ÃÒªÇÔ·ÂÒÅÑ¡ØÁÒÃá¾·Â�áË‹§»ÃÐà·Èä·ÂÊÁÒ¤Á¡ØÁÒÃá¾·Â�áË‹§»ÃÐà·Èä·Â

Best Practice in Communicationบรรณาธการ วนดดาปยะศลป

วนดนงสานนท

ISBN 978-616-91972-1-8

จดท�าโดย ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย

พมพครงท1มกราคม2557 จ�านวน1,000เลม

ออกแบบและพมพท

บรษทสรรพสารจ�ากด

เลขท71/17ถนนบรมราชชนนแขวงอรณอมรนทรเขตบางกอกนอยกรงเทพฯ10700

โทร.0-2435-2345ตอ197

ขอมลทางบรรณานกรมของหองสมดแหงชาต

วนดดาปยะศลป

วนดนงสานนท

Best Practice in Communication

พมพครงท1กรงเทพฯ:สรรพสารจ�ากด,2557.

136หนา

กมารเวชศาสตร I.ชอเรอง.

1

สารจากประธานราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

แมวาวทยาการและเทคโนโลยทางการแพทยจะเจรญกาวหนาทางไปมาก ท�าใหการตรวจ

วนจฉย และการดแลรกษาผปวยดขนกวาในอดต การรกษาแนวใหมไดผลลพธด นาจะท�าใหผปวย

และญาตพงพอใจมากขน ขอรองเรยนลดลง

แตในความจรงกลบพบวาปรมาณเรองรองเรยนทแพทยสภาไดรบเกยวกบเวชปฏบตของ

แพทยทไมเหมาะสมกลบมปรมาณสงขน ไมเวนแมแตกมารแพทยซงในอดตถกรองเรยนนอยมาก

เพราะญาตไววางใจเสมอนเปนแพทยประจ�าครอบครว สาเหตสวนใหญเกดจากขาดการสอสารทด

แพทยไมเปดโอกาสใหซกถามและไมใสใจตอการสรางความสมพนธทดกบญาตผปวย

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยไดเลงเหนความส�าคญ และแตงตงคณะอนกรรมการ

เพอพฒนาการเรยนการสอนวชา Communication Skills โดยเนนการพฒนาทกษะของอาจารย

แพทย มาตงแตป พ.ศ. 2550 จนถงปจจบน และเรงรดใหทกสถาบนฝกอบรมตองจดใหม

การเรยน การสอนวชานในระดบแพทยประจ�าบานและนกศกษาแพทย รวมทงปรบเปลยน

วธการวดผลสมรรถนะดาน Communication Skills ของแพทยประจ�าบาน

ตองขอบคณ ผศ.นพ.พนม เกตมาน และ รศ.พญ.ศรรตน คปตวฒ ทอนญาตใหใชแบบ

ประเมน Medical Counseling Checklist (MCC) และขอบคณคณะอนกรรมการ Communication

skills ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย ทด�าเนนการรวบรวมความร จดฝกอบรมและ

ผลกดนใหเกดการเรยนการสอนวชานแกแพทยประจ�าบานจนส�าเรจ และเผยแพรความรในวงการ

กมารแพทย เพอผลประโยชนทจะเกดแกผปวยและครอบครว

ศาสตราจารย นพ.สมศกด โลหเลขา

ประธานราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

2

บทน�า

การสอสารเปนทกษะส�าคญในการเชอมโยงความเขาใจ แลกเปลยนความร และปรบกระบวน

ความคดใหตรงกน สงผลท�าใหเกดความใกลชด ความเขาใจ ความเหนอกเหนใจ จนกลายเปนความ

ผกพนกนระหวางคน 2 คน

ในปจจบนทกระแสโลกาภวฒนรนแรง ท�าใหทกอยางเปลยนแปลงไปอยางรวดเรว เกด

ความเรงรบ คนในสงคมตดทอนการสอสาร 2 ทางทงอยางตงใจและไมไดตงใจ สงผลกระทบตอ

เศรษฐกจและสงคมอยางมาก

ในดานการแพทย ปญหาทพบบอยทท�าใหขนตอนการรกษามปญหา มกเกดจากความไม

เขาใจกนและสอสารสบสนระหวางกลมแพทยกบญาตผปวย ระหวางสหวชาชพทมทใหการดแลรกษา

ผปวย ระหวางแพทยผรกษาหลายสาขาวชาชพ ระหวางอาจารยแพทยกบแพทยประจ�าบานหรอ

นกศกษาแพทย น�ามาซงความคดเหนทตางกนในรายละเอยดของวธการรกษา ทงดานประสทธภาพ

ความเหมาะสมตอคนไขแตละคน จากความคดเหนทแตกตางกนนนมกน�าไปสความขดแยง ความยง

ยาก และท�าใหบนทอนความสมพนธทดระหวางผรกษาทท�างานรวมกน ไมวาจะเปนผรกษาในวชาชพ

เดยวกน หรอตางวชาชพ

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย โดยคณะอนกรรมการฝกอบรมแพทยประจ�า

บานและสอบ ไดมนโยบายพฒนาคณสมบตของแพทยประจ�าบานสาขากมารเวชศาสตรโดยแตงตง

คณะอนกรรมการเพอรบผดชอบในการผลกดนใหเปนไปตามวตถประสงคตงแตป พ.ศ.2550 โดย

จดกจกรรมเพอพฒนาแนวทางการสอนของอาจารยแพทยใหผสมผสานไปกบงานดานวชาการ เพอ

ใหแพทยประจ�าบานไดใชทกษะดานนในชวตประจ�าวนภายใตการดแลของอาจารย และถอวาการ

ฝกอบรมทกษะดานการสอสารเปนงานส�าคญททกสถาบนฝกอบรมจะตองจดกจกรรมใหแกแพทย

ประจ�าบานสาขากมารเวชศาสตร

ศ.คลนก พญ.วนดดา ปยะศลป

ประธานคณะอนกรรมการ Communication Skills

รองประธานราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

3

สารบญ หนา

สารจากประธานราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย 1

บทน�า 2

รายนามวทยากร 5

ตอนท 1 หลกการสอสาร

1. หลกของเวชจรยศาสตรดานกมารแพทย ศ.เกยรตคณ พญ.วณเพญ บญประกอบ 9

2. การสอสารทไดผล ศ.คลนก พญ.วนดดา ปยะศลป 17

3. สมพนธภาพระหวางบคคล ศ.คลนก พญ.วนดดา ปยะศลป 21

4. การสอสารกบเดก นพ.พงษศกด นอยพยคฆ 25

5. การสอสารกบวยรน พญ.จราภรณ อรณากร 30

6. การสอสารกบปยาตายาย พญ.อสราภา ชนสวรรณ 37

ตอนท 2 เทคนคและขนตอนในการใหค�าปรกษา

7. แนวทางการใหค�าปรกษา ศ.คลนก พญ.วนดดา ปยะศลป 43

8. เทคนคการใหค�าปรกษาทางโทรศพท นพ.พงษศกด นอยพยคฆ 46

9. เทคนคการสอสารกบวยรนเรอง ผศ. พญ.บญยง มานะบรบรณ 49

Sensitive issues

10. การสมภาษณสรางแรงจงใจ ผศ. นพ.พนม เกตมาน 56

11. เทคนคการประคบประคองจตใจ ศ.คลนก พญ.วนดดา ปยะศลป 68

ตอนท 3 การสอสารในภาวะตางๆ

12. หลกจรยธรรมและการสอสารใน พญ.ดวงฤด วฒนศรชยกล 73

พนธศาสตรทางคลนก

13. ประเดนทางจรยธรรมและการสอสาร นพ.วฐารณ บญสทธ 81

ในผปวยเดกตดเชอเอชไอว/เอดส

14. การสอสารกบครอบครวในหวงวกฤต นพ.ดสต สถาวร 92

4

สารบญ หนา

15. การสญเสยและความตาย พญ.จรยา ทะรกษา 103

16. การสอสารกบผปวยระยะสดทาย ผศ. พญ.กววณณ วรกล 113

17. การขออนญาตตรวจศพ นพ.วบลย กาญจนพฒนกล 123

ตอนท 4 การจดการเรยนการสอนวชา Communication Skills

18. การจดการเรยนการสอนส�าหรบแพทยประจ�าบาน 127

19. แบบประเมนตนเองดานการเรยนร และแบบบนทก 131

20. ศลปะการ Feedback แพทยประจ�าบาน 133

5

รายนามวทยากร

กววณณ วรกลพ.บ. ว.ว.กมารเวชศาสตร อ.ว. กมารเวชศาสตรโรคเลอด

Cert. in Clinical Fellowship in Pediatric Hematology/

Oncology (U.S.A.)

ผชวยศาสตราจารย รองหวหนาภาควชากมารเวชศาสตร

ประธานศนยบรรกษ ศรราช (Siriraj Palliative Care Center)

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ม.มหดล

พนม เกตมานพ.บ. ว.ว.จตเวชศาสตร อ.ว.จตเวชศาสตรเดกและวยรนDiploma of Child and Adolescent Psychiatry (London)ผชวยศาสตราจารย รองคณบดฝายกจการนกศกษาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ม.มหดล

จรยา ทะรกษาพ.บ., ว.ว.กมารเวชศาสตร, อ.ว.จตเวชเดกและวยรนอ.ว.เวชศาสตรครอบครวCertificate of Postdoctoral Fellowship Training in Child and Adolescent Psychiatry (U.S.A.)อาจารยประจ�าสาขาวชาจตเวชศาสตรเดกและวยรนภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ม.มหดล

พงษศกด นอยพยคฆ พ.บ. ว.ว.กมารเวชศาสตร อ.ว.กมารเวชศาสตรพฒนาการและพฤตกรรม MSc. Epidemiology MSc. Child and Adolescent Mental Health(with Merit) (London)Certificate Health Professions Education (USA)หวหนาหนวยพฒนาการเดกและวยรน คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล ม.นวมทราธราช

จราภรณ อรณากร พ.บ. ว.ว.กมารเวชศาสตร Certificate in Clinical Fellowship in Adolescent Medicine (USA) อาจารยแพทย หนวยเวชศาสตรผปวยนอกเดกและวยรน ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร รพ.รามาธบด ม.มหดล

วณเพญ บญประกอบพ.บ. ว.ว.กมารเวชศาสตร อ.ว.จตเวชศาสตรเดกและวยรนCertificate in Child and General Psychiatry(USA)ศาสตราจารยเกยรตคณอาจารยพเศษ สาขาวชาจตเวชศาสตรเดกและวยรนภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ดวงฤด วฒนศรชยกลพ.บ. ว.ว.กมารเวชศาสตรDiploma American Board of Medical Genetics (Clinical Genetics, Clinical Molecular Genetics) ศาสตราจารย ภาควชากมารเวชศาสตร หวหนาสาขาเวชพนธศาสตร คณะแพทยศาสตร รพ.รามาธบด ม.มหดล

วนดดา ปยะศลปพ.บ. ว.ว.กมารเวชศาสตร อ.ว.จตเวชศาสตรเดกและวยรนอ.ว.เวชศาสตรครอบครวCertificate in Deveolmental Pediatrics (USA)นายแพทยทรงคณวฒระดบ 11 ศาสตราจารยคลนกสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน กรมการแพทย

6

ดสต สถาวรพบ., อ.ว.กมารเวชศาสตร, อ.ว.เวชบ�าบดวกฤตอ.ว.กมารเวชศาสตรโรคระบบการหายใจDiplomate of the American Board of Pediatrics and American Sub-board of Pediatric Critical Care Medicineพนเอก ผชวยศาสตราจารยหวหนาหนวยโรคระบบหายใจและกมารเวชวกฤตกองกมารเวชกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

วฐารณ บญสทธพ.บ. (เกยรตนยมอนดบ 1) ว.ว. กมารเวชศาสตร อ.ว. จตเวชศาสตรเดกและวยรน อ.ว. เวชศาสตรครอบครว Diplomate of the American Board of General Psychiatry and Child and Adolescent Psychiatry รองศาสตราจารย หวหนาสาขาวชาจตเวชศาสตรเดกและวยรนภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ม.มหดล

บญยง มานะบรบรณ พ.บ. ว.ว.กมารเวชศาสตร Certificate in Clinical Fellowship in Adolescent Medicine(Canada)ผชวยศาสตราจารย ภาควชากมารเวชศาสตร หวหนาสาขากมารเวชศาสตรผปวยนอก คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ม.มหดล

วบลย กาญจนพฒนกล พ.บ. ว.ว.กมารเวชศาสตร อ.ว.ทารกแรกเกดปรก�าเนดหวหนาภาควชากมารเวชศาสตรสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

อสราภา ชนสวรรณ พ.บ. ว.ว.กมารเวชศาสตร ว.ว.กมารเวชศาสตรพฒนาการและพฤตกรรม ผชวยศาสตราจารย ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

ตอนท 1

หลกการสอสาร

9

การเรยนการสอนวชาชพแพทย นอกจากความรทางวชาการการแพทย การฝกฝนอบรม

ทกษะและการมทศนคตทดแลว สงทจ�าเปนและส�าคญมาก คอ การเรยนการสอนดานคณธรรม

จรยธรรมทจะตองมควบคไปดวยกนเสมอ ทงนเพราะแพทยท�างานเกยวของกบมนษยโดยตรงในการ

ตรวจรกษาชวยเหลอใหผปวยหายจากโรค ซงเปนการบรรเทาความทกขทรมานทงรางกายและจตใจ

นอกจากนน แพทยยงมหนาทปองกนไมใหเกดโรคและสงเสรมสขภาพทงคนปกตและคนปวยใหแขง

แรงขนอกดวย การมคณธรรมและจรยธรรมจะท�าใหแพทยปฏบตตอผปวยและญาตเปนอยางด ม

ความระมดระวงรอบคอบไมใหเกดความเสยหายหรอเกดอนตรายแกผปวย และค�านงถงผลประโยชน

ทผปวยจะไดรบ ในทางตรงขาม หากแพทยปราศจากซงคณธรรมจรยธรรม นกถงแตประโยชนสวน

ตนหรอพวกพอง อาจละเลยในหนาทไมเอาใจใสผปวยอยางทควรจะเปน น�ามาซงอนตรายและความ

เสยหายแกผปวยได

คณธรรมเปนคณคาคณความดทมภายในจตใจมจตส�านกในเรองความรบผดชอบรจก

ผดถกชวดและมหลกการตามศลธรรมในการตดสนใจซงไดเรยนรมาแตเบองตนของการอบรม

เลยงดและในการศกษา ทงนขนกบวฒนธรรม ขนบธรรมเนยมประเพณ และศาสนาทตนได

เจรญพฒนาขนมาดวย

พระพรหมคณาภรณ (ป.อ. ปยตโต) ไดใหความเหนของจรยธรรมวา “ทางพทธศาสนา จรยะ

มาจาก “จร” คอการด�าเนนชวต หรอการเปนอยทงหมด โยงถงธรรมชาตตามความเปนจรงใหเกด

ผลด คอการปฏบตทด หรอการด�าเนนชวตทด มนษยตองส�านกรบผดชอบตอธรรมชาตตอความจรง

ตามธรรมดาของระบบเหตปจจย รบผดชอบตอความเปนไปของโลก หรอตอชะตากรรมของสงคม

ดวยการตดสนใจ และกระท�าการดวยเจตนาทมงดโดยบรสทธ”

ฉะนน จรยธรรมทางการแพทยตามหลกของเวชจรยศาสตร (principles of medical

ethics) จงมความหมายเกยวของกบความประพฤตของแพทย ทจะประพฤตปฏบตในสงทเหมาะสม

บทท 1

หลกของเวชจรยศาสตรดานกมารแพทย Principles of Medical Ethics

ศ.เกยรตคณ พญ.วณเพญ บญประกอบ

วณเพญ บญประกอบ

I

10

ทถกทควร ไมกระท�าในสงทผด ทไมสมควร

ความส�าคญของจรรยาแพทย ไดมมาแลวหลายศตวรรษตงแตเรมวชาการ

แพทยในทวปยโรปและสหรฐอเมรกา ไดแก ค�าปฏญาณ Hippocratic Oath

และตอมามปฏญญาสากลบญญตขน เชน Helsinki Declaration, World

Medical Code เปนตน ในปจจบน เกอบทวโลกมบทบญญตจรรยาแพทยของ

แตละแหง โดยเฉพาะประเทศใหญๆ เชน องกฤษ สหรฐอเมรกา ออสเตรเลย และประเทศในยโรป

เปนตน แมจะมกฎหมายหรอ code of conduct คอยควบคมความประพฤตและการตดสนใจของ

แพทย แตกยงไมเพยงพอและครอบคลมไดทกสถานการณ เนองจากปจจบนการแพทยไดเจรญ

กาวหนาขนอยางมากทงทางดานวชาการ ดานตรวจรกษา อปกรณ เครองมอ การวจย การใชยา และ

วธการชวยเหลอผปวย มความยงยาก สลบซบซอน และมากมายหลายวธการ การเรยนการสอนของ

วชาชพแพทยจงจ�าเปนอยางยงทจะใหความส�าคญในการพจารณาน�าเอาเรองของจรยธรรมเขามา

มากขน ในหลกสตรแพทยศาสตร

ทาน ศ.นพ.สงกรานต นยมเสน ไดเขยนเรองศลปและจรรยาแพทยไวในหนงสอ “แดหมอ

ใหม” ของชมรมแพทยชนบท วาไดมการอบรมสอนวชาจรรยาแพทยแกนกศกษาแพทย มาตงแต

สมยโรงเรยนราชแพทยาลย โดยเจาพระยาพระเสดจสเรนทราธบด และน�าค�าบรรยายมาพมพเปน

หนงสอ “จรรยาแพทย” เลมแรกเมอ พ.ศ. 2451 ตอมามการปรบปรงหลกสตรแพทยศาสตรใหม

จนถงขนปรญญา บณฑตรนแรกจบเมอ พ.ศ. 2471 (รบพระราชทานปรญญาบตร 25 ตลาคม พ.ศ.

2473) เวชบณฑตรนแรกของคณะแพทยศาสตรไดกลาวค�าปฏญาณตนตอพระพกตรของพระบาท

สมเดจพระปกเกลาเจาอยหวความวา

“จะเปนผมความสจรต พากเพยร สงวนความลบของคนไขโดยมดชด พากเพยรใหฟนจาก

ไข ไมใชยาหรอบ�าบดใดๆ ทจะน�าชอเสยงไมดงามมาแกวชาชพแพทย มความสจรต ยตธรรมตอเพอน

แพทยดวยกน ประพฤตตนในวชาชพแพทยใหมหาชนนบถอวชาชพแพทยดวย”

พ.ศ. 2495 คณะแพทยศาสตรและศรราชพยาบาลไดเรมบรรจหลกสตรศลปและจรรยาแพทย

ตามแนวสากลเปนครงแรก และตอมามการเพมเตมค�าปฏญญาส�าหรบแพทยศาสตรบณฑต คอ

“จะประกอบอาชพโดยใชศลปวทยา มความจงรกภกดตอชาต ศาสนา พระมหากษตรย

รฐธรรมนญ มความสกการะแกครบาอาจารย ใชศลปะวทยาการในทางทเปนคณประโยชนไมเกลอก

กลวในโทษอกศลธรรมชวราย จะแผเกยรตคณแหงหมคณะและวชาชพใหไพศาล จะสมานสามคค

พลประโยชนเพอสวนรวม ยดมนในค�าปฏญญานไวประดจอาภรณอนมคายงชวต”

จะเหนไดวา จรยธรรมนนมหลกของ “ธรรม” อยดวยเสมอ อนทจรงแลวหลกธรรมของ

พระพทธศาสนาไดใหไวเปนพนฐานของความเปนมนษยทมจตใจประพฤตปฏบตอยบนความเปน

I

11

ธรรมอนมศลธรรมเปนหลก เพอใหจตใจมคณธรรมและประพฤตปฏบตดวยจรยธรรม เจาพระยาพระ

เสดจสเรนทราธบด ไดกลาวไววา

“ธรรมเปนเครองรกษาความประพฤตใหเทยงตรงตอประโยชนและประสงคของคน คนจะ

ประกอบกจการงานใดกดจะตองมธรรมเปนเครองยดถอ วชาความร จะท�าใหผรมความสามารถท�าการ

งานตางๆ ไดตามความร ธรรมเปนเครองพาใหผรวชาประกอบจรรยา คอใชวชาความรโดยควรโดย

ชอบ ไมใหเอาวชาไปใชในทางทผด หรอเอาความรทมไปกดจมใหสญเสยเปลา”

ธรรมแบงเปน 2 สวน คอ ธรรมทวไป และธรรมเฉพาะวชาชพ จรยธรรมทางการแพทยจะ

ตองมทง 2 สวนนควบคกนไปเสมอ การเรยนการสอนจรยธรรมทางการแพทยจะงายขน และแพทย

จะเปนผมจรยธรรมในวชาชพไดดจะตองมพนฐานของธรรม คอ เปนผไดรบการอบรมสงสอนใหเปน

ผมศลธรรม เปนผมคณธรรมประจ�าใจมาแลวกอนเขาศกษา คณะแพทยศาสตรควรค�านงถงขอนไว

ดวย นอกเหนอจากการคดเลอกเฉพาะผเรยนเกง เรยนด มความสามารถดานความร ดานสงคม และ

ทศนคตทดตอการเปนแพทย

พนฐานของคณธรรมทวไป พนฐานของคณธรรมเปนสงส�าคญในความเปนมนษยทจะอยรวมกนดวยสนตสข มความ

สามคคเปนองคธรรมอนหนง สามคคจะเกดขนไดตองมความจรงใจ ซอสตย ไวใจซงกนและกน ม

ความรบผดชอบ เขาใจในทศนะมมมองของผอนได เปนตน จะเหนวาเพยงหนงคณธรรมทยกเปน

ตวอยางน จ�าเปนตองมในคณสมบตของความเปนแพทยซงเปนหมคณะใหญ มใชแตบรรดาแพทย

ดวยกนเทานนแตยงมผประกอบวชาชพดานการแพทย ชวยเหลอผปวยอกหลายสาขา เชน พยาบาล

ผชวยพยาบาล นกกายภาพบ�าบด ชางเทคนคเกยวกบอปกรณการแพทย (เชน เอกซเรย) นกการ

ศกษา นกกฎหมาย นกจตวทยา นกสงคมสงเคราะห และอนๆ หลายโอกาสทแพทยจะท�างานประกอบ

กนเปนทม สหวชาชพ ซงประกอบดวยแพทยหลายสาขา และผรวมทมดงไดกลาวขางตน จงจะท�าให

การดแลชวยเหลอรกษาผปวยเปนไปไดอยางมประสทธภาพ โดยเฉพาะผปวยเรอรง ผปวยมะเรง

ผปวยพการผปวยทางจตเวช ผสงอาย ผปวยทใกลเสยชวต เปนตน

พนฐานของคณธรรมทตองมในความเปนแพทยคอ การมความเมตตา กรณา รจกเหนอก

เหนใจผอน มความอดทน รจกเสยสละ นกถงประโยชนของผปวยเปนทตง มความ

ซอสตย จรงใจ รจกผดชอบชวด คณธรรมเหลานจะไดรบการสรางสมอบรมสง

สอนมาตงแตเดก โดยเฉพาะจากพอแมครอบครว และโรงเรยนเบองตนกอนเขา

มาศกษาในคณะแพทยศาสตร นกศกษาจะมศลธรรมพนฐานอยประจ�าใจและ

ประพฤตปฏบตมาอยางถกตองเปนปกตแลว เมอมาเรยนรจรยธรรมเฉพาะทางการ

วณเพญ บญประกอบ

I

12

แพทยกจะด�าเนนตอไปไดและรบปฏบตเพมเตมตอไปโดยไมยาก ทงยงรจกเลอกเฟนสงทดและแบบ

อยางทดมาปฏบตไดดวย ในทางตรงขาม ถามความฉลาด เรยนไดเกง แตไดรบการอบรมสงสอนมา

ผด เชน ใหเหนแกตว เหนแกได เอาเงนลาภยศเปนทตง หรอเดกทถกปลอยปละละเลยเคยชนกบ

การไดดวยวตถ เดกทไดรบความรกความเอาใจใสไมเพยงพอ ขาดการสรางมนษยสมพนธทด เดก

เหลานจะไมมความเหนอกเหนใจคน เสยสละไมเปน เอาความตองการและประโยชนของตนมาเปน

เรองใหญ อกทงกรยามารยาทกอาจจะกระทบกระเทอนตอผเกยวของพบเหนไดงาย อนเปนลกษณะ

ทไมสามารถมจรรยาแพทยไดอยางทตองการ

ความเมตตา กรณา เปนองคธรรมทจะหลกเลยง ไมม หรอไมแสดงออกไมได ในความเปน

แพทย คนเราจะมเมตตากรณารจกเหนอกเหนใจผอน ตนเองจะตองไดรบความรก ความเอาใจใส

เลยงดมาอยางด มความรกผกพนและมความไววางใจผเลยงดมาตงแตวยเดก เพอสรางความมนคง

ทางใจและมความเขมแขงสามารถปรบตวไดด เดกจะไดรบการอบรมสงสอนและไดปฏบตในการเปน

“ผให” รจกแบงปน รจกเคารพคารวะผอาวโส มความสมพนธทดตอกนระหวางเดกและผเลยงดและ

ไดรบการปลกฝงทศนะคตทด ทงจากครอบครวและโรงเรยน จงจะมจตใจทเปนมตรและสามารถสราง

มตรภาพได บคคลเหลานจงจะมคณสมบตรจกเหนอกเหนใจผอน รจกเอาใจเขามาใสใจเราปฏบตตอ

ผปวยดวยความรสกวาเขาเปนบคคลทมชวตจตใจ สามารถหลกเลยงหรอไมกระท�าสงทจะเปนผลเสย

หรออนตรายตอผปวย ดงพระราโชวาทของสมเดจฯ พระบรมราชชนกทประทานแกแพทยวา

“ขอใหพวกเธอจงเขาใจและจ�าไววา ฉนไมตองการใหพวกเธอมความรทางแพทย

อยางเดยวฉนตองการใหเธอเปนคนดวย”

ความอดทน เปนคณธรรมทพงมในปถชน เปนคณสมบตทท�าใหบคคลสามารถผานพน

อปสรรคและประสบความส�าเรจได ผทมความอดทนสมควรไดรบการยกยอง วชาชพแพทยตองการ

คณสมบตนเปนอยางมาก เพราะแพทยจะตองพบปะเกยวของกบผคนมากมายและผปวยหลายระดบ

แตกตางกนไป ผปวยเปนผทมความทกขกายทกขใจ มความเปราะบางในอารมณและความออนแอ

ของรางกายและจตใจ ทตองการความเขาใจ ความเหนอกเหนใจ และการชวยเหลอปลอบโยน ความ

เจบปวยเกดขนไดตลอดเวลา แพทยจงตองพรอมเสมอในการเผชญกบผปวยหนกและภาวะฉกเฉนซง

ไมเลอกเวลาสถานท ทงตองมความอดทนอดกลนเปนพเศษ คณสมบตนจะตองไดรบการฝกฝนให

เกดมขนแลวใหเปนอปนสย ในวยเดกจะตองไดรบการฝกอบรมใหรจกรอคอย รจกยบยงชงใจ รจก

ระงบควบคมอารมณพฤตกรรมจนสามารถควบคมตนเองไดเมอเจรญวยขน

ความรบผดชอบและซอสตยตอหนาทจะไดรบการฝกหดมาตงแตวยประถมศกษา เพอเตบโต

I

13

ขนจะไดมความซอตรง รบผดชอบในหนาทของตนและสวนรวมได เมอเขาเรยนชนอดมศกษาโดย

เฉพาะคณะแพทยศาสตร นกศกษาทมความพรอมในการเรยนจะมวยวฒทสมวย มความรบผดชอบ

และซอตรงตอหนาทการเรยนและการปฏบตงาน มความเขมแขง อดทนตอการเรยนทหนกและยาก

ล�าบากโดยเฉพาะเมอเขาเรยนเวชปฏบต สามารถตอตานสงเราทจะมาชกจงใหออกไปนอกลนอกทาง

และเลอกทจะปฏบตหนาททตองรบผดชอบตอผปวยไดอยางเตมท และไมทอดทงผปวย

คณธรรม จรยธรรมดงกลาวขางตน เปนเพยงตวอยางทยกมาใหเหนพอสงเขป เพราะเปน

ลกษณะของธรรมทพงมในมนษย ทจรงแลว ถาคนเรามศลหาประจ�าใจและปฏบตเปนนจสน กจะม

การด�าเนนชวตไดตามปกต และมจรยธรรมในการปฏบตสงทดทถกตอง และจะเปนพนฐานของการ

ปฏบตอยางอนๆ ตามมาไดอยางดอกดวย ผทไมเบยดเบยนผอน ไมท�ารายใครดวยกาย วาจา ยอมม

ใจทมความเมตตา กรณา ปรารถนาใหผอนเปนสขและพนทกข การทคนเราจะประพฤตปฏบตตาม

จรยธรรมยอมจะตองมการควบคมกรยาวาจาและบงคบใจตนเองได กวาจะไดมคณสมบตบงคบตนเอง

บงคบกเลสตณหาความอยากไดส�าเรจ จะตองไดรบการควบคมจากภายนอกมากอน นนคอ การ

อบรมสงสอนทไดรบมาแตเยาววย จนในทสดสามารถกลายมาเปนการควบคมตนเองได รจกปฏบต

ตามหนาททตนเปนอยโดยไมบกพรอง แตนกศกษาหรอผปฏบตบางคนอาจจะยงไมสามารถควบคม

ตนไดดนก คณะแพทยศาสตรจงตองมกฎเกณฑ ขอบงคบใหกบนกศกษาและระเบยบขาราชการท

จะปฏบตตาม ขอส�าคญ คณะครและผบรหารจะตองด�าเนนการตามกฎเกณฑกฎระเบยบโดยเครงครด

สม�าเสมอ เพอเปนแบบอยางใหบงเกดผลในทางปฏบตตามจรยธรรม

หลกการทางจรยธรรมทเปนคณสมบตของกมารแพทย การจะใหนกศกษาแพทยกด กมารแพทยกด ตระหนกถงจรยธรรมของแพทยในเวชปฏบต

จะตองมพนฐานของคณธรรมของมนษยดงกลาวขางตน จงจะสามารถรบร เขาใจและปฏบตตาม

จรยธรรมทางการแพทยตอผปวยและตอญาต ตอเพอนรวมงาน และแมกระทงในการท�าการศกษา

วจยไดดจรยธรรมทางการแพทยทส�าคญและพงตระหนก โดยทวไปมดงนคอ

1. เคารพในความเปนอสระเปนตวเองของผปวย (Respect for autonomy)

ผปวยมความสามารถในการคดใหตวเองได และตกลงใจตดสนเลอกเรองการรบการตรวจ

การรกษาเองได ยกเวนในบางราย เชน ผปวยเดก ผปวยสมองเสอม ผปวยทไมรสกตว เปนตน แพทย

ทดจะตองท�าหนาทของตนใหเตมท ดวยการตรวจอยางมทกษะ มความรอบคอบ มความรอยางดตอ

โรคหรอภาวะนนๆ พรอมทจะใหขอมลแกผปวย และญาตอยางเพยงพอในการตดสนใจมทกษะใน

การสอสารทจะใหผปวยและญาตเขาใจไดงายและตรงตามความเปนจรง อกทงมศลปะทจะสอสาร

วณเพญ บญประกอบ

I

14

ในสงทเปนจรง เปนคณประโยชนตอผปวย รจกจงหวะการใหขอมล ระมดระวงไมใหเกดการกระทบ

กระเทอนจตใจแกผเกยวของ และรกษามารยาทในการพดและการปฏบตตอผปวย

2. ไมท�าสงทเปนอนตรายหรอมผลเสยหายตอผปวย (Non-maleficence)

เปนจรรยาแพทยทแสดงไวตงแตในยคแรกๆ ดง Hippocratic Oath วา “ฉนจะใหการรกษา

เพอชวยผเจบปวยตามความสามารถและการตดสนใจของฉน แตจะไมท�าสงใดทท�าใหผปวยบาดเจบ

หรอท�าผดตอเขา” นอกจากมความเมตตากรณาแลว แพทยควรมหรโอตปปะ คอ รจกละอายทจะ

กระท�าความผด และรจกเกรงกลวบาปกรรมทจะเกดขนในการท�าใหผปวยบาดเจบพการ หรอตาย

หรอเกดความทกขวตกกงวลจากการกระท�าของแพทยเอง ซงการมธรรมขอนจะชวยปองกนการเกด

ปญหาในทางกฎหมายไดดวย

3. ปฏบตและกระท�าเพอประโยชนสงสดของผปวย (Beneficence)

การมน�าใจด มความเมตตากรณา เออเฟอเผอแผ และแบงปนเสยสละทางดานการกศลม

ความตงใจทจะท�าแตสงทดทมประโยชนตอผปวย แมจะรกษาใหหายไมได แตกยงใหความดแลใหม

คณภาพชวตทดในระหวางทไมสบาย โดยเฉพาะผปวยโรคเรอรง หรอผปวยทรวาโรคก�าลงด�าเนนไป

และใกลเสยชวต กจะใหการรกษาแบบประคบประคอง เพอใหผปวยไมทนทกขทรมานและรกษา

จตใจใหเปนสขทามกลางความทกขกาย แพทยสามารถชวยใหผปวยผานพนเหตการณดงกลาวดวย

ดอยางมศกดศร และชวยญาตใหบรรเทาความโศกเศราและรวธชวยเหลอผปวยไดดวย

4. ใหความยตธรรมในการดแลรกษา (Justice)

แพทยทดจะใหการตรวจรกษาชวยเหลอดแลผปวยเทาเทยมกน โดยไมเลอกชาต ศาสนา

ชนวรรณะ และเศรษฐานะ ไมวาจะเปนผใด เมอมาพบแพทย แพทยจะปฏเสธการตรวจรกษาไมได

หากเปนเหตสดวสยทไมสามารถกระท�าการชวยเหลอไดเตมทกตองใหค�าแนะน�า จดการปรกษาชวย

ตดตอใหความสะดวกแกผปวยในการไปพบแพทยทจะสามารถชวยเหลอรกษาไดตอไป

5. มความซอสตย (Veracity)

เมอคนเรามความซอสตยจรงใจตอตนเองแลว ยอมจะท�าหนาทการงานอยางสจรตไดแพทย

เปนวชาชพทตองการคณสมบตขอนอยางมาก เพราะการทจรตหรอการหลอกลวง การพดไมจรง การ

บดเบอนขอมล จะเกดผลเสยอยางมากตอผปวยได เชน นกศกษาแพทยแตงผลการตรวจเลอดขนเอง

เขยนรายงานโดยไมไดไปตรวจผปวย ท�าใหแพทยเจาของไขเขาใจผด รกษาผดและแนะน�าผดวธ เกด

I

15

ผลเสยหายเปนอนตรายตอผปวยไดอยางมาก แพทยทกระท�าผดในเรองเหลานจะมความผดทงทาง

ดานจรยธรรมและกฎหมาย แมในบางครงอาจมเหตการณทเปนอนตรายเกดขนแกผปวย โดยเปนสง

ทไมคาดคดหรอไมไดตงใจใหเกด แพทยกยงตองพดความจรงกบผปวยและญาต อธบายขอมลตาม

ความเปนจรง และแสดงความเสยใจอยางจรงใจดวย

6. รกษาความลบของผปวย (Confidentiality)

แพทยตองรกษาความลบของผปวย และเหนความส�าคญในเรองน นอกจากเปนเรองสทธ

ของผปวยแลว ยงเปนมารยาท เปนจรยธรรมของแพทยทจะไมน�าเรองราวการตรวจพบกด การรกษา

กดของผปวยไปเปดเผย โดยเฉพาะอยางยงเรองราวทผปวยเลาเปนเรองสวนตว แพทยตองถอวา

ผปวยไดใหความนบถอไววางใจ จงไดเลาเรองหรอใหแพทยตรวจสภาพรางกายของเขา ถามเหตจ�าเปน

ทจะตองเปดเผยตองไดรบค�ายนยอมอนญาตจากผปวยกอนเสมอ ไมควรน�าเรองผปวยไปพดคย หรอ

ถกเถยงแสดงความคดเหนกนในทสาธารณะ และในสถานททไมใชหองตรวจ แมในการประชมเสนอ

รายงานกตองมความระมดระวงทจะบรรยายเชงวชาการเทานน ทงจะตองใหเกยรตแกผปวยเสมอ

บทบาทและเรองของจรยธรรมทางการแพทยยงมในเฉพาะทางอกหลายเรอง ยกตวอยางเชน เรอง

เกยวกบเดก การแจงขาวราย ผปวยโรคมะเรง ผปวยโรคเรอรง รายละเอยดผปวยใกลเสยชวต จรยธรรม

เกยวกบการวจย เปนตน ดงจะปรากฏในบทตอๆ ไป การเรยนการสอนจรยธรรมทางการแพทยจะ

ไดผลดจะตองใหทงองคความร และการปฏบตใหเปนอยเสมอและตลอดเวลา ครแพทยจะตองส�านก

ในความส�าคญของเรองน และสามารถโนมนาว ปลกฝงทศนคตใหกบผเรยนและผปฏบตงานรวมดวย

ในทกระดบ สามารถเปนตวอยางทดในการปฏบตตอตนเอง ตอผอน และตอผปวย การจะใหนกศกษา

แพทยและแพทยประจ�าบานรบไปท�าตาม ปฏบตตาม จ�าเปนอยางยงทจะตองสรางความสมพนธใกล

ชด และมสมพนธภาพทดตอกน ใหผเรยนเกดความศรทธา ชนชมเคารพนบถอ และปรารถนาทจะ

เอาเปนแบบอยางน�าไปปฏบตดวยตนเองได ครคนใดมลกศษยตดตามหรอไดดแลควบคมสอนลกศษย

ในการปฏบต ลกศษยมโอกาสใกลชดคอยชวยเหลอ เฝาด สงเกต การกระท�าของครตอผปวยและ

ญาตอยเสมอๆ เมอเวลาผานไปกจะซมซบการปฏบต ทศนคต กรยา มารยาทไปเปนของตนเองได ใน

ปจจบน นกศกษาแพทยในแตละรนมเปนจ�านวนมาก มตวอยางทไมเหมาะสม และสงเราจงใจให

หนเหออกนอกลนอกทางไดมาก จงจ�าเปนตองมกฎเกณฑกตกา ขอบงคบ และนโยบายในการสงเสรม

และสรางจรยธรรมใหชดเจนมากขน และชวยกนควบคมใหเกดการปฏบตอยางจรงจง ดวยการทคน

เราจะมจรยธรรมคณธรรมเองได จะตองอาศยการอบรม สงสอน ควบคม มกฎกตกาภายนอกเขามา

เปนขอบงคบใหฝกฝนปฏบตอยางตอเนองสม�าเสมอจนกลายเปนอปนสย และมคณธรรมในตนท

สามารถประพฤตปฏบตแสดงออกทางจรยธรรมได

วณเพญ บญประกอบ

I

16

เอกสารอางอง1. พระพรหมคณากรณ (ป.อ. ปยตโต). สนทนาธรรม: ชวต จรยธรรม กบการวจยทางการแพทย. ใน: การแพทยยคใหมในพทธทศน. กรงเทพมหานคร:

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล; 2544. หนา 95.

2. สงกรานต นยมเสน. จรรยาแพทย. จพสท 2506; 46: 725-64.

