โรค Peripheral artery disease

อภณฐ เพงเรองโรจนชย

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ผ ปวยชายไทย อาย 24 ป ภมลาเนากรงเทพฯ นบถอศาสนาพทธ มาทหองฉกเฉนดวยอาการปลาย

เทาซายเยนมา 2 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล

2 ชวโมง กอนมารพ. ขณะนงอยทบาน ผ ปวยรสกวาเทาซายชาไมมความรสก ตอมาจบเทารสกวา

เยนกวาอกขาง เวลาเดนจะเจบมากขนกวาตอนนงอยเฉยๆ นงพกแลวจะดขน เปนตลอดเวลา ไมเคยม

อาการแบบนมากอน ปฏเสธประวตอบตเหต สบบหร วนละ 10 มวน ปฏเสธดมสรา ปฏเสธประวตโรค

ประจาตวอนๆ ปฏเสธประวตการใชยาหรอสารเสพยตดอนๆ ปฏเสธโรคหลอดเลอดในครอบครว

ตรวจรางกายแรกรบ พบวาผ ปวยมสญญาณชพปกต ความดนโลหตเทากนทงในทานงทานอน

ลกษณะทวไปตนรตว ใหความรวมมอด ตรวจรางกายระบบหวใจและหลอดเลอดปกต ชพจรสมาเสมอ พบ

มปลายเทาขางซายดซดและเยนกวาขางขวา คลาชพจร dorsalis pedis ไดทเทาทงสองขางเทากน ตรวจ

รางกายระบบประสาทพบวา มานตาหดตวตอบสนองตอแสงเทากนทงสองขาง แขนขาออกแรงได ปกต

reflex2+ทงสองขาง และตรวจรางกายทวไปในระบบอนๆกอยในเกณฑปกต

แพทยไดสงเลอดตรวจ Electrolyte, CBC, Coagulogram, Fibinogen level,Lupus anticoagulant,

Homocysteine พบวามคา Homocysteine อยในเกณฑสง 29.6 จากคาปกต 5-15 คาอนๆอยในเกณฑ

ปกต แพทยจงไดสง Lt. Femoral angiogram พบวาม complete occlusion of left distal SFA, left

popliteal artery bifurcation and left distal ATA with partial reconstitution, no collateral vessels is

not formed ดงภาพ

อภปราย

ผ ปวยชายไทยอาย 24 ป มาทหองฉกเฉนดวยอาการปลายเทาซายเยนมา 2 ชวโมง ขณะ

นงอยทบาน ผ ปวยรสกวาเทาซายชาไมมความรสก ตอมาจบเทารสกวาเยนกวาอกขาง เวลาเดนจะเจบมาก

ขนกวาตอนนงอยเฉยๆ นงพกแลวจะดขน เปนตลอดเวลา ไมเคยมอาการแบบนมากกอน ปฏเสธประวต

อบตเหต สบบหร วนละ 10 มวน ปฏเสธดมสรา ปฏเสธประวตโรคประจาตวอนๆ ปฏเสธประวตการใชยา

หรอสารเสพยตดอนๆ ปฏเสธโรคหลอดเลอดในครอบครว ตรวจรางกายพบมเทาขางซายดซดและเยนกวา

ขางขวา คลาชพจร dorsalis pedis ไดทเทาทงสองขางเทากน ตรวจรางกายอนๆปกต สงตรวจเลอดทาง

หองปฎบตการพบม Homocystiene สง แพทยจงสงตรวจ CTA เพมเตม พบวาม complete occlusion of

left distal SFA, left popliteal artery bifurcation and left distal ATA with partial reconstitution จง

วนจฉยวาผ ปวยรายนเปน Peripheral artery occlusion disease หรอ Acute limb ischemia โดยสาเหต

