Ateneo pediatría

Dolor muscularDr. Rodrigo Cepeda

Hospital San Felipe San Nicolás 2013

Motivo de consulta

Dolor muscular

Enfermedad actual7 días de evolución.Fiebre de 48 horasTos1 vomitoMedicado con amoxicilina a 80

mg/kg/díaDolor en ambos miembros

inferiores (24 hs)CPK elevado

PresentaciónFemenina 6 añosTermino, peso adecuado, nacida de

partoPecho materno hasta 6to mes, hierro

desde el sexto mes hasta el año.Se sienta desde el sexto mes, camina

desde el añoControl de esfínteres desde los dos años

y medioVacunas completasDieta variada,

Antecedentes 2 infecciones urinarias antes de

los dos años estudiada, eco normal.

Laringitis a los tres años Varicela a los 5 años sin

complicaciones

Artrosis HTA Ca. Pulmón Ca. Estomago

Ataquesde pánico, Depresión

29 40

3 6

Examen físico.Peso y talla acordes a la edadBuen estado generalReactiva, vigilRespiratorio: suficiente, buena mecánica

ventilatoria, buena entrada de aire. FR 18 c/min.

Cardiovascular : suficiente, RNSL, FC:90, TA: 90/60, pulsos periféricos presentes y simétricos.

Dolor espontáneo en miembros inferiores, sensibilidad conservada, normoreflexia.

Resto sin particularidades

Laboratorio al ingreso (26/10)

Glóbulos blancos 4200 (0/22/5/0/61/12)

Hcto.38%, Hb.13,2Glucemia 0,89 g/l.Uremia 0,09 g/lPCR 0,3CPK 1027Orina normal.

Planteos diagnósticos Miopatía congénita Dermatomiositis/Polimiositis Medicamentosa Síndrome de Reyé Miocarditis/Pericarditis Sarcoidosis Convulsiones Síndrome de aplastamiento Rabdomiolisis Osteomielitis Distrofia muscular Guillan Barré Miositis aguda benigna de la infancia

Indicaciones al ingresoControles habitualesDieta generalAmoxicilina 80 mg/kg/díaLíquidos totales (VO) 1800

ml/m2/SCTBalance ingresos/egresos

Laboratorio (27/10) Glóbulos blancos (0/53/0/0/40/7) Hcto. 41 %, Hb. 14,4 %. Plaquetas 159000 Eritrosedimentacion: 19mm Glucemia 1,10 Uremia 0,12 CPK: 1345 CPK MB: 43 TP: 12,3 Segundos KPTT: 30 segundos Sodio: 142 Potasio: 4,28 PCR: 0,4 TGO: 105 TGP: 70

Laboratorio (28/10)CPK 476TGO 55TGP 71Látex para AR: negativoLDH 750

Evaluación cardiovascular(29/10)

Auscultación cardíaca normalECG sin alteraciones.

Laboratorio (29/10)Ac. anti-citomegalovirus Ig G 177

(+) Ac. Anti-citomegalovirus Ig M

0,710 (+)

Evolución

Por persistir afebril, buena evolución clínica se decide el alta hospitalaria con control en 48 horas en consultorio de altas y pautas de alarma.

Miositis viral aguda de la infancia

Instauración bruscaMialgias, debilidad muscular de predominio enextremidades inferiores e impotencia funcional. Período prodrómico de hasta siete días, en el que aparecefiebre y síntomas de infección respiratoria de vías altas ogastrointestinales.

Autolimitada que con tratamiento sintomático

experimenta mejoría en pocos días

Miositis viral aguda de la infancia

La miositis aguda benigna fue descrita por Lundberg en 1957, pero hasta 1970 no se estableció la asociación entre este cuadro y la infección por virus.

Es un raro síndrome clínico frecuentemente asociado con el período de convalecencia temprana de Influenza B y más raramente de otros virus.

Epidemiologia

Típicamente se presenta a fines de invierno y principios de la primavera, apoyando la teoría que la enfermedad viral es la causa subyacente.

Afecta principalmente varones en edad escolar menores de 14 años.

La media del intervalo entre el establecimiento de Influenza y el de miositis asociada es de 3 días (rango 0-18 días)

Duración de esta ultima de cinco días (rango 2 a 7 días).

Etiología

Principalmente Influenza B, Influenza A.

Otros agentes virales han sido implicados en este proceso, tales como Rotavirus, Coxsackie, ParaInfluenza tipo 2, Adenovirus, VSR , Micoplasma pneumoniae y citomegalovirus.

Cuadro clínicoComienza con síntomas de infección

respiratoria alta, tales como fiebre, decaimiento, catarro de vía aérea superior, odinofagia, cefalea y rinitis.