3. เจาพระยาพระเสดจสเรนทราธบด. จรรยาแพทย. กรงเทพมหานคร: คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล; 2543

4. วณเพญ บญประกอบ. บทบาทของแพทยในการสงเสรมคณธรรม จรยธรรม. ใน: โครงการสมมนาอาจารยแพทยระหวางสถาบนเรองการพฒนา

ระบบประกนคณภาพ การสรางเสรมจรยธรรม นกศกษาแพทย: แพทยสภา; 2547 ก.ย. 2; กรงเทพมหานคร; 2547.

5. Dickenson D, Huxtable R, Parker M. The Cambridge Medical Ethics Workbook. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press;

2010.

I

17

การสอสารของกมารแพทยทมตอครอบครวและเดกจะไดผลดไดตอเมอกมารแพทยมความ

ปรารถนาด อยากใหพอแมรบรและเขาใจปญหาอยางแทจรง ดวยทาททสงบ เปนมตร เสมอตนเสมอ

ปลาย เขาใจความรสกและยดหยนตอผปวยและพอแมตามความเหมาะสม มวฒภาวะทางอารมณ

มองโลกดานดอยในความเปนจรงและไมออนไหวงาย

จงไมนาแปลกใจทพบวา แคบคลกภาพทดของแพทยเทานนกชวยผปวยและครอบครวได

มากแลว

การใหค�าปรกษาแนะน�าทด จงขนกบ

1. เจตคตทด

คอ มใจอยากท�า มประสบการณในการใหค�าปรกษาและพฒนาตนเอง ตงใจท�าใหด นม

นวล เหนใจ เปดโอกาสใหคดไตรตรองและตดสนใจดวยตวเอง เขาใจถงความรสก อารมณ ความคด

ของผปวยทแตละคนมความแตกตางกน ยอมรบไดทงดานบวกและดานลบทผปวยเปน โดยไมมอคต

ไมล�าเอยง รกษาความลบและไมมอคตตอพอแม มความจรงใจ และสนใจตอความทกขและปญหา

ของผปวยอยางจรงจง ความเขาใจนท�าใหผใหค�าปรกษายอมรบ พรอมจะใหเวลาและเปดโอกาสให

ผรบค�าปรกษาคอยๆ เปลยนแปลงตนเอง

โดยมความเชอวาทกคนมศกยภาพในตวเองทจะตอสแกปญหา แตในภาวะทเกดความรสกดอย

คาซงไมสามารถน�าศกยภาพมาใชได ซงเปนผลมาจากขาดความมนใจหรอขาดความภมใจในตวเอง

ทอแท ขาดความกระตอรอรน ยอมแพ ขาดขวญก�าลงใจจากบคคลรอบตวทงในและนอกครอบครว

รวมทงขาดความรสกถงความมคณคาของตนเองตอสงคม การใหค�าปรกษาจะชวยกระตนใหศกยภาพ

ทดนนถกน�าออกมาใช

2. มความร

คอ ตองมขอมลทชดเจน เขาใจธรรมชาตของปญหาทเกดขน รแนวทางการรกษาในดาน

บทท 2

การสอสารทไดผล

ศ.คลนก พญ.วนดดา ปยะศลป

วนดดา ปยะศลป

I

18

ตางๆ มความรดานจตวทยาดพอควรโดยเฉพาะเกยวกบเทคนคการใหค�าปรกษา

การสมภาษณ พลวตของครอบครว (family dynamics) และความสามารถใน

การสรางความสมพนธทดกบผปวยและครอบครว ความสามารถในการประเมน,

ความเขาใจถงปฏกรยาทางจตใจทจะมผลตอโรคหรอภาวะทางรางกาย รวมทง

ความคาดหวง และความตองการของผปวยและครอบครว

3. ทกษะ

คอ ความสามารถในการใหค�าปรกษา นอกเหนอจากการมเทคนคใหค�าปรกษาในขนตอน

แมนย�าแลว ยงตองใชทกษะส�าคญประกอบดวย

3.1 การสรางสมพนธภาพและความไววางใจ

โดยการแสดงความจรงใจ ซอตรง เปดเผย ตรงไปตรงมา ใหเกยรต เคารพความคด

เหน ยอมรบความรสก ใหความเปนกนเองและเชอถอในค�าพดได จะสงผลตอคณภาพการรกษาเปน

อยางมาก ดงนน การสรางความสมพนธทดตงแตแรกพบจงมความส�าคญ

3.2 การสอสาร

ประกอบดวยสวนทเปน verbal และ non verbal เสมอ การฟงอยางตงใจ (active

listening) แสดงความตงใจรบฟง สบตา ใชภาษาทาทางและสรปประเดนเพอแสดงถงความเขาใจใน

สงทไดรบ การเฝาสงเกตพฤตกรรม อารมณ ปฏกรยาทแสดงออก ทงภาษากาย ค�าพด น�าเสยง ถอยค�า

และนยยะทซอนอยเบองหลง ท�าใหผใหค�าปรกษาสามารถเขาใจความรสกของผพดและสะทอนความ

รสก ท�าใหผพดมก�าลงใจในการพดตอ เลอกใชค�าถามทเหมาะสม จดจอตรงประเดน ไมออมคอม รบ

ฟงความคดเหน สะทอนความคด สะทอนความรสก สะทอนความหมายท�าใหผรบค�าปรกษารบรวา

ผใหค�าปรกษาเขาใจความหมายทซอนอยภายในค�าพดหรอการแสดงออก สรปความเปนระยะเพอให

เขาใจตรงกน ใหก�าลงใจและเขาใจความรสก (empathy) และเมอจะสอสารออกไปควรใชการสอสาร

สองทาง ใชภาษาพดทเขาใจงาย เปนประโยชน ขอมลถกตอง เหมาะสม เพยงพอในการตดสนใจ ให

โอกาสซกถามเพอใหเกดความกระจาง หรอแกไขความเขาใจผด ปรบกรอบความคดทอาจบดเบอน

ใหตระหนกรและแกไขความเขาใจผด ใหมสวนรวมในการแสดงความคดเหนและมสวนรวมในการ

ตดสนใจ พดชดเจนดวยอาการสงบแมเปนการบอกขาวราย ไมพดเราอารมณหรอกอใหเกดความตน

ตระหนก แสดงทาทเหนใจ ตงใจจะชวยเหลอเพอใหผอนคลาย ลดความกงวล ภายใตบรรยากาศเปน

กนเอง จะเปนรากฐานการสรางความสมพนธทด แมวาจะพดในลกษณะแบบเผชญหนา (confron-

tation) กตาม

ทงหมดเปนกระบวนการท แสดงวาผใหค�าปรกษายอมรบในตวของผรบค�าปรกษาจนเกด

I

19

เปนความมนใจทจะเปดเผย ประเดนปญหาทส�าคญตอไป ดวยทาทเขาใจ เปนกลาง ยอมรบ ไมตดสน

ผดถก และสะทอนกลบใหผรบค�าปรกษาไดมองเหนตนเองชดเจนขน

3.3 การสงเสรมการสอสาร :

ทกษะสงคม เชน การสบตา ใสใจ สมผสทเหมาะสมถกกาละเทศะ ใหก�าลงใจโดย

ใชทงภาษาทาทางและค�าพด น�าเสยงนมนวล ทวนซ�า สะทอนความรสก ซงจะชวยใหผรบค�าปรกษา

รบรถงความใสใจ และมก�าลงใจในการสนทนาตอ

สอสารสองทาง ทสงเสรมใหผรบค�าปรกษามสวนรวม จงควรใช

ค�าถามปลายปดหรอค�าถามปลายเปดอยางเหมาะสม ค�าถามปลายเปด

ใชในการถามเพอกระตนใหผรบค�าปรกษาไดส�ารวจและบอกเลาความ

คด ความรสกของตนเอง ใหอสระในการตอบ มกใชค�าถามวา “อะไร”

หรอ “อยางไร” พยายามหลกเลยงค�าถามทขนตนวา “ท�าไม” เพราะ

ท�าใหผฟงรสกวาถก ต�าหน หรอก�าลงถกคนหาความผด สวนค�าถามปลาย

ปด เปนค�าถามทตองการค�าตอบในเรองทเฉพาะเจาะจงค�าตอบทไดมกเปนค�าตอบสนๆ เชน ค�าถาม

เรอง “ใคร” “เมอไร” “ใชหรอไม” ใหเวลามากพอและใชความเงยบ เพอเปดโอกาสใหคดไตรตรอง

3.4 ชวยเชอมโยงปญหา

การชวยเหลอใหผรบค�าปรกษาเกดความเชอมโยง เขาใจทมาของปญหา และยอมรบ

ตนเองได โดยใชทกษะ เชน ใชวธสอบถาม ใหขอมล ชวยคนหาผลจากการกระท�า การตความ การ

ชใหเหนเปนเรองปกต เปดโอกาสใหทบทวนยอนกลบ การตงขอสงเกตถงความขดแยงกนในตวของ

ผรบค�าปรกษา การเปลยนแนวคดจากเดมซงเคยคดในมมหนงเปลยนเปนคดไดในอกมมมองหนง

ทงหมดเพอใหผรบค�าปรกษามโอกาสไดกลนกรอง และหาค�าตอบดวยตวเอง

อปสรรคของการสอสารทพบบอย 1. ผพด

1.1 ไมมความตงใจอยางแทจรงทจะท�าใหผฟงเขาใจขอมล จงไมใหเวลามากพอ

ไมเชอมโยงปญหา ไมเตรยมสถานททเหมาะสม ไมเลอกเวลาใหด ในจงหวะทจะ

สอสารออกไป

1.2 ขาดทกษะและประสบการณ โดยเฉพาะการสอสารในเรองทยงยาก ซบซอน หรอ

เรองเกยวของกบความรสกภายใน ความสญเสย ความตาย

2. ผฟง

2.1 ไดตดสนหรอเขาใจวาผพดไดยดความคดเหนของตวเองเรยบรอยแลว ผพดเพยง

วนดดา ปยะศลป

I

20

แตบอกใหผฟงรบรเทานน

2.2 รบฟงเฉพาะในสวนทตวเองตองการอยากจะฟงเทานน ไมวาผพดจะพดในสวน

อนดวยกตาม

2.3 ไมสามารถรบฟงขอมลทแตกตางจากตวเองได

2.4 ผฟงไมมสมาธมากพอในการรบฟง

3. สภาพแวดลอมไมเหมาะสม หรอใหเวลาไมมากพอ

เอกสารอางอง1. http://www.directionservice.org/cadre/section4.cfm

2. http://www.helpguide.org/mental/effective_communication_skills.htm

3. http://www.amanet.org/training/seminars/The-7-Habits-of-Highly-Effective-People-for-Managers-2-Day-Workshop.aspx

4. http://cw.routledge.com/textbooks/9780415537902/data/learning/11_Communication%20Skills.pdf

I

21

บทน�า

การสรางสมพนธภาพและความไววางใจ โดยการแสดงความจรงใจ ซอตรง เปดเผย ตรงไป

ตรงมา ใหเกยรต เคารพความคดเหน ยอมรบความรสก ใหความเปนกนเองและเชอถอในค�าพดได

จะสงผลตอคณภาพการรกษาเปนอยางมาก ดงนน การสรางความสมพนธทดตงแตแรกพบจงมความ

ส�าคญ

จาก Interpersonal theory ทมรากฐานมาจาก ความรก ความผกพนในอดตทลกมตอแม

สงผลใหเกดเปนความรสกมนคงในใจ จะสงผลตอการเขาสงคมระยะยาว1 คณภาพของความรก

ความผกพนจะขนอยกบคณภาพของผเลยงดทไวตอความตองการของเดกและการแสดงออกของเดก

ตอบสนองอยางมแบบแผนแนนอนสม�าเสมอ และมความรสกรวมไปกบเดกขณะทเดกเลน คย

หรอแมแตในชวงของความผดหวงกตาม

เดกจะมความไวตออารมณของคนทอยรอบขาง ถาแมอารมณด อบอน แจมใส เปนมตร

กบคนงาย ปรบตวงาย สงคมด จะท�าใหเกดความรก ความผกพนไดงาย ถาความรก ความผกพน

มนคงเกดขนในชวง 1 ปแรกของชวตแลว จะสงผลท�าใหเดกมโลกภายในของตนเองด ราเรง

สขสงบ ไวใจ และรสกมนคงในความรกทแมมให จงสามารถมอบความรก ความไววางใจสงตอไป

ยงผอนไดแตในทางตรงกนขาม ถาแมเครยด กงวล ซมเศรา หงดหงดงาย

จะไมสามารถตอบสนองความตองการของเดกได และไมไวตอความ

ตองการหรอความรสกของเดก ตอบสนองความตองการของเดกมากบาง

นอยบาง ขาดๆ เกนๆ คาดเดาไมได หรอไมสนใจเดก ทงหมดจะท�าให

เดกเกดความรสกไมมนคงในใจ ไมไวใจในความรกของแม จะเกดเปน

ความผกพนทไมมนคง จงไมสามารถสรางสมพนธภาพทมนคงกบผอนได

ราบรน1-2

ความผกพนทางอารมณเปนกระบวนการทางจตใจทซบซอน

บทท 3

สมพนธภาพระหวางบคคลInterpersonal Relationships

ศ.คลนก พญ.วนดดา ปยะศลป

วนดดา ปยะศลป

I

22

และตองด�าเนนไปดวยกนทงสองฝาย อาศยความรสกใกลชด มการบ�ารงดแลเอาใจใส และ

มการตอบสนองความตองการซงกนและกน กอเกดเปนการพฒนาสมพนธภาพกบผอนในสงคม

เพมขน

Interpersonal Effectiveness1

Adolf Meyer ค.ศ.1957 พบวาคนทมปญหาสวนใหญจะมจดดอยในดานการเขาสงคม

และ/หรอดานการสอสาร ดงนน การชวยเหลอคนกลมนนอกจากจะตองปรบแนวคดแลวยงตอง

เพมทกษะทงดานการสอสารและการเขาสงคมอยางจรงจง จงจะเกดความสมพนธทดกบคนอนได

และเปนรากฐานส�าคญ ของ Interpersonal Theory ของ Sullivan ซงเปนลกศษฐของ Mayer

โดยท Sullivan พบวาเกอบทกพฤตกรรมของคนทไปกระตนใหเกดอารมณไมดในตวผอน

มกมาจากการสอสารทมปญหาทงสน เปนเหตทน�าไปส interpersonal conflict

หลกการปรบพฤตกรรมเพอเพมทกษะดาน Interpersonal skills โดยจะแยกทกษะส�าคญ

ในดานการสอสารและการเขาสงคมออกมาเพอฝกใหเขมขนขน เชน connecting skills,

mindfulness skills, distress tolerance, emotional regulation, communication skills

และ interpersonal effectiveness

หลกสตรการเรยนการสอนนกศกษาแพทย และแพทยประจ�าบานควร

บรรจการพฒนาทกษะดาน Interpersonal skills (communication

skills และ social skills) อยางจรงจง เพราะแพทยทกคนเปนผน�า

เปนผพฒนาชมชน โดยตองท�างานรวมกบผอนตลอดเวลา

รายละเอยดส�าคญของบทท 1 วาดวยหลกของเวชจรยศาสตรดาน

กมารแพทย กมสวนส�าคญของ Interpersonal skills ทคนเราพงปฎบต

ตอคนอนดวยความเคารพในตวตนของแตละคน ไมท�าหรอพดในสงทเปนอนตรายตอผอนทง

ตอหนาและลบหลง กระท�าสงทเปนประโยชนสงสดเพอผอน มน�าใจด เมตตากรณา เออเฟอ

เผอแผ แบงปนเสยสละ และตงใจทจะท�าแตสงทดทมประโยชนตอคนอน ซอสตย ใหความยตธรรม

โดยตงอยบนหลกการและเหตผล รวมทงรกษาความลบให การทแพทยจะแสดงพฤตกรรม

แบบนไดสมบรณกมกมาจากความคดดตอผอน เหนวาคนเรานนเปนเพอนรวมทกขรวมสข

ท�าผดพลาดหลายอยางดวยความไมร ไมเขาใจแบบเดยวกบตวเรา ในเชงพทธศาสนาไดชใหเหนชดวา

ทกสงทเกดขนในโลกนกเปนเพยงสมมต ทกคนเกดมาเพอมชวตแคชวคราวแลวกจากไปตาม

เหตปจจย เกดมาเพยงแคเพอเกอกลกนและกนใหถงทสด3 เมอคดเชนนไดแลวคนๆ นนกจะม

Interpersonal skills และการสอสารทดตามมา

I

23

กมารแพทยเปนกลมแพทยทท�างานใกลชดครอบครว มกมลกษณะพนฐานใจเยน รกเดก

ใหเวลาและอดทนกบความแตกตางของเดกได จะเปนผทเขาใจความยากล�าบากของพอแมไดด

จนเสมอนกบเปนญาตผใหญทครอบครวใหการยอมรบ นบถอและเชอถอ แตการทจะด�าเนนชวตให

ไปถงจดนไดนน ตองอาศยหลกการขางตน คอเปนกมารแพทยทไวและเขาใจตอความตองการของ

พอแมและเดก ตอบสนองความตองการอยางเหมาะสม สม�าเสมอ โดยค�านงถงผลประโยชนของเดก

และครอบครวสงสด และมความรสกรวมไปกบเดกและครอบครวทงยามทสมหวงหรอผดหวง4

การสอสารจงเปนเครองมอส�าคญชนหนงในการสรางสมพนธภาพกบพอแม ทงสวน verbal

และ nonverbal โดยเฉพาะการชนชมยนดในความส�าเรจเลกๆ นอยๆ หรอการตงความหวงรวมกน

การใหก�าลงใจซงกนและกน ซงจะชวยท�าใหสมพนธภาพยงยนเพมขน

เมอสมพนธภาพและความผกพนไดถกสรางอยางมงคงไดแลว เมอมเหตการณทไมคาดคด

เกดขน ครอบครวและกมารแพทยกมกจะชวยกนแกไขปญหาทเกดขนไดจนลลวงโดยไมเสย

สมพนธภาพทมอยเดม

ปญหาและความตงเครยดในสมพนธภาพทางการแพทย2,4-5

ปญหาและความตงเตรยดในสมพนธภาพ มกเกดจากความไมตรงความคาดหวงของฝายใด

ฝายหนง และเมอเกดปญหา สาเหตอาจมาจากอยางหนงอยางใดในหวขอตอไปนหรออาจเกดจาก

หลายเหตปจจย

1. เหตการณทเกดขนรนแรง เชน การประเมนผดพลาดทน�าไปสการรกษาผดพลาด การ

ใหเลอดผดคน การฉดยาผด อาการเขยวหลงจากการเคาะปอดดดเสมหะ อาการเจบปวดททรมาน

อาการของโรคด�าเนนรนแรง รวดเรว ภาวะใกลตาย เปนตน ในเหตการณดงกลาวอาจสงผลตอความ

รสก สนคลอนความนาเชอถอและความไววางใจ ดงนนการดแลใกลชด การสอสารทเตรยมการ

อยางดและเหมาะสม ความจรงใจ อดทน ใหเวลาและเขาใจความรสกของญาตจะชวยน�าพาใหผาน

พนวกฤตไดโดยรกษาสมพนธภาพทดตอกน แตในทางตรงขามการสอสารทสนเกนไป ไมใหเวลาญาต

คดหรอไตรตรอง ใชวธการกาวราว เพงประเดนความผดพลาดไปทญาต กงวลกบตวเองมากกวา

ประโยชนของพอแมและเดก ฯลฯ จะสงผลท�าใหสมพนธภาพระหวางทมแพทยกบญาตมปญหา

เพมขน

2. กมารแพทย แพทยทไมใหความส�าคญตอครอบครว มองวาการท�างานคอการท�าหนาท

ใหแลวเสรจ เมอรกษาคนไขไดไมมปญหา กไมมความจ�าเปนในการพดคยกบญาต ปลอยใหเปนเรอง

ของพยาบาล แพทยทมลกษณะดงกลาวมกท�าตวหางเหน สรางสมพนธภาพทผวเผน ไมไวตอความ

ตองการของญาต มกท�าตวยง ค�านงถงผลประโยชนตวเองมากกวาผลประโยชนของเดกและครอบครว

วนดดา ปยะศลป

I

24

ตอบสนองความตองการของญาตแบบขาดๆ เกนๆ คาดเดาไมได ทงหมดจะท�าใหพอแมสบสน ไม

ศรทธา ไมเชอถอและไมสามารถสรางสมพนธภาพกบครอบครวและเดกไดตงแตตน และเมอเกด

เหตการณทไมคาดคดเกดขน จงเปนเหตใหเกดความตงเครยดและความขดแยงไดโดยงาย

3. พอแมทยงยาก มปญหาบคลกภาพ ไมยอมสอสาร ไมพบแพทย กาวราว รบปญหาท

เกดขนกบลกไมได ไมรวมมอหรอตอตานการรกษา มกมรากฐานมาจากปญหาภายในจตใจ เชน ซม

เศรา วตกกงวล รสกผด หรอขาดขอมลทจ�าเปน ดงนน กมารแพทยควรเปดใจ ยอมรบความแตก

ตางของแตละบคคล แสดงความเขาใจ เอาใจใสดแลเดกและครอบครว สอบถามเปนระยะ แลก

เปลยนขอมลและรบฟงปญหาดวยความเขาใจ รวมทงสรางความมนใจเพอลดความวตกกงวล รกษา

สมพนธภาพและการสอสารสองทางทดจะเปนวธการทคลายปญหานไดโดยงาย

เอกสารอางอง1.Mufson L, Dorta KP, Moreau D and Weissman MM. Interpersoal Psychotherapy for Depressed Adolescents,

2nd edition. New York : The Guilford Press. 2004 ; 19-29.

2. http://www.dbtselfhelp.com/html/connecting_skills.html

3. วทยา ประทมธารารตน. ธรรมะเลมนอยจากสวนโมกข ตอน พฤกษาแหงชวต. ทานพทธทาสภกข. ส�านกพมพไพลน.กทม 2549

4. Bearman M, Bowes G, Jolly B. Looking for the Child’s Perspective. Medical Education. 2005; 39:757-759

5. Brinkman WB, Geraghty SR, Lanphear BP, Khoury JC, et al. Effect of Multisource Feedback on Resident Communication Skills

and Professionalism: A randomized controlled trial. Arch Ped Adolesc Med. 2007 Jan; 161(1):44-9

I

25

การสอสารกบเดกประกอบไปดวยการสอสารกบเดกโดยตรงและการใหค�าแนะน�าวธสอสาร

กบเดกแกพอแมผปกครองตามบรบททแตกตางกน อาท พดคยทวไป สอสารเกยวกบสขภาพและ

ความเจบปวย สรางแรงจงใจหรอเสรมก�าลงใจ ปรบเปลยนพฤตกรรมทไมเหมาะสม หรอชวยใหเดก

สามารถหาทางออกกบปญหาในบรบทของตวเองอยางเหมาะสมกบพฒนาการตามวย เชนเดยวกบ

การใหค�าปรกษาแกผใหญ

การสรางความสมพนธทดกบเดกเปนหวใจส�าคญทสด และเทคนคการสอสารกบเดกม

กระบวนการแตกตางกบการสอสารกบผใหญบางประการ โดยนอกจากการสอสารผานการพดคยแลว

อาจใชสอทเหมาะสมกบบรบทและพฒนาการตามวยของเดกจะท�าใหเกดความเขาใจทงายขน เชน

ของเลน กจกรรม หรอจนตนาการ

ความสมพนธทดชวยใหการสอสารกบเดกประสบความส�าเรจทงในดานของการสอสารขอมล

ไปยงเดกและใหเดกน�าเนอหาจากการสอสารไปปฎบตดวยความเตมใจ บทความนเปนหลกการท

กมารแพทยสามารถน�าไปประยกตใชใหเหมาะสมกบเดกตามพฒนาการตามวยและบรบท รวมทง

น�าไปประยกตเพอแนะน�าใหพอแมผปกครองสามารถสอสารกบลกไดอยางมประสทธภาพตอไป

1. การสรางความสมพนธทดกบเดก

การรบฟงสงทเดกพดอยางอยางตงใจ ยอมรบในความเปนตวตนของเดกไม

ตดสนตามมมมองตวเอง สรางบรรยากาศทมนคงปลอดภย และซกถามอยางคอย

เปนคอยไปทไมท�าใหเดกรสกอดอดกบการตอบค�าถามทล�าบากใจแตตองมขอบเขต

ทเหมาะสม จะเปนการสรางความสมพนธทดกบเดกทงสน

ความยากงายของการสรางความสมพนธกบเดกขนกบประสบการณ

เดมของเดก และความรสกของเดกทมตอกมารแพทยวาเปนอยางไร เชน

หากเดกมความสมพนธทไมดกบพอแม เดกอาจรสกวากมารแพทยเปน

บทท 4

การสอสารกบเดก

นพ.พงษศกด นอยพยคฆ

พงษศกด นอยพยคฆ

I

26

เหมอนพอแมผปกครองทเดกไมชอบ หรอในกรณทพอแมใชชอหมอเพอ

ขเดกใหท�าตามมากอน หรอเดกเคยถกหมอหรอพยาบาลท�าใหเจบมากอน

ซงท�าใหการสรางสมพนธภาพยากขน แตถากมารแพทยเขาใจและไมมปฏกรยา

โตตอบกลบ จะชวยใหเดกกลบมาไวใจกมารแพทยไดในทสด นอกจากนความ

สมพนธทดระหวางกมารแพทยและผใหญทพาเดกมาพบแพทย ยงเปนอกหนงปจจย

ทชวยสงเสรมความสมพนธระหวางเดกและกมารแพทยไดอกทางหนงดวย

2. กจกรรมหรอสอทชวยสงเสรมการสอสารทดกบเดก

การสอสารกบเดกอยางมประสทธภาพอาจตองอาศยสอกลางอนนอกเหนอจากภาษาพด

และภาษากาย อาท ของเลนตามความถนดและความสนใจ การวาดรป รปภาพ ดนตร โทรทศน

คอมพวเตอร เกมส ซงกมารแพทยและพอแมควรเลอกสอทจะชวยสงเสรมการสอสารทดกบเดกได

อยางเหมาะสมกบตวเดกและบรบทแวดลอม

3. กระบวนการสอสาร

ควรใชภาษาทเขาใจงายไมซบซอน แตกตางกนไปตามวย ตามประสบการณเดมของเดก

ตามพฒนาการดานสตปญญา ภาษา อารมณและสงคม

หลกการทควรค�านงถงในการสอสารกบเดกตามชวงวย วยทารก (อาย 0-1 ป)

การสอสารมเปาหมายเพอสรางความสมพนธทดกบเดก และเปนแบบอยางทดใหกบพอแม

โดยใชภาษาทาทางเปนสวนใหญ เดกควรอยบนตกหรอออมกอดของพอแมหรอใกลชดพอแมใหมาก

ทสดโดยเฉพาะเมอเดกเรมกลวคนแปลกหนาทอายประมาณ 6 เดอนไปแลว เคลอนไหวเนบๆของ

กมารแพทยและใชน�าเสยงทนมนวล มเสยงสงต�า ยมแยมแจมใสและเปนมตรจะชวยใหบรรล

วตถประสงคไดงาย ควรหลกเลยงการจองหนาสบตาเดกเปนเวลานาน

วยเตาะแตะ (อาย 1-3 ป)

เปนวยทเขาใจภาษาบาง ควรสอสารดวยค�างายๆสนๆ ใหเหนชดเจนเปนรปธรรมใหมาก

ทสด อาจใชอปกรณเปนสอกลางเพอดงดดความสนใจ เชน ตกตา รปภาพ ของเลน ภาพยนต การตน

ควรหลกเลยงการจองหนาสบตาเดกทอายนอยกวา 2 ปเปนเวลานานเพราะอาจท�าใหเดกเครยดกงวล

ควรใหเดกอยใกลพอแม

I

27

วยกอนเรยน (อาย 3-5 ป)

เปนวยทพดเกงและเขาใจภาษามากขน มจนตนาการใหเหนผานการเลนหรอพดคย การ

สอสารกบเดกวยนใชหลกการเดยวกบเดกวยเตาะแตะ แตเพมการสงเสรมใหเดกไดพดคยดวยค�าถาม

ปลายเปดและปดอยางเหมาะสม สามารถน�าจนตนาการมาชวยในการพดคย ซงจะชวยใหกมาร

แพทยสอสารกบเดกวยนไดอยางมประสทธภาพเพมขน

วยเรยน (อาย 6-10 ป)

เปนวยทเขาใจภาษาและสงรอบตวไดมากขน เขาใจมมมองความคดของผอนแมจะยงไม

เขาใจสงทเปนนามธรรมไดดนก สามารถพดคยกบกมารแพทยโดยไมจ�าเปนตองมพอแมหรอผเลยง

ดอยดวยได เดกวยนสนใจพดคยเกยวกบเรองใกลตว เชน โรงเรยน เพอน ครอบครว กจกรรมทตน

สนใจ ซงกมารแพทยอาจใชเรองราวเหลานมาพดคย เพอน�าเขาสการสอสารเรองอนตอไป

เทคนคทสามารถน�ามาประยกตใชเพอสอสารกบเดก

1. ฟงอยางตงใจ อยาดวนตดสน

การฟงอยางตงใจสามารถสอสารถงเดกไดผานภาษาทาทางและการสงเสยงโตตอบวาสนใจ

ฟงสงทเขาก�าลงพดอย เชน ... ออ ... อม ... ออ .... ออ ... เหรอ ... ควรหยดกจกรรมอนระหวางรบ

ฟงเพอใหเดกรบรถงความตงใจจดจอตอสงทเขาพด นอกจากนไมควรตดสนสงทเดกก�าลงพดวา

ผดหรอถก จนกวาจะไดรบฟงจากเดกและไดรบขอมลเพมเตมอยางเพยงพอ

2. ชวยใหเดกเขาใจอารมณความรสกของตวเอง

การสอสารกบเดกเลก โดยเฉพาะวยเตาะแตะ ควรสอนใหเดกรจกอารมณความรสกของตว

เอง ซงจะเปนพนฐานของความสามารถในการควบคมอารมณความรสกตนเอง วธสอสารอารมณ

ความรสกใหเดกรบร สามารถท�าไดโดยการสะทอนบอกอารมณขณะนน เชน ใชค�าพดสนและงายกบ

วยเตาะแตะซงก�าลงโกรธทไมไดไปเทยว “หนก�าลงโกรธ” จะชวยใหเดกรจกอารมณของตวเองและ

เขาใจวา คนอนรสกอยางไรเมออยในอารมณนน

3. ใชจนตนาการเขามาชวย

เดกเลกโดยเฉพาะในชวงกอนเขาชนประถม ยงแยกแยะโลกจนตนาการกบโลกของความ

เปนจรงไดไมดนก เขาเชอในสงทมองเหน เชน กลวผในหนงและเชอวาผมจรง กมารแพทยสามารถ

น�าจนตนาการนมาสงเสรมใหเดกเกดกระบวนการเรยนรเพอปรบตวใหเขากบสงคมได เชน เดกกงวล

วาจะถกเพอนแกลงเวลาเลนกบเดกคนอน อาจยกตวอยางใหพอแมน�าจนตนาการมาใชสอสารกบลก

เชน “แมจะใชไมวเศษของแมเสกใหเพอนไมแกลงหนแลวเราลองมาดกนสวาไมวเศษของแมจะไดผล

พงษศกด นอยพยคฆ

I

28

ไหม” เดกจะหางจากพอแมดวยความสบายใจและมนใจมากขน

4. สะทอนพฤตกรรมเทาทเหน

การสอสารบอกใหเดกรบรถงพฤตกรรมทไมเหมาะสมทางดานสงคม ตองพดถงแตพฤตกรรม

ทมองเหนและสมผสไดอยางสนและชดเจน เพอไมใหเดกสบสน ไมรวาตองการสออะไรถงเขา เชน

แมพดกบเดกวา “แมเหนหนแยงขนมจากมอนอง” แทนทจะพดวา “แมเคยบอกหลายครงหลายหน

แลววาอยาแยงขนมคนอน จะตองใหแมพดอกกครงกหน เหนอยมากเลย คนเขาไมรจะเขาใจผดวา

แมไมสงไมสอน”

5. พดเตอนสน ๆ

เปนทางเลอกอกหนงวธเพอสอใหไดตามวตถประสงคเดยวกน โดยผใหญสามารถสอดวยค�า

พดสนๆ ซงเดกเขาใจวา หมายถงอะไร เชน พดสนๆ พรอมสงสายตาและทาทางใหเขาร เชน ยกนว

ขนมาแลวมองตาเขาเมอเหนเขาเลนคอมพวเตอรในหองตรวจดวยทาทหนกแนนแตเปนมตรพรอม

บอกวา “เลนไมไดครบ”

6. บอกความรสกใหเดกร

การรบรความรสกของผใหญซงมความสมพนธทดกบเดกจะชวยใหเดกรวมมอตามความ

คาดหวงมากขน เชน “แมไมอยากใหลกแยงขนมคนอน” หรอ “พอไมชอบใหลกแยงขนมคนอน”

7. เขยนบนทกชวยจ�า

เดกทพออานหนงสอไดแลว อาจใชบนทกชวยเตอนความจ�าดานพฤตกรรมทางสงคมได เชน

เขยนบนทกสนตดไวทซองขนมของเดก “แบงขนมใหเพอนทานดวยนะคะ”

8. บอกพฤตกรรมทตองการและไมตองการใหชดเจน

บอกเดกวา เขาควรท�าตวอยางไร เชน “หนนงอานหนงสอหนากระจกระหวางทคณหมอ

คยกบคณพอคณแมนะครบ” “หมอไมอยากใหหนวงไปมา เพราะจะรบกวนคนอนทก�าลงนงรอ

หมออย”

9. ใหทางเลอกกบเดก

“ถงหนไมอยากฉดวคซนแตเดกทกคนตองฉด หมอใหหนเลอกไดวาจะฉดแขนซายหรอแขน

ขวา” ทางเลอกนอยๆ ไมตองมากเปนทางออกทดในการสอสารกบเดก

10. ชนชมความพยายามของเดก

การชนชมความพยายามโดยไมตดสนทความส�าเรจชวยใหเดกรสกภาคภมใจในความสามารถ

ของตวเองและเปนการสงเสรมความสมพนธทดระหวางเดกและผใหญได เชน “ฝาขวดยาอาจเปด

ยากสกหนอยนะครบ ถาหนกดดานบนลงนดหนงจะเปดไดงายขน ลองดไหมครบ”

I

29

11. ขอตกลงชดเจน

การสรางขอตกลงระหวางกนชดเจนชวยใหเดกรขอบเขตมากขน เชน “หมอไมอนญาตให

หนท�ารายตวเอง ท�าลายขาวของ หรอท�ารายคนอนในหองน ถาหนท�าหมอตองหยดหนทนท”

12. ใหเดกมสวนรวมกบการวางแผน

การใหเดกมสวนรวมกบการวางแผนทเหมาะสมกบพฒนาการตามวยชวยสงเสรมทงการ

สอสารและการสรางความสมพนธกบเดก เชน “หนอยากไดยาน�าสอะไร” “ยารสสมดไหมครบ”

13. พดสรางก�าลงใจ

ใชแรงเสรมสรางก�าลงใจและความมนใจในตวเองใหกบเดก เชน “หนเปนเดกทมความมง

มนตงใจ หมอเหนเวลาหนวาดรปหนตงใจมากเลย”

บทสรป

การสอสารกบเดกกมารแพทยควรค�านงถง ตวเดก ซงประกอบไปดวยพฒนาการตามวย

ประสบการณเดมของเดก และความแตกตางกนของเดก รวมทงบคคลและบรบทแวดลอม แลวน�า

หลกการของการสอสารทดมาประยกตใชอยางเหมาะสมตามความถนดและความช�านาญของตนเอง

เพอชวยใหการสอสารกบเดกประสบความส�าเรจตามเปาหมายทตงไว

เอกสารอางอง 1. Geldard K, Geldard D: Counselling Children A Practical Introduction, Third Edition. London: SAGE Publications; 2008.

2. McConaughy SH: Clinical Interviews for Children and Adolescents. New York: The Guilford press; 2005.

3. Faber A, Mazlish E: How to Talk so Kids can Learn. London: Piccadilly Press; 2003.

4. McLeod A: Listening to Children. London: Jessica Kingsley Publishers; 2008.

5. Engel JK: Pediatric assessment. USA: MOSBY ELSEVIER; 2006

6. Liu YH, Stein MT. In: Augustyn M, Zuckerman B, Caronna EB, editors. The Zuckerman Parker Handbook of Development and

Behavioral Pediatrics for Primary Care, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.p. 7-11.