ในผ ปวยรายนนกถง Thromboembolism มากทสด เนองจากผ ปวยม Homocystiene สง ซงเปนปจจยทา

ใหเกด Thrombosis ไดงายมากขน แพทยจงไดปรกษาแพทยศลยกรรมหลอดเลอดเพอทาการ

revascularization ตอไป

Peripheral artery occlusion disease

Definition

โรคทงหมดทเกดจากการอดตนของหลอดเลอดสวนปลายอาจเกดจากหลอดเลอดแดงแขง, เกด

จากการอกเสบททาใหเกดการตบตนเกดจากมสงหลดอดหลอด เลอดหรอมลมเลอด โรคนอาจทาใหเกด

การขาดเลอดเฉยบพลนหรอเรอรง โดยมกเปนทขา

ระบาดวทยา

โรคหลอดเลอดแดงแขงเปนสาเหตหลกในการเกดการอดตนของหลอดเลอดบรเวณแขนขาใน

ผ ปวยทอายมากกวา 40 ป พบประมาณ 12 % ของประชากรทเปนผใหญใน U.S. หรอประมาณ 10-12

ลานคนจากจานวนประชากรทงหมดโดยความชกจะเพมขนตามอายทมากขนโดยชวงอายทพบมากทสด

คอ 60-70 ป

ปจจยเสยง

- อาย ชาย > 45 ป, หญง > 55 ป

- สบบหร

- โรคเบาหวาน

- โรคความดนโลหตสง

- โรคไขมนในเลอดสง

- ประวตคนในครอบครวทเปนญาตสายตรงเปนโรคหลอดแดงแขงกอนวย

เพศชาย < 55 ป, เพศหญง <65 ป

- ความอวน (BMI > 30 kg/m2)

- Lipoprotein สง

- Homocysteine สง

- ม Proinflammatory factor

พยาธสรรวทยา

เหมอนกบ atherosclerosis ทวไปทาใหม poor perfusion, vascular function impair กลไกการ

เกดโรคสวนใหญเกดจาก rupture plaque และอาจมการ through emboli ออกไปได

เนองจาก vascular cells กาเนดมาจาก primary cells ทแตกตางกนในแตละตาแหนง เชน

Upper body blood vessels จะเจรญมาจาก Neuroectoderm สวน Lower body blood vessels จะ

เจรญมาจาก Mesencymal cell ทาใหการเปลยนแปลงทาง genetic ไมเหมอนกน ทงนอาจสงผลใหโอกาส

เกด PAD ทบรเวณ lower limb มากกวา upper limb

ลกษณะทางคลนก

อาการและอาการแสดง

- อาการของผ ปวยทมาดวยเรองของ acute limb ischaemia จะมอาการดงตอไปน (5P)

- Pain

- Pallor

- Pulselessness

- Paralysis

- Paresthesia

- อาการของผ ปวยทมการขาดเลอดเรอรง(chronic limb ischemia)สามารถพบไดดงน

- Intermittent claudication คอมอาการเมอออกแรงและจะดขนเมอไดพก

- Rest pain บงบอกวาอาการเปนรนแรง

- Ulceration/gangrene

ตรวจรางกาย

- Peripheral pulse: decreasing volume, asymetrical

- Loss of hair, dystrophic nail

- Cooling on the disease site

- Raising pale, resting rubor

การตรวจวนจฉย

1. Fixed wave Doppler examination

เปนการตรวจโดยใช probe สงคลนไปสะทอนกบเมดเลอดแดง ทาใหทราบถงการไหลเวยนของ

เลอดได โดยจะทาการวดออกมาเปนคา ABI (Ankle-brachial index) โดยคาของคนปกตคอ มากกวา 1