A las 24-48 horas luego de la resolución parcial o total de los síntomas precedentes, y generalmente tras un período de descanso, los pacientes, presentan con dolor agudo bilateral en los miembros inferiores severo con marcha alterada debido al dolor y al disconfort en las extremidades inferiores

Cuadro clínico

En una minoría de casos, otros grupos musculares pueden comprometerse, tales como los de los miembros superiores, cuello, espalda.

La fuerza, tono y reflejos tendinosos están conservados sin déficit neurológico asociado.

La debilidad muscular se debe al dolor muscular y no a la inhabilidad del músculo de generar fuerza.

LaboratorioEnzimas musculares 20 a 30

veces superior al valor normal en la mayoría de los pacientes, que tiende a resolver dentro de una a dos semanas del inicio del cuadro. Si están muy elevadas descartar rabdomiólisis (mioglobinuria).

LeucopeniaAumento de los niveles de

transaminasas.

Métodos complementarios

La resonancia magnética nuclear, de utilidad limitada para esta patología, ha sido descripta en el diagnóstico de BACM.

Electromiografía normal o cambios miopáticos en parches.

Las escasas biopsias musculares que han sido reportadas como anormales presentaban miositis. Rabdomiólisis segmentaria o moderada necrosis muscular con inflamación intersticial.

Fisiopatología

Existe controversia respecto de si la miosotis es producida por acción viral directa o por mecanismos inmunes.

Las células musculares inmaduras son más permisivas a la infección.

Diagnósticos diferenciales Síndrome de Guillain Barré • Síntomas presentes 2-4 semanas luego de enfermedad viral. • Parestesias distales y parálisis ascendente. Usualmente

extremidades inferiores. • Debilidad simétrica con reflejos tendinosos profundos ausentes o

disminuidos. Osteomielitis • Posible historia de traumatismo o penetración cutánea. • Disminución de movimientos, inflamación de partes blandas con

o sin eritema de la zona afectada. Rabdomiólisis • Generalmente se presenta post injuria, ejercicio o inmovilidad. • Mioglobinuria. Anormalidades electrolíticas frecuentes. • Es de comienzo agudo, con inflamación muscular y CPK elevada. • Puede presentar compromiso general, fiebre y dolor localizado. • Hay elevación de marcadores de inflamación

(eritrosedimentación, proteína C-reactiva, recuento leucocitario).

Diagnósticos diferenciales Distrofia muscular • Inicio insidioso de dolor y debilidad muscular con progresión

crónica, generalmente de extremidades inferiores. • Posible historia familiar de desórdenes neuromusculares. Polimiositis • Inicio insidioso o subagudo. • Debilidad muscular, generalmente proximal. Mialgias. CPK puede

estar elevada. Dermatomiositis • Presentación subaguda. • Debilidad muscular, generalmente proximal. Mialgias. CPK puede

estar elevada. • Rush eritematoso característico sobre superficies flexoras del

dorso de las manos y dedos o erupción purpúrica en párpados superiores. Artritis reumatoidea juvenil • Presentación subaguda. • Inflamación y rigidez de las articulaciones a predominio matinal.

Diagnósticos diferenciales Dengue • Viaje reciente o residencia en área tropical. • Fiebre, cefalea, dolor retroocular y mialgias. Exantema en

extremidades. Fracturas • Historia de traumatismo, síntomas unilaterales. • Hallazgos radiográficos anormales. Procesos malignos • Presentación subaguda, fiebre asociada, pérdida de peso y

dolor óseo que empeora por las noches. • Anormalidades hematológicas y radiográficas generalmente

presentes. Trombosis venosa profunda • Asociada a enfermedad previa, estados de

hipercoagulabilidad, o uso de vías centrales. • Dolor unilateral, inflamación y cambio de la coloración del

miembro.

Hallazgos no relacionadosMioglobinuria.Historia reciente de traumatismo

o ejercicio físico vigoroso.Historia familiar de

enfermedades neuromusculares,Progresión subaguda o crónica.Exantema.Franca debilidad muscular o

hallazgos neurológicos anormales

Complicaciones

Daño renal secundario a la mioglobulinuria

BibliografíaMiositis benigna aguda: una inusual

causa de impotencia funcional en pediatría Erica Rodriguez Gesto, Liliana Sabbaj y Laura Schargrodsky (Rev Hosp Niños BAires Septiembre 2011)

Creatinfosfoquinasa y su aplicación clínica Guillermo E. D'Ottavio; Roberto Parodi; Joaquín E. Montero; Natalia Egri; Damián Carlson; Alcides Greca (Anuario Fundacion Dr. Villavicencio 2008)

Tratado de pediatria. Mc Inerny AAP 2011