พงษศกด นอยพยคฆ

I

30

วยรน คอ วยทมอายตงแต 10-21 ป การมาพบแพทยในวยรน อาจไมไดเกดขนบอย เนองจาก

เปนวยทมกไมไดมความเจบปวยทางกายบอยครง แตวยรนเปนวยทมปญหาในดานอนๆ โดยเฉพาะ

ทางดานพฤตกรรม ไมวาจะเปนปญหาการเรยน การปรบตว เพอน ปญหาดานอารมณ รวมถง

พฤตกรรมเสยงอนๆ เชน ปญหาทางเพศ ยาเสพตด อบตเหต เปนตน ดงนนการไดพดคยสอบถาม

วยรนถงปจจยเสยงและพฤตกรรมเสยงตางๆ ยอมมประโยชนเปนอยางมากในการดแลวยรนแบบ

เปนองครวม ซงจะน�าไปสการปองกนปญหา การชวยเหลอแกไขปญหาและพฤตกรรมเสยงทเกดขน

รวมไปถงการใชโอกาสนในการสงเสรมพฤตกรรมเชงบวกทเหมาะสม เพอใหเกดการพฒนาในดานบวก

ของวยรนตอไป

สภาพแวดลอมของคลนก รวมถงบคลกลกษณะ ทศนคต และเทคนคในการพดคยของ

แพทยทดแลวยรน มความส�าคญอยางมากทจะท�าใหแพทยเขาถงวยรน และยงสามารถท�าใหวยรน

ใหขอมลไดอยางถกตองแมนย�า รวมถงสามารถท�าใหวยรนใหความรวมมอในการเขาสกระบวนการ

ดแลชวยเหลอ โดยแพทยควรตระหนกถงความส�าคญ ของล�าดบขนตอนในการพดคย การแยก

สมภาษณวยรนเปนการสวนตว การบอกเรองการรกษาขอมลสวนตว การซกประวตทางจตสงคม

และการใหค�าปรกษาโดยการสรางแรงจงใจกบวยรน

ขอแนะน�าเกยวกบสถานททใหบรการดานสขภาพวยรน 1. ควรมความเปนสวนตว ถาเปนไปได ควรแยกทนงรอตรวจของวยรน ไมปะปนกบทนง

รอตรวจของเดกหรอผใหญ

2. ควรมหนงสอ เอกสาร นตยสาร ทเปนประโยชนส�าหรบวยรน ในบรเวณทนงรอตรวจ

3. ควรมระบบนดตามเวลา เพอไมใหวยรนตองใชเวลาในการรอพบแพทยนานเกนไป

4. ควรมคลนกนอกเวลาราชการ เพอใหวยรนเขาถงบรการไดมากขนโดยไมตองขาดเรยน

5. หองตรวจควรมความเปนสวนตว มดชด ไมมคนเดนผานไปมา โตะตรวจควรใหแพทยนง

บทท 5

การสอสารกบวยรน

พญ.จราภรณ อรณากรI

31

อยดานขางของวยรน ไมนงเผชญหนา

6. โดยทวไปแนะน�าใหมเวลาในการพดคยกบวยรนและครอบครวในการนดครงแรกประมาณ

1 ชวโมง

7. การใหบรการควรเปนแบบ one stop service เพอความสะดวกในการรบบรการ

8. หลกเลยงการมโทรศพทในหองหรอมสงรบกวนขณะสนทนา

9. ควรมระบบรกษาขอมลสวนตวของวยรน (confidentiality) เพอเพมการเขาถงบรการ

และเพอใหวยรนเกดความไววางใจผใหบรการ เพอใหเกดการใหขอมลทถกตองแมนย�า

การสอสารกบวยรนในคลนก การแยกสมภาษณและการรกษาขอมลสวนตวของวยรน

การรกษาขอมลสวนตว เปนขอตกลงทมระหวางแพทยกบวยรน วาสงทพดคยกนในการ

สมภาษณ จะไมถกน�าไปเปดเผยกบผอนโดยไมไดรบอนญาต ซงถอวาเปนหวใจส�าคญของการให

บรการในการดแลสขภาพวยรน แพทยควรบอกใหทงวยรนและผปกครองทราบถงการสมภาษณทม

การรกษาขอมลสวนตว ซงจะท�าใหวยรนมพนทสวนตวในการคยกบแพทย สามารถสรางความไว

วางใจ ซงจะน�ามาถงการไดขอมลทถกตองแมนย�า ทจะน�าไปสการแกไขปญหา การใหความรวมมอ

ซงจะน�าไปสกระบวนการชวยเหลอในทสด นอกจากนการใหบรการแบบมการรกษาขอมลสวนตว ยง

ท�าใหวยรนตดสนใจเขารบบรการมากขน สะดวกใจในการเขารบบรการมากขน อยางไรกตามแพทย

ควรบอกกบวยรนทมารบบรการถงขอจ�ากดของการรกษาขอมลสวนตว ซงไดแก ภาวะทอาจเปน

อนตรายถงชวตหรอมผลกบความปลอดภยของตววยรนเอง เชน มความคดอยากฆาตวตาย มคน

ท�าราย หรออยากท�ารายผอน ซงแพทยตองแจงกบวยรนวาภาวะดงกลาว มความจ�าเปนตองแจงให

ผปกครองทราบเพอรวมกนหาทางชวยเหลอตอไป โดยขอจ�ากดของการรกษาขอมลสวนตว ควรค�านง

ถงขอจ�ากดทางกฎหมายรวมดวย ซงมความแตกตางกนในแตละประเทศ

นอกจากนวยรนทกรายทมารบบรการควรมเวลาทจะไดพดคยกบแพทยเปนการสวนตวแยก

จากผปกครอง โดยแพทยสามารถบอกวยรนและผปกครองไดโดยตรง โดยสามารถพดถงความจ�าเปน

และประโยชนทจะมการแยกสมภาษณเปนการสวนตว โดยมตวอยางบทสนทนา

ดงน

“สวสดคะนองเอและคณแม กอนทเราจะเรมคยกนในวนน หมอขอ

พดถงหลกการโดยทวไปของการมารบการรกษาทคลนกวยรนกอนนะคะ เรม

แรกหมอจะถามถงปญหาทมาในวนน หลงจากนนหมอจะขอคยกบนองเอเปนการ

สวนตว เพราะหมอเชอวา นองเอเปนวยรนทก�าลงจะโตเปนผใหญ การฝกใหได

จราภรณ อรณากร

I

32

พบแพทยดวยตวเอง จะเตรยมความพรอมในการดแลตวเองในวยผใหญ นอกจากนหมอเชอวาวยรน

ทกคน จะมเรองสวนตวไมวาจะเปนเรองเพอน เรองการเรยน เรองอารมณ นาจะเปนการดทนองเอ

จะมพนทสวนตวในการคยกบแพทย เพอจะไดซกถามขอสงสย และน�าไปสการดแลชวยเหลอ”

“โดยหลกการกคอ อะไรทนองเอคยกบหมอ หมอจะถอวาเปนเรองสวนตว ทจะอยแค

ระหวางนองเอและทมหมอทรกษา แตอะไรทเปนอนตรายกบชวต เชน มคนท�าราย หรอมความ

คดฆาตวตาย หมอจะตองบอกกบผปกครองเพอหาทางชวยเหลอตอไป”

ล�าดบการเรมบทสนทนา ในการพบแพทยครงแรกระหวางแพทย วยรน และผปกครอง ล�าดบของการเรมบทสนทนา

มความส�าคญ สามารถท�าไดหลายรปแบบ ซงแตละรปแบบมความแตกตางกน

1. แยกคยกบผปกครองและวยรน เหมาะกบปญหาทผปกครองเปนกงวลหรอมความซบ

ซอนมาก แพทยอาจทกทายวยรนพรอมผปกครองในเบองตนถงปญหาทพามา จากนนจงบอกถง

ล�าดบการพดคย แลวจงขอแยกสมภาษณผปกครองกอน เพอใหผปกครองสามารถใหขอมลไดอยาง

ละเอยด ซงบางอยางอาจไมสามารถพดตอหนาวยรนได จากนนจงขอพบวยรนเปนการสวนตว หลง

จากพดคยกบวยรนแลว วยรนควรไดรบอนญาตใหอยในหองจนจบการพบแพทย เพอไมใหวยรนเกด

ความระแวงวาแพทยจะเปดเผยขอมลทเปนสวนตว การพบผปกครองกอนอาจมขอจ�ากด เพราะใน

วยรนบางรายอาจรสกวาแพทยฟงขอมลจากผปกครองกอน อาจท�าใหเกดความไมไววางใจหรอไม

สนทใจกบแพทย ซงอาจจะท�าใหไดรบความรวมมอจากวยรนนอย

2. พบผปกครองพรอมกนกบวยรน เปนวธทด เพราะอาจสงเกตเหนบทบาทของสมาชก

ในครอบครว (family dynamic) จากปฏกรยาตางๆ ทแสดงออกระหวางสนทนา โดยแพทยจะพบ

กบวยรนและผปกครองพรอมกนเพอทราบถงปญหาเบองตน วยรนสามารถรบทราบถงขอมลหรอ

ความกงวลใจของผปกครองไปพรอมๆกนกบแพทย ท�าใหเกดความเขาใจทตรงกน จากนนจงขอแยก

สมภาษณวยรนเปนการสวนตว

3. พบกบวยรนโดยล�าพง สามารถสรางความไววางใจตอแพทย

ไดด แตถาเปนปญหาทผปกครองกงวลใจ การพบวยรนกอนอาจท�าให

ไมทราบถงปญหาทแทจรง รปแบบนเหมาะกบวยรนตอนปลายทก�าลง

จะเขาสวยผใหญ หรอเปนปญหาทวยรนอยากปรกษากบแพทยโดยตรง

และผปกครองรบทราบอยแลว

I

33

เทคนคการสมภาษณและพดคยกบวยรน 1. สรางความคนเคย แพทยควรเรมบทสนทนาโดยการแนะน�าตนเอง จากนนสรางความ

คนเคยโดยการคยในเรองทวไป เชน ถามถงโรงเรยน เพอน งานอดเรก กฬาทชอบ เปนตน แพทยควร

ปลอยใหวยรนไดพดหรอแสดงความคดเหน ควรรบฟงและปฏบตกบวยรนเหมอนๆ กบปฏบตกบ

ผใหญ วยรนบางคนอาจแสดงความไมพอใจทตองมาพบแพทย แพทยควรแสดงความเขาใจ และให

เวลากบวยรน รวมถงควรประเมนและใสใจถงปญหาทวยรนอยากไดรบความชวยเหลอ ซงอาจจะ

ไมใชปญหาเดยวกนกบทผปกครองพามาพบแพทย

2. บอกเรองการรกษาขอมลสวนตว ดงทกลาวแลวขางตน

3. หลกเลยงการตดสนถกผด ผใหบรการดานสขภาพวยรนควรระลกไวเสมอวา วยรน

แตละคนมขอจ�ากดในชวตทแตกตางกน การตดสนถกผดไมกอใหเกดประโยชน กลบท�าใหเกดความ

รสกตอตาน ควรใชเทคนคการรบฟง พยายามเขาใจในปญหา และอยาพยายามแสดงบทบาทเหมอน

พอแม เชน คอยวากลาว ตกเตอน

4. แสดงบทบาทเปนผใหความชวยเหลอ มากกวาจะเปนผแกปญหา พยายามเนนจดแขง

หรอขอดของวยรนทมารบค�าปรกษา มากกวาหาขอบกพรองแลวต�าหนตเตยน

5. เปนผฟงทด การทแพทยเปนผฟงทดสามารถท�าใหเกดความไววางใจระหวางวยรนกบ

แพทย การฟงทด สามารถแสดงออกดวยภาษากาย เชน การมองหนา สบตา การพยกหนา หรอภาษา

พด เชน การทวนความ การสะทอนความรสก เปนตน แพทยควรแสดงถงความตงใจในการรบฟงไม

ควรพดสอดแทรกขณะทวยรนก�าลงพด

6. ใชค�าถามปลายเปด แพทยควรพยายามใชค�าถามปลายเปด ถามค�าถามกวางๆ เพอเปด

โอกาสใหวยรนไดเลา แสดงความคดเหนหรอแสดงความรสกไดเตมท

7. สรางความรบผดชอบ แพทยควรสรางความตระหนกกบวยรน วาวยรนจะเปนผทม

บทบาทหลกในการตดสนใจ และเปนผรบผดชอบกบพฤตกรรมตางๆ ทเกดขนจากการกระท�าและ

การตดสนใจของตววยรนเอง

8. พยายามจดบนทกเฉพาะทจ�าเปน การจดบนทกขณะซกประวต อาจท�าใหแพทยไม

สามารถแสดงบทบาทผฟงทด และการบนทกอาจท�าใหวยรนเกดความกงวล แนะน�าใหจดบนทกเทา

ทจ�าเปน

9. มบทสรป ในตอนทายของบทสนทนา ควรกลาวสรปโดยยอเพอความเขาใจทตรงกน รวม

ถงการวางแผนรกษาและการนดหมายในครงตอไป

10. ใหความส�าคญและหาขอมลเพมเตมจากครอบครว ถงแมวาวยรนจะเปนศนยกลาง

ของการใหการดแลชวยเหลอ แพทยควรใหความส�าคญกบครอบครวรวมดวย ไมวาจะเปนประวตความ

จราภรณ อรณากร

I

34

เจบปวยในอดตของวยรน ประวตความเจบปวยหรอโรคประจ�าตวในครอบครว โครงสรางของครอบครว

บทบาทของสมาชกในครอบครวทมตอการแกปญหาของวยรน ทศนคตตอการรกษา การวางแผน

ชวยเหลอและการตดตามการรกษา

การประเมนดานจตสงคมในวยรน (HEEADSSS(S) Assessment) การประเมนทางดานจตใจ อารมณ และสงคมในวยรนมความส�าคญ เพราะท�าใหแพทยได

รจกวยรนในดานอนๆ ซงประวตทไดอาจท�าใหเกดความเขาใจถงปจจยแวดลอมทมผลตอพฤตกรรม

ของวยรน แนะน�าใหมการประเมน HEEADSSS(S) assessment ในวยรนทกรายทมาพบแพทย ถง

แมวาอาจจะมาดวยปญหาทางกาย เพราะการประเมนทางดานจตสงคม จะท�าใหสามารถทราบถง

พฤตกรรมเสยงดานตางๆ รวมถงจดแขงของวยรน ลกษณะค�าถาม ควรเปนค�าถามปลายเปด ค�าถาม

ทคอนขางเปนสวนตว เชน เรองเพศ การใชสารเสพตด อาจถามน�าแบบไมเฉพาะเจาะจง หรอถาม

ถงสงคมเพอนรอบขางกอน เพอใหวยรนรสกสะดวกใจในการตอบ เชน “หมอเขาใจวาเดกวยรนบาง

คนกอาจเคยลอง ดมเหลา สบบหร เพอนๆ มใครลองบางมย” “แลว (ชอคนไข)ละ เคยลองสบบาง

รเปลา” การมทาททเปนกลาง ไมตดสนผดถกกบค�าตอบของวยรน จะชวยใหวยรนตอบค�าถามทเปน

ขอมลสวนตวเหลานไดดยงขน การประเมน HEEADSSS(S) assessment มตวยอและตวอยางค�าถามดง

ตอไปน

หวขอ ตวอยางค�าถาม

Home: ครอบครว บาน

ชมชนสงแวดลอม

บานอยแถวไหน อยกบใครบาง อาชพของผปกครอง สนทกบใคร

ในบาน เวลามปญหาปรกษาใคร ชมชนแถวบานเปนอยางไร

Education/ Employment:

การศกษา การประกอบอาชพ

เรยนชนอะไร ผลการเรยนเปนอยางไร ผลการเรยนทผานมา พอใจ

กบผลการเรยนหรอไม วชาทชอบ อาชพทอยากท�าในอนาคต

เพอนสนท ปญหาทโรงเรยน

Eating: พฤตกรรมการกน อาหารทรบประทาน ปรมาณ มอ ตอวน ปรมาณอาหารขยะ

(junk food) น�าหวาน น�าอดลม ความพงพอใจหรอความกงวลใน

เรองน�าหนกตว รปลกษณตนเอง

Activities: กจกรรมยามวาง

งานอดเรก

กจกรรมทชอบท�า การออกก�าลงกาย งานอดเรก เวลาทใชไปกบ

ทว สอ เทคโนโลย (screen time)

I

35

Drugs: การใชสารเสพตด มเพอนๆ สบบหร ดมเหลาหรอใชสารเสพตดหรอไม เคยทดลอง

บางไหม อายทเรม ระยะเวลา ปรมาณ ความถ เคยพยายามเลก

หรอไม ทศนคตตอการใชสารเสพตด ทกษะการปฏเสธ

Sex: เรองเพศ มแฟน คนรกหรอไม ประวตเพศสมพนธ จ�านวนคนอน การใชถง

ยางอนามย การวางแผนปองกนการตงครรภ ประวตการตรวจโรค

ตดตอทางเพศสมพนธและการรกษา

Suicide: ปญหาทางอารมณ อารมณโดยทวไปเปนอยางไร เคยรสกเบอหนาย เศราหรอไม เคย

รสกแยจนมความคดไมอยากมชวตอยหรอไม เคยวางแผนหรอ

ลงมอฆาตวตายหรอไม อยางไร คะแนนความสขในชวต อะไรท

ท�าใหชวตม/ไมมความสข

Safety: ความปลอดภย การซอนทายมอเตอรไซด การสวมหมวกกนนอค การคาดเขมขด

นรภย การพกพาอาวธ การทะเลาะววาท ความรสกปลอดภยเวลา

อยทโรงเรยน บาน หรอในชมชน

Strengths: จดแขง ขอด สงทชนชมตนเอง สงทภาคภมใจ

การใหค�าปรกษาเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมกบวยรน แพทยควรประเมนความเขาใจ การรบร รวมถงแรงจงใจในการแกปญหาของวยรน แนะน�า

ใหใชการสมภาษณเพอสรางแรงจงใจ (Motivation interview) เพอการปรบเปลยนพฤตกรรม แพทย

ควรแสดงบทบาทเปนผใหค�าปรกษา เพอใหวยรนตระหนกถงปญหา มองเหนขอดขอเสยของพฤตกรรม

ดงกลาว เพอน�าไปสความตงใจในการเปลยนแปลงพฤตกรรมดวยตววยรนเอง แพทยควรใหวยรนเปน

ผเสนอแนะวธการในการแกปญหาหรอปรบพฤตกรรมนนๆ โดยแพทยอาจใหความคดเหนเพมเตม

และควรมการตดตามการรกษาเพอตดตามความกาวหนาของการปรบเปลยนพฤตกรรมและการแกไข

ปญหา ดรายละเอยดในบทการสมภาษณสรางแรงจงใจ

สรป

การสอสารกบวยรนไมใชเรองยาก แตเปนเรองทตองอาศยองคความรในการเขาใจธรรมชาต

และพฒนาการตามวยของวยรน เทคนคในการสอสารกบวยรน ทส�าคญคอทศนคตเชงบวกของผให

บรการ (แพทย) มความส�าคญอยางมากในการเขาถงวยรน การใหบรการแบบมการรกษาขอมล

จราภรณ อรณากร

I

36

สวนตวถอเปนหวใจของการใหบรการทจะท�าใหวยรนเขาถงการรกษาและใหขอมลทถกตองแมนย�า

ทงนเพอใหการดแลวยรนเปนไปอยางมประสทธภาพสงสด

เอกสารอางอง1. Braverman PK, Strasburger VC. Office-based adolescent health care: issues and solutions. Adoles Med: State-of-the-Art Rev

1997;8:1

2. Elster A, Kuznets N. AMA guidelines for adolescent preventive services (GAPS); recommendations and rationale. Baltimore:

Williams & Wilkins, 1994

3. Ehrman WG, Matson SC. Approaches to assessing adolescents on serious or sensitive matters. Pediatr Clin North Am 1998;45:189

4. Ford CA, Millstein SG, Halpern-Felsher BL, et al. Influence of physician confidentiality assurances on adolescents’ willingness

to disclose information and seek future health care: a randomized controlled trial. JAMA 1997;278:1029

5. Goldenring JM, Rosen DS. Getting into adolescents heads. An essential update. Contemp Pediatr 2004;21(1):64

6. Berlan ED, Bravender T. Confidentiality, consent, and caring for the adolescent patient. Curr Opin Pediatr. 2009 Aug;21(4):450-6.

7. Klein JD, Slap GB, Elster AB, et al. Access to health care for adolescents: a position paper of the Society for Adolescent

Medicine. J Adolesc Health Care 1992;13:162

8. MacKenzie RG. Approach to the adolescent in the clinical setting. Med Clin North Am 1990;74:1085

9. Ozer EM, Adams SH, Lustig JL, et al. Increasing the screening and counseling of adolescents for risky health behaviors: a

primary care intervention. Pediatrics 2005:115(4):960

I

37

สงคมไทยอยอาศยแบบครอบครวขยายมากกวาสงคมทางตะวนตก และพอแมสวนใหญ

ท�างานนอกบาน จงท�าใหคนรนปยาตายายมบทบาทในการชวยเลยงดเดก ดงนนกมารแพทยและ

บคลากรทางการแพทยทดแลเดกจะมโอกาสสอสารกบคนรนปยาตายายทพาเดกมารบบรการท

โรงพยาบาลอยเปนระยะ ซงการสอสารกบคนรนดงกลาวใหมประสทธภาพนน นอกเหนอจากหลกพน

ฐานในการสอสารแลวยงมลกษณะเฉพาะบางประการทควรค�านงถง ซงถาบคลากรทางการแพทยม

ความรความเขาใจกจะสามารถท�าใหการสอสารมประสทธภาพและสงผลดตอการดแลรกษาเดก

มากขน

ปจจยทมผลตอการสอสารกบปยาตายาย 1. ปจจยทางกายภาพของผสงวย1-3

ผสงวยนนจะมการเปลยนแปลงของสรระวทยาหลายประการทสงผลกระทบตอการสอสาร

ไดแก

•ระบบประสาทสมผสและการรบรเสอมถอยลงตามวย ไมวาจะเปนการไดยนหรอการมอง

เหน ซงอาจท�าใหเกดปญหาในการสอสาร เชน ผสงวยไดยนไมชดเจนอาจรบขอมลผดพลาดหรอ

ผสงอายมองเหนไดไมชดเจน มความยากล�าบากในการอานขอมลทผสอสารใหดประกอบ

• ความจ�าลดลง โดยเฉพาะความจ�าระยะสน ถงแมวาจะใหขอมลแลวแตพบวาผสงวยจ�า

ไมได ท�าใหผดพลาดในการน�าไปปฏบต หรอการน�าขอมลไปถายทอดตอ

•การคดประมวลผลชาลง เมอรบขอมลทซบซอนหรอไดรบขอมลอยางรวดเรวเกนไป ผสง

วยจะเกดความสบสนได

2. ประสบการณ ความเชอ3

ผสงวยจะมลกษณะเฉพาะตวทแตกตางกน เนองจากไดผานประสบการณตางๆในชวตมา

มาก ซงประสบการณดงกลาวนนสงผลตอความเขาใจ ความเชอและการปฏบตทงในเรองเกยวกบ

บทท 6

การสอสารกบปยาตายาย

พญ.อสราภา ชนสวรรณ

อสราภา ชนสวรรณ

I

38

สขภาพ แนวคด การใชชวตและการเลยงดเดก ค�าแนะน�าจากบคลากรทางการ

แพทยทออนวยกวาอาจไมสามารถท�าใหผสงวยเหนชอบดวย การสอสารกบผ

สงวยจงควรเปดโอกาสใหผสงวยไดแสดงความคดเหนเกยวกบความเชอแนวคด

วธการแกปญหาดงกลาวและน�าเขาสการพดคย ท�าความเขาใจ เพอปรบใหเกด

ความสอดคลองเปนไปในแนวทางเดยวกน

หลกในการสอสารกบปยาตายายใหมประสทธภาพ1-2,4

1. การจดสงแวดลอมใหเหมาะสม สถานททจะสอสารใหเหมาะสมนนควรเปนทเงยบ สงบ

ไมมเสยงรบกวน มแสงสวางเหมาะสมเพอใหมองเหนไดชดเจนขน ควรจดทนงทสบายไวให เพราะ

หลายทานอาจมปญหาสขภาพท�าใหยนนานไมได เชน ปวดเขา เหนอยงาย เปนตน ซงถาตองยนนานๆ

ยอมเปนอปสรรคตอการรบฟงการสนทนาตอเนอง บางครงมการแนะน�าวาการจดทนงเพอสนทนา

กบผสงวย อาจจดใหเปนลกษณะการหนหนาตรงกน(sit face to face) เพอใหผสงวยทมปญหาการ

ไดยน สามารถมองเหนและอานรมฝปากของผพดไดชดเจนขน ชวยใหเขาใจสงทรบฟงมากขน

2. การทกทาย การทกทายรวมทงแสดงความเคารพกบผสงวยอยางเหมาะสม มความส�าคญ

มากโดยเฉพาะในวฒนธรรมไทย การทกทายจะท�าใหผสงวยรสกไดรบการยอมรบ และเกดความผอน

คลายพรอมทจะพดคยตอไป ในชวงการทกทายนนแพทยและบคลากรควรแนะน�าตวเองกอนดวย

วาชออะไร และมต�าแหนงอะไร เพอใหทานทราบขอมล และเปนไปตามมารยาทของไทย

3. ใหเวลาในการสอสารมากกวาปกตทวไป ในการสอสารกบผสงวย ควรเตรยมเวลาใน

การสอสารใหมากกวาปกต เนองจากมการศกษาพบวาผสงวยจะสามารถรบขอมลตางๆจากแพทย

ไดนอยกวาพอแมเดก ทงนอาจเปนเพราะปญหาในการรบฟงและการคดประมวลผลทชาลงดงทกลาว

แลว การสนทนาอยางเรงรบ จะท�าใหผสงวยรสกอดอดและสบสนได

4. พดชาลง ใชค�าพดทชดเจนไมวกวน เพอใหผสงวยสามารถรบฟงค�าพดไดครบถวนและ

เขาใจมากขน อาจจะตองพดใหชาลงกวาปกต รวมทงเลอกใชค�าพดทสนชดเจน และนอกเหนอจาก

การหลกเลยงการใชค�าศพทเฉพาะทางการแพทยแลว ควรระวงเกยวกบการใชค�าศพทแสลงตางๆ

เนองจากอาจเปนศพทใหมและผสงวยมกไมเขาใจ

5. พดเสยงดง ฟงชดและเหมาะสม เนองจากผสงวยบางคนอาจมปญหาในการไดยน ใน

การพดคยจงอาจจ�าเปนตองพดดวยเสยงดงกวาปกต แตไมควรตะโกน ทงนควรดใหเหมาะสมกบ

แตละทานดวย

6. พดทละประเดน เพอใหผสงวยเขาใจและตดตามการสอสารไดถกตองครบถวน ควรม

การพดสรปประเดนทจะสนทนาทงหมดเปนหวขอคราวๆ ใหฟงกอน หลงจากนนจงคอยพดไลไปท

I

39

ละประเดน โดยควรเลอกพดประเดนทส�าคญกอน เมอจะเปลยนประเดนอาจมการสรปและบอกให

ทราบวาตอไปจะเปลยนไปคยถงประเดนใด

7. เวนระยะและเปดโอกาสใหไดซกถามหรอแสดงความคดเหน ควรมการเวนระยะการ

สนทนาเพอใหเวลาผสงวยไดประมวลผลเรองทรบฟงและเปดโอกาสใหซกถาม บางทานอาจจะเกรงใจ

ไมกลาถามทงทไมเขาใจ หรอมขอสงสยทอยากถามแตเมอไมไดมการเปดโอกาสใหถามเปนระยะๆ

เมอสนทนาตอไปถงเรองอน ทานกอาจจะลมประเดนทอยากจะถามไปแลว

8. รบฟงใหมาก เนองจากผสงวยนนเปนผทผานประสบการณตางๆมามาก บคลากรสวน

ใหญทจะตองสอสารกบทานถงมจะมความรความเชยวชาญเฉพาะมากกวา แตกมกมอายนอยและม

ประสบการณหลายดานนอยกวาทาน การใหเวลาในการรบฟงสงทผสงวยพดนอกจากจะท�าใหผสง

วยรบรถงการยอมรบในตวทานแลว ยงเปดโอกาสใหไดเขาใจถงความเชอ ทศนคต ของทานเกยวกบ

ประเดนทก�าลงสอสาร เชน ความเชอเกยวกบโรคหรอวธการรกษา เปนตน ซงจะสามารถน�าไปสการ

พดคยท�าความเขาใจ เพอใหทานเขาใจและยอมรบขอมลทเปนจรงหรอเหมาะสมกบปจจบนมากขน

9. การท�าสรปและจดบนทกความจ�าสนๆ เมอจบการสนทนา เชน การใหขอมลเกยวกบ

โรคหรอการรกษา เปนตน ถามการท�าสรปบนทกขอความสนๆ โดยท�าใหอานงาย อาจจะมประโยชน

ตอผสงวยซงมกมปญหาในการจดจ�าสงใหมๆ ในการทจะน�าขอมลดงกลาวไปปฏบตตอ หรอน�าไป

สอสารผอนตอไป

ตวอยางการท�าบนทก หลงการสอสารใหขอมลเกยวกบภาวะชกจากไขสง

การดแลเดกชกจากไขสง

•ถามไข รบปอนยาลดไขและเชดตว

•ถาเดกชก ใหจบตะแคงตว หามเอาของใสปาก

•พาไปพบแพทย

อสราภา ชนสวรรณ

I

40

สรป การสอสารกบปยาตายายใหมประสทธภาพควรระลกวาผสงวยแตละทานอาจมขอจ�ากด

ดานสรระวทยาทเสอมลงตามวย มความเชอและประสบการณทหลากหลาย ดงนน การสอสารจง

ควรปรบเอาหลกการดงกลาวไปใชใหเหมาะสมกบแตละทาน ซงจะท�าใหปยาตายายทมสวนท�าหนาท

ดแลเดกๆ สามารถน�าขอมลทไดจากการสอสารไปใชตอและเกดประโยชนตอการดแลรกษาเดก

ตอไป

เอกสารอางอง1. How to Communicate With Older Adults. [onlines]. Available from: URL: http://www.wikihow.com/Communicate-With-Old-

er-Adults

2. Robinson TE, White GL, Houchins JC. Improving Communication with Older Patients: Tips From the Literature. Fam Pract

Manag. 2006; 13(8): 73-8.

3. Halter JB. The Challenge of communicating health information to elderly patients: a view form geriatric medicine. In: Park

DC, Morrell RW, Shifren K, eds. Precessing of Medical information in Aging Patients: Cognitive and Human Factors Perspectives.

Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Assoc;1999.

4. Dreher BB. Communication Skills for Working With Elders. New York: Springer; 1987

I

ตอนท 2

เทคนคและขนตอนในการใหค�าปรกษา

43

เมอเผชญกบความผดหวง ไมไดดงใจ สญเสย โศกเศรา ตองเผชญหนากบการตดสนใจเรอง

ใหญ ซงสงผลกระทบตอความรสก ท�าใหคบของใจ กลว กงวล ไมแนใจ และหลายครงทจดการปญหา

ไมได สงผลกระทบตอความมนคงและความเชอมนในตนเอง

การใหค�าปรกษา (counseling) คอ กระบวนการใหความชวยเหลอแกผประสบปญหา

โดยอาศยปฎสมพนธระหวางผใหค�าปรกษา และผรบการปรกษา เนนทตวผรบการปรกษา (client –

center) โดยมผใหค�าปรกษาเปนผชวย ใชเทคนคการสอสาร ท�าใหเกดความร ความเขาใจ ถงสาเหต

ของปญหา และใชศกยภาพของตนเองในการคด น�าไปสการตดสนใจและ แกปญหาดวยตนเอง โดยท

ผใหค�าปรกษาจะไมใชความคดของตวเองเปนหลก หรอชกจงหรอแนะน�าวธการแกปญหา1

การใหค�าปรกษาจงเปนทางเลอกหนง เพอใหผรบการปรกษาเกดแรงจงใจทจะใหขอมลเกยว

กบปญหา พดคยจนท�าใหผรบการปรกษาเขาใจและเหนปญหาของตนเอง จนอยากแกไขปญหา และ

ด�าเนนการแกไขปญหาไดดวยตนเอง2-4

ขนตอนในการใหค�าปรกษา1-2

1. เรมตน (opening)

ควรท�าภายใตบรรยากาศทเงยบสงบ เปนสวนตว ทานงทไมเผชญหนากน รวมกบการทกทาย

โดยใชภาษางายๆ เปนกนเองโดยแนะน�าตววาเปนใคร มาจากหนวยงานไหน มขนตอนการท�างาน

อยางไรและท�าไมจงตองมาพดคยกน เพอสรางความสมพนธ ความคนเคย ดวยทาทผอนคลาย เอาใจ

ใสตอความสะดวกสบายของผรบค�าปรกษา จะเปนการเรมตนทด มการสอบถามความเขาใจและ

ใหความมนใจในการรกษาความลบของเรองทจะปรกษากน

2. เขาใจประเดนปญหา (identification of problems)

การพดคยจะเรมโดยการถามถงปญหาตางๆ และท�าการจดล�าดบความส�าคญของปญหา

บทท 7

แนวทางการใหค�าปรกษา (Counseling technique)

ศ.คลนก พญ.วนดดา ปยะศลป

วนดดา ปยะศลป

II

44

ใชภาษาทเขาใจงาย มประโยชน ถกตอง เหมาะสม และขอมลเพยงพอ พดคยตดตามเรองราวท

เกยวของกบปญหา ส�าคญอยางตอเนองและซกถามลงในรายละเอยด ขณะเดยวกนมการทบทวน

ปญหาเปนระยะเพอท�าความเขาใจสงตางๆ ทเกยวของกบปญหาใหชดเจน

3. ตงเปาหมาย (goal setting)

ใหผรบค�าปรกษาไดเลอกปญหาทแทจรงทตองการ ในกรณผรบค�าปรกษาสบสน ผใหค�า

ปรกษาอาจพดชกจงเพอดงใหเขาสประเดนทส�าคญ โดยสรางแรงจงใจใหเหนความส�าคญ และก�าหนด

เปาหมายรวมกน

4. การแกปญหา (problem solving)

1. ใหขอมลทางการแพทย ทเหมาะสม ถกตองและท�าไดจรง

2. เสนอทางเลอกทเหมาะสม กระตนใหผรบค�าปรกษามทางเลอกในการแกปญหามาก

ขน ตระหนกถงผลทจะตามมาจากการเลอกแตละทาง หารอขอดขอเสย สามารถพจารณาเลอกวธ

แกปญหาทดขนและรบผดชอบตอตนเองไดโดยผใหค�าปรกษาใชวธตางๆ เชน ใหความร แนะน�า

แนะแนวทาง ชกจง การฝกฝน การใหการบาน การชมเชยเมอท�าด การกระตนใหท�า ประเมนผล

และการแกไข การฝกฝนทกษะตางๆ

3. ใหผปวยมสวนรวมและใหตดสนใจดวยตนเอง

4. ใหความหวง

5. สรปเปนระยะ การสรปทวนซ�าเปนการแสดงถงความสนใจและเปนการเนนถงประเดน

ทส�าคญ ท�าใหมการสนทนาตอในประเดนนน และสรปทงหมดโดยเนนสวนทเปนสาระส�าคญ

5. การยตกระบวนการใหค�าปรกษา (closing)

เมอผรบค�าปรกษาเกดความกระจางในปญหาของตนเองอยางแทจรงและสามารถหาวธแก

ปญหาของตนเองไดจะท�าการยตการใหค�าปรกษานนโดยการสรปประเดนทไดพดคยกน

1. เปดโอกาสใหถาม ซกถามสงทยงคางคาใจ ตรวจสอบความคด ถามถงความรสกท

เปลยนแปลงไป

2. แสดงความชนชมความสามารถ ในการทผรบค�าปรกษามความมงมนทอยากแกไขปญหา

ของตนเองและ กลาคด กลาทบทวนปญหาตางๆ

3. นดหมายตดตาม หรอกลาวลาโดยมทาทางทอบอน เปนมตร เออเฟอ ใหโอกาสทจะพบ

กนอก

II

45

สรป ในการใหค�าปรกษาจงเปนเสมอนการเดนทางรวมกนระหวางผใหค�าปรกษาและผรบค�า

ปรกษา ทมไดมใครคนใดคนหนงเปนผน�าหรอผตาม ผใหค�าปรกษาจะเปนผชวยเหลอใหไปถงจดหมาย

ปลายทางสดทายทผรบค�าปรกษาเปนตวของตวเองและพงตนเองได

การทผใหค�าปรกษามความตงใจดในการชวยเหลอมทาทเปนมตรพรอมจะรบฟง มองโลก

ในแงด รจกใชค�าพดทเหมาะสม มความอดทนใจเยนในการชวยแกปญหา จะท�าใหกระบวนการ

การใหค�าปรกษาบรรลวตถประสงคดงกลาวขางตนไดในทสด

เอกสารอางอง1. http://www.basic-counseling-skills.com/counseling-techniques.html

2. http://www.basic-counseling-skills.net/

3. Angold A. Diagnostic interviews with parents and children. In: Rutter M,Taylor E, eds. Child and Adolescent

Psychiatry. 4th ed. Bath : Blackwell Science, 2002:32-51.

4. Geldard D. Basic personal counselling: a training manual for counsellors. 3rd ed. Sydney : Prentice Hall, 1998:39-168.

วนดดา ปยะศลป

II

46

ปจจบนการใหค�าปรกษาทางโทรศพทมบทบาทมากขนในงานดานกมารเวชปฏบต เนองจาก

สะดวกไมตองเดนทางไปพบแพทย และไมจ�าเปนตองเปดเผยตวตนในเรองทตองการเกบเปน

ความลบ หากกมารแพทยสามารถน�าทกษะการใหค�าปรกษาสวนบคคลหรอแบบกลมมาประยกตใช

จะชวยใหการใหค�าปรกษาทางโทรศพทมประสทธภาพมากขน เพราะการใหค�าปรกษาทางโทรศพท

น ใชเทคนคและหลกการเดยวกบการใหค�าปรกษาในรปแบบอน

จดเดนของการใหบรการทางโทรศพท คอ ไมตองเดนทางไปพบแพทย นอกจากประหยด

เวลาและคาใชจายในเรองการเดนทางแลว ผซงมความยากล�าบากในการเดนทาง เชน ผปวยพการ

สามารถเขาถงบรการได นอกจากนนเดก วยรน และครอบครว ไมจ�าเปนตองเปดเผยตวเอง ท�าให

สะดวกใจเขารบบรการและมนใจเมอตองเลาเรองทเปนความลบตอแพทยผใหค�าปรกษา

จดดอยของการใหบรการทางโทรศพท คอ ขาดการตรวจสอบขอมล ขาดการสอสารผาน

ภาษากายซงจ�าเปนในการใหค�าปรกษา ไมมเวลาก�าหนดทแนนอน นอกจากนนคณภาพของสญญาณ

โทรศพท และความครอบคลมของการใหบรการโทรศพทมผลตอการใหค�าปรกษา

การเตรยมความพรอมกอนใหค�าปรกษาทางโทรศพท 1. หาขอมลแหลงความชวยเหลอในสงคมทสามารถประสานงานในกรณเรงดวนฉกเฉน เชน

สถานต�ารวจ สถานดบเพลง โรงพยาบาล อาจเตรยมขอมลไวในรปเอกสารเพอใหสามารถหยบมา

ใชไดเมอจ�าเปน

2. ท�าใจใหสงบตงสตใหดกอนเรมใหค�าปรกษา ไมควรปฏบตกจกรรมอนระหวางใหค�าปรกษา

เชน ดโทรทศน ฟงเพลง อานหนงสอ เลนเกมส เครอขายสงคมออนไลน

3. เตรยมรางกายใหพรอม เชน รบประทานอาหารและน�าใหเรยบรอยกอนใหค�าปรกษา

กมารแพทยผใหค�าปรกษาไมควรรบประทานอาหารหรอดมน�าระหวางการสนทนาทางโทรศพท

หากมความจ�าเปน เชน กระหายน�ามาก ควรแจงใหผรบค�าปรกษาทราบในจงหวะทเหมาะสม

บทท 8

เทคนคการใหค�าปรกษาทางโทรศพท

นพ.พงษศกด นอยพยคฆ

II

47

ไมรบกวนการสนทนา เนองจากเสยงทเลดลอดออกไปทางโทรศพทอาจสงผลตอความไวเนอเชอใจ

ของผรบค�าปรกษา

ขนตอนของการใหค�าปรกษาทางโทรศพท 1. สรางความสมพนธทด ผานการสอสารดวยน�าเสยงทนาฟง ค�าพดและบทสนทนาสนๆ

เชนเดยวกบการใหค�าปรกษาทวไป เชน สอบถามเกยวกบสภาพภมอากาศทบาน

2. ท�าความเขาใจกบปญหา ดวยการรบฟงอยางตงใจ การใหความสนใจสอบถามรายละเอยด

ของปญหาดวยค�าถามปลายเปด ชวยใหผรบค�าปรกษารบรถงความใสใจของกมารแพทย และยงท�าให

กมารแพทยเขาใจถงปญหาอยางถองแท เพอน�าไปสการวางแผนใหความชวยเหลอตอไป

3. การประเมนระดบความรนแรงและความเรงดวนของปญหา เพอใหความชวยเหลอ

แกผรบค�าปรกษาไดอยางทนทวงท โดยเฉพาะปญหาทอยในระดบเรงดวน เชน ถกท�าราย ถกลวง

ละเมดทางเพศ พยายามฆาตวตาย อาการคลมคลงไมสามารถควบคมตวเองได ท�ารายตวเอง

ประสบภยภบต

4. ขอตกลงระหวางผใหค�าปรกษาและผรบค�าปรกษา ในการใหค�าปรกษาทางโทรศพทหาก

ประเมนในเบองตนแลวอาจตองใชเวลานาน ตองการความตอเนอง มเรองทเปนความลบ กมารแพทย

ควรพดคยถงขอควรปฏบตรวมกน เชน ก�าหนดระยะเวลาในการพดคย ความถบอยของการให

ค�าปรกษา การรกษาความลบรวมทงหมายเลขโทรศพททโทรเขามา หรอการโทรศพทกลบไป

ตดตามซงอาจท�าใหบคคลในครอบครวของผขอค�าปรกษาทราบถงการใชบรการรบค�าปรกษา

ทางโทรศพทได

5. การใหขอมลยอนกลบและวางแผนรวมกนในการแกปญหา การใหค�าปรกษาทางโทรศพท

ใชหลกการเดยวกบการใหค�าปรกษาดวยวธอนทกมารแพทยผใหค�าปรกษาตองระลกเสมอวา ตนเอง

ท�าหนาทเปนเพยงกระจกสะทอนใหผรบค�าปรกษาไดเหนปญหาของตนเอง และชวยผรบค�าปรกษา

วางแผนหาทางออกของปญหาดวยตวเองในบรบทของตน ขนตอนนอาจรวมถงการนดหมายเพอ

ตดตามในครงตอไปหากมความจ�าเปน

6. การยตการใหค�าปรกษา การยตสามารถท�าไดทงเมอการใหค�าปรกษา

ทางโทรศพทถกน�าไปใชอยางไมเหมาะสม และเมอกมารแพทยไดใหค�าปรกษา

จนสามารถชวยผรบค�าปรกษาไดอยางเหมาะสมแลว ทงสองกรณกมารแพทย

ผใหค�าปรกษาควรค�านงถงหลกการของการใหค�าปรกษาทางโทรศพททเหมาะ

สมเชนเดยวกน เชน ตดบท “ขอวางสาย” ดวยความสภาพ

พงษศกด นอยพยคฆ

II

48

เทคนคระหวางใหค�าปรกษาทางโทรศพท 1. ชวงแรกของการสนทนาควรใชค�าถามปลายเปดและกระตนใหผรบค�าปรกษาไดพดคย

เกยวกบเรองราวของตวเองใหมากทสด ดวยทกษะเชนเดยวกบการใหค�าปรกษาในรปแบบอน

2. หากฟงไมเขาใจหรอผรบค�าปรกษาพดภาษาทฟงไมชดเจน ควรขอใหผรบค�าปรกษาพด

หรอขยายความเพอใหเกดความเขาใจไดอยางถกตอง

3. ระหวางฟงผรบค�าปรกษาเลาเรองราว พยายามฟงอยางจบใจความเพอแยกความจรงกบ

ความรสกของผรบค�าปรกษา เมอจบประเดนไดอาจขอใหผรบค�าปรกษาเลาในรายละเอยดของเรอง

ดงกลาวเพมเตม

4. นงและทบทวนสงทไดพดคยกอนหนาน หากผรบค�าปรกษาเงยบไปชวขณะ อาจมความ

เปนไปไดวาค�าพดกอนหนานนสะเทอนใจจนท�าใหผรบค�าปรกษาหยดพดไป หลงจากนงเงยบไดสก

ครอาจเปดประเดนดวยค�าพด “ดเหมอนวา สงทหมอพดไปเมอสกคร คงกระทบตอความรสกของ.....