ถานอยกวา 0.9 ถอวาม occlusion ของ vessel

ภาพการวด ABI

2. Treadmill testing

การตรวจนเปนการประเมนระยะทางทผ ปวย Chronic limb ischemia วาสามารถเดนไดไกลแค

ไหนและสามารถชวยในการวนจฉย arterial occlusion ทความดนโลหตปกต. การตรวจทาโดยใหผ ปวย

เดนทชนเลกนอยประมาณ 10 องศาและความเรวของการเดนประมาณ 3 กม/ชวโมง การตรวจนเปนวธทด

แตมขอจากดหากผ ปวยมโรคอนรวมดวยททาใหไมสามารถเดนไดเตมท เชน Chronic lung disease,

Angina pectoralis หรอ ปญหาโรคขอ เปนตน การตรวจนยงใชในการตดตามผลการรกษาไดดวย เชน

percutaneous angioplasty หรอ bypass surgery ซงเปนตวบงวาการรกษาไดผลถาเดนไดมากขน

ภาพ Treadmill testing

3. Duplex scan

การตรวจนควรถกใชตรวจเปนอยางแรกในการตรวจผ ปวยโรคหลอดเลอดเพราะเปน non-invasive

test เครองมอนประกอบดวย 2 สวนประกอบ ไดแก ultrasound (B-mode) ใชเพอดวามหรอไมม rare

aneuysm เชน femoral aneurysm สวนทสองคอ Doppler scan ซงใชในการตรวจวาหลอดเลอดมหลอด

เลอดตนหรอไม (occlusive disease) โดยการดลกษณะของ wave และความเรวของ flow ทตาแหนง

ตางๆ ซงชวยบอกความรนแรงของการตบตน (degree of stenosis)

ภาพการทา Duplex scan

4. Computerised Tomographic Angiography

เทคนคดงกลาวเปนการใช Helical Computerised Tomography(CT) รวมกบฉด Contrast เขา

ไปในหลอดเลอดแดง จะทาเมอตองการใช CT scan รวมกบการตองการดวากอนหรออวยวะตางๆ

เหลานนมความสมพนธกบหลอดเลอดเชนใด การศกษานเมอทาการ CT scanและฉดส contrast

Computer จะทาการสรางภาพสามมต ดงนนเราจงจะเหนกอนหรออวยวะทตองการศกษารวมกบหลอด

เลอดเชน การศกษาในผ ปวยทม Carotid Body Tumor ภาพ จะแสดงวากอนเนองอกมความใกลชดหรอวา

ความสมพนธกบหลอดเลอด Carotid Artery มากนอยเทาใด

ภาพ CTA ภาพจาลอง 3 มต จากการทา CTA

5. Magnetic Resonance Arteriography (MRA)

วธนเปนการศกษาโดยใชคลนแมเหลกไฟฟาในการดลกษณะของเสนเลอด มขอดคอ เทคนคน

สามารถเหนหลอดเลอดโดยไมจาเปนตองใชการฉดContrast ดงนนผ ปวยซงไมสามารถไดรบการฉดสหรอ

สอาจจะทาใหเกดอนตราย เชน ผ ปวยไตวายเรอรงเพราะเหตทสทใชในการฉด Angiogram สามารถ

ทาลายเนอของไตได และนอกจากนนสทใชในการฉด Angiogram ประกอบไปดวย Iodine ดงนนมผ ปวย

จานวนหนงซงแพ Iodine จงไมสามารถทาการเหนของหลอดเลอดโดยการฉดสโดยวธปกตได นอกจากนน

วธการศกษา MRA ยงไมใชรงส X – ray ในการศกษา แตใชคลนแมเหลกในการศกษา ดงนนจงเหมาะสม

ในผ ปวยบางกลม เชน ผ ปวยซงกาลงตงครรภ แตเทคนคดงกลาวกยงมขอจากดอยทความชดเจน ซงมไม

เทากบใน CTA

ภาพ MRA

6. การตรวจอนๆ

- BUN. Creatinine และ Electrolyte การตรวจในกลมนจะทาใหไดทราบวาผ ปวยมภาวะโรคไตหรอไม ซง

ภาวะดงกลาวมผลโดยตรงกบผลลพธของการผาตด aorta ควรประเมนในผ ปวยทตองการผาตดใหญ

(major operation) โดยเฉพาะอยางยงทผ ปวยตองการการรกษา renal artery disease

- Complete blood count เพอตรวจหา polycythaemia,thrombocytosis, hyperviscosity syndrome

- Coagulation study ในผ ปวยทไดยา anticoagulant หรอโรคอนๆททาใหม coagulation ผดปกตเชน

chronic liver disease

- EKG และ chest X-ray กบงบอกถงสภาพของหวใจและปอดเพอการเตรยมตวในการผาตด

การรกษาโรคหลอดเลอดอดตนฉบพลน

1. การใหยา Heparin

การให heparin มความสาคญมากในผ ปวยทมการอดตนของเลอดอยางฉบพลน เพราะheparin

จะปองกนการขยายตวของกอนเลอดทจะเกดขน ทาใหไมเกดการอดตนของ Collateral Vessel จะการคง

ของเลอด (Stasis) จงสามารถรกษา collateral vessel ไวได อาการของผ ปวยจงไมแยลงและรอเวลาจน

