama sekali jika direkam ketika ada CHL

AUDITORY EVOKED RESPONSES

Auditory Brainstem Response

AUDITORY BRAINSTAIN RESPONSE

ABR dilakukan dgn memberi rangsang akustik & dideteksi dengan elektroda yang diletakkan di dahi dekat telinga.

Dengan komputer deteksi gelombang ABR dalam hitungan menit


Tipe gelombang ABR : Gelombang I potensi aksi bertingkat yang

dirangsang secara sinkron dari distal (cochlear end) dari saraf kranial VIII

Gelombang II mungkin timbul dari saraf ke VIII, tapi dekat brainstem (bagian proksimal), Gelombang I & II digerakkan oleh struktur ipsilateral ke telinga yang dirangsang


Gelombang III digerakkan di dalam caudal pons dengan kontribusi dari nukleus koklea, trapezoid body dan komplek superior olivary

Gelombang V muncul di daerah lateral lemniscus ketika mendekati kolikulus inferior, mungkin kontra lateral dengan telinga yang dirangsang


AUDITORY BRAINSTAIN RESPONSE Analisa bentuk gelombang ABR

Tujuan memastikan respon dapat dicatat minimal 2 bentuk gelombang dirata2 Jika respon tidak dpt dicatat/direkam, protokol tes

dimodifikasi, dan problem teknis dianggap secara sistematis tidak berlaku

Munculnya gelombang I dengan jelas setelah intensitas rangsang maksimum adalah ciri kehilangan pendengaran konduktif


Ketika gelombang I kecil dan tidak terbentuk dengan baik tetapi nilai laten antar/dalam gelombang pada batas normal (gel I – IV nilai laten < 4,60 ms), dicurigai adanya kehilangan / pendengaran sensoris frekwensi tinggi

Hasil negatif ABR muncul pada pasien dengan resiko disfungsi pendengaran retrokoklear

AUDITORY EVOKED RESPONSESElektrokokleografi

ELEKTROKOKLEOGRAFI Optimal direkam dengan suatu jarum elektroda

yang ditempatkan melalui membran tympani dan promonitory

Komponen :- Cochlear microphonic- Penyajian potensial- Aksi Potensial

Cochlear mikrofonik dan penyajian potensial merefleksikan aktivitas bioelektrik cochlear

ELEKTROKOKLEOGRAFI

AUDITORY EVOKED RESPONSESCortical Auditory Evoked Responses

CORTICAL AUDITORY EVOKED RESPONSES

Cirinya laten yang lebih panjang / lama daripada bentuk gelombang ECochG & ABR karena muncul dari daerah rostral dari pendengaran CNS & tergantung pada jalur multisinaptik

Subtipe :- AMLR

- Respon lambat pendengaran- Respon P300- MMN (Mismatch Negativity)


Amplitudo respon kortikal dianggap > (2 – 20 x) daripada respon sebelumnya karena merefleksikan aktivitas yang dibangkitkan oleh neuron yang lebih banyak

Penilaian secara jelas berbeda untuk respon kortikal atas cochlear atau brainstem


AMLR terdiri dari suatu komponen voltage positif utama pada daerah 25-30 ms.

Ketika direkam dengan elektroda terletak di atas daerah temporoparietal, AMLR digerakkan oleh jalur yang menuju ke kortex primer dan daerah lobus temporal


P300: Direkam dengan apa yang disebut paradigma “oddball”

2 tipe stimulus yang digunakan:- stimulus frekuent- stimulus jarang / deviant

# dipresentasikan secara jarang# dipresentasikan < 20% dari total

stimulus yang dipresentasikan

AUDITORY EVOKED RESPONSESEmisi Oto Akustik

EMISI OTOAKUSTIK OAE :Suara intensitas rendah yang dihasilkan

oleh cochlea pada respon stimulus akustik Suatu intensitas nada moderat/ kombinasi yang

pas dari nada bisa menggerakan sel rambut luar (motility)

Motility sel rambut luar berpengaruh pada biomekanik membran basiler hasil suatu bentuk penambahan energi intracochlear & penyesuaian cochlear untuk resolusi frek. sama

EMISI OTOAKUSTIK

Motilitas sel rambut luar menggerakkan energi mekanis dalam cochlea yang disebarkan keluar melalui sistem telinga tengah & membran tympanic ke saluran telinga

Getaran membran tympanic menghasilkan suatu sinyal akustik (OAE) yang bisa diukur dengan suatu mikrofon sensitif

Ada 2 jenis OAE: - spontan (SOAE)- evoked (terbangkitkan)

EMISI OTOAKUSTIK

EMISI OTOAKUSTIK

SOAE muncul pada ± 60% orang dengan pendengaran normal

Diukur di saluran telinga luar ketika tidak ada stimulasi suara eksternal

Wanita punya tingkat SOAE 2x lebih besar dari laki-laki

OAE level moderate (50 –80 dBSPL) dari stimulasi akustik pada saluran telinga luar pada umumnya diklarifikasikan menurut ciri stimulus yang digunakan untuk mendatangkannya/ karakteristik 2 event cochlear yg menggerakan.

EMISI OTOAKUSTIK

SFOAE sulit untuk direkam / dicatat paling jarang dipelajari dari evoked OAE.

DPOAE dihasilkan ketika 2 stimulus nada murni pada frekuensi f1 & f2 dipresentasikan pada telinga secara simultan.

DPOAE paling kuat muncul pada frekuensi yg ditentukan oleh persamaan 2f1 – f2, sedangkan daerah frekwensi cochlear aktual dengan DPOAE berada antara 2 frekwensi ini& mungkin dekat dengan stimulus f2 untuk protokol test yang direkomendasikan.

EMISI OTOAKUSTIK

Untuk merekam DPOAE amplitude terdeteksi dalam saluran telinga & dideskripsikan oleh dBSPL diplot sebagai suatu fungsi stimuli dalam suatu DPOAE

TEOAE diperoleh dengan stimulus akustik yang jelas seperti bunyi klik atau letupan nada

Walau pencatatan DPOAE & TEOAE berbeda tiap tipe evoked OAE dipadukan dalam penilaian pendengaran anak & dewasa

EMISI OTOAKUSTIK

Ketika sel rambut luar rusak secara struktural / tdk berfungsi, OAE tidak dpt dibangkitkan dgn stimulus akustik.

Pasien dgn disfungsi cochlear ringan OAE bisa dicatat tapi amplitude di bawah batas normal

Pasien dgn OAE abnormal yg mengindikasikan disfungsi koklear, mempunyai audiogram nada murni normal.

EMISI OTOAKUSTIK

INDIKASI UNTUK PENILAIAN DIAGNOSTIK PENDENGARAN

Anak-anak Kehilangan pendengaran oleh sebab apapun &

berpengaruh pada perkembangan bicara & bahasa

INDIKASI UNTUK PENILAIAN DIAGNOSTIK PENDENGARAN

Dewasa: Kesulitan pendengaran Kesulitan memahami pembicaraan Riwayat tempat kerja yg bising Penggunaan obat-obat ototoksik Tinitus Vertigo pemeriksaan otologi yang abnormal keadaan patologi yang berhubungan dengan sistem

pendengaran

TERIMAKASIHMohon Asupan

Health & Medicine

Assessment of peripheral and central auditory function nova