ไมทราบวามอะไรทท�าให......รสกอยางนน” หากไมแนใจในเหตผลอาจใชทกษะของการใหค�าปรกษา

เพอกระตนใหผรบค�าปรกษาไดพดถงความรสกออกมา เชน “ท..(ชอ)....เงยบไปเปนเพราะวา ยง

สบสนกบสงทเกดขน .....หรอ ยงไมทราบวาจะบรรยายสงทเกดขนใหหมอฟงไดอยางไรหรอเปลา

ครบ/คะ”

5. แสดงความเหนใจกบอารมณและความรสกของผรบค�าปรกษาอยางเหมาะสม โดยไม

ขดจงหวะการแสดงออกทางอารมณ เชน รอใหผรบค�าปรกษาพดจบ หยดหายใจ หรอหยดพดกอน

6. เตอนผรบค�าปรกษาเมอใกลจะถงเวลาทไดตกลงกนไว

7. หากผรบค�าปรกษาพดจาวกวนสบสน กมารแพทยผใหค�าปรกษาอาจทบทวนสาระส�าคญ

ทไดพดคยกนและก�าหนดเวลาทจะจบการใหค�าปรกษา

การใหค�าปรกษาทางโทรศพทมประโยชนและจ�าเปนตอการใหค�าปรกษาส�าหรบการดแล

เดกและวยรนแกครอบครวมากขนตามยคสมย ดงนนหากกมารแพทยมทกษะการใหค�าปรกษาใน

ลกษณะน จะชวยใหการดแลเดก วยรนและครอบครวไดพฒนาตามบรบทของสงคมทมการเปลยนแปลง

ตามการพฒนาทางดานเทคโนโลย และเปนการขยายขอบเขตการดแลสขภาพเดกและวยรน ท�าให

เดก วยรนและครอบครวสามารถเขาถงบรการไดมากขน

เอกสารอางอง1. The telephone Helpline association. Guildelines for Good Practice in Telephone Work. London: Telephone Helplines Group/

Association; 1993

2. Rosenfield, M. Counselling by Telephone. London: SAGE Publications; 1997

3. อรอนงค อนทรวจตร และ นรนทร กรนชย. การใหค�าปรกษาแนะน�าทางโทรศพท. กรงเทพ: สถาบนจตวทยาฮอทไลน; พ.ศ. 2538

II

49

เคยมความรสกเหลานหรอไม “ไมอยากคยเรองเพศกบเดก” หรอ “ไมรจะเรมยงไงด” หรอ

“จะซกประวตยงไง ใหไดขอมลทเปนจรงละ” หรอ “จะคยยงไง ไมอยากใหเดกยงใจเสยเขาไปอก”

หรอ เจออปสรรคบางอยางในการคยเรองสวนตวกบวยรน เชน “ไมมสถานทเงยบๆ เปนสวนตวจะ

ซกประวตเดกเลย ท�าไงด”เหลานเปนค�าถามทหลายคนคงเคยประสบในการพดคยเรองทเปนสวนตว

มากๆ และอาจสงผลกระทบ กระเทอนตอจตใจเดก เชน เรองเพศ การใชสารเสพตด ความคดอยาก

ตาย เปนตน

อยางไรกตามกมารแพทยจ�าเปนตองมทกษะในการพดคยกบวยรนเพอใหไดขอมลทเปนจรง

และเปนประโยชนตอการดแลรกษารวมถงการปองกนปญหาทอาจเกดตามมาได

หลกส�าคญในการสมภาษณวยรน1-2

•สถานท เวลาและบรรยากาศ

สถานทควรเปนสวนตว คยในหองทเปนสดสวนแยกตางหากจากผปวยอน ในกรณทไม

สามารถหาหองดงกลาวได แพทยสามารถใชสถานทตรวจรางกายเชน เตยงนอน และรดมาน สอบถาม

ขอมลวยรนขณะตรวจรางกายได ภายใตบรรยากาศทเปนกนเอง ไมเรงรบ อยางไรกตามกรณทม

ขอจ�ากดเรองเวลา แพทยสามารถบอกผปวยถงความจ�าเปนในการซกประวตเพอใหไดขอมลมาประกอบ

การตดสนใจใหการรกษาผปวยกอนได หลงจากนนเมอมเวลาจงคอยกลบมาสอบถามขอมลอนๆเพม

เตมเพอใหค�าแนะน�าแกวยรนไดอยางครบถวนและเปนประ โยชนมากทสด ณ เวลานน

•สมภาษณวยรนตามล�าพง

แพทยควรมโอกาสไดพดคยกบวยรนตามล�าพงเพอสอบถามขอมลตางๆทเปนขอมลสวนตว

อยางไรกตามบางสถานการณผปกครองจ�าเปนตองมสวนรวมในบทสนทนา เชน ผปกครองพาวยรน

มาตรวจทโรงพยาบาลเนองจากสงสยถกลวงละเมดทางเพศ เปนตน ในกรณน แพทยควรสอบถามผ

ปกครองถงขอมลทเปนประโยชนและสงทผปกครองกงวล หลงจากนนแพทยควรมโอกาสพดคยกบ

บทท 9

เทคนคการสอสารกบวยรนเรองSensitive issues

ผศ. พญ.บญยง มานะบรบรณ

บญยง มานะบรบรณ

II

50

วยรนตามล�าพงตอ อนงแพทยควรหลกเลยงการกระท�าใดๆทท�าใหผปกครองมความกงวลหรอเขาใจ

ผดวาแพทยและวยรนพยายามปดบงขอมลบางอยางกบผปกครองดวย

•การรกษาขอมลสวนตวของผปวย (patient confidentiality)

ในทางกฏหมายนน แพทยไมมสทธทจะเปดเผยขอมลของผปวยรวมถงผลการตรวจตางๆ

ทเกยวกบตวผปวยใหกบผใดทราบ แมแตพอแมกตาม เวนเสยวาวยรนอนญาตใหบอกหรอผปวยเปน

ผเยาว แพทยควรแจงวยรนและพอแมใหทราบถงความส�าคญในการรกษาขอมลสวนตวหรอความลบ

ของวยรน เพอใหวยรนรสกไวใจและสามารถบอกความจรงใหแพทยทราบได ยกเวนในกรณทแพทย

ประเมนแลวเหนวาอาจไดรบอนตรายหรออาจเกดเหตการณรายแรงขนได เชน ผปวยมแนวโนมจะ

ท�ารายตนเอง หรอ ผปวยวางแผนทจะท�ารายผอน แพทยจ�าเปนตองแจงใหพอแมรวมทงแจงหนวย

งานทเกยวของทราบเพอหาทางชวยเหลอ โดยถอประโยชนสงสดของผปวยเปนส�าคญ ซงการเปด

เผยขอมลดงกลาวนนควรท�าหลงจากไดพดคยถงความจ�าเปนและแจงผปวยใหทราบกอนเสมอ

•ทกษะการสอสารทด

เปนสงจ�าเปนอยางยงในการสมภาษณวยรน เนองจากทกษะการสอสารทดจะชวยสราง

สมพนธภาพทดระหวางวยรนและแพทย ทกษะการสอสารกบวยรนทดควรประกอบดวย การฟง

ดวยทาททสนใจ (active listening) หลกเลยงการต�าหน หรอการอบรมสงสอนเหมอนเปนพอแม

คนทสองของวยรน ควรแสดงความเขาใจดวยทาททเปนหวง ใหก�าลงใจ และใหค�าแนะน�า

• ใหค�าแนะน�าระหวางสนทนา

ในระหวางการสมภาษณ แพทยสามารถใหความรหรอค�าแนะน�าแกวยรน กรณทพบปญหา

หรอความเขาใจหรอความเชอทผดไดเลย เชน วยรนเขาใจวาการลองบหรไมท�าใหตด การมเพศสมพนธ

ครงเดยวไมทอง การกระโดดบอยๆท�าใหเตยลง เปนตน

•ใหวยรนสรปเรองทพดคยในครงน (wrap up)

ตอนสดทายของบทสนทนา แพทยควรเปดโอกาสใหวยรนซกถามขอสงสย และเปดโอกาส

ใหวยรนไดสรปสงทไดพดคย รวมทงประเดนหลกๆทวยรนไดเรยนรจากการพดคยกนวนน เพอเปนการ

ใหวยรนไดทบทวนสงทไดเรยนร โดยแพทยเปนผเตมเตมสงทขาดใหครบถวน กอนจากกนแพทย

ควรกลาวขอบคณวยรนและควรเปดโอกาสใหวยรนกลบมาพบไดเมอมปญหา หรอ นดตดตามตาม

ขอบงช โดยใหนามบตรคลนก หรอ เบอรตดตอทสะดวกแกวยรน

เทคนคการสมภาษณวยรนเกยวกบเรองเพศ การซกประวตเรองเพศเปนหนงในหวขอการประเมนพฤตกรรมเสยง และประเมนปญหา

ทางดานสงคม จตใจ ของวยรนทควรประเมนทกราย ตามแนวทางการก�ากบดแลสขภาพเดกและ

II

51

วยรนไทย ของราชวทยาลยกมารฯ3 และตามหลกสากล4 โดยแพทยจะใชหลกการประเมนตาม

HEEADSSS interview (Home, Eating, Education/Employment, Activity and friends, Drugs,

Sexuality, Safety, Suicide and mood) 4 มาชวย เพอท�าการประเมนอยางครอบคลม

การประเมนเรองเพศ หมายรวมตงแต การเปลยนแปลงทางเพศเมอเขาสวยรน เชน การม

เตานม การมประจ�าเดอน การมองรปลกษณของตนเอง ความเปนสภาพสตร จนไปถงการมเพศ

สมพนธ การปองกนโรคตดเชอทางเพศสมพนธและการตงครรภ ขณะทประเมนกมารแพทยสามารถ

ใหความรรวมทงค�าแนะน�าแกวยรนเพอปองกนและสงเสรมสขภาวะทางเพศ5 ไดในคราวเดยวกน

เทคนคมดงตอไปน •หลงจากแนะน�าตว ใหพดคยเลกนอย (small talk) และบอกถงความส�าคญของการรกษา

ขอมลสวนตวของผปวย (patient confidentiality)

•บอกวตถประสงคในการสมภาษณใหชดเจน เชน “วนนหมอจะขอคยเรองการทหนมตกขาว

ผดปรกตเพอจะไดรกษาไดถกตองและปองกนการเปนซ�านะ”

•บอกระยะเวลาทจะพดคยและใหโอกาสวยรนพกหรอหยดการสนทนาไดทกเมอ เพอให

วยรนไมรสกอดอด เชน “หมอขอเวลาคยสก 15-20 นาท แตระหวางน ถาหนไมสะดวก หนบอกหมอ

ไดเลย แลวเดยวเรากลบมาคยกนใหมอกครงได”

•ควรเรมดวยค�าถามงายๆ กวางๆ แลวคอยลงลก เชน “รนพเขามแฟนกนแลว เพอนๆ ใน

หองหนเขามแฟนกนบางไหม แลวตวหนละ”

• ควรใชค�าถามปลายเปด เชน “เลาใหหมอฟงหนอยเกดอะไรขนบาง” “หนรสกอยางไร

เวลาทอยใกลเขา”

•ท�าความเขาใจกบวยรนใหตรงกน (clarification) เชน “ค�าวา “แฟน” ของหนหมายถง

ตองมความสมพนธลกซงเพยงใด”

•ส�ารวจลงลกและจดล�าดบความส�าคญของปญหา เชน “หมอเชอวาหนคงมเรองใหคดมาก

มาย หนชวยบอกหนอยวาสงทหนกงวลทสดขณะนคอเรองไหน และอยากใหหมอชวยอยางไร?”

•กรณทวยรนไมตอบ หรอ ตอบไมถก แพทยอาจยกตวอยางประกอบหลายๆอยางแลวให

วยรนคด เชน “บางคนอาจรสก อดอด ไมชอบ เฉยๆ รสกด แลวหนรสกอยางไร”

• กรณทวยรนไมตอบแตเปนขอมลทแพทยตองการจรงเพอประโยชนในการรกษา แพทย

อาจขามเวลาชวงนนไปและคอยกลบมาถามใหม เชน “หมอจ�าเปนตองทราบขอมลสวนนเพอ

ประโยชนในการตดสนใจรกษา แตถาหนไมสบายใจทจะพดตอนน เดยวเราคอยกลบมาคยเรองน

ตอตอนหลง”

บญยง มานะบรบรณ

II

52

•ประเมนทศนคตหรอความรของวยรน เพอใหค�าแนะน�าไดถกตอง เชน “หนคดวาถาเจอ

แฟนคนนอก แลวเขาขอนอนดวยอกท หนจะตอบเขาวาอยางไร” หรอ “หนคดวาสาเหตของการม

ตกขาวผดปรกตเกดจากอะไร” หรอ “แลววธการปองกนไมใหเกดการตดเชอ

ท�ายงไง”

ตวอยางการสมภาษณวยรนกรณตางๆ 1. เพอประเมนความเสยงและใหค�าแนะน�าเรองเพศในวยรนหญงทมาตรวจ

สขภาพตามปรกต

…… “วนนหมอจะคยเรองเพศ ซงเปนเรองสวนตวกบหน ตามทไดบอกไปตอนทคณแมอย

ดวยนะ”

“หมอคยเรองเพศกบวยรนทกคน เพราะอยากใหทกคนมความรเรองน และ หนจะไดหาย

ของใจในเรองน เพราะบางทผปกครองกไมทราบหรอหนไมกลาคยดวย”

“ตอนนเพอนๆในหองเปนสาวกนบางหรอยงคะ ? หนรไดอยางไรวาเพอนๆ เขาเปนสาวแลว ?”

“แลวหนละ เปนสาวแลวหรอยง? บางคนไมชอบทมหนาอก เพราะอดอด บางคนกอายกลว

คนสงเกต เลยไมคอยอยากออกไปนอกบาน แลวหนมความรสกอยางไรกบการทเปนสาวแลวคะ ?”

.....“หมอตรวจรางกายและดกราฟการเจรญเตบโตของหนแลว หมอคดวาหนมการ

เจรญเตบโตปรกตตอไปอก 1-2 ป หนจะเรมมประจ�าเดอน หนรจกประจ�าเดอนไหมคะ เลาใหหมอ

ฟงหนอยส”

....“ดมากคะ ประจ�าเดอนเปนสงทแสดงวารางกายเราสมบรณแขงแรง และ ประจ�าเดอนก

เปนตวบอกวา ผหญงพรอมทจะตงครรภไดแลว ถามตวอสจมาผสมดวย”

“หนเคยเหนวยรนทองไหมคะ? มใครทหนรจกทองไหมคะ? เขาเปนอยางไรบาง? หนคดวา

ถาเขาไมทอง ชวตเขาจะเปนอยางไร?” “แลวแฟนเขาเปนสภาพบรษไหมคะ แลวสภาพบรษตองเปน

ยงไงคะ”

“แลวตวหนเองละ มแฟนหรอยง? ความสมพนธขนาดไหนแลวคะ? เคยไปไหนมาไหนสอง

คนหรอเปลา? ผปกครองทราบเรองนหรอปลาวคะ?”

“หนคดวา หนมโอกาสจะมอะไรเกนเลย ถงขนมเพศสมพนธกบแฟนบางไหม? งนท�าอยางไร

ดละ? ถาหนไมอยากเปนเหมอนเพอน”

... “วนนเราคยกนหลายเรองเลย ไหนสรปใหหมอฟงหนอยสคะ วาเราคยเรองประจ�าเดอน

วาอยางไร? เรองการดแลตวเองใหปลอดภยท�าอยางไร? ท�าอยางไร เราถงจะไมตงครรภเหมอน

เพอน?”....

II

53

2. การสมภาษณวยรนหญง ทมพฤตกรรมเสยงเรองเพศแลว

แพทยควรประเมนวาการมเพศสมพนธของวยรนนนเกดจากการถกลวงละเมดทางเพศหรอ

เปนจากการสมยอมเพราะเปนแฟนกน รวมทงประเมนความเสยงดานอนๆทอาจมผลตอการมเพศ

สมพนธทไมปลอดภยเชน การดมอลกอฮอลหรอ การใชสารเสพตดกอนมเพศสมพนธ การมคนอน

หลายคน เปนตน หลงจากนนแพทยควรใหค�าแนะน�าเรองการมเพศสมพนธทปลอดภย (safe sex)

และการลดพฤตกรรมเสยงเรองเพศอนๆ

หลงจากแนะน�าตว พดคยเลกนอย และบอกถงความส�าคญของการรกษาขอมลสวนตวของ

ผปวยแลว

......“ หนคบกบเขามานานเทาไรแลวคะ?” “เขาเปนผชายคนแรกของหนหรอเปลา” “แลว

ทผานมา หนเคยถกบงคบใหมเพศสมพนธ โดยทหนไมยนยอมไหมคะ” “แลวมเพศสมพนธกนบอย

เทาไรคะ?” “หนใชอะไรในการปองกนการตงครรภคะ” “แลวใชอะไรปองกนโรคตดเชอทางเพศ

สมพนธละคะ” “ใชถงยางทกครงทมเพศสมพนธรเปลาคะ” “มอะไรทท�าใหไมสามารถใชถงยางได

ทกครงคะ” “ถาแฟนเขาไมยอมใช ทผานมาหนท�าอยางไร” “แลวถาไมใชถงยางจะเกดอะไรขนได

บางคะ” “ แลวหากพลาด ตงครรภขนมา หนคดวาจะเกดอะไรขนบางกบตวหนคะ บอกหมอหนอย”

“ แลวหนหรอแฟนดมหรอใชสารบางไหม..บางคนชอบทจะดมอลกอฮอลหรอใชสารกระตนกอนนอน

กน..หนกบแฟนเคยใชไหมคะ” “ถาใชสารเหลาน จะท�าใหเราขาดสตและเผลอทจะควบคมตวเอง ซง

อาจสงผลใหเราลมใสถงยาง..เสยงตอการตดโรคและตงครรภได แถมอาจมอะไรเกดขนกบเราโดยไมร

ตวไดอก” “หากคดจะมเพศสมพนธ ตองรจกรบผดชอบตอตวเอง ตองฉลาดทจะปองกนไมใหตวเอง

ตดโรคและตองไมตงครรภ”.....

3. การสมภาษณในกรณวยรนหญงถกลวงละเมดทางเพศ

ในเวชปฏบตทวไป การถกลวงละเมดทางเพศของวยรนสวนใหญมกเกดจากความสมยอม

แตพอแมมาทราบภายหลงจงแจงความและพามาตรวจ ในกรณนจะใชการสมภาษณดงตวอยางท 2

คอวยรนมพฤตกรรมเสยงทางเพศ อยางไรกตามยงมวยรนสวนหนงทถกลวงละเมด

ทางเพศจรง แพทยควรซกประวตดวยความละมนละมอมในสวนทส�าคญเพอให

การรกษารวมทงประเมนสภาพจตใจและใหความชวยเหลอดานจตใจรวมดวย

หลงจากแนะน�าตว พดคยเลกนอย และบอกถงความส�าคญของการรกษา

ขอมลสวนตวของผปวยแลว......“หมอทราบจากคณแมคราวๆแลววาเกดอะไรขนกบ

หนบาง”

“หมออยากทราบขอมลจากหนโดยตรงเพราะมนส�าคญมากตอการรกษา

บญยง มานะบรบรณ

II

54

และใหการดแลชวยเหลอหน”

“ค�าถามทหมอจะถามหนนนส�าคญมาก ถาหนไมสบายใจทจะตอบตอนน เดยวชวงหลงคอย

ตอบหมอกไดนะคะ” ....

“หนชวยเลาเหตการณทเกดขนใหหมอฟงหนอยนะคะ เอาตงแตเรมตนเลย...”......

“ขอบใจหนมากนะทเลาใหหมอฟง.....หนเขมแขงมาก....หมอเขาใจและเหนใจหนมาก

สถานการณแบบนนหนท�าดทสดแลว...”

“หมอตองถามประวตอนๆเพมเตมดวยนะ..ปรกตประจ�าเดอนหนมาสม�าเสมอไหมคะ ?

ลาสดมประจ�าเดอนเมอไหรคะ? เปนประจ�าเดอนทเหมอนทกครงไหมคะ? เปนอยกวนคะ? มอาการ

ปวดทองนอย คดตงเตานมเหมอนทกครงไหมคะ?” “แลวชวงนมอาการปสสาวะแสบขดหรอมตกขาว

ผดปรกตหรอเปลาคะ?”

“การนอนหลบชวงนเปนอยางไร มฝนบางไหม สวนใหญฝนเกยวกบอะไรคะ” “ แลวทาน

อาหารกมอคะ? ทานไดปรกตไหมคะ? แลวมไปเดนเทยว ดหนง ฟงเพลงกบเพอนๆบางไหมคะ”.....

“ขอบใจหนมากนะ หมอไดขอมลทเพยงพอทจะใหการดแลชวยเหลอหนแลว....ตอไปหมอ

ตองขอตรวจรางกายหนดวยนะคะ...และกตรวจภายใน หนเคยทราบมากอนเรองการตรวจภายใน

ไหมคะ....เปนการตรวจสขภาพของผหญงอยางหนงคะ มไวเพอตรวจดความผดปรกตขององเชงกราน

มดลก ลงมาถงอวยวะเพศหญง และสามารถตรวจหาโรคตดเชอทางเพศสมพนธรวมทงมะเรงปาก

มดลกไดดวย” “ขนตอนคราวๆมดงนคะ...ใชเวลาตรวจไมนานมากคะประมาณ 10-15 นาท” ...

“ขอบใจมากทหนใหความรวมมอเปนอยางด ทพดคยมาทงหมดมสวนไหนทหนสงสยหรอ

มค�าถามอยากถามหมอไหมคะ” “หลงจากวนน หมออยากใหหน พยายามลมเหตการณทเกดขนนะ

คะ มคณพอ คณแม และเพอนๆ รวมทงหมอเปนก�าลงใจใหคะ กลบเปนตวหนคนเดมนะคะ....ระหวาง

นหมอไมอยากใหหนอยตามล�าพงคนเดยว พยายามหากจกรรมอนๆท�า หมอจะขอใหคณแมหรอพๆ

นองๆ คอยอยเปนเพอนหน กอนนดครงตอไป หากหนมขอสงสยอะไร หนสามารถกลบมาหาหมอ

กอนวนนดไดคะ นคอนามบตรทคลนกวยรนนะคะ หมอจะนดพบหนเพอแจงผลการตรวจทางหอง

ปฏบตการทไดตรวจไปวนน และนดมาดอาการทวไปนะคะ”

สรป

การประเมนพฤตกรรมเสยงเรองเพศของวยรนโดยการสมภาษณเปนการคดกรองสขภาพ

อยางหนงทงาย ไมมคาใชจายและผปวยไมเจบตว หากไดฝกปฏบตบอยครง จะสามารถลดเวลาใน

การสมภาษณลงได ซงกมารแพทยควรตระหนกและเหนความส�าคญของการประเมนดงกลาวเพอ

ใหการปองกนปญหาเรองเพศทอาจเกดขนไดในอนาคต รวมทงควรสงเสรมใหวยรนหลกเลยงการม

II

55

เพศสมพนธกอนวยในรายทยงไมมความเสยง และแนะน�าใหมเพศสมพนธแบบปลอดภยในรายทม

เพศสมพนธแลว

เอกสารอางอง1. มานะบรบรณ บ. Practical aspects of adolescent sexuality. ใน: จารพมพ สงสวาง, กววรรณ ลมประยร, โสภาพรรณ เงนฉ�า, กลบสไบ สรรพ

กจ, ธราธป โคละฑต, editors. กมารเวชศาสตรทนยค. กรงเทพฯ: บรษท เฮาแคนด จ�ากด; 2551. p. 281-8.

2. Woods ER, Neinstein LS. Office visit, Interview Techniques and Recommendation to parents. In: Neinstein Lawrence S, Gordon

Catherine M, Katzman Debra K, Rosen David s, Woods Elizabeth R, editors. Adolescent Health Care; A practical guide. 5th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2008. p. 32-43.

3. ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย. ก�าหนดการดแลสขภาพเดกไทย โดยราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย พ.ศ. 2555 (Recom-

mended Guideline for Preventive Pediatric Health Care by The Royal College of Pediatricians of Thailand, 2012 ). 2555. Avail-

able on line at http://www.thaipediatrics.org/html/detail_news.php?nid=e46de7e1bcaaced9a54f1e9d0d2f800d [access on

March 24th, 2013]

4. Rosen DS, Neinstein LS. Preventive Health Care for Adolescents. In: Neinstein Lawrence S, Gordon Catherine M, Katzman

Debra K, Rosen David s, Woods Elizabeth R, editors. Adolescent Health Care;A Practical Guide. Philladelphia: Lippincott Wil-

liams&Wilkins; 2008. p. 44-80.

5. American Academy of Pediatrics. Sexuality education for children and adolescents. Pediatrics 2001;108(2):498-502.

บญยง มานะบรบรณ

II

56

การสมภาษณสรางแรงจงใจ1-2 คอ การสอสารทมเปาหมายใหเปลยนแปลงพฤตกรรม

โดยเกดแรงจงใจทจะเปลยนพฤตกรรมนนจากภายใน ใชการสอสารทางบวกเพอสรางความสมพนธ

ทด เปลยนความคดความรสกใหเกดแรงจงใจทจะเปลยนแปลงพฤตกรรมดวยตนเอง

แพทยสามารถใชการสมภาษณสรางแรงจงใจในการรกษาผปวยทมพฤตกรรมไมเหมาะสม

เปนอนตรายตอตนเองหรอผอน และผปวยไมอยากเลกพฤตกรรมนนเพราะมความพอใจ เชน การ

ดมเหลา สบบหร ตดยาเสพตด ตดเกม ตดการพนน และพฤตกรรมเสยงทางเพศตางๆ พฤตกรรม

เหลานมกไมสามารถเปลยนแปลงไดดวยวธการสอน การตกเตอน การลงโทษ หรอวธอนๆ

ขนตอนการเปลยนแปลงพฤตกรรม3 (Stages of Change) การเปลยนแปลงพฤตกรรมไดนน ผปวยมแรงจงใจทจะเปลยนแปลงเปนระยะตางๆ ดงน

1. ระยะตด (Precontemplation)

ระยะนผปวยยงมความพอใจ ไดประโยชนจากพฤตกรรมนนและไมเหนวาพฤตกรรมนนเปน

ปญหา ไมไดคดอยากแกไขเปลยนแปลง ถาถกต�าหนจะหงดหงด ไมพอใจทพดดวย หลกเลยงทจะคย

เรองน หรอมเหตผลทเขาขางตวเอง

ระยะนไมมแรงจงใจทจะเปลยนแปลงพฤตกรรม ผปวยยงมพฤตกรรมนนซ�าๆ การแนะน�า

ใหเลก บงคบใหหยดหรอเลกพฤตกรรมนนท�าไดยาก ผปวยมกตอตานหลบเลยง ระยะนจะรกษายาก

ทสด การจะเปลยนพฤตกรรมไดตองใหผปวยผานระยะนไปสระยะตอมา

2. ระยะไตรตรอง (Contemplation)

ระยะนผปวยเรมคด ไตรตรอง เหนปญหาทเกดจากพฤตกรรมนดวยตนเอง หรอเมอมคน

พดถงปญหานหรอแสดงความหวงใยอยากใหเปลยนแปลงพฤตกรรม หรอมการตรวจสอบ

ตรวจพบความผดปกตทางรางกาย ความสญเสย ความเสอมทางหนาทหรอการงาน การเรยน

ความรบผดชอบ

บทท 10

การสมภาษณสรางแรงจงใจ(Motivational Interviewing)

ผศ. นพ.พนม เกตมาน

II

57

ระยะนผปวยจะเรมฟง คดทบทวน เหนขอดขอเสยของพฤตกรรมน คดอยากแกไข

เปลยนแปลง หรออาจพยายามลองแกไขไดชวงสนๆ ยอมรบปญหาพฤตกรรมทคนอนหวงใย เหน

ความเดอดรอนของตนเองและผอนทเกดขนตามมา เรมพดถงขอดขอเสยของพฤตกรรม แสดงเจตนา

อยากเปลยนแปลง ถามถงวธการเปลยนพฤตกรรม ปญหาอปสรรคถาจะเปลยนแปลงแกไข ความ

กงวลตอการเปลยนแปลง ความไมแนใจตอผลของการเปลยนแปลง ระยะนอาจไมมนใจหรอไมม

ความหวงวาจะเลกพฤตกรรมนนได

3. ระยะเตรยมการ (Preparation)

ระยะนผปวยเรมมแรงจงใจทจะเปลยนแปลงพฤตกรรม อยากเลก เรมพดถงการเลกพฤตกรรม

เรมคด วางแผนและเตรยมการทจะแกไขตนเอง มการปรกษาหารอ แสวงหาขอมล จดล�าดบตาราง

เวลา หาผเชยวชาญหรอแพทย การวางแผนโดยใหมสวนรวมจะชวยเพมแรงจงใจ ท�าใหรสกวาไม

ไดถกบงคบ ชวยใหเกดความรวมมอในการเปลยนพฤตกรรม

4. ระยะตงใจท�า (Action)

ระยะนเรมมแรงจงใจมาก ตงใจและลองพยายามเปลยนแปลงดวยตนเอง ท�าตามแผนการ

หรอเขาสกระบวนการชวยเหลอ ฟนฟ การฝกพฤตกรรมใหมและหยดพฤตกรรมเกา พยายามคนหา

ปจจยเสยง ก�าจดอปสรรคและหาทางแกไข หาปจจยปองกนและน�ามาใชในการสรางพฤตกรรมใหม

มความรสกมนใจทควบคมตนเองได เมอเลกไดแลว ตองหาทางปองกนการเกดซ�า (relapse pre-

vention) เชน การจดสงแวดลอมทเหมาะสม การลดสงกระตนยวยใหเกดความอยาก การหามใจ

ตนเอง การเบนความคดความรสก และการใหก�าลงใจตนเอง

5. ระยะตดตาม (Maintenance)

มความพยายามเปลยนแปลงแกไขพฤตกรรมนนอยางตอเนอง แมมปญหาอปสรรคหรอ

กลบไปมพฤตกรรมเหมอนเดมบาง กยงอยากเลกพฤตกรรมนน การชวยเหลอระยะนคอการปองกน

การกลบเปนซ�า โดยการคนหาปจจยเสยง หรอตวกระตนทท�าใหลดแรงจงใจ ไดแก ปจจยภายนอก

(เพอนชวน อปกรณทเคยใช สถานททกระตนความจ�าเกาเกยวกบพฤตกรรมนน ครอบครว) และ

ปจจยภายใน (ความอยาก ความจ�า ความเครยด)

ระยะนควรมการตดตามตอเนอง ใหก�าลงใจ ชมเชย หาทาง

เอาชนะอปสรรค เรยนรจากความส�าเรจและความลมเหลวดวยกน

แรงจงใจทท�าใหเปลยนแปลงพฤตกรรม แรงจงใจทท�าใหเกดการเปลยนแปลงแกไขพฤตกรรม ม 3

ระดบ ดงน

พนม เกตมาน

II

58

ระดบท 1 ความกลว ถาไมเปลยนแปลงจะเกดผลเสยตามมา เกดไดจาก

1. ถกลงโทษ ความกลวจะท�าใหยงคดได และไมอยากท�าอก

2. ไมเปนทยอมรบ ท�าใหกลวถกโดดเดยว

3. กลวสญเสย เมอท�าแลวเสยความสมพนธ เสยโอกาส เสยสงทเคยม จะไมกลาท�าสงนน

การเปลยนแปลงพฤตกรรมเพราะกลว ในระดบท 1 เปนการเปลยนพฤตกรรมแบบต�าทสด

อาจไดผลชวคราว และท�าใหเกดความรสกทไมดในจตใจ และบางคนจะท�าพฤตกรรมอกเมออยคน

เดยว เพราะไมมอะไรขใหกลว

ระดบท 2 ความรสกอยากท�า ซงจะเกดจากความพอใจ อยากท�าเพราะมผลดตามมา เกด

ไดจาก

1. แรงเสรมทางบวก (positive reinforcement or reward) เชน การชม รางวล

2. เปนทยอมรบ (acceptance) ของครอบครว เพอน คร และสงคม

3. ตระหนกขอด ขอเสย (reasoning) ไดคดดวยตวเองวา มขอดขอเสยตอตนเอง ตอผอน

และสงแวดลอม

4. ชนชมตนเอง (self rewarding) พอใจทตนเองท�าได หรอไดท�าสงดๆ ท�าใหผอนพอใจ

ระดบท 3 แรงบนดาลใจ (inspiration) เกดไดจาก

1. มตนแบบ (role model) เกดจากบคคลทใกลชด ความสมพนธทด

เกดความผกพนทางใจสง สรางความรสกประทบใจ เกดการเลยนแบบ

พฤตกรรมโดยอตโนมต (identification)

2. เกดการเรยนรดวยตนเอง (moral reasoning) เมอระดบจรยธรรม

ดขนถงระดบสง คนจะส�านกไดดวยตนเองวาสงใดควรท�าหรอไมควรท�า

ดวยเหตผลทดตอตนเอง ตอผอน และตอสงคมสงแวดลอม จะท�าดเพราะเปนความดทควร

ท�าแรงจงใจระดบท 2 และ 3 เปนแรงจงใจระดบสง มกจะท�าใหเกดพฤตกรรมถาวร และไมขนกบ

สงแวดลอม

ขนตอนการสมภาษณสรางแรงจงใจ แพทยใชเทคนคการใหค�าปรกษา4-5 โดยมขนตอนเปนล�าดบ ดงน

ก. สรางความสมพนธทด

การสรางความสมพนธทด เรมตนดงน

II

59

1. จดสงแวดลอม(Environmental Manipulation)

สถานทพดคยสอสารไดดควรเปนสวนตว สงบ ผอนคลาย ไมมการรบกวน เพอสงเสรม

ใหเปดเผยไดงาย

ทานงทด ทศทางของการนงควรเปนมมฉากเยองกน (square position) ไมควรนงหนหนา

ชนกนตรงๆ ไมควรมสงของกนระหวางกน อยในระดบเดยวกน ไมควรยนคยกบวยรน หรอฝายใด

ฝายหนงยน

ระยะระหวางกนควรใกล พอทจะสมผสตนแขนหรอไหลไดงาย เพอใหสามารถสมผส

(touch) อยางเหมาะสม แสดงความเหนอกเหนใจ ความนมนวล ความใกลชด สรางความรสก

ประคบประคอง (support)

ใหความเปนสวนตว ปดโทรศพทมอถอ ไมใหคนรบกวน

2. ทกทาย (Greeting)

ในระยะแรก แพทยควรเรมตนจากการสรางความสมพนธทด แนะน�า

ตวเอง วตถประสงคของการคยกน เวลาทจะคยกน เพอใหเขาใจ บรรยากาศ

ผอนคลาย และเปนกนเอง ดวยการทกทายอยางเปนกนเอง นมนวล ออนโยน

การทกทาย ถามเรองงายๆ (small talk) แสดงความเปนกนเอง พยายามเรยก

ชอมากกวาใชสรรพนาม เชน “สวสดครบ ....(เรยกชอ)” “.....(ชอ) เมอกท�า

อะไรอยครบ” “ทานขาวแลวหรอยงครบ ....(ชอ)” หรอ “....(ชอ) บานอย

ทไหน มาหาหมออยางไร”

3. มทศนคตทด (Good Attitudes)

ทศนคตดชวยใหเกดความรสกไววางใจ รวมมอ เปดเผย ยอมรบไดงาย แพทยควรเรมตน

จากการพยายามหาขอดของผนนแลวชมกอน หลงจากนนแสดงความสนใจ มทาทดานบวกแบบ

ยอมรบโดยไมมเงอนไข (unconditioned positive regard) มองในแงด เปนกลาง (neutral) ม

ความเขาใจ (understanding) ความรสกดนจะถายทอดทางสหนา แววตา น�าเสยง ทาท และทาทาง

ทรบรได ท�าใหเกดการยอมรบ เปดชองการสอสารแบบสองทาง (two-way communication)

แพทยควรมความรสกอยากชวยเหลอ เกดความรสกเหนอกเหนใจแบบ empathy มากกวาแบบ

sympathy

sympathy : ใชการคาดคะเนความคดความรสกของผอน โดยใชความคดและความรสก

ตนเอง

พนม เกตมาน

II

60

empathy : ใชการคาดคะเนความคดความรสกของผอน โดยนกสมมตวาตนเองเปนผนน

(ใชความคดและความรสกของผนน มใชของแพทย) และแสดงออกถงความรสกเขาใจและยอมรบ

ท�าใหเกดความรสกรวมไปดวย และเขาใจวาท�าไมถงคดหรอรสกเชนนน เกดการยอมรบโดยไมม

เงอนไข ยอมรบพฤตกรรม ยอมรบความสามารถทจ�ากดและความแตกตางจากคนอน

ข. ส�ารวจลงไปในปญหา

การส�ารวจปญหาใชเทคนคตางๆ ดงน

การถาม (Questioning)

แพทยพยายามส�ารวจความคด ความรสก ความเขาใจ โดยใชเทคนคการถาม เชน “รไหม

วาหมออยากคยดวยเรองอะไร” “ชวยเลาใหฟงวาเกดอะไรขน” หรอ “คดอยางไรบางทมาพบหมอ”