สามารถนาผ ปวยไปผาตดได การให heparin ในผ ปวยดงกลาวกจะใหในเรมแรกดวย ขนาดทคอนขางจะ

มากประมาณ 5,000 หนวย (IU) ทางหลอดเลอดดาแลวตามดวยการใหทางหลอดเลอดดาอยางตอเนอง

ประมาณ 500 –1,000 หนวย / ชวโมง หลงจากนนเราจะตรวจ Actvated Partical Thromboplastin

Time(APTT) ภายใน 2 – 3 ช.ม. หลงจากนน เพอปรบขนาดการให heparin ใหมคาของ Actvated Partial

Thromboplastin Time ประมาณ 2 ถง 3 เทาจาก Control (ประมาณ 40-60 วนาท)

2. Thrombolysis

วธการทาการละลายลมเลอด (Thrombolysis) สามารถทาไดโดยรงสแพทยหลงจากททา

Angiogram แลวกใสสายไปอยบรเวณหลอดเลอดทมกอนเลอดอยหรออาจจะใสไปฝงบรเวณทมกอนเลอด

หลงจากนนจะฉดยาละลายลมเลอดเขาไปในบรเวณนน ถากอนเลอดซงเกดขนในระยะเวลาไมนาน

โดยเฉพาะอยางยง 1–2 สปดาหกอน การรกษาดวยวธนจะไดผลดมากขน ตวอยางของยาละลายลมเลอด

ไดแก streptokinase, urokinase, tissue thromboplastin เปนตน ขอหามในการใชยาละลายลมเลอด

ไดแก ผ ปวยซงมเลอดออกในทางเดนอาหาร ผ ปวยทมการเลอดออกอยางผดปกตหรอมอมพาต หลงจากท

ละลายลมเลอดแลวมกจะปรากฏเหนการตบตนของหลอดเลอด ซงการรกษากดาเนนตอไปไดไมวาโดยการ

ทา Angioplasty คอ ขยายของหลอดเลอดหรอการทาbypass operation

3. Embolectomy

วธการนกคอการกาจด Embolism ทอยในหลอดเลอด วธการดงกลาวสามารถดาเนนโดยการใส

สายทชอวา Fogarty balloon catherter โดย catherter จะมลกโปงทหบอยทปลาย การกาจดกอนเลอด

หรอ Embolism ทาไดโดยเปดหลอดเลอด (arteriotomy) หลงจากนนใสสายเหลานเขาไปจนสดเกนบรเวณ

กอนเลอดหลงจากนนกใสลมเพอให balloon ทปลายของสายนนใหโปงออกมาหลงจากนนกดงสายเหลาน

ออกมาดวยความระมดระวงแลว embolus (กอนเลอด) กจะออกมาทแผล arteriotomy วธการดงกลาว

ศลยแพทยตองระวงไมขยายลกโปงใหเกนขนาด มฉะนนกสามารถทาใหหลอดเลอดแตกได

รปการทา Embolectomy ดวย Fogarty balloon

การรกษาโรคหลอดเลอดอดตนเรอรง 1. การเปลยนแปลงวถการดาเนนชวต (life style altenation)

ในผ ปวยทมโรคหลอดเลอดอดตน การหยดบหรเปนสงทสาคญ รวมถงการพยายามหลกเลยงใน

สภาวะแวดลอมทมควนหรอไอ (Secondary Smoking) และการพยายามแนะนาใหผ ปวยออกกาลงกาย

ดวยการเดนมากขน ถงแมวาจะมอาการเจบกใหเดนตอไป พบวาการออกกาลงกายชวยเพม Collateral

Vessel ซงจะทาใหอาการขาดเลอดทขาดขน นอกจากนการพยายามลดนาหนกของคนไข กพบวามสวน

ชวยเพมระยะการเดนของผ ปวยไดมากขน การรกษาโดยการเปลยนวถชวตดงกลาวขางตน กลาวคอ การ

หยดสบบหร การพยายามออกกาลงกาย การลดนาหนก กสามารถทจะรกษาผ ปวยเหลานได ใหหายจาก

อาการดงกลาวไดถง 60%

2. Angioplasty

Angioplasty คอเปนการรกษาการตบของหลอดเลอดโดยใช balloon ไปถางขยายหลอดเลอด เชน

ถามการอดตนท superficial femoral artery รงสแพทยกจะใสสายเขาไปในหลอดเลอดนโดยเอาสวนทม