เรองทผปวยไมอยากเลาในชวงแรก ควรขามไปกอน โดยทงทายไววาหมอจะกลบมาคยกน

เรองนในโอกาสตอไป การส�ารวจลงลกในประเดนปญหา ควรสงเกตทาท ความรวมมอ การเปดเผย

ขอมล วามความไววางใจมากนอยเพยงไร มเรองใดทยงกงวล ลงเลทจะเปดเผย หรอไมแนใจวา

ถาเปดเผยจะมผลเสยตามมาหรอไม ควรใหความมนใจเรองน โดยเนนการรกษาความลบ (confi-

dentiality)ของแพทย ดงน “เรองทคยกนน หมอจะไมน�าไปบอกคนอน” หรอ “เรองทเราคยกนน

รกนระหวางเราสองคน”

การฟงอยางตงใจ (Active listening)

ควรพยายามกระตนใหผปวยพดและแสดงออกในระยะแรก แพทยฟงอยางตงใจเพอท�าความ

เขาใจความคด ความรสกและพฤตกรรม การฟงทดจะท�าใหรสกวาแพทย “สนใจ และอยากฟง”

การฟงอยางตงใจ (active listening) แสดงออกโดยสนใจฟง จดจ�ารายละเอยด พยายาม

เขาใจความคดความรสก เมอสงสยใหถามเพอใหขยายความ และถามความคด ความรสกเกยวกบ

เรองนนเปนระยะๆ

ในขณะฟงแพทยอยาเพงวางแผนวาจะพดอะไรตอไป ใหสนใจ

จดจ�าขอมลของผปวยนนใหได และคดวเคราะหไปดวยในระหวางการฟง

ชวยใหเขาใจพฤตกรรมวาเกดขนไดอยางไร และสรางความรสกประทบใจ

ทแพทยสนใจ จ�าได ท�าใหรวมมอเปดเผยมากขน

แพทยไมควรรบตกเตอน สงสอนเรวเกนไป ระวงทศนคตของ

ตนเองทอาจไมชอบพฤตกรรมนน ท�าใหเสยความ สมพนธและหยดการ

เปดเผยขอมล

II

61

แพทยไมควรท�าสงตอไปน ในระหวางการฟงในระยะแรกๆ

1. ออกค�าสงใหท�า (ordering, directing, commanding)

2. เตอน (warning, threatening)

3. แนะน�า (giving advice, making suggestions, providing solutions)

4. ชกจง (persuading with logic, arguing, lecturing)

5. อบรมศลธรรม (moralizing, preaching, telling clients what they “should” do)

6. ไมเหนดวย ตดสน วพากษวจารณ (disagreeing, judging, criticizing, blaming)

7. เหนดวยเรวเกนไป (agreeing, approving, praising)

8. ท�าใหอาย (shaming, ridiculing, labeling)

9. แปลความ วเคราะห (interpreting, analyzing)

10. ใหความมนใจ เหนใจเรวเกนไป (reassuring, sympathizing, consoling)

11. สอบถาม ลวงลกเรวเกนไป (questioning, probing)

12. เบนความสนใจ เปลยนเรองในจงหวะไมเหมาะสม (withdrawing, distracting,

humoring, changing the subject)

หาปจจยทท�าใหเกดพฤตกรรมนน

ค�าถามชวยใหเขาใจพฤตกรรม เชน “ชวยเลาใหฟงถงประสบการณครงแรกทลองยาตวน”

“มเหตใดท�าใหเกดลองใชยาครงแรก” หรอ “รสกอยางไรทใชยาครงแรก”

อาจใชค�าถามน�า กระตน โดยไมใหรสกผด เชน “วยนสวนใหญมแฟนกนแลว หนเคยมหรอ

ยง” “บางคนใชบหรหรอเหลา เคยลองบางไหม” “เพอนเคยชวนใหดมเหลาบางมย” หรอ “บางงาน

มกญชายาเสพตดดวย เคยลองบางไหม”

หาปจจยทท�าใหพฤตกรรมนนยงคงอย

ค�าถามชวยหาปจจยทท�าใหพฤตกรรมนนคงอย เชน “ลองยาบาครงแรก แลวรสกอยางไร

อะไรท�าใหใชอก” “เพศสมพนธ มความหมายอยางไร” หรอ “ถาขาดยาตวน เทยวงานครงตอไป จะ

รสกอยางไร”

หาแรงจงใจทอาจเปลยนพฤตกรรมนน

ค�าถามชวยหาแรงจงใจทอาจเปลยนพฤตกรรม เชน “เคยคดจะเปลยนแปลงแกไขเรองน

หรอไม” “คดอยางไรเกยวกบการใชยาบา”

พนม เกตมาน

II

62

หลกเลยงการใชค�าถามทขนตนวา “ท�าไม”

การถามดวยค�าขนตนวา“ท�าไม” เปนการสอสารดานลบ ผฟง

จะรสกถกต�าหนวาตนเองไมด หรออาจพยายามหาเหตผลเขาขางตนเอง

มากขน เชน “ท�าไมเธอมาโรงเรยนสาย” “ท�าไมเธอไมตงใจเรยน” เพราะ

ค�าถามทขนตนดวย “ท�าไม” อาจกระตนใหเถยงแบบขางๆ คๆ ควร

พยายามหลกเลยงค�าถามแบบน

ถาตองการทราบเหตผลจรงๆ ของพฤตกรรมนน ควรใชค�าถาม

ตอไปน เชน “อยากรจรงๆวาอะไรท�าใหท�าอยางนน” “พอจะเลาไดไหมวา คดอยางไรกอนทจะท�า

อยางนน” “เกดอะไรขน ท�าใหมาโรงเรยนสายในวนน” หรอ “เหตการณเปนอยางไร ชวยเลาให

เขาใจหนอย”

ใหขอมลยอนกลบ (Feedback)

แพทยควรกระตนใหผปวยคดวาพฤตกรรมทเกดขนนนท�าใหเกดผลตามมาอยางไร เชน

ถกลงโทษ ไมเปนทยอมรบ มผลตอการเรยน การประเมน ความคดของคนอน สขภาพเสย เกด

โรคหรอปญหาอนตามมา โดยอาจใชขอมลทเกดขนจรง เชน การตรวจพบโรค หรอการท�างานบกพรอง

ทางรางกาย แพทยควรแสดงความหวงใย โดยไมควรขใหกลว

ใชค�าพดทขนตน “ฉน” มากกวา “เธอ” (I-YOU Message)

ประโยคทขนตนดวย “เธอ” หรอ “คณ” นนเรยกวา You-message มกแฝงความรสก

ดานลบ คกคาม และต�าหน การสอสารทดควรเปลยนไปเปนประโยคทขนตนดวย “ฉน” หรอ

“ผม” ทเรยกวา I-message ทสรางความรสกนมนวลกวาแทน สงเกตเปรยบเทยบประโยค You

และ I-message ในการสอสารความตองการเดยวกนตอไปน

การสอสารทตองการใหไดผลตามทตองการ เชน “หมอไมชอบผปวยผดนด” (I-message)

ดกวา “คณนแยมากทมาผดนด” (You-message) หรอ “หมออยากใหคนไขกนยาครบ” (I-mes-

sage) ดกวา “ท�าไมคณไมกนยาใหครบ” (You-message)

ในสถานการณอนๆ ลองเปลยนการสอสารใหเรมดวย “ฉน” ตอไปน

“หมอเสยใจทเธอท�าเชนนน” ดกวา “เธอท�าอยางนนไมด”

“หมออยากให..................”

“หมอดใจมากท................”

“หมอคดวา....................”

II

63

วธฝก I-You message ในชวตจรง กอนจะพด ลองนกวาจะพดอะไร เปน You หรอ

I-message ถาพบวาเปน You-message ใหเปลยนค�าพดใหมเปน I-message

กระตนใหบอกความคด ความรสก ความตองการ

แพทยควรฝกทกษะการสอสาร ใหผปวยกลาพด กลาบอกความคด ความรสก และความ

ตองการ กลาปฏเสธ โดยแพทยรบฟงอยางตงใจ การรบฟงท�าใหรสกวา การบอกเรองเหลานเปนเรอง

ปกต เปนทยอมรบ ในระยะทายเมอความ สมพนธด สงเกตวาผปวยเรมยอมรบฟงบางแลว แพทย

อาจบอกความตองการ ความคาดหวงใหปรบเปลยนพฤตกรรมนนได

ถามความรสก และสะทอนความรสก

การสอบถามความรสก และสะทอนความรสก สอใหผปวยเหนวาแพทยเขาใจอารมณ

ผปวย และเกดความสมพนธทด ชวยสรางความรสกการประคบประคองทางจตใจ (emotional

support) แสดงถงความเขาใจ สนใจ ตวอยางเชน

“คณคงเสยใจ ท...” (สะทอนความรสก)

“คณรสกอยางไรบาง ท...” (ถามความรสก)

“รสกอยางไรบาง เมอถกผาตด” (ถามความรสก)

“คณคงโกรธทหมอไมไดบอกความจรง” (สะทอนความรสก)

“เรองทคยกนนคงจะกระทบความรสก คยกนตอไดไหม” (สะทอนความรสก)

ถามความคดและสะทอนความคด

การสอบถามความคด เปนเทคนคแสดงความสนใจ พยายามเขาใจผปวย เชน “เมอ....โกรธ

คดจะท�าอยางไรตอไป” (ถามความคด) และ “คณโกรธมากจนคดวานาจะกลบไปชกหนาเขา” (สะทอน

ความรสก และความคด)

การถามและสะทอนความรสกและความคด แสดงวาแพทยพยายามเขาใจความคด และ

ความรสกของผปวย สรางความสมพนธทด รสกเปนพวกเดยวกน จงใจใหผปวยเปดเผยและเปลยน

พฤตกรรม

กระตนใหเลาเรอง (Facilitation)

การกระตนใหเลาเรองราว ใชชดค�าถามส�ารวจเหตการณทเกดขน “หมอทราบเบองตน

มาวา....” “คณพอคณแมเลาใหหมอฟงบางแลว แตอยากใหคณชวยเลาใหฟงวาเกดอะไรขน”

พนม เกตมาน

II

64

การกระตนจะไดผลมากเมอแสดงทาทยอมรบดวย เชน “บางเรองอาจพดล�าบาก ในระยะ

แรก” “ใครๆ ทอยในสภาพน คงท�าใจยอมรบไดยากเหมอนกน” “บางทมนกยากทจะเลาเรองสวน

ตวอยางน” “เรองไหนทยงไมพรอมจะคย ขอใหบอก” “มอะไรทท�าใหรสกหนกใจ กงวลใจ หงดหงดใจ”

หรอ “ถาเปนไปได อยากใหมการเปลยนแปลงอะไร”

ใชภาษากาย (Body Language)

สหนา แววตาและ ทาทางของแพทยจะสอความรสกไดดกวาค�าพด ท�าใหเกดความเปน

กนเอง อยากเขาใจ อยากชวยเหลอ แพทยไมควรนงกอดอก ซงเปนทาทางปดไมยอมรบ ควรโนม

ตวเขาหาผปวยเลกนอย ตาจบทใบหนา มองทตาและปากผปวย พยกหนายอมรบตามจงหวะ

เหมาะสม ยมแสดงทาชนชมในสงทด สมผสโดยการแตะทตนแขนในจงหวะทแสดงความเขาใจเหนใจ

แตควรระวงการแตะเพศตรงขาม ไมควรมองนาฬกาบอยๆ ปดโทรศพทมอถอ หยดการท�างานทก

อยางระหวางการสนทนา

แสดงทาทเปนกลาง

การแสดงความเหนทเปนกลาง แสดงความเขาใจพฤตกรรมเสยงตางๆ ชวยใหเปดเผย

มากขน โดยใชค�าพดตอไปน เชน “ความสนใจเรองเพศ ไมใชเรองผดปกต สนใจเรองนบางไหม”

“วยนบางคนเขามแฟนกน ....สนใจใครบางไหม” หรอ “วยรนบางคนมเพอนใชยาเสพตด และอาจ

ชกชวนกน เคยลองบางไหม”

ชมและเตอนใหถกจงหวะ

เมอผปวยมพฤตกรรมด แพทยควรชมเพอใหผปวยเกดความภาคภมใจตนเอง และพฤตกรรม

นนจะคงอยตอไป แตในทางตรงกนขาม เมอมพฤตกรรมไมด ควรมเทคนคในการตกเตอนเพอ

เปลยนแปลงพฤตกรรม แตเวลาเตอนอยาใหเกดความรสกอบอาย ใหผปวยคอยๆคด และยอมรบ

ดวยตวเอง อยาใหเสยหนา การเตอนเรองทนาอบอายควรเตอนเปนการสวนตว กอนจะเตอนควร

หาขอดของเขาแลวชมตรงจดนนกอน เสรจแลวคอยเตอนพฤตกรรมนน เชน “หมอเหนแลววาคณ

แขงแรง แตการกนยาสม�าเสมอจะชวยใหระดบน�าตาลในเลอดไมสง”

กระตนใหคดดวยตนเอง

การฝกใหคดและแกปญหานน ควรใหผปวยมโอกาสคดเองกอน ถาคดไมไดจรงๆ แพทย

อาจชวยชแนะในตอนทาย ตวอยาง เชน “....คดวาปญหาอยทไหน” (ใหคดสรปหาสาเหตของ

II

65

ปญหา) “คดวาจะท�าอยางไรตอไป” (ใหคดหาทางออก) “มวธการอน หรอทางออกแบบอนมย”

(ใหหาทางเลอกอนๆ ความเปนไปไดอนๆ) “ถาท�าแบบน คาดวาผลจะเปนอยางไร” (ใหคดถงผล

ทตามมา) หรอ “เปนไปไดไหม ถาจะท�าแบบน....(แนะน�า)”

ประคบประคองอารมณ (Emotional Support) การประคบประคองจตใจและอารมณ จะชวยใหรสกดขน ท�าไดดงน

1.1 ถามและสะทอนความรสก (Ventilation) เชน “คณคงเครยดกบเหตการณทเกดขน

มาก” “บางทการรองไห หรอไดระบายความทกขใจไมสบายใจ กชวยใหใจสบายขน” “เรองนอาจ

ไมสบายใจ แตท�าใหหมอเขาใจเหตการณดขน” หรอ “ปญหาใหญเรองหนง คอคณแมไมคอยเขาใจ

ความตองการของคณ”

1.2 ชมเชย (Positive Reinforcing) แพทยควรมองหาจดด และหยบยกมาชม เชน “ด

มากทคณเลาเรองน” “การอยากจะเขาใจ แกไขเปลยนแปลง เปนสงทดมาก” หรอ “ดนะทคณสนใจ

ในเรองสขภาพตนเอง”

1.3 สรางโอกาสทจะไดค�าชม ผปวยบางคนหาขอดไดยากในระยะแรก แพทยสรางโอกาส

ดวยค�าถามน�า แลวตามดวยค�าชม เชน

แพทย “เวลาคดอยากตายมากๆ มอะไรท�าใหยงใจตวเองไวจนไมไดฆาตวตายจรงๆ”

ผปวย “หนคดถงแม”

แพทย “แสดงวาแมชวยใหหนมก�าลงใจ นนเปนหลกยดทดมากขอหนงของหนนะ”

หรอ

แพทย “มบางมยทพยายามหามใจตวเอง ไมสบบหร ทงๆ ทอยากมากๆ”

ผปวย “เคยครบ บางครงผมกรสกวาอนตราย”

แพทย “ดมากทเธอท�าได”

ความหวงในการเปลยนแปลงทดขน แพทยควรแสดงความคาดหวงดานบวกตอการเปลยนแปลงพฤตกรรมเสมอ เชน “จากท

เลามา คดวา อาการตางๆนาจะรกษาได นะครบ” “ความคดทวนเวยนนน รกษาได” “ความไมเขาใจ

กนในบานท�าใหทกคนเครยด ปญหานนาจะมทางแกไขโดย.....” “การตรวจบางอยางอาจจะชวยให

เขาใจสาเหตของปญหามากขน” “หมอเชอวาคณจะเปลยนแปลงไดดขน” หรอ “หมอเชอวาคณท�าได

ครบ”

พนม เกตมาน

II

66

ค. สงเกต และสงเสรมแรงจงใจทจะเปลยนพฤตกรรม

แพทยใชเทคนคการใหค�าปรกษา เพอสรางแรงจงใจ โดยใหเปนไปตามระยะของการ

เปลยนแปลง

1. ระยะแรกเมอผปวยตาน ไมเหนดวยหรอเถยง แพทยควรลดแรงตาน (reduce resistance)

ไมโตเถยง ไมเอาชนะผปวย ใหหยดการอธบาย แลวกลบมาฟง พยายามเขาใจพฤตกรรมและแรงตาน

2. สรางความรวมมอ (promote collaboration) สรางความสมพนธทด ใหเหนเจตนาท

ด อยากชวยเหลอ ยอมรบ ไมเปดเผยความลบ

3. ส�ารวจความคดทจะเปลยนแปลง (explore ambivalence) ใชค�าถามเพอกระตนให

คดเอง เหนวาเปนปญหาดวยตวเอง และชวยกนหาทางออกของปญหา

4. สรางความแตกตางเมอเปลยนพฤตกรรม (develop discrepancy) ถาเปลยนแปลง

จะมขอดอยางไร ถาไมเปลยนแปลงจะเกดผลเสยตามมาอยางไร

ความพรอมทจะเปลยนแปลง เกดจากความสมพนธทด ท�าใหเกดการเรยนรและแรงจงใจ

ดวยตนเอง

คาดหวงดานบวก

ในชวงทาย กอนจะจบการพดคย แพทยควรแสดงความคาดหวงดานบวก เชน ประโยชน

จากการพดคยกน ความเขาใจทดขน ความหวงทมโอกาสส�าเรจ การชวยเหลอโดยแพทยและ

ทมผรกษา มองในแงด และใหโอกาสคด ไตรตรองดวยตวเอง เชน “การรกษานาจะท�าไดส�าเรจ”

“ลองท�าดนะ หมอคดวานาจะท�าได” “หมอคาดวาคณคงตดสนใจไดถก” หรอ “หมออยากให

คณลองคดทบทวนดกอน คาดวาคณจะเลอกสงทด”

ง. สานความคดแรงจงใจใหเปนพฤตกรรม

เมอเรมมแรงจงใจทจะเปลยน ตอไปชวยใหเกดพฤตกรรมโดยการวางแผนการแกไขเปลยนแปลง

ชวยกนหาทางเลอก วเคราะหขอดขอดอย คาดการณลวงหนา และใหทดลองท�า ระยะนแพทยจะ

มบทบาทในการชแนะ ใหแนวทาง หรอแยงในมมมองอนเพอกระตนใหคด หรอคาดการณลวงหนา

ระยะนความสมพนธดแลว ผปวยมกจะรบฟง อยางไรกตามแพทยควรเคารพความคดสวนตว ไม

พยายามขดแยงเอาชนะกนทนท เชน อาจใหกลบไปคดกอน แลวคอยมาคยกนใหม

โดยมหลกการดงน

•พฤตกรรมเปนสงทตนเองรบผดชอบ

•การวางแผนแกไข เปนความตองการและความรบผดชอบของตนเอง คนอนอาจชวย

II

67

คด แตการตดสนใจอยทตนเอง

•ใหคดดวยตวเองกอนเสมอ ชมทคดด การวางแผนทด

•ตดตามระดบแรงจงใจอยางตอเนอง แรงจงใจหรอแรงตอตานของผปวยอาจมขนๆ ลงๆ

ใหแพทยหาสาเหตของการตานและแกไข

จ. การสรป

การยตการสอสารควรสรปสงทไดคยกน การสรปนนอาจใหผปวยสรปเอง เสรจแลวแพทย

ชวยเสรมประเดนทขาดไป หรอแพทยอาจชวยสรปใหทงหมดกได หลงจากนนวางแผนตอไปวาจะ

ท�าอะไร ตอบค�าถามทอาจจะม และก�าหนดนดหมายครงตอไป การยตการสนทนาไดดจะชวยใหเกด

ความรวมมอในการพบครงตอไป เชน “สรปแลววนนเราไดคยอะไรกนบาง” “คยกนมานานแลว ไม

ทราบวาอยากจะถามอะไรหมอบาง” “ดใจทใหความรวมมอดมาก ขดของไหมถาจะพบเพอคยเรอง

นอก” หรอ “หมออยากนดมาคยกนอกครงในเดอนหนา นะครบ”

ฉ. ตดตามผล

หลงจากทดลองปฏบตแลว แพทยควรนดตดตาม ประเมนและสรปผลเปนระยะ เมอ

ผปวยท�าไดดใหก�าลงใจ ชมเชยความกาวหนา เมอไมไดผลใหหาขอบกพรองและวางแผนแกไข

กนใหม

สรป การสมภาษณสรางแรงจงใจ เปนเทคนคทมประสทธภาพส�าหรบแพทย ในการเปลยนแปลง

พฤตกรรมผปวยและญาต ใชหลกการใหค�าแนะน�าปรกษาแบบผปวยเปนศนยกลาง ใหเกดแรงจงใจ

ทจะเปลยนแปลงพฤตกรรม และเปลยนแปลงพฤตกรรมดวยตวเอง

เอกสารอางอง1. Rollnick S, Miller WR. What is motivational interviewing? Behav Cogn Psychother 1995; 23: 325-34.

2. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change. New York: Guilford Press, 2002.

3. Prochaska JO, DiClemente CC. Toward a comprehensive model of change. In: Miller WR, Heather N. eds. Treating addictive

behaviors: processes of change. New York: Plenum Press; 1986. p. 3–27.

4. Angold A. Diagnostic interviews with parents and children. In: Rutter M, Taylor E, eds. Child and adolescent psychiatry.4th ed.

Bath : Blackwell Science, 2002:32-51.

5. Geldard D. Basic personal counselling: a training manual for counsellors. 3rd ed. Sydney : Prentice Hall, 1998:39-168.

พนม เกตมาน

II

68

บทน�า ผปวยเดกทเปนโรคทไมสามารถรกษาใหหายได แพทยจะมแนวทางเพอคยกบพอแมถงการ

เปลยนเขมมงในการรกษา จากรกษาโรคใหหายขาดโดยเนนการก�าจดสาเหตทท�าใหเกดโรค มาใช

แนวทางของการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care) แทน โดยมงหวงเพอลดความ

ไมสบายตว ไมสบายใจใหมากทสด แตในกรณทตวโรคจะน�าพาผปวยไปถงความตาย การรกษาแบบ

ประคบประคองจะมรปแบบเฉพาะตางออกไป ซงเรยกวา Palliative care ปจจบนหลายคนใช

ค�าวา Holistic care ซงเปนค�าทเกดใหมมาใชแทนค�าเดมแตความหมายในการรกษายงคงมจดเนน

แบบเดยวกน คอ ดแลทกองคประกอบเพอเพมคณภาพชวต

ไมวาจะใช supportive care หรอ palliative care หรอ Holistic care ในการชวยเหลอ

ผปวยเดกและครอบครว จะมบางสวนของเทคนคของการประคบประคองจตใจ (Supportive

Psychotherapy) ผสมผสานอยในรายละเอยดดวยเสมอ Goldberg & Green วจยพบวาใน

medical supportive care จะเนนในเรองของ reassurance, suggestion และ manipulative1

Supportive Psychotherapy2-4

เปนเทคนคการชวยเหลอทางจตเวชระยะสนทใชในวงการจตเวชเดกและวยรน โดยมจด

มงหมายเพอ ประคบประคองและกระตนใหคนนนยงสามารถด�ารงตนอยได ทงๆทอยในสภาวะวกฤต

ในชวตทรนแรงมากซงอาจท�าใหสถานภาพทมอยเดมตองสญเสยไป

โดย key activities ทกมารแพทยผรกษาจะเนน critical negotiation คอ กระตนใหพอ

แมเพมความตงใจรบฟงและรบรขอมล กระตนใหแสดงความคดและแสดงอารมณความรสกออกมา

ชวยใหพอแมเพมระดบการมองสภาพโดยรวมของสถานการณทก�าลงเกดไดชดเจนขนและเหนทาง

เลอกหลายๆทาง กระตนใหเหนจดเดนในตนเองทเปนความภาคภมใจในตนเองและความสามารถ

ในการพลกสถานการณขนมาได(resilience factors) รวมทงการคงความหวงทเหมาะสม

เทคนคนจะชวยใหพอแมขยบหรอเคลอนไปขางหนา รวมทงตดสนใจหรอเปลยนแปลงท

บทท 11

เทคนคการประคบประคองจตใจSupportive Psychotherapy

ศ.คลนก พญ.วนดดา ปยะศลป

II

69

จ�าเปนในการปรบตวตอเหตการณทเกดขน ตอสกบความรสกผดหวง เสยใจ เศราโศกจากการสญ

เสยคนทรก หรอตวโรคทด�าเนนไปในทศทางทแยลง ดงนน การใช Supportive Psychotherapy

ใน acute crisis ชวงสนๆ จะดส�าหรบพอแมหรอผปวยบางกลม สามารถชวยเพมระดบการปรบตว

มอารมณมนคง พลกฟนกลบมาสภาวะปกต เผชญหนากบเหตการณทยงยากไดเหมาะและเหนคณคา

ในตวเองได

Therapeutic Alliance in Supportive Psychotherapy5

1. Trusting Relationship ของพอแมกบกมารแพทยผรกษา จะเปนรากฐานทมความส�าคญ

พอแมทกคนมความคดเหมอนกนวาแพทยทรกษาจะเขาใจความรสกของตน ทงความคบแคน ความ

ผดหวง ความโกรธและความรสกหมดหวง และแพทยกมความเชอมนในตวพอแมวาสามารถทจะผาน

อปสรรคครงนไปได พอแมทกคนอยากเหนภาพทแพทยใหความใกลชดและแสดง empathy ออก

มาเปนระยะ ไมแสดงทาทางขมขแตใหก�าลงใจพอแม

Trusting Relationship ทแพทยมตอพอแม คอ แพทยมนใจและแสดงความเชอมนวาพอ

แมจะสามารถทจะผานอปสรรคครงนไปได ทงในดานทตรงกบความตองการของพอแมคอลกหาย

จากโรค หรอไมตรงกบความตองการ คอ ลกกลายเปนโรคเรอรง พการหรออาจเสยชวตกตาม Trust-

ing Relationship จงมความส�าคญในการเยยวยาจตใจของพอแม

2. Parents capacity to perform therapeutic work พอแมแตละคนมความสามารถ

ไมเทาเทยมกน ดงนนแพทยควรประเมนและยอมรบวาความสามารถของพอแมแตละคนแตกตางกน

และจดใหม supportive ทมจากญาตหรอเจาหนาทในกรณทพอแมมความสามารถต�า แตไมควร

คาดหวงหรอดงดนใหพอแมจะตองมความสามารถทดเทาทแพทยตองการทงในดานการควบคม

ตวเอง คมอารมณ คดไตรตรอง หรอตดสน ใจ ฯลฯ

3. Safe environment การจดสภาพแวดลอมทเหมาะ มทงความเปนกนเองและเปนสวนตว

มเจาหนาททเขาใจ เหนใจ พรอมชวยเหลอ เกบรกษาความลบเปนสวนตว จะชวยใหพอแมสามารถ

ระบายความรสกไดเหมาะสม แสดงความคดเหนหรอความตองการได รวมทงยอมรบฟงค�าแนะน�า

และใหความรวมมอในการรกษา

Techniques ทใชใน Supportive Psychotherapy 4

1. Relationship building ในชวงเวลาทสนและจ�ากด การสรางสมพนธภาพทใชเทคนค

การพดทนมนวล รขนตอนการพด มจงหวะ แสดงออกถงempathy ใหความสนใจและใสใจในราย

ละเอยด จะชวยใหเกดสมพนธภาพทด จนเกดความไววางใจตอกนไดงาย

2. Ventilation การตงค�าถามเพอเปดโอกาสใหพอแมไดระบายความรสกคบแคน ผดหวง

วนดดา ปยะศลป

II

70

เสยใจรวมทงการสรปใจความและสะทอนความรสก จะชวยใหพอแมไดผอนคลายความทกขลงไป

และไดมโอกาสทบทวนเหตการณทเกดขนอกครง โดยมแพทยสะทอนความรสกของพอแม และสรป

เรองราวเปนระยะ เพอท�าใหพอแมเกดความเขาใจเหตการณไดชดเจนขน

3. Esteem building ท�าไดโดยใชเทคนค reassurance & positive reassurance เพอ

ชใหเหนถงจดเดนหรอความเขาใจทพอแมมนนเปนสงทถกตองแลว ลกษณะบางอยางทพอแมท�าออก

มานนกชใหเหนวาเปนเรองทพอแมคนอนทเผชญกบเหตการณแบบเดยวกนกแสดงออกมาแบบน

เชนกน (normalization) และ encouragement ใหพอแมตดสนใจท�าบางอยางในเรองทถกตอง

และเหมาะสม

4. Skills building หลายครงทความสามารถของพอแมมไมมากพอในการเผชญกบ

อปสรรคเบองหนา ดงนนการใหค�าแนะน�า (advice) ฝกสอน (teaching) และ anticipatory

guidance จะชวยใหพอแมเพมความสามารถและปรบตวตอไปได

5. Reducing and preventing anxiety นนเปนเพราะวาความกงวลจะมารบกวนท�าให

คณภาพชวตดอยลง ดวยการใชเทคนค normalizing และ reframing ความคดทเบยงเบนใหกลบ

มาคดถกตองเหมาะสม รวมทงการใชเหตผลอางองทเหมาะสม (rationalizing)

6. Expanding awareness การเพมใหพอแมสามารถมองภาพรวมทเกดขนไดชดเจน จง

จ�าเปนทจะตองพดจนเกดความเขาใจทตรงกนทงสองฝาย (clarification) บางครงตองใชการบอก

ตรงๆ (confrontation) หรอแปลผลทเกดขนตรงไปตรงมาและชดเจนจนเขาใจ (interpretation)

7. Strengthening defenses (as opposed to challenging them) ในกลมพอแมท

เลอกใช defenses mechanism ทไมเหมาะสมในการเผชญอปสรรค เชน denial, projection,

regression เปนตน แพทยจ�าเปนตองคนหาหรอเพมคณภาพ defenses mechanism ทเหมาะ

สมในตวพอแม เชน repression ใหท�างานเพมขน

8. วธการอนๆ ทถกน�ามาใชในการชวยเหลอพอแม เชน cognitive-behavioral therapy,

ฝกสอนการผอนคลาย หรอใชวธ exposure therapy

เอกสารอางอง1. Steinberg PI. Two techniques of supportive psychotherapy. Can.Fam.Psysician1989 ;35: 1139-43.

2. Wilston A, Rosenthal AR, Pinsker H. Tntroduction to Supportive Psychotherapy. Washington,D.C., American Psychiatric Pub-

lishing,2004.

3. Werman DS. The Practice of Supportive Psychotherapy. New York, New York Psychology Press,1984.

4. http://www.caps.utoronto.ca/Service-Offered/Individual-Psychotherapy/Supportive-Psychotherapy.htm

5. http://psychiatrist-blog.blogspot.com/2012/06/support-psychotherapy-101.html

6. http://www.wisegeek.com/what-is-supportive-psychotherapy.htm

II

ตอนท 3

การสอสารในภาวะตางๆ

73

การใหค�าปรกษาแนะน�าทางพนธศาสตร มเปาหมาย คอ ใหขอมลเกยวกบโรคและการรกษา

ประเมนอตราเสยงตางๆ และทางเลอกในการหลกเลยงมบตรเปนโรค ชวยใหผปวยและครอบครวม

ความเขาใจผลกระทบของโรคทอาจเกดขนจนสามารถมการตดสนใจไดเอง แสดงความเหนอกเหนใจ

รวมทงใหการประคบประคองทางจตใจและสงคม1-2

หลกจรยธรรมทางการแพทยในการใหค�าปรกษาแนะน�าทางพนธศาสตร1-3

1. Non-directive ใหค�าปรกษาแบบไมชน�า

2. Non-judgmental ไมตดสนถกผดในสงทผรบค�าปรกษาตดสนใจ

3. Confidentiality รกษาความลบของผปวย

การใหค�าปรกษาโดยไมชกชวนใหโนมเอยงไปทางใดทางหนง แตใหขอมลทส�าคญเพยงพอ

(informative) ทจะชวยใหผรบค�าปรกษาตระหนกถงผลกระทบทอาจเกดขนตอตวผปวยและครอบครว

ทงในระยะสนและระยะยาว เพอใหมองรอบดานและมอสระทจะตดสนใจไดดวยตนเองตอไป (au-

tonomy) ในภาวะทคบขนและตกใจจากการรบทราบขาวราย อาจท�าใหเกดความสบสนและลมคด

เรองผลกระทบตางๆ อยางรอบดานได แพทยผใหค�าปรกษาจงตองใหความชวยเหลอในการชประเดน

ตางๆ บางครงพอแมกลวตด สนใจผดหรอกลวถกคนวาทตดสนใจแบบหนง จงมกถามแพทยวาควร

ตดสนใจอยางไร บอยครงทผเขยนเตอนสตและใหก�าลงใจแกพอแมวา “สวนใหญหรอหลายๆครอบครว

ทหมอพบปญหานเลอกตดสนใจแบบ.... เพราะเหนวา....” “บางครอบครวเลอกทจะ..... เพราะ....”

“ตดสนใจแบบไหนกดทสดส�าหรบครอบครวเรา ซงไมเหมอนครอบครวอน” “เขาเปนผรบผดชอบ

รบผลสบเนองจากการตดสนใจทจะเกดขนในชวตของเขาเอง” พงระลกไวเสมอวาแพทยไมมสทธ

โกรธหรอตอวาหากผรบค�าแนะน�าตดสนใจเลอกทางเลอกทไมถกใจแพทย และในอนาคตเขาอาจคด

กลบไปกลบมากบสงทตดสนใจไปเองแลวกเปนได

บทท 12

หลกจรยธรรมและการสอสารในพนธศาสตรทางคลนก

ศ.พญ. ดวงฤด วฒนศรชยกล

ดวงฤด วฒนศรชยกล

III

74

การเตรยมตวกอนใหค�าปรกษาแนะน�าทางพนธศาสตร ควรจะมการรวบรวมขอมลตอไปน1,3

1. ทบทวนขอมลทางการแพทยของผปวยหรอผรบค�าปรกษา วาวนจฉยเปนโรคหรอเปน

พาหะชนดใด

2. ทบทวนความรเกยวกบโรคและวธการรกษาในปจจบน

3. ทบทวนแบบแผนการถายทอดโรคนนๆ และการประเมนอตราเสยง แบบ autosomal

dominant, autosomal recessive, X-linked recessive, X-linked dominant, multifactorial

inheritance หรอความผดปกตของโครโมโซม ซงจะมอตราเสยงในการเกดโรคซ�าในครอบครวแตก

ตางกนไป

4. หาขอมลวธปองกนและทางเลอกเพอหลกเลยงการมลกเปนโรคอก ขอดและขอจ�ากดของ

แตละวธ แหลงชวยเหลอในการตรวจรกษาและปองกนโรคเกดซ�าอกในครอบครว

5. รวบรวมขอมลครอบครวและผงเครอญาตแสดงความเชอมโยงทางสายเลอด (pedigree

or family tree) เพอทจะระบไดถกตองตอไปวาใครบางมโอกาสเสยงและควรไดรบค�าแนะน�าเพม

เตมอยางไร

ขอมลบางอยางทควรถามเปนพเศษ ไดแก

- การตายขณะเปนทารก ตายคลอด แทง

- การเปนญาตรวมสายเลอด (consanguinity) ระหวางคสมรสหรอรนกอนนน

- พอของลก อยาเดาเอาเองวาลกทงหมดของหญงคนหนงเกดจากชายคนเดยวกน ควรถาม

ดวยค�าถามทสภาพ เชน “ขอโทษนะคะ ลกทงสามคนนคณพอเดยวกนหมดใชไหม” “คณแมเดยวกน

หมดใชไหม” “ตางคนตางเคยแตงงานหรอเคยมลกมากอนไหม”

- ถามใหไดขอมลของทงสองฝาย อาจจะไดขอมลเพมเตมทเปนประโยชนอยางทไมคาดมา

กอน

- ใสชอและอาย (หรอวนเดอนปเกด) ในผงเครอญาต จะงายขนในการสอสารหรอตามมา

ตรวจเพมเตม

องคประกอบของการใหค�าปรกษาแนะน�าทางพนธศาสตร 1,3

1. ขอมลทางการแพทย (medical fact) ไดแก อาการ การรกษา การปองกนและลดภาวะ

แทรกซอน

2. ขอมลพนธกรรม (genetic fact) โอกาสเกดซ�าและวธหลกเลยงการมลกเปนโรคอก

III

75

3. การประคบประคองชวยเหลอดานจตใจและสงคม (psycholog-

ical support)

กระบวนการและขนตอนในการใหค�าปรกษาแนะน�าทางพนธศาสตร1,3 1. รวบรวมขอมล เชน ประวตครอบครว pedigree ผลตรวจตางๆ

(information gathering)

2. การวนจฉยโรคหรอพาหะ (verifying diagnosis)

3. ประเมนอตราเสยง (risk assessment)

4. ใหขอมล (information giving)

5. ประเมนสภาพจตใจของผรบค�าปรกษา และประคบประคองใหผรบค�าปรกษาสามารถ

ตดสนใจไดเองในทสด (psychological counseling)

6. การใหความชวยเหลอ (ongoing client support)

ขอควรพจาณาอนๆ ในการใหค�าปรกษา1,3

1. มการเตรยมตวทด ดานความรและทกษะการสอสาร

2. ใหเวลาเพยงพอ ในทางปฏบตจงควรจะนดหมายลวงหนา

3. สถานท ควรมความเปนสวนตว สงบ ไมวนวายหรอพลกพลาน ถาเปนไปไดควรมทง

บดาและมารดาอยพรอมหนากน เลอกเวลาทไมมเพอนฝงหรอญาตอย เพอจะไดเวลาทสะดวกทง

สองฝายและปราศจากบคคลภายนอกทไมจ�าเปน ยกเวนเปนความประสงคของผรบค�าปรกษา

4. สอสารและแสดงออกดวยภาษากายและภาษาพดในลกษณะทใหการประคบประคอง

ทางจตใจ โดยสอสารแบบสองทาง (two way communication) เหมอนการสนทนา มจงหวะหยด

ใหพอแมไดท�าความเขาใจ ท�าใจ ตดตามเรองราวไดทน ใชภาษาทฟงงายและมทศนคตทดในการให

ค�าปรกษา มทาทเตมใจทจะรบฟงความรสก เปดโอกาสใหบดามารดาพดหรอซกถาม พรอมทจะตอบ

ค�าถามของบดามารดา และยนดใหค�าปรกษาหลงจากนนไดอก ไมพดในลกษณะยดเยยดขอมลให

จบๆ ส�าหรบพอแมแลวสงเหลาน คอขาวรายทหนกหนาและมผลตอลกอยางถาวรไมใชระยะสนเพราะ

โรคพนธกรรมสวนใหญมกไมสามารถรกษาใหหายขาด ดงนนแพทยควรตระหนกมความเหนใจและ

ใหเวลาในการพดคยและชทางออกแกครอบครว ซงทางออกอาจมหลายทาง ถามเดกอยดวยขางๆ

หรออยในออมกอดของมารดาหรอบดากจะยงเปนการด แนะน�าใหเรยกชอเลนหรอชอจรงของเดก

ขณะใหค�าปรกษาสงเกตอารมณความรสก ความโศกเศรา ของบดามารดา

กรณเปนโรคทไมมอาการฉบพลนทเสยงตอการเสยชวตขณะนนและสามารถมชวตรอดได

ดวงฤด วฒนศรชยกล

III

76

เปนสวนใหญ เชน กลมอาการดาวน ควรเนนสงเสรมก�าลงใจแกพอแมในการดแลเดกใหพฒนาตอไป

ไดเตมศกยภาพทม โดยใหมมมองในแงด (positive counseling) แตกไมท�าใหเกดความหวงแบบ

ผดๆ (false hope) หลกเลยงค�าพดทอาจกอใหเกดความรสกเสยดแทง เชน ปญญาออน แตใชค�าท

กลางๆ กวา เชน พฒนาการชาหรอมความบกพรองทางสตปญญาและการเรยนร1,3-4

การแสดงออกซงความเหนใจ (ไมใชเสยใจ) ท�าไดทงทางภาษากาย ค�าพดและน�าเสยง ภาษา

กายเปนสงส�าคญมากและแสดงออกทงทางสหนาทาทางทใสใจและใหเวลา การใหค�าปรกษาทดจ�าเปน

ตองมการรบฟงทดดวยใหโอกาสผรบค�าปรกษาไดแสดงความรสกความของใจและค�าถามทมในใจ

ออกมา การจบใจความและจบความรสกจะชวยใหสานตอประเดนไดถกตอง น�าเสยงส�าคญยงกวา

ค�าพด “เนนทเดกและครอบครวมากกวาเนนทโรค” เพอท�าใหการใหค�าปรกษานน “เปนวาระของ

เดกและครอบครว ไมใชวาระของแพทย” ทจะตองท�าตามหนาท

5. เนอหาเกยวกบโรคและล�าดบการพดเนอหา

เนอหาประกอบดวยความรเกยวกบโรคและหลกการดแลรกษา สาเหตพนธกรรมและโอกาส

เสยงในการมบตรเปนโรคนนอก และวธหลกเลยงการมบตรเปนโรคแบบเดมอก เมออธบายไมควร

ล�าดบตามหนงสอวชาการทมกเรมดวยการบอกสาเหตของโรคเกดจากอะไรและมอาการอยางไร

แนะน�าล�าดบการพด - ควรเลอกพดใหเหมาะสมกบสถานการณและสภาพของเดก

- ไมจ�าเปนตองพดทกๆอยางเกยวกบโรคซงอาจจะไมกอประโยชนแกผปวยรายนนและ

ครอบครวและกอความกงวลโดยใชเหต

- ใหสวมหวใจของความเปนพอแมวาสงแรกทพอแมอยากรคออะไร นนคอ “ลกจะมอาการ

อยางไรจากโรคนบาง ตอนนมอาการเชนนนหรอยง” “จะสงเกตอาการอยางไร

หรอแพทยจะเชคใหละเอยดไดไหม” “จะรกษาโรคใหหายไดอยางไร ถารกษา

ไมหายจะแกไขอาการอยางไรใหลกดขนไมเจบไมทรมาน” “การรกษาไดผลด

ไหม รกษาไดทใดบาง” “แพงไหม” “พอแมและญาตจะมสวนชวยไดอยางไร”

“ระยะยาวจะดแลกนอยางไร จะมแพทยคอยใหความชวยเหลอเปนระยะอยางไร” หลงจากทพอแมผานประเดนการดแลรกษานไปไดแลว สญญาณทบง

บอกวาพอแมพรอมจะเรมฟงเรองในอดตและอนาคตแลว คอพอแมจะถามถง

สาเหตทเกดโรคนและอนาคตถาพอแมจะมลกอก อาจถามถงอนาคตทเดกราย

นจะมลกหรอพนองของเดกรายนทจะมลก จากนนจงเรมคยใหฟงวาสาเหตการเกดสารพนธกรรมผด

ปกต กรณเปนโรคโครโมโซมผดปกตจะเอารปโครโมโซมใหดประกอบใหเหนเปนรปธรรมงายขน

III

77

การใหค�าปรกษากรณกลมอาการดาวน3-4 กมารแพทยทกคนนาจะหรอเคยมโอกาสใหค�าปรกษากรณกลมอาการดาวน ขอใหขอแนะน�า

บางประเดนทนาสนใจ ดงน

เมอไหรทจะแจงบดามารดาวาเปนหรอสงสยวาเปนดาวน ? ต�าราตางๆ จะแนะน�าใหเรม

บอกพอแมหลงจากทเรมม bonding กบเดกแลว ซงไมมผใดระบระยะเวลาทแนนอนได บางทานคด

วา bonding มตงแตเดกอยในทองแลว จงนาจะบอกตงแตเดกยงอยในโรงพยาบาล บางทานใชระยะ

เวลาหลายสปดาห คอใหเดกกลบบานพรอมพอแมโดยยงไมบอกอะไรแลวนดมาฟงผลแลวจงบอก

ดวยเหตผลวาตองการใหม bonding ทแนนแฟนขน

ส�าหรบผเขยนจะบอกในเวลา 1-2 วน แรกหลงคลอด โดยใหพอแมไดมโอกาสเหนและอย

กบเดกกอนบางและฟนตวจากการคลอด แลวคอยเรมบอกวาสงสยและจ�าเปนตองรอผลตรวจกอน

จะยนยนไดวาเปนจรงหรอไม อาจจะเสนอวาจะรอผลตรวจกอนไหมแลวจงคอยคยรายละเอยดเรอง

โรค ระหวางนกแนะน�าการดแลทวไปกอนกลบบาน พอแมบางคกเลอกทจะรอเพอจะไดไมกงวลเกน

เหต บางคกเลอกทจะใหแพทยบอกวาถาเปนจรงจะเปนอยางไรเพอทจะไดเตรยมตวเตรยมใจลวง

หนา แพทยกควรจะบอกเฉพาะอาการส�าคญทท�าใหแพทยสงสย และบอกขอมลคราวๆเกยวกบโรค

รวมทงแนะน�าการดแลเดกทบาน การทพอแมเกดความสงสยวาลกดหนาแปลกหรอตางจากเดกอน

แตไมไดรบการบอกกลาวเลยกลบจะยงท�าใหเกดความกงวลมากขน และวตกกงวลวาจะดแลลกท

บานไดอยางไร บางรายถงกบพาลกไปตรวจทโรงพยาบาลอนอกเพอดวาหมอจะตรวจพบความผดปก

ตใดๆ หรอไม

นอกจากนยงพบวาพอแมทไดรบการเกรนวาสงสยลกอาจเปนโรคๆหนงยงไดมโอกาสหา

ขอมลและเรมปรบใจตอความเปนไปไดทลกอาจจะเปนโรค ซงเปนประโยชนอยางมากเมอไดรบทราบ

ผลยนยนการเปนโรค ในกรณทผเขยนตรวจวนจฉยครงแรกแลวสงสยมากวาผปวยจะเปนโรคๆ หนง

ผเขยนจะแนะน�าเบองตนแกพอแมวาสงสยมากและอธบายคราวๆวาโรคนนสงผลอยางไรตอเดก เมอ

พอแมกลบมาพบอกครงหนงพรอมฟงผลเลอด ผเขยนมกจะถามถงอาการของเดกในชวงทผานมา

และถามวาพอแมไดลองหาขอมลเพมกนไหมและคดอยางไรกนบาง ไดลองคดไหมวาหากผลเลอด

ยนยนการเปนโรคจรงจะท�าอยางไรกนตอไป ซงค�าตอบของพอแมจะเปนประโยชนในการประเมน

การรบรของพอแม การปรบตวปรบใจ และประเดนทจะตองใหความชวยเหลอตอไปอยางจ�าเพาะ

ความรสกผด ความรสกอายและการใหความชวยเหลอ5-7

ความรสกผด (guilt) เปนความรสกทเจาตวแสดงความรบผดชอบตอครอบครวหรอสงคม

รอบขาง

ดวงฤด วฒนศรชยกล

III

78

ความรสกอาย (shame) เปนความรสกถกเปดเผยถกประจานตอสงคม หรอรสกถกตดสน

จากสงคมภายนอก คนบางคนอาจจะรสกตวไดถงความรสกอายในสวนลกในใจของตน ในขณะทบาง

คนอาจจะไมไดแสดงออกมา และไมรตววามความรสกนซอนเรนอยภายใน (subconscious)

ความรสกผดและความรสกอาย สมพนธกบบรบทและฐานะทางสงคมของผนนดวย ในกรณ

ของครอบครวทมโรคพนธกรรม “ความรสกผด” จะสมพนธกบขอเทจจรงทางพนธกรรมในรายนนๆ

เชน การเกดการกลายพนธใหมหรอการเกดโครโมโซมผดปกตขนเองเฉพาะครรภนนๆ โดยทพอแม

ไมมยนหรอโครโมโซมทผดปกตดวย กจะท�าใหพอแมรสกผดไมรนแรง

ความรสกผดและอาย เกดขนไดบอยกบพอและแมทเปนพาหะของยนผดปกต ความรสกน

อาจจะรนแรงขนกรณทพอหรอแมเพยงฝายเดยวเปนพาหะ เชน กรณพอหรอแมเปนพาหะของ

โครโมโซมหรอยนผดปกต กรณหญงทเปนแมของผปวยโรคทมการถายทอดแบบ X-linked recessive

โดยรสกผดวาการมลกพการเสมอนกบวาตนเองเลยงดลกไมดหรอวางแผนการมบตรไมดพอ

โทษตนเองทเปนผถายทอดพนธกรรมผดปกตไปใหลก ความรสกผดจะมากขนเพราะรสกวาเปน

ความรบผดชอบของตน บางครงผรบค�าปรกษาอาจเลอกปฏเสธทจะรเพอจะไดไมตองตดสนใจ

หรอรบผดชอบ เชน ปฏเสธการตรวจวนจฉยทารกในครรภ ปฏเสธการตรวจหาภาวะพาหะ หรอหลก

เลยงทจะพดถงขอมลเกยวกบโรคพนธกรรมในครอบครวของตนหรอทงสองฝาย เปนตน

การทราบตงแตกอนแตงงานหรอกอนมบตรวาตนเปนพาหะทอาจถายทอดยนหรอโครโมโซม

ทผดปกตและโรคพนธกรรมไปสลกได หรอทราบหลงจากบตรไดรบการวนจฉยวาเปนโรคทางพนธกรรม

ทไดพนธกรรมผดปกตจากตนเองไป หรอการทจะตดสนใจยตการตงครรภเมอทราบวาบตรในครรภ

เปนโรค สามารถกอใหเกดความรสกทงโกรธ กลว กงวลและการทจะตองตดสนใจยตการตงครรภ จะ

สงผลใหเกดความรสกผดและความอายมากขนอกและกลวการถกลงโทษและกลวการถกตดสนจาก

สงคม กรณหญงหรอชายเปนพาหะเพยงฝายเดยวและเปนโสดหรอยงไมมบตรกกงวลวาจะแตงงาน

ดหรอไม จะบอกคนรกอยางไร หากไมบอกความจรงจะเปนความผดหรอไม คนรกหรอคสมรสจะ

เขาใจตนหรอไม หากบอกความจรงเขาจะอยกบเราเหมอนเดมหรอไม5-6

บางรายกกงวลวาอาจเปนทรงเกยจจากญาตของคสมรสวาตนมสวนใหก�าเนดลกพการหรอ

ไมสมบรณ บางรายกถกสามทอดทงเพราะรบไมไดกบการทจะตองดแลลกพการ ไมอยากเสยงตอการ

มลกทเปนโรคอก การมลกพการแมเพยงคนเดยวกอาจสงผลกระทบตอสมาชกในครอบครวทกคนท

ตองแบงเวลามาดแลผปวย แมบางคนกใหเวลาดแลลกทเปนโรคมากจนบางครงสามและลกคนทเหลอ

กนอยใจจนเกดปญหาสมพนธภาพภายในครอบครว ทงยงอาจกอความเครยดทางเศรษฐกจ5-6

III

79

ความเชอและการกลาวโทษสงอนของผรบค�าปรกษากมผลตอความรสกผด เชน ความเชอ

ทวาหญงขณะตงครรภใชกรรไกรตดผาตอนท�างานเปนสาเหตใหเดกเกดมาปากแหวงเพดานโหว หาก

ทองครงตอไปแลวหลกเลยงกจกรรมดงกลาวไดลกกจะไมเปนอก ท�าใหไมตองคดมาก ไมตองรบรหรอ

กงวล หรอบางคนทมลกผดปกตกตดสนใจเรมชวตใหมกบคใหมหรอคนตางชาตตางถนจะไดไมตอง

รบรเรองเดมๆ และเชอวาตนจะหลกเลยงปญหาทเคยเกดกบตนได ผใหค�าปรกษาตองตระหนกถง

กลไกทเขาใชในการตอบสนองตอปญหาทเกดขน และตองมนใจวาผรบค�าปรกษาไมไดใชกลไกปองกน

ตนเองแบบผดๆ บอยเกนไป ทงนเพอใหความชวยเหลอไดอยางเหมาะสมตอไป

ค�าถามของแพทยทเปนค�าถามทวไปอาจถกเขาใจผดจากผรบค�าปรกษาจนท�าใหรสกผดได

ตวอยางเชน ค�าถามวา “ดมเหลาหรอไมขณะตงครรภ” เปนค�าถามทตองถามมารดาทกคน แตหาก

ค�าถามนถกถามตอมารดาทมบตรเปนกลมอาการดาวน มารดาอาจตความวาการดมเหลาเกยวของ

กบการทท�าใหลกของตนเปนกลมอาการดาวนทงทจรงๆ แลวไมเกยวกนเลย การพดถงความพการ

ของเดกหรอค�าทสอไปในทางแยลง เชน “ใชการไมได” “ออนแรงลงเรอยๆ” อาจกอใหเกดความรสก

ผดหรอรสกอายไดเชนกน

โอกาสทามกลางวกฤต

ในบางครอบครวการมลกทเปนโรคกอาจท�าใหพอแมและสมาชกครอบครวรกกนมากขนได

เพราะเปนโอกาสทจะไดแสดงความรกและความเขมแขงตอกนและกน ชวยเหลอกนใหสามารถอย

กบความเจบปวดและผานพนเรองรายๆ ไปใหได การไดรบการใสใจชวยเหลอและเหนใจจากสมาชก

ครอบครวคนอนๆ กอาจชวยใหพอแมรสกวาไดรบการยอมรบและความรสกอายลดลงได 5-6 นอกจาก

นยงพบวาการไดรวาตนเปนพาหะน�าไปสการเลอกทจะมลกจ�านวนนอยลงเพอลดโอกาสทจะตอง

ตดสนใจยากล�าบากขณะรบการตรวจวนจฉยกอนคลอดและการยตการตงครรภหากพบทารกในครรภ

เปนโรค6 การไมรวาเปนโรคพนธกรรมหรอไมรวาตนและหรอคของตนเปนพาหะ

ท�าใหเสยโอกาสในการไดรบค�าแนะน�าและปองกนการมลกเปนโรคอก ความ

หวงดจากแพทยดวยการไมบอกวาเปนโรคพนธกรรมแตบอกวาอยามลกอกนน

ถอวาไมเพยงพอทจะท�าใหครอบครวตระหนกถงความเสยง เพราะครอบครว

จ�านวนหนงทมลกเปนโรคยงอยากมลกอกเพอมลกปกตมาเปนเพอนและชวย

เหลอลกทเปนโรค6

ดวงฤด วฒนศรชยกล

III

80

สรป

การใหค�าปรกษาทางพนธศาสตรไมไดเปนเพยงแคการใหขอมล แตแฝงไปดวยความซบซอน

ทางอารมณและความรสก ผใหค�าปรกษาตองอาศยการฝกฝนทกษะเพอชวยเหลอผรบค�าปรกษาตอ

ไปได การทบทวนตนเองทงกอนและหลงการใหค�าปรกษาจะชวยใหมองเหนจดเดนและจดทนาแกไข

ส�าหรบคราวตอๆ ไปใหดขนเรอยๆ ได

เอกสารอางอง1. ดวงฤด วฒนศรชยกล. การใหค�าปรกษาแนะน�าทางพนธศาสตร : ภาพรวมและประวตความเปนมา เอกสารประกอบการอบรม “การควบคมและ

ปองกนโรคธาลสซเมย” 26 กรกฎาคม 2549 คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

2. Harper P.S. Practical genetic counseling 6th ed. London. Hodder Arnold 2004.

3. ดวงฤด วฒนศรชยกล. หลกการใหค�าปรกษาแนะน�าทางพนธศาสตร. ใน : เปรมฤด ภมถาวร สวฒน เบญจพลพทกษ กาญจนา ตงนรารชชกจ ส

เทพ วาณชยกล, สรางค เจยมจรรยา บรรณาธการ. กมารเวชศาสตร ส�าหรบนกศกษาแพทย เลม 2 กรงเทพฯ. บรษท ธนาเพลส จ�ากด, 2553: 30-385.

4. ดวงฤด วฒนศรชยกล. Down syndrome. ใน : นลน จงวรยะพนธ เปรมฤด ภมถาวร ขวญชย ไพโรจนสกล สามารถ ภคกษมา ชยยศ คงคตธรรม

บรรณาธการ. Ambulatory Pediatrics ฉบบเรยบเรยงครงท 3 เลม 2 กรงเทพฯ. บยอนด เอนเทอรไพรซ, 2553: 564-572

5. วราภรณ ขนอนทร และ ดวงฤด วฒนศรชยกล. แนวคดในการวางแผนครอบครวของผหญงในครอบครวผปวยโรคกลามเนอเสอมดเชนกบความรสก

ผดและความรสกอาย. เอกสารประกอบการอบรมเชงปฏบตการเรอง “ปองกนโรคกลามเนอลบดเชนเกดซ�าและความพการแตก�าเนด....คณชวยได”

27 มถนายน 2554 คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

6. วราภรณขนอนทร, ทพยวมล ทมอรณ, ไกรฤกษ ทวเชอ, ดษฎ เจรญพภพ, ชนนทร ลมวงศ, ดวงฤด วฒนศรชยกล. การตดสนใจวางแผนครอบครว

ของหญงทไดรบการตรวจยนยนวาเปนพาหะในครอบครวผปวยโรคกลามเนอเสอมดเชน: การวจยเชงคณภาพ” รามาธบดพยาบาลสาร (In Press 2556)

7. Weil J. Psychosocial genetic counseling. Oxford. Oxford University Press 2000

III

81

สบเนองจากความกาวหนาในการรกษาการตดเชอเอชไอวดวยยาตานไวรสทมประสทธภาพ

สง ท�าใหผปวยเดกทตดเชอเอชไอวในปจจบนมโอกาสรอดชวตมากขนและมจ�านวนมากทก�าลงเตบโต

เขาสวยรน องคการโรคเอดสแหงสหประชาชาต (UNAIDS) ไดประมาณวาในป พ.ศ. 2554 มเดกตด

เชอเอชไอวทไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสในประเทศไทยจ�านวน 6,510 ราย1 เดกเหลานสวนใหญ

เปนกรณการตดเชอจากมารดาสทารกและไดรบการรกษาตงแตเลกโดยไมไดรบการบอกใหทราบเกยว

กบสภาวะการตดเชอเอชไอว เมอเดกเหลานเตบโตขน การสอสารเกยวกบความเจบปวยตามความ

เปนจรงจงมความส�าคญอยางยง2 ในบทนจะกลาวถงการสอสารกบผปวยเดกทตดเชอเอชไอวและ

ครอบครวในกรณของเดกทไดรบการตดเชอจากมารดาสทารก โดยจะเนนในเรองการเปดเผยสภาวะ

การตดเชอเอชไอวแกเดก

การเปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอวเปนสงทจ�าเปนตองท�าเมอเดกเตบโตถงวยทสมควร

ทงนเพอใหเดกมการรบรเกยวกบภาวะเจบปวยของตน มสวนรวมตดสนใจเกยวกบการรกษา และ

สามารถดแลตนเองอยางถกตอง รวมทงไดเขาใจความส�าคญของการกนยาตานไวรสอยางสม�าเสมอ

และการปองกนการถายทอดเชอแกผอน ในขณะทเดกทไมไดรบการเปดเผยจะมโอกาสแพรเชอให

แกผอนโดยไมรตว โดยเฉพาะเมอเขาสวยรนและมพฤตกรรมเสยงทางเพศ3 นอกจากนเดกยงอาจ

บงเอญไดรวาตนตดเชอโดยไมไดมการเตรยมการชวยเหลอไวลวงหนา อยางไรกตามการบอกใหเดก

รวาตนเปนโรคทยงไมเปนทยอมรบในสงคมไมใชเรองงาย4 จากขอมลการศกษาทงในประเทศไทยและ

ตางประเทศพบวามเดกทตดเชอเอชไอวทโตแลวจ�านวนไมนอยยงไมไดรบการเปดเผยสภาวะการตด

เชอ5 เหตผลสวนใหญทพอแมหรอผดแลคดวาไมควรเปดเผยไดแก เหนวาเดกยงไมโตพอ กลวเดกได

รบการกระทบกระเทอนใจและไมสามารถรกษาความลบ และในกรณของมารดาอาจมความรสกผด

หรอกลวเดกโกรธทตนเปนผถายทอดเชอใหเดก6 พอแมและผดแลจงตองการการชวยเหลอจากทม

ผรกษาในการสอสารใหเดกทราบความจรงเกยวกบการตดเชอเอชไอว

บทท 13

การสอสารกบผปวยเดกทตดเชอเอชไอวและครอบครว

รศ. นพ.วฐารณ บญสทธ

วฐารณ บญสทธ

III

82

ในป พ.ศ. 2548 ทมดแลผปวยเดกทตดเชอเอชไอวของคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

และสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน โดยการสนบสนนจาก Thailand MOPH-US CDC

Collaboration (TUC) ไดพฒนา pediatric disclosure model ของประเทศไทย เพอเปนแนวทาง

ใหบคลากรทางการแพทยใชในการใหการปรกษาผดแลเพอประเมนและเตรยมความพรอมในการเปด

เผยสภาวะการตดเชอเอชไอว และสอสารกบเดกในประเดนทเกยวของกบการเปดเผยสภาวะการ

ตดเชอ7 ตามขนตอนทสรปในแผนภมท 1

แผนภมท 1 : ขนตอนการเปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอวแกเดก

ขนตอนท 1:ตรวจสอบความเหมาะสมและแนะนำบรการ

แกผดแล

ขนตอนท 2:ประเมนและเตรยมความพรอมของเดก/ผดแล

ขนตอนท 3:เปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอว

แกเดกโดยกระบวนการใหการปรกษา

ขนตอนท 4: ตดตามและประเมนผล

ประเมนซำ

ประเมนซำ

เหมาะสม/ยนดเขารบบรการ

ไมเหมาะสม/ไมยนดเขารบบรการ

ผดแลแจงผลการวนจฉยแกเดกเอง

ไมพรอม

พรอม

III

83

สงทตองค�านงในการสอสารกบเดกทตดเชอเอชไอวและครอบครว การตดเชอเอชไอวในเดกเปนภาวะเจบปวยเรอรงทมผลกระทบตอทงเดกและครอบครวใน

หลายดาน ในการสอสารหรอใหการปรกษาแกเดกและครอบครวจ�าเปนตองค�านงถงปจจยทส�าคญ

ดงตอไปน

1. ดานผดแล

ผดแลเดกทตดเชอเอชไอวอาจเปนพอแม ญาตผใหญ หรอบคคลอนทอปการะเดกเนองจาก

พอแมไดเสยชวตไปแลว ซงผดแลเหลานมกมความเครยดจากผลกระทบทงทางดานเศรษฐกจและ

สงคมในการตองดแลเดกทปวยเรอรง นอกจากนผดแลบางคนยงมปญหาความโศกเศราจากการท

บคคลในครอบครวเสยชวตจากการตดเชอเอชไอว สงเหลานอาจมผลท�าใหประสทธภาพในการเลยง

ดและการสอสารกบเดกไมดเทาทควร8

2. ดานเดก

เดกทตดเชอเอชไอวอาจมความเครยดไดหลายดาน เชนจากการเจบปวยดวยโรคเรอรง จาก

การทตองไปโรงพยาบาลประจ�า จากภาวะทตองกนยาตรงเวลาอยางเขมงวดทกวน จากการขาด

เรยนบอย และจากการไมไดรบการยอมรบจากเพอน นอกจากนการตดเชอเอชไอวอาจมผลกระทบ

ตอสมองและท�าใหเกดความบกพรองของสตปญญาและการเรยน9 ทงหมดนอาจสงผลใหเดกมปญหา

ในการปรบตวหรอปญหาทางจตเวช รวมทงท�าใหมขอจ�ากดในการสอสารได

ในการสอสารกบเดกจะตองค�านงถงอายและระดบพฒนาการของเดก เชนเดกวยอนบาล

ยงไมสามารถเขาใจเกยวกบความเจบปวยเหตผลตามความเปนจรงไดด รวมทงมความสามารถท

จ�ากดในการใชค�าพดสอสารความรสก เดกในวยเรยนจะมความสามารถในการเขาใจเหตผลความเปน

จรงตามสงทเหน ท�าใหรบรเกยวกบโรคและความจ�าเปนในการรกษารวมทงเขาใจแนวคดของการ

เจบปวยวามสาเหตจากการตดเชอโรคไดด จงเปนวยทสามารถไดรบการบอกใหรบทราบสภาวะการ

ตดเชอของตนได10 อยางไรกตามเดกวยนยงไมมความคดในเชงนามธรรมทด จงตองการการสอสาร

ดวยภาษาทเขาใจงายและอาจจ�าเปนตองใชสอ เชนรปภาพประกอบเพอชวยในการเขาใจ

เมอเขาสวยรน เดกจะเขาใจสงทเปนนามธรรมไดดขนและสามารถเขาใจความหมายของ

ความเจบปวยทสลบซบซอน เชนเขาใจการเปลยนแปลงของรางกายทเกดจากโรค ขนตอนการรกษา

การพยากรณโรค และปจจยตางๆ ทมผลตอการด�าเนนโรคไดดขน ในขณะเดยวกนเดกวยรนกอาจม

ความวตกกงวลไดมากขนในเรองทไมเคยคดกงวลมากอนเมออยในวยเดก เชนมความกงวลเรอง

โอกาสเรยนตอ การไดรบการยอมรบจากคครองหากรวาตนตดเชอ หรอการถายทอดเชอไปสลก

และเนองจากวยรนมกมอารมณทผนแปรงายและตองการทจะท�าอะไรโดยอสระและไมชอบการถก

บงคบ จงอาจมพฤตกรรมตอตานไมเชอฟงและหรอไมรวมมอในการรกษา นอกจากน วยรนยงเปน

วฐารณ บญสทธ

III

84

วยทอาจมพฤตกรรมทาทายและเสยงอนตรายกบพฤตกรรมเสยงทางเพศ ดงนนจงจ�าเปนตองมการ

สอสารดวยการเขาใจพฒนาการดงกลาวของวยรน และชวยใหวยรนมสวนรวมในการตดสนใจและม

ทางเลอกทดโดยไมรสกถกกดดนหรอบงคบ11

3. ดานผรกษา

บคลากรทางการแพทยทใหการชวยเหลอเดกทตดเชอเอชไอวและครอบครวควรมคณสมบต

ดงน12

3.1 มทศนคตทดและมความรทถกตองเกยวกบการตดเชอเอชไอว โดยไมแสดงทาท

ใหเดกและครอบครวรสกวาถกรงเกยจหรอแยกปฏบต

3.2 มสมพนธภาพทดกบเดกและผดแล โดยมทาททเปนมตร จรงใจ ใหเกยรต และ

ยอมรบความคดเหนโดยไมดวนตดสน

3.3 มความร ความเขาใจในตวเดก ทงในดานความเจบปวยและดานครอบครวและ

สงคม

3.4 มความรเรองพฒนาการเดกและทกษะการใหการปรกษา

ขนตอนของกระบวนการเปดเผยสภาวะตดเชอแกเดก เนองจากเดกทตดเชอเอชไอวสวนใหญเตบโตขนโดยไมไดรบรเกยวกบการตดเชอของตน

ในขณะทผดแลมกมความลงเลและยงไมพรอมทจะบอกความจรงแกเดก ดงนนจงควรมการประเมน

และเตรยมความพรอม และการชวยเหลอผดแลและเดกในแตละขนตอนของกระบวนการเปดเผย

สภาวะการตดเชอเอชไอวแกเดก ตามแนวทางทพฒนาขนของคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลและ

สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน ไดแบงกระบวนการเปน 4 ขนตอน ไดแก 1) ตรวจสอบ

ความเหมาะสมและแนะน�าบรการ 2) ประเมนและเตรยมความพรอมของเดกและผดแล 3) เปดเผย

สภาวะตดเชอแกเดก และ 4) ตดตามผล12 (ตามแผนภมท 1)

ขนตอนท 1: ตรวจสอบความเหมาะสมในการเขาสกระบวนการและแนะน�า

ขนตอนการใหบรการ

การตรวจสอบความเหมาะสมในการเขาสกระบวนการตามเกณฑทก�าหนด

เชนอาจก�าหนดเกณฑเปนอายของเดกตงแต 7 ปขนไปโดยทไมมภาวะความ

เจบปวยทางรางกายหรอจตใจรนแรงทจะเปนอปสรรคในการสอสาร และ

แนะน�าขนตอนการใหบรการแกผดแลของเดกทผานเกณฑดงกลาว

การด�าเนนการในขนตอนน ควรมการจดสถานทใหสามารถมการสอสาร

III

85

กบผดแลตามล�าพงและจดหากจกรรมใหเดกท�าระหวางรอ โดยมตวอยางการสอสาร ดงน

“วนนหมอจะขอคยกบคณ “สมใจ” (ชอผดแล) เรองการรบรของ “เกง” (ชอเดก) เกยวกบ

การเจบปวยของเขา ตอนนเกงอาย .... ปแลวใชไหม เขาเคยไดรบการบอกหรอยงวาเขาเปนอะไร?”

“เดกหลายคนกยงไมทราบเรองการตดเชอเอชไอวของตนเอง พอแมกมกจะไมแนใจวาควร

จะบอกความจรงแกเขาดหรอไม ในคลนกของเรามบรการใหการปรกษา เพอคยถงขอด/ขอเสยของ

การบอกใหเดกร และชวยกนทบทวนวาคณสมใจและเกงพรอมส�าหรบการบอกหรอไม ถาพรอมก

จะมการคยกนตอวาควรจะบอกอยางไร ถายงไมพรอมกจะชวยกนพจารณาวาเมอไรถงจะพรอม หรอ

จะเตรยมความพรอมอยางไร เลยอยากขอเชญคณสมใจใหมารบการปรกษาหรอพดคยเพมเตมใน

ประเดนเหลาน ...”

ทงนถาเดกผานเกณฑความเหมาะสมและผดแลยนดเขารบบรการ กจะนดใหมารบการ

ปรกษาในขนตอนถดไป แตถาผดแลปฏเสธ กควรมการแนะน�าซ�าในการนดตรวจครงถดๆไป สวนใน

กรณทเดกไมผานเกณฑ เชนก�าลงเจบปวยหนกหรอมภาวะบางอยางทเปนอปสรรคตอการสอสาร

อาจตองรอใหปญหานน ๆ คลคลายลงหรอใหการชวยเหลอทเหมาะสมส�าหรบแตละรายกอน

ขนตอนท 2: การประเมนและเตรยมความพรอมของเดกและผดแล

เปนขนตอนการใหการปรกษาผดแลเพอประเมนความพรอมของผดแล ใหผดแลพจารณา

ขอดขอเสยของการเปดเผย ชวยผดแลประเมนความพรอมของเดก และตดสนใจวาจะเปดเผยสภาวะ

การตดเชอเอชไอวแกเดกหรอไม ในกรณทผดแลตดสนใจทจะเปดเผย กจะชวยเตรยมผดแลในการ

สอสารกบเดก

การด�าเนนการในขนตอนน ควรมการจดสถานทใหสามารถมการสอสารกบผดแลตามล�าพง

เชนเดยวกบในขนตอนแรก โดยมตวอยางการสอสารดงน

1. ทบทวนการพดคยในครงกอนและแจงวตถประสงคของการใหการปรกษา

“เมอครงทแลวเราไดมการพดคยกนเรองการบอกเกงใหทราบเรองการตดเชอเอชไอว คณ

สมใจไดบอกวาเหนวาเขาโตพอทนาจะรไดแลวแตคณกมความกงวลหลายอยางเกยวกบการบอก”

“วนนเราจะคยกนตอ เพอจะไดทบทวนขอด/ขอเสยของการบอก และชวยกนคดวาคณ

สมใจและเกงจะพรอมหรอยงไมพรอมในการเผชญความจรง”

2. ประเมนความสามารถในการรบรและการปรบตวของเดก เพอใหผดแลไดทบทวนและ

พจารณาวาเดกโตพอส�าหรบการเปดเผยหรอไม

“คณคดวาเกงพรอมหรอไมทจะไดรบการบอกในตอนน หรอมอะไรทคณกงวลวาจะท�าให

เกงจะยงไมพรอม?”

วฐารณ บญสทธ

III

86

“ทผานมาเกงรวมมอในการกนยาและดแลตวเองไดดหรอไม?”

“เขาเคยถามหรอมการแสดงความสงสยเรองการตดเชอของเขาหรอไม?”

3. ประเมนความคดเหนของผดแลเกยวกบขอดขอเสยของการเปดเผย และชวยใหผดแล

สามารถพดแสดงความกงวลใจทมทงหมด ยกตวอยางความกงวลทพบไดบอยๆ

“คณคดวาการบอกใหเกงรจะมขอดหรอขอเสยอยางไรบาง?”

“คณคดวาถาเกงรเรองการตดเชอของเขา เขานาจะดแลตวเองดขนอยางไร และถาเขาโต

ขนแลวยงไมร จะมความเสยงยงไงบาง?”

“พอแมบางคนอาจจะกลววาเมอรแลวเดกจะไปบอกใครตอใคร บางคนกลวเดกเสยใจจน

หยดรกษาหรอถงขนคดสน หรอกลวเดกโกรธทตดเชอมาจากแม คณเคยคดกลวในสงเหลานบาง

ไหม?”

4. ใหโอกาสผดแลซกถามและใหขอมลเพมเตมเกยวกบความจ�าเปนและประโยชนของการ

เปดเผยรวมทง พดคยถงแนวทางการปองกนและแกไขปญหาทผดแลกงวลวาอาจจะเกดขน

“นอกจากทคยกนแลว มเรองอนทคณยงกลวหรอกงวลหรอไม?”

“แนนอนวาการบอกเปนเรองยาก แตสวนใหญหลงจากทไดบอกแลวผดแลจะรสกโลงใจ

และสามารถพดคยกบเดกไดสะดวกโดยไมตองคอยปดบง แตกตองระวงเรองการรกษาความลบ

คณคดวาจะสอนใหเกงเกบความลบเรองนไดอยางไร?”

“คณคดวาถาเกงเสยใจ รองไห หรอตอวาคณ คณจะพดตอบเกงอยางไร?”

5. ชวยผดแลในการตดสนใจวาพรอมและตองการเปดเผยหรอไม หากยงไมพรอมกนดมา

ใหการปรกษาเพมเตม พรอมกบแนะน�าใหเรมพดคยกบเดกเกยวกบความเจบปวยทจะเชอมโยงกบ

การตดเชอเอชไอวไดงายเมอพรอมทจะเปดเผยในภายหลง เชนเรมคยกบเดกเกยวกบภมคมกน เปนตน

หากผดแลตดสนใจจะเปดเผย ควรใหผดแลเลอกวาจะเปดเผยทบานดวยตนเองหรอตองการ

พดคยในคลนกโดยมแพทยหรอทมผรกษาชวย ทงนควรมการเตรยมผดแลในการสอสารกบเดกใน

ประเดนตอไปน

•สอบถามความเขาใจของเดกเรองการเจบปวยและบอกใหเดกรบรสภาวะการตดเชอเอชไอว

• ใหความรเรองไวรสเอชไอว โดยเฉพาะในประเดนความแตกตางระหวางการตดเชอเอช

ไอวกบโรคเอดส วธการตดตอ การปฏบตตว และการปองกนการถายทอดเชอ

•พดคยเรองการเกบรกษาความลบ และในวยรนควรพดเรองการมคครองและการมเพศ

สมพนธ

•ใหโอกาสเดกถามและพดแสดงความกลวหรอกงวลทม เตรยมตอบค�าถามและตอบสนอง

ตอปฏกรยาทางอารมณของเดกทอาจเกดขน

III

87

ขนตอนท 3: การเปดเผยสภาวะตดเชอเอชไอวแกเดก

เปนขนตอนการนดเดกและผดแลมาพดคยพรอมกนเพอแจงสภาวะการตดเชอเอชไอวแก

เดก โดยแพทยหรอทมผรกษาเปนผชวยการสอสารระหวางผแลกบเดกและใหการปรกษาเพมเตม

หรออาจเปนผบอกการวนจฉยแกเดกหากผดแลมความประสงคเชนนน โดยในทงสองกรณ ควรม

การชวยใหเดกไดมโอกาสซกถามขอของใจ พดแสดงความไมสบายใจทม และชวยเหลอปฏกรยาทาง

จตใจทเปนผลจาการรบรการวนจฉย นอกจากน ควรชวยใหเดกมความเขาใจและทศนคตทถกตอง

เกยวกบการตดเชอเอชไอว โดยเฉพาะในประเดนวาหากกนยาตานไวรสอยางถกตองและสม�าเสมอ

เดกทตดเชอเอชไอวจะสามารถใชชวตไดอยางปกตและไมจ�าเปนตองเปนโรคเอดส รวมทงใหเดกร

วธปฏบตตวในการปองกนการถายทอดเชอแกผอน โดยมแนวทางในการปฏบตและตวอยางการสอสาร

ดงตอไปน

1. ในกรณการเปดเผยสภาวะตดเชอเอชไอวแกเดกเปนการนดในวนอนหลงจากวนเตรยม

ความพรอมในขนตอนท 2 ควรใชเวลาสนๆ ในชวงแรกพบผดแลตามล�าพงเพอประเมนสถานการณ

ทอาจเปลยนไปและเตรยมความพรอมใหแกผดแลอกครง

“หลงจากทเราคยกนเมอครงทแลว ไดมการพดคยเรองการตดเชอของเกง มเหตการณอะไร

เกดขนหรอไม?

“คณสมใจมความกงวลใจอะไรในตอนน หรออยากจะถามอะไรเพมเตมกอนทจะคยกบเกง

ไหม?”

2. จดสถานทใหสะดวกสบายส�าหรบการใหการปรกษาเดกและผดแลรวมกน เปดการ

สนทนาโดยการพดคยเรองทวไปใหเดกรสกผอนคลาย และแจงวตถประสงคของการพดคยเพอให

เดกเตรยมตวรบการใหขอมล

“สวสดจะเกง เปดเทอมใหมนจะขน ป.3 แลวใชไหม วนนคณแมกบหมออยากจะคยเรอง

การเจบปวยของเกงหนอย เพราะเหนวาเดยวนเกงโตมากแลว”

(กบมารดา) “คณสมใจอยากบอกเกงไหมครบวาเหนเกงโตขนหรอยง และมอะไรทคณภมใจ

ในตวเกงบาง?”

“ทจรงคณแมกอยากบอกหนดวยตวเอง แตเนองจากความเจบปวยของหนบางทกเปนเรอง

ทพดยาก คณแมเลยอยากใหหมอชวยคยพรอมกน”

3. สอบถามความเขาใจของเดกเกยวกบการเจบปวย เพอประเมนการรบรเรองการตดเชอ

เอชไอวของเดก

“กอนอนตองถามเกงกอนวา เกงเขาใจวาทตองมาหาหมอและกนยาทกวนนเพราะหนเปน

โรคอะไร?”

วฐารณ บญสทธ

III

88

“เกงเคยสงสยหรอไดถามคณแมไหม และคณแมไดเคยบอกเกงวาอยางไรบาง?”

“ทเกงรหนเปนโรคเกยวกบเมดเลอดขาว หนเขาใจวามสาเหตจากอะไร?”