ลกโปงไปอยระหวางบรเวณหลอดเลอดทมการตบตน ภายใตการเหนดวยเครอง fluroscopyหลงจากรงส

วทยาแพทย ใสอากาศเขาไปใน balloon แลว balloon กจะทาหนาทถางขยายยดหลอดเลอดทอดตนให

เปดจากนนจงใชวาง stent คาไวเพอขยายเสนเลอดทตบ ขอจากดของ Angioplasty คอมกจะไดผลใน

หลอดเลอดใหญเชน aorta หรอ iliac artery แตมกจะไมไดผลในกรณเสนเลอดขนาดเลกเชน anterior

tibial artery หรอ posterior tibial artery และ ยงทาไดเฉพาะในกรณของหลอดเลอดตบแตไมตน ซง

สามารถสงเกตเหนวาเทคนคดงกลาวจะตองสอดสายลกโปงเขาไปครอมจดทตบ ดงนนถาหลอดเลอดตน

สายเหลานกไมสามารถผานไปครอมจดตบได

การทา angioplasty โดยใช balloon ขยายหลอดเลอด

3. การทาผาตด Bypass Surgery

คอเทคนคทางการผาตดทแกปญหาการอดตนของหลอดเลอดโดยการหาทางนาเลอดลดจาก

บรเวณเหนอตอจดอดตนไปตามทอ (conduit) ไปสบรเวณใตตอจดอดตน

ขอบงชในการทา Bypass surgery คอ

1. ผ ปวยทมการขาดเลอดแบบ intermittent claudication ทรนแรงทรบกวนการดารงชวตประจาวน

2. ผ ปวยทม critical limb ischaemia คอผ ปวยทมอาการของ rest pain, gangrene หรอ chronic ulcer

ทอ (conduit) ทดทสดทใชใน Bypass Surgery ของหลอดเลอดเลกหรอขนาดกลาง โดยทวไปจะ

ใชเปนหลอดเลอด long saphenous vein เปนตวเลอกแรกในการทา bypass แตในหลาย ๆ กรณเสนเลอด

long saphenous vein อาจจะถกใชมากอนเชน การทา Bypass ทหวใจ หรอหลอดเลอดทมปญหาเชน

phebitis หรอ varicose vein เรากสามารถนาหลอดเลอดดาจากแขนมาใชได

ภาพ Vein graft ภาพการทา Axillofemoral bypass

4. การตด (Amputation)

การทา Amputation สามารถเปนวธทเรวทสดทสามารถทาใหผ ปวยมชวตทปราศจากการเจบปวด

ในระยะเวลาอนสนได จะใชในกรณทเนอเยอทอยใตจดอดตนอยางรนแรงมการเนาหรอการผาตดหลอด

เลอดไมสามารถทาได โดยการผาตดนแบงออกเปน 2 ชนดหลก ไดแก Above knee amputation และ

Below knee amputation โดยสงทตางกนคอ prognosis ในการใชขาเทยม below knee จะดกวา

เนองจากผ ปวยสามารถงอเขาได

ภาพ Below knee amputation

อาการแทรกซอน

- Ischemic ulcer

- Cardiovascular events : MI, Stroke

บรรณานกรม

1. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Lower limb arterial disease. In: Lamont PM, Shearman

CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 75-87.

2. Tennant WG. Limb ischaemia. In: Macintyre IM, Smith RC, editors. The RCSE SELECT

Program. Dundee: Dundee University Press; 2000. p. 1-25.

3. Walker AJ. Vascular Trauma. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors.Essential Vascular

Surgery. London: W.B.Saunders; 1999. p. 304-15.