4. บอกเดกใหทราบเรองการตดเชอเอชไอวอยางอยางเปนขนตอนทไมเรงรบ ดวยภาษาท

เขาใจงายและตรงไปตรงมาไมออมคอม โดยอาจใหมความเชอมโยงกบสงทเดกเคยไดรบการบอก

“เกงอาจเคยไดยนมากอนวาสาเหตของการทเมดเลอดขาวต�าอาจเกดจากการตดเชอไวรส

มไวรสหลายตวทท�าใหเมดเลอดขาวต�าได หนรไหมวามไวรสอะไรบาง?”

“สาเหตทเมดเลอดขาวของเกงต�ากเพราะเกงเปนโรคตดเชอไวรส และทคณแมกบหมอได

เขมงวดใหหนกนยาทกวนกเพอใหยาไปตอสกบเจาไวรส คณแมกอยากบอกเรองนกบหนมานานแต

เหนวาทผานมาหนยงเดกอย แตตอนนหนโตพอทจะรไดแลว .... (กบมารดา) คณสมใจอยากบอก

อะไรเกงตอนนไหม?”

“ใชจะ ไวรสทหนเปนคอไวรสเอชไอว ไวรสตวนมนจะเกาะทเมดเลอดขาว ท�าให......”

(อาจวาดภาพหรอใหดภาพในสอประกอบค�าอธบายกลไกการเกดโรคคราว ๆ)

5. หลงจากแจงใหเดกทราบการตดเชอเอชไอว ควรหยดชวครเพอสงเกตปฏกรยาของเดก

และผดแล และเปดโอกาสใหมการซกถามและแสดงความรสก

“เปนธรรมดาทเมอทราบเรองแบบนแลวจะตกใจ กลว กงวล หรอโกรธ ถงตอนนเกงรสก

อยางไรบาง ..... หรอมขอสงสยอะไรบาง หนถามไดนะ”

(กบมารดา) “คณสมใจอยากจะพดอะไรกบเกงบางตอนน?”

“หนอยากถามคณแมไหมวาหนตดเชอนมาไดอยางไร?”

(กบมารดา) “คณสมใจเคยบอกวากลวลกจะโกรธถารวาตดเชอ ตอนนอยากถามเขาไหมวา

เขารสกอยางไร?”

“เกงกลววาเปนโรคนแลวจะแยลงหรอถงตายไหม หนอยากถามคณแม ไหมวาตองกลวถง

ขนาดนนหรอไม?”

6. ตรวจสอบความเขาใจและใหความรเรองการตดเชอเอชไอวทถกตองแกเดก ใหค�าแนะน�า

ในการปฏบตตวและการปองกนการถายทอดเชอสผอน และในเดกวยรนควรใหขอมลเรองการมค

ครองและเพศสมพนธ

“เกงคงเคยไดยนเรองโรคเอดส เลาทหนรมาใหฟงหนอยส?”

“การทเกงตดเชอเอชไอวไมไดแปลวาหนจะเปนเอดสเสมอไป ถากนยาสม�าเสมอ เกงกจะ

มรางกายแขงแรงได และไมเปนโรคเอดส”

“เกงรไหมวาควรปฏบตตวอยางไรบาง? ใหคณแมชวยทบทวนหนอยวาเคยสอนเกงให

ดแลตวเองอยางไรบาง”

III

89

“เกงคดวาคนทตดเชอเอชไอวจะถายทอดเชอใหคนอนทางใดไดบาง .... รไหมวาเมอโตขน

และถาจะมเพศสมพนธ จะปองกนการตดตอไดอยางไร?”

7. พดคยเรองการรกษาความลบและการเตรยมค�าตอบเมอถกถามเกยวกบความเจบปวย

“เกงจะไปบอกใครเรองทหนเปนไหม?”

(กบมารดา) “คณสมใจบอกเกงหนอยดไหมวามใครรเรองนแลวบาง และเกงจะคยเรองน

กบใครไดบางและใครบางทไมควรบอกใหร”

8. ตรวจสอบและแกไขความกงวลในประเดนอนๆ กอนทจะสรปและนดตดตาม

“คยถงตรงนแลวตองขอถามคณสมใจวารสกอยางไรบาง โลงใจทไดบอก หรอยงมอะไร

กงวลอยไหม.... แลวเกงละ มเรองอนทยงกลวหรอกงวลอกไหม?”

“หมอตองขอแสดงความชนชมทงคณสมใจและเกงวากลาหาญมากทพดคยในสงทยากมาก

ในวนนได”

“ถากลบไปแลวเกงรสกเสยใจ อยากรองไห กเปนเรองธรรมดานะ หมอเปนก�าลงใจให ขอ

ใหหนเขมแขง เชอวาความเสยใจจะอยไมนาน ถาหนมอะไรทสงสยขอใหหนถามคณแม หรอกลบ

มาถามหมอได เราจะนดมาคยกนในอก...สปดาห”

ขนตอนท 4: การตดตามผล

คอขนตอนการตดตามประเมนผลกระทบและใหการชวยเหลอทางจตใจหลงจากการ

เปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอวแกเดก รวมทงประเมนการรบร วธการดแลสขภาพตนเอง และ

วนยในการกนยาของเดก โดยอาจนดพดคยเพมเตมในวนนดตรวจตามก�าหนดในครงถดไป หรออาจ

นดเรวกวาก�าหนดหากมประเดนดวนทตองตดตาม

“หลงจากทคยกนในวนนน กลบไปแลวเกงเปนอยางไรบาง?”

“ไดกลบไปพดคยเพมเตมอะไรบางไหม เกงมค�าถามอะไรทอยากถามอกบางไหม มอะไร

ทกลวไหม?”

“คณสมใจเหนวาเกงดแลตนเองดขนหรอแยลงอยางไรบางไหม มอะไรทกงวลกบเกงไหม?”

การสอสารกบวยรนหลงจากทไดรบทราบสภาวะการตดเชอแลว หลงจากทไดมการเปดเผยใหเดกทตดเชอเอชไอวไดรบทราบสภาวะการตดเชอเอชไอวของ

ตนแลว ผดแลและผรกษากสามารถใหความรและพดคยกบเดกเกยวกบการตดเชอเอชไอว การรกษา

การดแลตนเอง ตลอดจนการปรบตวในดานตาง ๆ ไดดกวากอนการเปดเผย และเมอเดกเขาสวยรน

ควรมการประเมนความเสยงและใหการปรกษาใหครอบคลมทกประเดนส�าคญในการด�ารงชวตของ

วฐารณ บญสทธ

III

90

วยรนทตดเชอเอชไอว ตามแนวทางการสรางเสรมสขภาพวยรนทมเชอเอชไอว (โครงการแฮปปทน)

ทพฒนาโดยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลและสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนรวมกบ

TUC13 ไดมการก�าหนดประเดนในการใหความรและใหการปรกษาเปน 4 กลยทธหลก ไดแก

1. สขภาพส�าหรบวยรนทตดเชอเอชไอว โดยการใหความรเกยวกบการเปลยนแปลงของ

รางกายเมอเขาสวยรน สขอนามยวยเจรญพนธ การดแลตนเอง การกนยาตานไวรสอยางถกตอง

และสม�าเสมอ และการปองกนการถายทอดเชอแกผอน

2. การนบถอตนเองและการจดการกบความเครยด โดยการใหการปรกษาเพอสงเสรม

ความภาคภมใจและการเหนคณคาในตนเอง การสรางความเขมแขงของจตใจ การมสมพนธภาพท

ดกบผอน การตดสนใจแกปญหา และการจดการกบความเครยดตาง ๆ ทเกดขนในชวต

3. เพศศกษาและการลดความเสยงทางเพศ โดยการใหความรเรองเพศศกษาและใหการ

ปรกษาเพอลดพฤตกรรมเสยงทางเพศตางๆ เชนใหวยรนมทกษะในการปฏเสธ หลกเลยงการมเพศ

สมพนธกอนวยอนควร รวธการปองกนการตงครรภและโรคตดตอทางเพศสมพนธ ตลอดจนใหการ

ปรกษาเรองการเปดเผยสภาวะการตดเชอแกครกส�าหรบวยรนทมเพศสมพนธแลว

4. ทกษะชวตและความรบผดชอบ โดยการสงเสรมใหมทกษะชวตในดานตางๆ ใหการ

ปรกษาเรองการศกษาตอ การเลอกอาชพ การด�าเนนชวตดวยความรบผดชอบ รวมทงการเตรยม

ตวเขาสวยผใหญและรบการรกษาในคลนกผใหญ

การใหความรและใหการปรกษาในประเดนดงกลาว สามารถท�าไดในหลายรปแบบ เชน

ทางเอกสารใหความร การใหความรผานการท�ากจกรรม และการใหความรรายบคคล ซงตาม

แนวทางของคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลและสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน ไดมการ

ใหความรทงแบบรายกลม ทใหวยรนท�ากจกรรมรวมกนโดยมผน�ากลมคอยสรปใหตรงกบประเดน

ความรตามกลยทธทตงไว และใหการปรกษาแบบรายบคคลเพมเตมหลงจากทไดผานกจกรรมกลม

แลว โดยการใชค�าถามเพอประเมนความเสยงและใหการปรกษาตามความเสยงทพบ ในกรณทไมพบ

ความเสยงกจะใหความรทส�าคญของแตละประเดน

การพดคยรายบคคลมความจ�าเปนอยางยงในการประเมนความเสยงและใหการปรกษาท

ตรงตามความตองการเฉพาะตวของวยรนแตละคน ซงสามารถท�าไดทงในการตรวจตามนดปกตหรอ

นดเพมเตมใหวยรนมารบการปรกษาโดยเฉพาะ ทงนแพทยหรอทมผรกษาควรจะตองใชเทคนคการ

สอสารทเหมาะกบวยรน (ดรายละเอยดในบท Sensitive Issues in Adolescents) ทส�าคญคอควร

มการจดสถานทในการพดคยใหมความเปนสวนตวทสามารถพดคยกบวยรนตามล�าพงโดยไมมผดแล

การชแจงเรองการรกษาความลบผปวย การรบฟงสงทวยรนพดโดยไมดวนตดสน การชวยใหวยรน

III

91

ส�ารวจปญหาและพจารณาหาทางแกไข โดยไมใหรสกถกกดดนหรอถกบงคบจากผใหญ รวมทงการ

ตดตามและใหก�าลงใจวยรนในการน�าแผนการแกปญหานนไปปฏบต13

นอกจากนแลว ในการชวยเหลอวยรนทตดเชอเอชไอวใหไดผลด ทมผรกษาจะตองมการ

ชวยเหลอจตใจผดแล ชวยใหผดแลมความเขาใจในพฒนาการและความตองการของวยรน โดยม

แนวทางทเหมาะสมในการเลยงดและการสอสารกบวยรน ทงน ในกรณทพบวามปญหาทรนแรงหรอ

ซบซอน ควรมการปรกษาหรอสงตอผเชยวชาญตามความเหมาะสม

เอกสารอางอง1. Thailand AIDS Response Progress Report 2012 Reporting period: 2010-20112012 [cited 2012 12 August 2012]: Available from:

http://www.unaids.org/en/dataanalysis/knowyourresponse/countryprogressreports/2012countries/ce_TH_Narrative_Report[1].

pdf.

2. Susan L. Diagnosis disclosure by family caregivers to children who have perinatally acquired HIV disease: when the time

comes. Nurse Res 1999;48:141-149.

3. Battles HB, Wiener LS. From adolescence through young adulthood: psychosocial adjustment associated with long-term

survival of HIV. J Adolesc Health 2002;30(3),161-168.

4. Instone SL. Perceptions of children with HIV infection when not told for so long: Implications for diagnosis disclosure. J

Pediatr Health Care 2000;14:235-43.

5. Boon-yasidhi V, Kottapat U, Durier Y, Plipat N, Phongsamart W, Chokephaibulkit K, et al. Diagnostic Disclosure status of status

of HIV-infected Thai Children. J Med Assoc Thai 2005; 88(Suppl 8): S100-5.

6. Lester P, Chesney M, Cooke M, Whalley P, Perez B, Petru A, et al. Diagnostic disclosure to HIV-infected children: How parents

decide when and what to tell. Clinical Child Psychology and Psychiatry 2002;7:85-89.

7. Boon-yasidhi V, Chokephaibulkit K, McConnell MS, Vanprapar N, Leowsrisook P, Prasitsurbsai W, et al. Development of a

diagnosis disclosure model for perinatally HIV-infected children in Thailand. AIDS care 2012, http://dx.doi.org/10.1080/095401

21.2012.749331.

8. วฐารณ บญสทธ. การชวยเหลอดานจตสงคมส�าหรบเดกทตดเชอเอชไอว. ใน: กลกญญา โชคไพบลยกจ บก. โรคตดเชอเอชไอว/เอดสในเดก,

กรงเทพมหานคร: บรษทประชาชน, 2551: 289-316.

9. Nozyce ML, Lee SS, Wiznia A, Nachman S, Mofenson LM, Smith ME, et al. A behavioral and cognitive profile of clinically

stable HIV-infected children. Pediatrics 2006;117(3):763-70.

10. American Academy of Pediatrics. Committee on Pediatric AIDS. Disclosure of illness status to children and

adolescents with HIV infection. Pediatrics 1999;103:164-166.

11. Sawyer SM, Drew S, Yeo MS, Britto MT. Adolescents with a chronic condition: challenges living, challenges treating. Lancet.

2007;369(9571):1481-9.

12. วฐารณ บญสทธ. ขนตอนปฏบตในกระบวนการเปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอวแกผปวยเดก. ใน: กลกญญา โชคไพบลยกจ บก. โรคตดเชอเอช

ไอว/เอดสในเดก, กรงเทพมหานคร: บรษทประชาชน, 2551: 265-288.

13. กลกญญา โชคไพบลยกจ, วฐารณ บญสทธ, พมพศร เลยวศรสข, รงสมา โลหเลขา, วภาดา นชนารถ, บก. แฮบปทน: คมอการสรางเสรมสขภาพ

วยรนทมเชอเอชไอว (ฉบบพนฐาน). กรงเทพมหานคร: ส�านกพมพอกษรกราฟฟคแอนดดไซน,

วฐารณ บญสทธ

III

92

บทน�า ผปวยวกฤตไมวาจะเปนเดกหรอผใหญมกอยในสภาพทชวยเหลอตนเองไมไดและมขอจ�ากด

ในการสอสาร ดงนน จงเนนการสอสารระหวางทมสขภาพกบพอแมและญาต โดยมเปาหมาย ดงน

- สรางสมพนธภาพทดระหวางทมสขภาพกบพอแมและญาต

- สรางความเขาใจทถกตองเกยวกบโรคหรอความผดปกตทผปวยประสบอย ซงครอบคลม

ถงประเดนการวนจฉยโรค แผนการรกษา การประเมนผลการรกษา และการพยากรณโรค

- เปดโอกาสใหพอแมและญาตมสวนรวมก�าหนดแผนการรกษาทดทสดและสอดคลองกบ

ความตองการของผปวย

- ตอบขอซกถามและขอสงสยตางๆ ของพอแมและญาต

- บ�าบดรกษาดานจตใจ สงคม และจตวญญาณแกครอบครวและญาต

โดยค�านงถงบรบทของแตละครอบครว ทงดานโครงสรางและความสมพนธภายในครอบครว

ระดบการ ศกษา ความรและประสบการณเกยวกบการเจบปวย ภมหลงโดยเฉพาะความแตกตาง

ทางดานวฒนธรรมและความเชอตางๆ ของครอบครว รวมถงความสามารถในการปรบตวของสมาชก

ในครอบครวและหมญาตตอการเปลยนแปลงทเกดขนกบผปวย ทรวมเรยกวา Family dynamics

นอกจากนหวงเวลาททมสขภาพสอสารกบพอแมและญาตกมความส�าคญเชนเดยวกน ซง

ในทนขอหยบยกตวอยางของการสอสารทพบอยเปนประจ�าในเวชปฏบต ไดแก

•การสอสารเบองตนเมอแรกรบผปวยวกฤตเขารกษา

•การสอสารกรณผปวยมอาการทรดลงและผลการรกษาไมเปนไปตามทคาดหมาย

•การสอสารกรณผปวยเขาสระยะสดทายของการเจบปวย

•การสอสารเมอเกดภาวะแทรกซอนจากการดแลรกษา

บทท 14

การสอสารกบครอบครวในหวงวกฤต

พ.อ. ผศ. นพ.ดสต สถาวร

III

93

การสอสารเบองตนเมอแรกรบเขาหออภบาลผปวยเดก เปาหมายส�าคญ คอ สรางสมพนธภาพทด สรางความเขาใจทถกตองเกยวกบโรคหรอความ

ผดปกตทผปวยประสบอย รวมทงสอบถามพอแมและญาตถงความเขาใจถงความรนแรงของปญหา

และมความคาดหวงทตงอยบนพนฐานของขอเทจจรง แมวาในการสอสารเบองตนทมสขภาพจะมขอ

จ�ากดดานขอมล ท�าใหการพยากรณโรคมความไมแนนอนสง แตการพดคยเพอใหขอมลเบองตนแก

ครอบครวและญาตหลงรบผปวยวกฤตเขารกษามความจ�าเปนอยางยงและควรเกดขนเรวทสดเทาท

จะสามารถกระท�าได

แนวทางการพดคยเบองตนเมอแรกรบเขาหออภบาลผปวยเดก มดงน

• เรมตนบทสนทนาดวยการแนะน�าสมาชกทมสขภาพทเขาประชม จากนนท�าความรจก

กบสมาชกของครอบครวและญาตทเขาประชม โดยควรเปดโอกาสใหครอบครวและญาตไดเลาถงการ

เจบปวยของผปวยในมมมองของตนเอง แลวจงใชค�าถามเจาะลกและค�าถามตอเนองเพอสอบถามถง

เรองททางครอบครวและญาตมความวตกกงวลมากทสด

• สรปประเดนปญหาทางการแพทยทส�าคญของผปวย โดยเลอกใชค�าพดททางครอบครว

และญาตใชในการเลาเรอง (repetition) ควรหยดพดและสรปเนอหาทพดเปนชวงๆ พยายามเชอม

โยงประเดนปญหากบแผนการรกษาทไดด�าเนนการอย รวมทงแนวทางการประเมนผลการรกษา

• เปดโอกาสใหครอบครวและญาตไดซกถามปญหาหรอขอสงสย โดยหากไมมขอซกถาม

ทางทมสขภาพควรสรปหวขอส�าคญทไดพดไปแลวอกครง เพอใหแนใจวาทางครอบครวและญาตม

ความเขาใจทถกตอง

• สรางความมนใจวาทมสขภาพเขาใจดถงความหวงใยและความรอนใจของครอบครวทม

ตอการเจบปวยของผปวย โดยมแผนการรกษาทครอบคลมและเหมาะสมส�าหรบทกประเดนปญหา

รวมทงแสดงออกถงความเหนอกเหนใจในระหวางการถายทอดขอมลดงกลาว

• กรณททางทมสขภาพคดวาการเจบปวยมความรนแรงสงและมความเปนไปไดวาผปวย

อาจไมตอบสนองตอการรกษา สงผลใหมโอกาสทจะเกดภาวะ sudden cardiopulmonary arrest

ขนได ควรสอสารใหทางครอบครวและญาตไดทราบถงความเปนไปไดดงกลาว โดยตวอยางของค�า

พดดงกลาว ไดแก

“ขณะนสงททางทมเปนหวงและหนกใจ (หรอรอนใจ) คอ การทผปวยยงไมตอบสนองตอ

การรกษาทไดใหอยในขณะน (หรอ ภายหลงเรมใหการรกษามาตงแต.......) ซงบงชถงความรนแรง

ของโรค/ ความผดปกตทเกดขน ท�าใหมความเปนไปไดวาระบบการท�างานตางๆ ของรางกาย โดย

เฉพาะหวใจอาจแปรปรวนถงขนหยดท�างานเมอใดกได ซงหากเกดเหตการณดงกลาวขนโอกาสทเรา

ดสต สถาวร

III

94

จะชวยใหหวใจกลบมาท�างานไดอกครงเปนไปไดนอยมากถงไมม เนองจาก

ขนาดของยาทใชพยงความดนโลหตซงใหอยในขณะนสงมากอยแลว ดงนนทาง

ทมคงจะตองขอใหคณพอคณแมเผอใจ (ในเรองน) ไวดวย”

ขอผดพลาดทพบบอยในการสอสารเบองตน 1. ไมพดคยกบพอแมและญาตเกยวกบความรนแรงของการเจบปวย ท�าใหทางครอบครว

ไมไดปรบความคาดหวงใหสอดคลองกบสถานการณทเปนจรง จงควรก�าหนดแนวทางปฏบตประจ�า

เรองการสอสารเบองตนกบพอแมและญาตเมอรบผปวยอาการหนกเขารกษาทหออภบาลผปวยทก

ราย และประเมนความเขาใจของครอบครวและญาตหลงการพดคยทกครง น�าผลการประเมนไป

ปรบปรงวธการสอสารกบครอบครวและญาตในโอกาสตอไป

2. สอสารทางเดยวโดยไมเปดโอกาสใหพอแมและญาตใหขอมล หรอซกถามเพมเตม จง

ควรเปดโอกาสใหครอบครวและญาตใหขอมลหรอแสดงความคดเหนและขอกงวลใจในชวงเรมตน

ของการสนทนาทกครง และมเวลาเงยบ หยดพดเปนชวง เพอเปดโอกาสใหครอบครวและญาตตอบ

ค�าถาม หรอแสดงความรสก ความคดเหน หรอใหขอมลเพมเตม

3. ใหการพยากรณโรคทดเกนจรง หรอใชค�าพดทท�าใหพอแมและญาตเกดความคาดหวง

ตอการพยากรณโรคทไมถกตอง จงควรหลกเลยงค�าพดทท�าใหญาตเกดความเขาใจผด เชน “ลกไม

เปนอะไรมาก เดยวอาการกจะดขนเอง” หรอ “พอแมไมตองหวง มหมอดแลอยแลวหลายคน เดยว

กคงดขน” และเลอกใชค�าพดทครอบครวและญาตใชในการเลาเรองหรอสอสารกบทมสขภาพ แทน

ค�าศพททางการแพทยททมสขภาพคนเคย เพอปองกนความเขาใจทคลาดเคลอน

การสอสารเมอผปวยมอาการทรดลงรวดเรวหรอผลการรกษาไมเปนไปตามทคาดหวง เปาหมายส�าคญ คอ ใหขอมลเพมเตมแกพอแมและญาตเกยวกบการเปลยนแปลงทเกดขน

กบผปวย ทงกรณอาการของผปวยทรดลง และกรณผลการรกษาไมเปนไปตามทคาดหวง สงทตอง

ระมดระวง คอ การใชภาษาพดและภาษากายใหสอดคลองกน เนองจากขอมลทแจงกบพอแมและ

ญาตจดอยในประเภทขาวราย ทมสขภาพควรแสดงความเหนอกเหนใจ (และรอนใจ) เตรยมพรอม

ทจะรองรบอารมณตลอดจนความรสกของทางพอแมและญาตหลงรบทราบขอมลดงกลาว ซงปฎ

กรยาของพอแมและญาตอาจแสดงอารมณหลายแบบ เชน โกรธ เสยใจรนแรง ซงหากเกดขนสงททม

สขภาพควรใช คอ ความสงบนง รวมกบภาษากาย เชนการโนมตว เพอแสดงออกถงความเขาใจใน

อารมณความรสกของพอแมและญาต โดยไมแสดงความขนเคอง หงดหงด ร�าคาญ ฉนเฉยวตอบโต

กลบไป ใหอภย เหนใจซงจะชวยใหทางพอแมและญาตสงบนงไดเรวขน

III

95

ตวอยางของการพดคยสอสารกบครอบครวและญาตในระยะน มดงน

• เรมตนโดยเปดโอกาสใหพอแมและญาต เลาอาการเจบปวยของผปวยจากมมมองของ

ตนเอง รวมทง ประเมนอาการ (วาผปวยดขนหรอทรดลง)และสะทอนความรสกของตนเอง จากนน

ใชค�าถามเจาะลกและค�าถามตอเนองเพมเตมเพอสอบถามถงเรองทพอแมและญาตวตกกงวลมาก

ทสดในขณะนน

• จากนนเชอมโยงประเดนปญหาทางการแพทยทส�าคญของผปวยทเคยแจงใหทางพอแม

และญาตทราบในครงกอน รวมถงการเปลยนแปลงของอาการทเกดขนและปญหาใหมท

เพมเตมขนมา เชน ปญหาไตหยดท�างาน การท�าหนาทของตบทแยลง หรอระดบความ

รสกตวของผปวยทซมลงไปมาก เปนตน พรอมกบแจงแนวทางการรกษาปญหาใหมท

เพมขน และยนยนกบครอบครวและญาตวาเราจะพยายามใหการดแลรกษาผปวยจนถง

ทสด

•เปดโอกาสใหซกถามขอสงสย โดยเฉพาะประเดนทเกยวกบสงทแจงใหทราบ

หากไมมขอซกถามทางทมสขภาพควรสรปหวขอส�าคญทไดพดไปแลวอกครง เพอให

แนใจวาทางพอแมและญาตเขาใจถกตองตรงกน

• ใชค�าถามเจาะลกเพอประเมนความเขาใจในสงทไดพดไปแลวอาจชวยใหรวาพอแมและ

ญาตมความเขาใจ การเจบปวยมากนอยเพยงใด

• แสดงความเหนอกเหนใจในระหวางการพดคยอยางตอเนอง เพอชวยบ�าบดรกษาทาง

ดานจตใจของพอแมและญาต

•หากทมสขภาพคดวาการเจบปวยของผปวยมความรนแรงสงมากและผปวยไมตอบสนอง

ตอการรกษาจนสงผลใหมโอกาสเกดภาวะ sudden cardiopulmonary arrest ขนได ควรแจงให

พอแมและญาตไดทราบถงความเปนไปไดดงกลาว

การสอสารกรณเกดภาวะแทรกซอนจากการดแลรกษา

เปาหมายส�าคญ คอ การชแจงและท�าความเขาใจกบพอแมและญาตในเรองภาวะแทรกซอน

ทเกดขนจากกระบวนการดแลรกษา เปนการแสดงความรบผดชอบของทมผดแลรกษาในการทจะ

บอกกลาวใหทราบถงการดแลรกษาเพอแกไขและลดความรนแรงจากภาวะแทรกซอนทเกดขนในขน

ตน รวมทงแนวทางการปองกนไมใหเกดเหตการณดงกลาวซ�า

สงททางทมสขภาพจะตองวเคราะหกอนการไปพดคยกบพอแมและญาต คอ

1. ภาวะแทรกซอนทเกดจากจดออนเชงระบบและเปนสงทปองกนได (Preventable ad-

verse event) เชน ความผดพลาดดานเทคนคกรณท�าผาตด หรอท�าหตถการ ความคลาดเคลอน

ดสต สถาวร

III

96

ทางยา (ไดแก การสงยา ถายทอดค�าสง จดยา จายยา และการบรหารยา) การ

แปลผลผดพลาด การสอสารผดพลาดเกยวกบผลการตรวจทเปนคาวกฤต หรอ

อปกรณควบคมอตราการใหสารน�าท�างานผดปกต เปนตน แตพอแมและญาตกม

แนวโนมทจะคดเหมารวมวาเปนความผดพลาดระดบบคคล ดงนนการสอสารเพอ

ใหเกดความเขาใจทถกตองในเรองดงกลาวจงเปนหนาทความรบผดชอบของทม

สขภาพดวย

2. ภาวะแทรกซอนทไมไดเกดจากความผดพลาด หรอจดออนในเชงระบบและไมสามารถ

ปองกนไดแมความรทางการแพทยจะมความกาวหนาไปมากอยางในปจจบนกตาม (Unpreventable

adverse event) เชน ภาวะแทรกซอนทพบไดบอยซงผปวยมกไดรบการบอกกลาวใหทราบลวงหนา

และยอมรบความเสยงดงกลาว เชน ภาวะแทรกซอนจากการรกษาดวยยาเคมบ�าบด เปนตน

ภาวะแทรกซอนทรนแรงแตพบนอยมากซงผปวยอาจไมไดรบการบอกกลาวใหทราบลวงหนา เชน ผล

ขางเคยงจากยา หรอการตดเชอของแผลผาตด เปนตน

การสอสารขนตนหลงเกดภาวะแทรกซอน การสอสารขนตนหลงเกดเหตการณควรกระท�าอยางเปนขนตอน ดงน

What?

การสอสารเบองตนกบพอแมและญาตควรรายงานเฉพาะขอเทจจรงทเกดขน (Known

facts) โดยเนอหาทควรสอสารในเบองตน ไดแก

•เกดอะไรขนกบผปวย เชน ผปวยเกดอาการแพยาตานจลชพ ผปวยมลมรวในชองอกหลง

ใสสายสวนหลอดเลอดด�า เปนตน

•การแกไขในเบองตนซงทางทมผดแลรกษาไดด�าเนนการไปแลว รวมถงการขอค�าปรกษา

จากแพทยผเชยวชาญในปญหาทเกยวของ

•ผลกระทบทเกดขนกบผปวยเทาททราบแลวมอะไรบาง

•มแนวทางการประเมนผลการรกษาอยางไร

ส�าหรบรายละเอยดวาเกดขนไดอยางไร ท�าไมจงเกดขน เปนสงททางทมผดแลจะตองไป

ด�าเนนการรวบรวมและวเคราะหเหตการณทเกดขนอยางละเอยดวามจดออนในเชงระบบ หรอไม

อะไรคอสาเหตทแทจรง ทงนเพอน�าไปก�าหนดมาตรการปองกนทจะท�าใหมนใจไดวาจะไมเกดเหตการณ

ดงกลาวซ�าอก (หากสามารถท�าได)

When?

โดยการสอสารเบองตนทกระท�าครงแรกควรจดใหมการประชมรวมกนระหวางทมสขภาพ

III

97

ทเกยวของกบครอบครวและญาตใหเรวทสดหลงเกดเหตการณขนเมอทางครอบครวและญาตมความ

พรอมแลว โดยทวไปควรกระท�าภายใน 24 ชวโมงแรก โดยมากทางครอบครวและญาตมกขอใหทาง

ทมรอคอยสมาชกทมภาวะผน�า หรอเปนผน�าครอบครว

Who?

แพทยผดแลในฐานะหวหนาทมสขภาพควรเปนผแจงใหครอบครวและญาตทราบวาเกด

อะไรขนกบผปวย โดยถอเปนสงส�าคญทควรปฏบตแมวาภาวะแทรกซอนดงกลาวจะไมสามารถปองกน

ไดกตาม (กรณเปนภาวะแทรกซอนประเภท Unpreventable adverse event) ทงนเพอเปนการ

แสดงความรบผดชอบของทมผดแลรกษาในการทจะบอกกลาวใหครอบครวและญาตทราบถงการ

ดแลรกษาเพอแกไขภาวะแทรกซอนดงกลาวทงนเพอลดความรนแรงในขนตน รวมทงการแจงใหทราบ

ถงผลการรกษาเบองตนพรอมทงแนวทางการประเมนผล หรอตดตามความคบหนาตอไป ในกรณท

การดแลรกษาภาวะแทรกซอนทเกดขนจ�าเปนตองใชผเชยวชาญพเศษ เชน ศลยแพทยเฉพาะทาง

ควรเชญแพทยทเกยวของดงกลาวเขารวมประชมเพอตอบค�าถามทพอแมและญาตตองการความ

กระจาง (หากสามารถท�าได) และบางครงอาจจ�าเปนทจะตองมแพทยอาวโสซงครอบครวและญาต

ของผปวยรจกหรอใหความเคารพนบถอเขามาชวยเหลอเพอใหขอมลเพมเตม หรอใหขอมลแทน

How?

ทมสขภาพควรเปดโอกาสใหครอบครวและญาตไดซกถามขอสงสยตางๆเพมเตม โดยเฉพาะ

ประเดนทเกยวกบสงททางทมสขภาพไดแจงใหทราบ ไมควรแสดงอาการเรงรบ หลกเลยงการแกตาง

โดยการพยายามอธบายเหตผลของการเกดภาวะแทรกซอนโดยใชศพททางการแพทยทเขาใจยาก ซบ

ซอน นอกจากนควรสะทอนความรสกในฐานะตวแทนของทมสขภาพอยางเหมาะสม โดยควรแสดง

ใหเหนวาทมสขภาพมความรอนใจ ไมสบายใจ และเสยใจตอเหตการณทเกดขน การ

แสดงออกถงความเหนอกเหนใจในระหวางการพดคยอยางตอเนองมสวนชวยบ�าบด

ดานจตใจแกพอแมและญาต

การสอสารเพอตดตามความคบหนาหลงเกดภาวะแทรกซอน การสอสารเพอตดตามความคบหนาหลงเกดภาวะแทรกซอนจากการดแล

รกษาควรกระท�าตามททมผดแลเหนสมควร โดยขอแนะน�าเกยวกบการสอสารเพอ

ตดตามความคบหนาหลงเกดเหตการณ มดงน

What & When?

เมอมขอมลเพมเตมทเปนประโยชนตอครอบครวและญาต ทางทมสขภาพควรพจารณาเชญ

ครอบครวและญาตประชมรวมกนเพอรบทราบขอมลเพมเตม ตวอยางของขอมลดงกลาว ไดแก

ดสต สถาวร

III

98

•ผลการตรวจพเศษเพอประเมนขอบเขตของภาวะแทรกซอน (extent of injury) ทเกดขน

•สงตรวจพบในหองผาตด ผลการผาตดเบองตน

•ผลการตอบสนองตอการรกษาทประเมนไดจากการตรวจรางกาย หรอ การตรวจพเศษ

Who?

ในบางครงนอกเหนอจากการประชมระหวางทมสขภาพกบพอแมและญาตแลว ผแทนของ

คณะผบรหารโรงพยาบาลและ/ หรอทมบรหารความเสยงของโรงพยาบาลอาจจ�าเปนตองเขารวมการ

ประชมดวย โดยเฉพาะกรณ Preventable adverse event ทงนเพอแสดงความรบผดชอบโดย

การชแจงถงมาตรการททางโรงพยาบาลมแผนทจะด�าเนนการเพอปองกนไมใหเกดเหตการณซ�าอก

และในกรณทเหนวาเหมาะสมอาจแจงใหครอบครวและญาตทราบเรองททางโรงพยาบาลตองการให

ความชวยเหลอเพอแสดงออกถงความรสกเสยใจตอเหตการณทเกดขน

การสอสารกรณผปวยวกฤตระยะสดทาย การสอสารกบพอแมและญาตของผปวยวกฤตระยะสดทายนบเปนทกษะทส�าคญ

ซงแพทยหลายคนอาจจะขาดความมนใจ ไมพรอมหรอขาดประสบการณ กงวลใจ

วาขอมลทจะพดนนอาจกอใหเกดผลในทางลบและไปบนทอนความสมพนธระหวาง

แพทยกบครอบครว จงหลกเลยงทจะพดคยกบพอแมและญาต แตงานวจยทศกษา

โดยการสมภาษณพอแมและญาตของผปวยระยะสดทายพบวา พอแมและญาตสวน

ใหญตองการทราบขอมลเกยวกบการวนจฉยโรค ทางเลอกในการรกษา และการ

พยากรณโรคจากทมแพทยผรกษา โดยหากเปนไปไดตองการขอมสวนรวมในการ

ตดสนใจเลอกหนทางการรกษาทดทสดใหแกผปวย โดยตองการรบทราบขอมลอยาง

ตรงไปตรงมารวมกบแสดง ออกถงความเหนอกเหนใจตอผปวยและครอบครว ซงจะกอใหเกดผลด

หลายประการ เชน ชวยใหผปวยและครอบครวปรบตวเขาหากน ก�าหนดเปาหมายของชวตโดยใช

ความรสกนกคดของตนเองและตงอยบนพนฐานของความเปนจรงไดดยงขน ชวยใหแพทยสามารถ

บ�าบดรกษาความรสกและอารมณของผปวยไดดขน และเปดโอกาสใหมการประสานงานกนอยางใกล

ชดมากยงขนระหวางแพทย บคลากรทางการแพทย กบผปวยและครอบครว ซงท�าใหความสมพนธ

ระหวางแพทยกบผปวย และครอบครว รวมทงความสมพนธระหวางผปวยกบครอบครวดยงขน

การเตรยมการกอนทจะจดการประชมรวมกบพอแมและญาต ประกอบดวย

•ทบทวนประวตการเจบปวยตลอดจนการรกษาในชวงทผานมา และสรปใจความส�าคญ

ทบทวนขอมลเพยงพอทจะตอบค�าถาม/ ขอสงสยของพอแมและญาต

• เตรยมสหสาขาวชาชพทเกยวของ จ�านวนเหมาะสมทจะใหขอมลและค�าปรกษา (หาก

III

99

เปนไปได) เพอใหพอแมและญาตมนใจวาทมแพทยทดแลมการปรกษาหารอกนและ

เลอกแผนการรกษาทดทสดใหแกผปวย แพทยหวหนาทมทดแลซงอาจจะเปนแพทย

ประจ�าไอซยหรอแพทยเฉพาะทางทดแลผปวยมาอยางตอเนอง (แพทยเจาของไข) ควร

รวมใหขอมลและค�าปรกษาแกครอบครวและญาตดวยทกครง

•จดสถานทและสงแวดลอมทเหมาะสมมความเปนสวนตว ไมควรพดคยท

บรเวณหนาไอซยหรอตามทางเดนของตก ซงไมเหมาะสมส�าหรบการรายงานขอมล

ส�าคญโดยเฉพาะการพดคยในเรองทละเอยดออน ควรเตรยมกระดาษเชดหนาไวส�าหรบ

ญาต หลกเลยงการเดนเขาเดนออกจากหองของสมาชกทเขารวมประชม รวมทงเสยงรบกวนจาก

โทรศพท วทยตามตว และอปกรณอเลกโทรนกสตางๆ

• เตรยมทมฝายญาต โดยหารอรวมกบพอแมและญาต ไมเกน 3 คนเขาประชม อาจเชญ

ญาตทมภาวะผน�า (functional leaders) เขาประชมดวยเพอโนมนาว หรออธบายเพมเตมใหแกญาต

คนอนๆ ทไมไดเขารวมฟงไดภายหลง

แพทยหวหนาทมควรพดคยซกถามครอบครวและญาตเพอประเมนวามความเขาใจถงโรค

หรอความผดปกตทเปนสาเหตของการเจบปวยซงท�าใหผปวยมอาการทรดลงมากนอยเพยงใด ทงน

ควรเปดโอกาสใหครอบครวและญาตพดโดยใชภาษาของตนเอง โดยทมสขภาพควรเลอกใชค�าพด

ททางครอบครวและญาตเขาใจมากทสด (บางครงอาจไมใชศพททางการแพทย) ตวอยางของค�าถาม

ไดแก

- กอนยายมาไอซยคณหมอไดแจงใหคณพอ (แม) ทราบขอมลอะไรบางเกยวกบการเจบปวย

ของลกทพอจะเลาใหหมอฟง (ตามความเขาใจของคณพอ/ แม)

- ตอนนคณพอคดวาอาการของลกเปนอยางไรบาง

- มปญหาอะไรเกยวกบการเจบปวยของลกซงคณพอหวงใยในขณะน

- ครงแรกเมอลกเรมไมสบาย คณพอคดวาเขาปวยเปนอะไร (คณพอคดวามโรครายแรงอะไร

ทอาจเปนสาเหตของการเจบปวยของลก หรอไม)

แนวทางการสอสารกบครอบครวและญาตผปวยวกฤตระยะสดทาย มดงตอไปน

• ใหขอมลซงเปนขอเทจจรงอยางตรงไปตรงมา ดวยทาทางและน�าเสยงทแสดงออกถง

ความเอาใจใสและเหนใจ ควรหลกเลยงการสอสารในลกษณะชองการแกตาง (defensive)

•เทคนคของการพดทด คอ พดแลวหยดพกเปนชวงๆ (pause) เลอกใชภาษาทเขาใจงาย

หลกเลยงการใชศพททางการแพทยทเขาใจยาก ตองไมลมทจะประเมนความเขาใจของผฟงในสงทได

ดสต สถาวร

III

100

พดไปแลวเปนระยะๆ

•หลกเลยงการถามวาเขาใจ หรอไม แตประเมนจากกรยาทาทาง และขอใหทางครอบครว

และญาตอธบายกลบใหฟง หรอแสดงความคดเหนตอสงททมสขภาพพด ใชทงความเงยบและภาษา

กายในการสอสาร

• แพทยตองไมสรางความเขาใจผดโดยการลดทอนความรนแรงของสถานการณ บางครง

ความหวงดโดยการหลกเลยงทจะพดความจรงอาจสงผลใหทางพอแมและญาตเกดความเขาใจผดและ

สบสนได (ผปวยมโอกาสสงทจะเสยชวต แตพยายามบอกวายงมโอกาสสงทจะรอดชวต)

•ตวอยางของค�าพดทอาจเลอกใช ไดแก

“หมอขอรายงานใหคณแมทราบวาหลงจากทเราไดพยายามแกไขปญหาเรองการหายใจหอบ

ทเกดจากโรคปอดอกเสบชนดรนแรงโดยการใชเครองชวยหายใจมาตลอดชวงเชาวนนนน ปรากฏวา

อาการของ..... (ผปวย) ในขณะนยงไมทรงตว ปญหาเฉพาะหนาทส�าคญในขณะน คอ การท�าหนาท

ของปอดทรดลงอยางรวดเรว .... ท�าใหระดบออกซเจนในเลอดลดต�าลงมาก หมอกบทางทมรสกเปน

หวงและหนกใจมาก เนองจากเกรงวาหากสถานการณยงคงเปนเชนน มความเปนไปไดสงทจะท�าให

การท�างานของหวใจเตนชาลง หรอมจงหวะการเตนทผดปกต จนถงขนหยดท�างานโดยสนเชง

“หมอขอสรปใหคณพอทราบวาอาการชอกทเกดจากการตดเชอในกระแสเลอดซงท�าให.....

(ผปวย) ตองยายเขามารบการรกษาในไอซยนน ขณะนยงไมดขน ทางทมจ�าเปนตองปรบขนาดของ

ยาทจะชวยเพมการบบตวของหวใจและหลอดเลอดอยางตอเนอง และขณะนระดบความดนโลหตท

วดไดยงไมเปนทนาพอใจ หมอกบทางทมเกรงวาหากสถานการณยงคงเปนเชนน มโอกาสสงทจะเกด

ปญหาหวใจท�างานผดปกต ท�าใหหวใจเตนชาลง จนถงขนหยดท�างาน”

•ทมสขภาพควรตระหนกวาพอแมและญาตแตละรายอาจตอบสนองตอขาวรายทแจงแตก

ตางกน บางรายอาจแสดงออกอยางเปนธรรมชาตโดยการเสยใจ รองไห โกรธ หรอกระวนกระวาย

ในขณะทบางรายจะแสดงทาทไมยอมรบวาสงททมแพทยพดออกมานนเปนเรองทเกดขนจรง (ปฏเสธ)

มการตอวาหรอกลาวโทษผอน บางรายกโทษตนเอง (เชน โทษวาตนเองพามา รพ. ลาชา, ไมไดดแล

ใกลชด เปนตน) หรอบางรายเกดความรสกสญเสยหรอละอายใจ บางกรณอาจมอารมณทรนแรงถง

ขนไมพดจากบใคร หาเรองทะเลาะววาท หรอวงออกจากหองประชม พอแมของผปวยเดกสวนใหญ

จะอยในชวงทมความออนไหวทางอารมณคอนขางมาก เพราะนกภาพตนเองทตองเปนผตอบค�าถาม

หรอบอกลกของตนเองเกยวกบโรคหรอสาเหตของการเจบปวย

• การเปลยนแปลงดานอารมณของครอบครวและญาตยอมสงผลใหแพทยเองมความรสก

รวมไปกบครอบครว ดงนนแพทยเองจ�าเปนตองเตรยมพรอมทจะเผชญกบสถานการณดงกลาว เพอ

ใหสามารถท�าหนาทประคบประคองอารมณและความรสกของครอบครว/ ญาต แพทยจะตองตงใจ

III

101

ฟงและสงเกตสงทผปวยและครอบครวแสดงออกอยางตงอกตงใจ และแสดงออกถงความเหนอก

เหนใจตอทงอารมณและความรสกดงกลาว โดยการเปดโอกาสใหครอบครว/ญาต ไดระบายความ

รสกและไมเกบกดอารมณและความรสกตางๆไวกบตนเอง กระดาษเชดหนาทเตรยมไวควรน�าออก

มายนใหกบพอแมและญาตในชวงน ไมควรแสดงทาทเรงรบ ควรเปดโอกาสใหทางครอบครว/ญาตม

เวลาในการแสดงออกทางอารมณและความรสกตามสมควร

• ในชวงทายของการสนทนา แพทยควรใหขอมลแกครอบครวและญาตเกยวกบแผนการ

รกษาทจะด�าเนนการตอไป กรณผปวยวกฤตในไอซยมอาการทรดลงอยางตอเนองโดยไมตอบสนอง

ตอการรกษาและคณะแพทยมความเหนตรงกนวาไมสามารถเยยวยาใหหายจากโรคได ซงเขาขาย

ผปวยวกฤตระยะสดทายแลว ทางคณะแพทยและญาตจ�าเปนตองทบทวนเปาหมายของการรกษา

เนองจากเมอผปวยถงระยะสดทายของโรค เปาหมายของการรกษายอมเปลยนแปลงไป กลาวคอ

เปาหมายทเคยตองการใหผปวยหายจากโรคยอมมความส�าคญนอยเมอเปรยบเทยบกบเปาหมายท

ตองการใหผปวยพนจากความทกขทรมานอนเนองจากโรคหรอการเจบปวย (ซงรวมถงเรองคณภาพ

ชวตของผปวยดวย) ดงนนแผนการดแลรกษาผปวยวกฤตระยะสดทายในไอซยทจะตองพจารณา

ไดแก

•แผนการรกษาทมงใหผปวยสขสบายไมทกขทรมานจากโรคหรอการเจบปวย (Compas-

sionate palliative care)

•แผนงดเวนการรกษาเพอชะลอการตายทผปวยยงไมไดรบ (Withholding life-sustaining

treatment)

• แผนยตการรกษาเพอชะลอการตายทผปวยไดรบอย (Withdrawal life-sustaining

treatment)

เอกสารอางอง 1. Buckman R. How to Break Bad News: A Guide for Health Care Professionals. Baltimore, MD: The Johns Hopkins University

Press; 1992:65-97.

2. Prendergast TJ. Resolving conflicts surrounding end-of-life care. New Horiz 1997;5: 62-71

3. EPEC’s Participant Handbook. Module 2: Communicating bad news. In: Emanuel LL, von Gunten CF, Ferris FD. The education

for physicians on End-of-Life care (EPEC) curriculum. 1999

4. Truog RD, Cist AF, Brackett SE, et al. Recommendation for end-of-life care in the intensive care unit. The Ethics Committee

of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2001;29:2332-48

5. Curtis JR, Patrick DL. How to discuss dying and death in the ICU. In: Curtis JR, Rubenfeld GD, eds. Managing death in the ICU.

The transition from cure to comfort. New York, NY: Oxford University Press; 2001:85-102

6. When Things Go Wrong: Responding to adverse event. A Consensus Statement of Harvard Hospitals. Massachusetts Coalition

for Prevention of Medical Errors. March 2006

ดสต สถาวร

III

102

ขนการเตรยมการ

■ ทบทวนขอมลเกยวกบผปวยและครอบครว/ ญาต

■ ทบทวนขอมลเกยวกบการปรบตวและปฏกรยาของผปวยและครอบครว/ ญาต

■ ทบทวนขอมลเกยวกบโรค/ การเจบปวยของผปวย (พยากรณโรค หนทางเลอก

ในการรกษา)

■ ทบทวนความรสกของแพทยและทมสขภาพตอการดแลรกษา

■ เลอกสถานททจะใชในการประชม

■ พดคยกบครอบครว/ ญาตผปวยวาจะใหใครเขารวมประชมบาง

ขนการใหขอมลและค�าปรกษา

■ แนะน�าสมาชกทมสขภาพทเขารวมประชม

■ เกรนน�าเกยวกบทมาของการประชม

■ สอบถามความเขาใจของครอบครว/ ญาตเกยวกบการเจบปวยของผปวย

■ สอบถามความตองการรบรเกยวกบขอมลการเจบปวย

■ หลกเลยงการท�าลายความหวงของครอบครว/ ญาต

■ หลกเลยงการใหขอมลทมากเกนความจ�าเปน

■ ท�าความเขาใจเกยวกบการงดเวนการรกษาทชะลอการตายไมไดหมายความถง

การหยดท�าการรกษา (ซงหมายถง การทอดทงผปวย)

■ สรปสงททางครอบครว/ ญาตไดพดเปนชวงๆ เพอแสดงใหเหนวาทางทมสขภาพ

เขาใจในสงเหลานน

■ เอาใจเขามาใสใจเรา ใหก�าลงใจและประคบประคองดานจตใจของครอบครว/ ญาต

■ แสดงทาททเขาใจเมอฝายครอบครว/ ญาตนงเงยบ ไมแสดงทาททเรงรบ

ขนสรป

■ สรปเนอหาทไดพดคยทงหมด โดยเนนเรองความเขาใจในเรองโรคและแผนการรกษา

■ สรปในเรองค�าแนะน�าเกยวกบแผนการรกษา

■ เปดโอกาสใหทางครอบครว/ญาตไดซกถามเพมเตม

■ แจงใหผปวยและครอบครวทราบวาหากมค�าถามเกดขนภายหลงกสามารถขอ

ขอมลเพมเตมจากแพทยและทมรกษาพยาบาลได

ตารางท 1 แสดงขนตอนในการใหขอมลและค�าปรกษาเกยวกบการดแลผปวยระยะสดทาย

III

103

การสญเสยและความตายเปนสจธรรมหนงของชวตททกคนตองเผชญโดยไมสามารถหลก

เลยงได ในเดกและวยรนสวนใหญลวนมประสบการณทตองเผชญกบการสญเสยและความตายในรป

แบบตางๆ ไมวาจะเปนการตายของสมาชกใกลชดในครอบครว เครอญาต เพอน สตวเลยง หรอแมแต

ภาวะเจบปวยรนแรงซงสงผลท�าใหเดกตองเสยชวตและพลดพรากจากบคคลทรก ความสามารถใน

การปรบตวของเดกแตละคนมแตกตางกนไปขนกบปจจยตางๆ เชน พฒนาการตามวยซงสงผลตอ

ความเขาใจเกยวกบความตาย ลกษณะพนฐานอารมณและบคลกภาพของเดก ปฏกรยาและความ

สามารถในการปรบตวของผปกครอง การชวยเหลอประคบประคองทางดานอารมณ จตใจ จาก

ครอบครวและสงคม เปนตน(1) ในสงคมปจจบน ความตายยงเปนเรองทคนสวนใหญมกหลกเลยงท

จะเปดใจพดคยกน โดยเฉพาะอยางยงการพดคยกบเดก เนองจากผใหญและทมบคลกรทางการแพทย

เองมความกงวลวาจะท�าใหเดกเครยด ตกใจ กลว และอาจจะไมมนใจวาจะสอสารหรอชวยเหลอเดก

อยางไร ท�าใหเดกตองเผชญกบความกลว และวตกกงวล อยางโดดเดยว บคลากรทางการแพทยจง

ตองมความรและทกษะในการชวยเหลอเดกและครอบครวทเผชญกบการสญเสยและความตายได

อยางเหมาะสม2

ความเขาใจของเดกเกยวกบความตาย (the child’s concept of death)3,4

Schonfel (1989) ไดอธบายวาความหมายของความตาย (concept of death) ประกอบ

ดวย ความเขาใจในประเดนส�าคญ 4 ประการ คอ

1) Irreversibility ความตายเปนสงทถาวร เมอตายแลวไมสามารถกลบฟนคนไดอก

2) Finality (Non functionality) ความตาย คอ สภาวะทอวยวะตางๆ ของรางกายหยด

ท�างานอยางสมบรณ ไมจ�าเปนตองกนหรอหายใจอก

3) Inevitability (Universality) ความตายเปนสงททกคนตองประสบในทสด ไมสามารถ

หลกเลยงได เปนกฎสากลตามธรรมชาต

บทท 15

การสญเสยและความตาย

พญ.จรยา ทะรกษา

จรยา ทะรกษา

III

104

4) Causality ความเขาใจวาการตายตองมสาเหต เชน จากการปวยเปนโรค อบตเหต หรอ

ฆาตวตาย เปนตน

ความเขาใจของเดกเกยวกบความตายเปนปจจยส�าคญทสงผลตอการปรบตวและปฏกรยา

ทเกดขนเพอตอบสนองตอภาวะใกลตายของตนเอง หรอเมอตองเผชญกบการสญเสยและความตาย

ของบคคลอนเปนทรก ความเขาใจนนอกจากจะพฒนาขนตามอายวยทมากขนแลว ประสบการณใน

เดกแตละคนซงเกยวของกบความตายยงเปนปจจยทส�าคญตอการพฒนาความเขาใจดงกลาวดวย

วยทารกและวยเตาะแตะ (อาย 0-3 ป) เปนวยทเดกยงไมเขาใจเกยวกบความตาย เดก

อาจจะเขาใจวาการตายคอการทคนๆนนหายไป หรอเปนการแยกจากชวคราว เดกมกจะกงวลหรอ

สนใจอยกบอาการเจบปวยของตนเอง และมกจะแสดงออกในลกษณะพฤตกรรมถดถอย งอแง เรยก

รองความสนใจและตดผเลยงดมากขน ซงเปนผลจากการทเดกมความวตกกงวลจากการพลดพราก

แยกจาก (separation anxiety)

การชวยเหลอ คอ พยายามใหผปกครองไดอยดแลเดกอยางใกลชดใหมากทสด เพอลดความ

กงวลจากการพลดพรากแยกจาก ชวยลดอาการเจบปวดทรมานตางๆ และเปดโอกาสใหเดกไดเลน

หรอท�ากจกรรมทสนใจตามวย หรอด�าเนนกจวตรตางๆ ใหใกลเคยงปกตมากทสด

วยเดกเลกและวยเดกตอนกลาง (อาย 3-5 ป และ 6-9 ป) เปนวยทเดกเรมมความเขาใจ

เกยวกบความตายบางในบางสวน คอ เขาใจวาการตายตองมสาเหต (causality) ในเดกเลกต�ากวา

5 ป เดกยงเขาใจวาการตายเปนภาวะชวคราวทสามารถฟนกลบคนไดอก (reversible) เปรยบเหมอน

การนอนหลบหรอการทองเทยว เดกยงเขาใจวาคนตายยงตองกน นอน และเลนเหมอนเดมไมวาจะ

ถกฝงอยใตดน หรอขนสวรรคกตาม เนองจากวยนเดกยงมความเขาใจจ�ากดจงไมควรไปโตเถยงกบ

เดก หากเดกพดวาหากตนเองตายแลวจะกลบมาอก และไมควรใชค�าพดอธบายเดกวาการตายคอ

การนอนหลบหรอเปรยบเทยบการตายคอการเดนทางไกล เพราะเดกอาจจะยงกงวลมากขนจนไม

กลานอนหลบ และอาจกระตนใหเกดความวตกกงวลจากการพลดพรากแยกจาก ท�าใหตดผใหญมาก

ขนได

เดกวยเรยนอาย 5-9 ป เดกจะเรมเขาใจความหมายของการตายมากขน

เกอบทกดานยกเวนความเขาใจเรองหลกสากลทวาการตายไมสามารถ

หลกเลยงได (inevitability) เดกวย 3-7 ป (Preoperational stage) เปนวย

ทมความคดจนตนาการสง (magical thinking) ท�าใหคดเขาใจผดไดวา ตนเอง

เปนสาเหตของการตายของบคคลทรก เชน “เปนเพราะหนตอยหนาอกพ ท�าให

พปวยเปนโรคหวใจแลวตาย” หรอการเจบปวยหรอความตายของตนเองเปนการ

ลงโทษ เนองจากเดกกระท�าความผด เชน ไมยอมเชอฟงพอแม แอบไปเลนตาก

III

105

แดดหรอแอบกนขนมหวาน เปนตน ซงความเขาใจผดนอาจท�าใหเดกยงรสกผด

(guilt) และโทษวาเปนความผดของตนทท�าใหพอแมเดอดรอนดวย

วยเดกโตและวยรน (อาย 10-12 ป และ 13-18 ป) เดกอายประมาณ

10 ปขนไปจะม

พฒนาการทางความคดทซบซอนและเปนเหตผลมากขน สามารถเขาใจ

นามธรรมและมความคดรวบยอดไดเหมอนผใหญ เดกวยนจงมความเขาใจเกยว

กบความตายไดสมบรณครบทง 4 ประการ เดกวยนจะมการพฒนาเอกลกษณแหงตนและเดกจะให

ความส�าคญกบกลมเพอน และตองการความเปนอสระและความเปนสวนตวสง ดงนนการเจบปวย

ตางๆ โดยเฉพาะการเจบปวยทกอใหเกดความพการหรอสงผลตอภาพลกษณ จงสงผลกระทบตอวย

รนอยางรนแรงได วยรนอาจเกดปฏกรยาตอภาวะใกลตายไดเหมอนผใหญในบางรายอาจจะเขาใจ

และยอมรบไดด แตบางรายอาจรสกเศราเสยใจ วตกกงวล โกรธ หรอปฏเสธความจรงกได ทมผรกษา

ควรเปดโอกาสใหวยรนไดมสวนรวมในกระบวนการรกษาและการตดสนใจตางๆ ใหมากทสดเทาทจะ

เปนไปได เมอวยรนตองเผชญกบการสญเสยและความตาย บางรายอาจแสดงพฤตกรรมเสยงมากขน

เชน ดมสรา หรอใชสารเสพตด จงควรชวยใหวยรนไดแสดงออกทางอารมณและแกปญหาความคบ

ของใจดวยวธการทเหมาะสม และไมควรคาดหวงวาวยรนจะสามารถรบผดชอบหรอจดการปญหา

ตางๆ ทเกดขนไดดวยตนเองเหมอนผใหญ นอกจากน วยรนอาจเกดความรสกผดและคดวาตนเอง

ตองรบผดชอบกบความตายของบคคลอนเปนทรก อนเปนผลจากพฒนาการทางความคดเชงนามธรรม

และความสามารถในการตงสมมตฐาน (abstract and hypothetical reasoning) เชน “หากวนนน

ไดเตอนพอไมใหดมเหลา พอกคงไมขบรถคว�าตาย” เปนตน ดงนน ควรชวยแกไขความคดโทษตนเอง

ของวยรนดวย เพอปองกนปญหาทางอารมณจตใจทจะเกดขนในภายหลง

ปฏกรยาตอการสญเสย3-5

ปฏกรยาตอการสญเสยอาจเกดขนไดตงแตระยะกอน ระหวางและหลงการเสยชวตหรอการ

สญเสยบคคลทรก ซงอาจเปนไปตามล�าดบขนตอนหรอมการสลบไปมาระหวางขนตอนตางๆ ตามท

Elisabeth Kubler-Ross (1969) ไดท�าการศกษาไว โดยพบวาปฏกรยาทเกดขนในเดกไมแตกตาง

จากผใหญ5 ปฏกรยาทางอารมณทพบไดบอย คอ

• ชอกและปฏเสธ (shock and denial) เดกอาจรสกตกใจมาก ปฏเสธไมยอมรบความจรง

• กลว (fear) เดกอาจจะกลวการพลดพรากแยกจากบคคลทรก กลวโดดเดยวหรอถก

ทอดทง กลวความเจบปวดหรอทกขทรมาน กลววธการรกษาหรอการท�าหตถการตางๆ กลวตาย

กลวสงทตนไมรวาคออะไรหรอกลวความไมแนนอน เปนตน

จรยา ทะรกษา

III

106

• โกรธ (anger) เดกอาจจะรสกโกรธทมผรกษาหรอพอแมทไมสามารถชวยเหลอเดกหรอ

บคคลทเดกรกไมใหตายได อาจจะโกรธตวโรคหรอผลทเกดขนจากความเจบปวยนน

• รสกผด (guilt) เดกอาจรสกผดทตนเองเปนสาเหตท�าใหพอแมเดอดรอนหรอล�าบาก

เดกอาจจะคดวาตนเองเปนตวปญหาหรอท�าพฤตกรรมทไมด ซงสงผลท�าใหตนเองเจบปวยหรอเปน

สาเหตท�าใหผอนตาย เปนตน

• เสยใจ เศรา (despair) เดกอาจรสกเสยใจกบการเปลยนแปลงตางๆ ทเกดขนกบตนเอง

หรอตอการสญเสยตางๆ ทงในปจจบนและอนาคต เชน เสยใจทตองพการหรอพลดพรากจากบคคล

ทรก ไมไดกลบไปเรยนหนงสอ ไมไดเลน ไมไดอยกบพอแมเหมอนเดม เปนตน

• กงวล (anxiety) เดกอาจจะรสกกงวลเปนอยางมากเนองจากไมทราบวาจะมอะไรเกดขน

กบตนเองบางหรอกงวลกบสงทตนไมสามารถท�าไดตามทหวงหรอตงใจ

การชวยใหเดกและครอบครวทสญเสยบคคลอนเปนทรกไป ไดมความรและเขาใจความรสก

นกคดและอารมณของตนเอง รวมถงปฏกรยาของบคคลรอบขาง เปนกระบวนการส�าคญทจะท�าให

เดกและครอบครวสามารถผานชวงเวลาของความเศราโศก และด�าเนนชวตตอไปไดอยางมนคง

แนวทางการชวยเหลอเดกทเผชญกบการสญเสยและความตาย3,4,6-9

เมอเดกตองพบกบการสญเสยบคคลทรก เชน พอ แม พนอง ญาต เพอน หรอแมแตสตว

เลยงกตาม เดกแตละคนจะตอบสนองตอการสญเสยในรปแบบทแตกตางกนไป เนองจากลกษณะพน

ฐานทางจตใจและอปนสยของเดก และวฒนธรรม ศาสนา ความเชอ หรอประสบการณของครอบครว

ทแตกตางกน แนวทางการชวยเหลอเดกทตองประสบกบความสญเสยใหสามารถปรบตวไดดขน ไดแก

1. การรบฟง และใหความสนใจกบความรสกและอารมณของเดกอยางใกลชดและ

สม�าเสมอ เมอเดกตองสญเสยบคคลทเขารก เดกอาจจะตองการพดคยถงสงตางๆ ทเกดขนหรออาจ

จะตองการระบายอารมณ ความรสก ความคดของเขาใหกบคนทเขาไววางใจ เดกบางรายอาจไม

สามารถสอออกมาเปนค�าพดได แตอาจแสดงออกมาเปนพฤตกรรมในรปแบบตางๆ ซงการรบฟงควร

ปฏบตดงน

- ไมดวนใหค�าแนะน�าหรอตดสนถก-ผดในสงทเดกเลาใหฟง

- อยาฝนหรอบงคบใหเดกพดหรอเลาเรองตางๆ หากเขายงไมพรอมและไมควรคดวาเดกไม

พดเนองจากเขาไมรสกเศราเสยใจ

- พดสะทอนความรสกหรอทวนค�าพดทเดกเลาใหฟง เพอท�าใหเดกรสกวาเราตงใจฟงและ

เขาใจความรสกของเขา เชน

เดก : “หนเสยใจรองไหทกวนเลยตงแตพถกรถชนตาย หนเกลยดคนขบรถคนนนทสด”

III

107

การตอบสนองทด : “หนเสยใจมากทพชายหนตายจากรถชนและหนก

เกลยดคนขบรถทมาชนพหน”

การตอบสนองทไมเหมาะสม : “หนอยาเสยใจเลย ตองเขมแขงนะ ถง

จะโกรธคนขบรถก ไมชวยใหพหนฟนขนมา”

2. พดคยกบเดกอยางตรงไปตรงมา ไมควรโกหกเดก ถงแมวาเรองทเดกถามนนเปนสงท

เจบปวดและยากทจะท�าใจยอมรบ คนสวนใหญมกคดวาการหลอกหรอปกปดความจรงกบเดกเปนการ

ปกปองเดกและชวยลดการกระทบกระเทอนจตใจใหแกเดก ซงผใหญพงระลกวาถงแมวาเราจะไม

บอกความจรงกบเดกตอนน แตในทสดเดกกจะรความจรงไดเองอยด โดยอาจจะไดยนผใหญพดคย

กนโดยบงเอญ หรอจากขาวในทวหรอหนงสอพมพ เปนตน การไมบอกความจรงอาจสงผลเสยตอ

ความไววางใจและความเชอมนทเดกมตอผปกครอง อาจท�าใหเดกโกรธและเปนการสงสญญาณทาง

ออมใหเดกเขาใจวาการปกปดไมพดความจรงหรอเรองทสะเทอนใจเปนสงทควรท�า และเดกอาจไม

กลาพดความจรงเกยวกบความคดหรอความรสกของตนเองใหผอนไดเขาใจ

หลกการสอสารกบเดก คอ

• พจารณาวาใครคอบคคลทเหมาะสมจะพดคยกบเดก ตองการใหบคลากรทางการแพทย

ชวยหรอไม ควรมการสรางสมพนธภาพและความไววางใจกอนการพดคยกบเดก

• ในเดกทก�าลงจะเสยชวต การพดคยกบเดกตองพจารณาโอกาสทเหมาะสมตามสถานการณ

ตางๆ ไมควรบอกเดกในลกษณะการประกาศ แตควรอาศยจงหวะตางๆ ในการพดคยกบเดกโดยการ

ใหขอมลเปนระยะ เชน บอกเดกเมอเดกถามหรอสงสยเกยวกบความตาย หรอการบอกเดกเมอมการ

เปลยนแปลงของอาการหรออาการทรดหนกลง และอาจจ�าเปนตองใหเดกรวมตดสนใจเกยวกบการ

รกษาดวย เปนตน นอกจากนควรจดเวลาใหพอเพยง ไมใหมอะไรมาขดจงหวะระหวางการพดคยกบ

เดก ควรพดคยกบเดกในสถานทซงมความเปนสวนตว ชวยแกไขหรอลดความเจบปวดทกขทรมาน

ตางๆ ซงอาจเปนอปสรรคในการสอสาร แตหากเดกยงไมพรอมทางรางกายกควรรอไปกอน และควร

เตรยมคนทเดกใกลชดและไววางใจใหอยดวย เพอชวยปลอบโยนและใหก�าลงใจเดก

• วธการบอกเดก ควรเรมตนจากการประเมนความตองการของเดกกอนวาตองการรหรอ

ไม และเดกเคยรบทราบ หรอเขาใจมากอนวาอยางไร และเดกรสกอยางไร เชน “หนรไหมวาหน/พอ

ของหนปวยเปนโรคอะไร”, “พอแมหรอหมอเคยบอกไหมวาหน/พของหนไมสบายเปนอะไร”, “เดก

ทปวยอยนานๆ มกจะมเรองทกงวลหรอกลว หนมอะไรทกงวลอยบางไหม ชวยเลาใหฟงหนอยนะ

คะ” เปนตน

• ควรใชภาษาทเขาใจงายเหมาะสมกบวยของเดก ใหขอมลทเปนจรง ไมโกหกแตไมท�าลาย

จรยา ทะรกษา

III

108

ความหวง ขอมลทใหควรสนกระชบ และไมจ�าเปนทตองบอกในสงทเดกไมตองการรหรอไมเปน

ประโยชนส�าหรบเดก ทส�าคญ คอ ตองชวยประคบประคองอารมณจตใจและใหความหวงแกเดกตาม

ทจะเปนไปไดจรง ควรใหความมนใจกบเดกเรองการดแลรกษา การเลยงด และไมทอดทง รวมถง

การชวยเหลอใหเดกไดท�าตามสงทปรารถนาหรอตองการใหส�าเรจ เปนตน

• เปดโอกาสใหเดกสามารถถามค�าถามหรอสงทสงสยทกอยางได และตอบค�าถามเดกใน

เรองทเปนจรง ไมโกหกหรอหลอกเดก

• หลกเลยงค�าศพทหรอค�าพดทอาจท�าใหเดกสบสน โดยเฉพาะในเดกเลก เชน ไมควรพด

วา “คณพอไดจากหนไปแลว” หรอ “คณแมนอนหลบและจะไมตนอก” เพราะเดกอาจจะเขาใจวา

คณพออาจจะกลบมาอก หรออาจจะไมยอมนอนหลบเพราะกลววาจะไมตนอก

• อธบายใหเดกเขาใจวาเขาไมไดเปนสาเหตทท�าใหบคคลทเขารกตาย และเดกไมไดท�าผด

อะไรสงทเกดขนไมใชการลงโทษเดก

• ขอทพงระลกเสมอ คอ แมวาเดกอาจจะตองการหรอไมตองการบอกเลาความรสก หรอ

ถายทอดประสบการณทเกดขนกบตนเนองจากการสญเสยนกตาม แตเดกๆ ยงตองการความรก ความ

เอาใจใสและการประคบประคองจตใจจากผใหญหรอคนทใกลชดอยเสมอ

3. พยายามเขาใจและยอมรบในการแสดงออกทางอารมณและพฤตกรรมของเดก เดก

แตละคนมการแสดงออกทางอารมณและพฤตกรรมทแตกตางกนไปดงรายละเอยดทกลาวถงแลวใน

เบองตน ผใหญควรชวยใหเดกรสกปลอดภยโดยการรบฟงและยอมรบในการแสดงออกทางอารมณ

ของเดกในรปแบบทเหมาะสมและปลอดภย เชน หากเดกรสกโมโห โกรธ ควรอนญาตใหเดกพดถง

ความโกรธและแสดงความโกรธอยางเหมาะสม เชน วงหรอตอยหมอน เพอระบายอารมณ แตไมควร

พดกบเดกวา “หนไมควรจะโกรธ” เปนตน เดกบางรายอาจมพฤตกรรมถดถอยกลบไปเปนเดกเลกๆ

อก เชน ปสสาวะราด งอแงอาละวาด เอาแตใจตวเองมากขน หรอบางรายอาจจะแสดงพฤตกรรมโต

เกนวย เชน เดกอาจจะพยายามรบผดชอบท�างานบานและดแลนองแทนคณแมทเสยชวตไป ซงอาจ

เปนสงทท�าใหเดกมความสขกได อยางไรกตามผใหญควรระมดระวงทจะพดหรอกดดนใหเดกพยายาม

ท�าเชนนน เพราะจะท�าใหเดกเครยดหรอรสกผดไดงายขน และควรสงเสรมใหเดกแสดงออกทาง

อารมณโดยการพดมากกวาการท�าพฤตกรรมทไมเหมาะสมหรอใชความรนแรง

4. ชวยเหลอเดกทางดานอารมณ จตใจ

• ผใหญควรเปนแบบอยางทดในการแสดงออกทางอารมณ หรอการระบายออกของความ

รสกเศราทเกดจากการสญเสย เนองจากเดกจะเฝาสงเกตปฏกรยาของบคคลรอบขางและเรยนรวา

III

109

อะไรควรแสดงออกหรอควรพดหรอไม หากผใหญพยายามเกบซอนอารมณ ไมรองไห เนองจากกลว

วาจะยงท�าใหเดกเสยใจ จะท�าใหเดกเขาใจผดและอาจจะพยายามซอนความรสกของตวเองเพอไม

ท�าใหผใหญเสยใจหรอผดหวงดวยเชนกน ดงนนจงเปนสงส�าคญทตองสอใหเดกเขาใจวาเปนเรองปกต

ทเขาจะรองไห โกรธ หรอเศราเสยใจ

• ตารางกจวตรประจ�าวน ระเบยบวนยหรอกฎเกณฑในบาน ใหด�าเนนตอไปใหเปนปกต

และสม�าเสมอทสด เพอชวยลดความรสกวตกกงวล ความรสกไมมนคงปลอดภย หรอการทเดกรสก

วาไมสามารถคาดเดาเหตการณตางๆ ไดใหลดลงจนเหลอนอยทสด เนองจากการเสยชวตของบคคล

ในครอบครวอาจน�ามาซงการเปลยนแปลงหลายสงหลายอยางในชวต เชน อาจตองขาดเรยนหรอยาย

โรงเรยน อาจตองท�างานตางๆ ในบานมากขน เปนตน ซงสงเหลานลวนกอใหเกดความเครยด ความ

กดดนใหแกเดกมากขน ดงนน นอกจากผใหญเองจะพยายามปรบตวหลงการสญเสยนแลว หากผใหญ

สามารถชวยใหเดกปรบตวโดยการดแลกจวตรประจ�าวนตางๆ ใหด�าเนนไป

อยางราบรน สม�าเสมอ โดยเฉพาะเรองการรบประทานอาหารและการนอน

ยอมจะชวยเดกใหรสกมนคงขนได นอกจากนควรจดใหมเวลาทสมาชกครอบครว

จะไดอยรวมกนหรอท�ากจกรรมรวมกนอยางสม�าเสมอตอไปดวย

• หลกเลยงทจะปกปองหรอชวยเหลอเดกมากเกนความจ�าเปน ผใหญ

อาจจะกงวลและระมดระวงภยหรออบตเหตตางๆ ทอาจจะเกดขนกบเดก

เนองจากกลววาจะตองสญเสยเขาไปอกคน เชน หามไมใหเดกออกไปเลนท

สนามกบเพอนบานหรอวายน�าในสระอกเลย เนองจากพชายพงเสยชวตจาก

การจมน�า ท�าใหเดกขาดโอกาสทจะเลน ฝกฝนการวายน�าเพอชวยเหลอตวเองไดในอนาคต เปนตน

• ควรมเวลาใหเดกอยางสม�าเสมอและพรอมทจะเขาไปชวยเหลอทางดานอารมณจตใจแก

เดกทนทเมอเดกตองการ เดกอาจจะไมสอสารออกมาเปนค�าพดแตอาจจะสอสารผานทางการเลน

การวาดรป การเขยน หรอการท�าศลปะตางๆ เชน การปน การแกะสลก หรองานประดษฐอนๆ เปนตน

ผใหญควรสงเสรมใหเดกไดท�ากจกรรมตางๆ เหลาน ซงนอกจากจะชวยใหเดกไดสอสารและระบาย

อารมณความรสกแลว หากผใหญใหความสนใจและชวยเหลอประคบประคองจตใจดวยอยางเหมาะ

สมจะชวยท�าใหเดกสามารถปรบตวกบการสญเสยไดดขน

• การพดถงหรอท�ากจกรรมทระลกถงผทเสยชวตไมใชสงทผด แตจดวาเปนหนงในกระบวนการ

เยยวยาจตใจของผทยงมชวตอยตอ อาจจะพดถงผตายในชวตประจ�าวน เชน “เพลงนเปนเพลงโปรด

ของคณแม” เปนตน ควรจะเปดโอกาสใหเดกมโอกาสทจะเลอกหรอตดสนใจดวยตนเองในการ

แสดงออกถงความระลกถงผทเสยชวต เชน เดกอาจจะขอเกบสงของบางอยางของผตายไวเปนทระลก

เชน รปภาพ เสอผา และเดกอาจจะน�าสงของเหลานนไปใชในบางโอกาส เชน เดกอาจจะใสหมวก

จรยา ทะรกษา

III

110

ของพอทตายไปแลว เมอเขาจะไปเทยวทะเล เพราะพอจะใสหมวกใบนเสมอเมอไปเทยวทะเล เปนตน

ในบางโอกาสพเศษ เชน วนครบรอบการตาย วนพอ วนแม ครอบครวกอาจจะจดกจกรรมเพอระลก

ถงผตายทจากไป เชน การท�าบญ การกนอาหารรวมกนกบเครอญาตเหมอนอยางทเคยท�ากอนทจะ

มการสญเสยเกดขน

• ผปกครองควรแจงใหคณครทใกลชดกบเดกทราบขอมลการเปลยนแปลงหรอการสญเสย

ทเกดขนกบครอบครว เนองจากชวตเดกสวนใหญจะอยทโรงเรยน ดงนนผลกระทบอาจเกดขนและ

แสดงออกทโรงเรยน เชน ปญหาการเรยน ปญหาพฤตกรรมตางๆ เปนตน ซงหากครทราบขอมลบาง

จะไดชวยดแลและประสานกบครอบครวในการชวยเหลอเดกตอไป พงระลกวาการใหขอมลตางๆ กบ

ทางโรงเรยนนนไมจ�าเปนตองใหรายละเอยดทกเรองและควรค�านงถงความรสกของเดกเกยวกบเรอง

ดงกลาวและการรกษาความลบดวย

5. การชวยเหลอผปกครองดานรางกายและจตใจ เพอปองกนไมใหความโศกเศราทเกด

จากความสญเสยมาท�าลายความสมพนธระหวางผปกครองกบเดก และเพอชวยสนบสนนใหผปกครอง

สามารถชวยเหลอเดกไดอยางเหมาะสม แนวทางการชวยเหลอผปกครอง ไดแก

• รบฟง และเขาใจความรสกทกขใจและปฏกรยาตางๆ ทเกดขนจากการสญเสยของผปกครอง

• ควรใหเวลาพดคยกบผปกครองเดกอยางสม�าเสมอ และเปดโอกาสใหซกถามขอสงสยตางๆ

รวมถงการใหโอกาสผปกครองไดระบายความรสก ใหก�าลงใจ และชวยลดความรสกผดของผปกครอง

• ชวยใหผปกครองเขาใจปฏกรยาทางอารมณจตใจทเกดขนของตนเองวาเปนสงปกตทเกด

ขนกบทกคนทเผชญกบความสญเสย ไมจ�าเปนตองหกหามหรอปดกนการแสดงออกถงความโศกเศรา

แนะน�าวธการระบายออกทางอารมณอยางเหมาะสม เชน การออกก�าลงกาย เขยนบนทก รวมถงการ

รกษาสขภาพรางกายใหแขงแรง ตดตามการรกษาโรคประจ�าตวของตนเองอยางสม�าเสมอ และหลก

เลยงการดมสราหรอใชสารเสพตดตางๆ เพอชวยใหนอนหลบหรอผอนคลาย

• ชวยใหผปกครองเขาใจปฏกรยาของเดกและแนะน�าวธการตอบสนองเดกอยางเหมาะสม

ซงเดกอาจแสดงออกมาในรปแบบของพฤตกรรม หรออารมณทเปลยนแปลงไป เชน พฤตกรรมถดถอย

อารมณหงดหงดงาย ออนพอแมมากขน เปนตน

• สงเสรมใหมการสอสาร พดคยแบงปนความรสกรวมกนในครอบครว และสนบสนนให

ครอบครวไดมโอกาสท�ากจกรรมรวมกนเพอระลกถงบคคลทรกซงตายจากไป เชน การเขยนบนทก

การท�าบญอทศสวนกศล การท�ากลองแหงความทรงจ�าเพอเกบสงของเพอเปนทระลกถงบคคลทตาย

จากไป เปนตน

III

111

อาการทควรปรกษาแพทยหรอผเชยวชาญ3,9,10

โดยทวไปแลวปฏกรยาทเกดจากการสญเสย อาจจะคอนขางรนแรงในชวงระยะเวลา 2 เดอน

แรกและจะคอยๆ ลดลง แตหากอาการยงรนแรง และมอาการคงอยมากกวา 6 เดอนขนไป ควร

แนะน�าใหปรกษาแพทย นกจตวทยา หรอผเชยวชาญ เพอประเมนและใหค�าปรกษาตอไป อาการดง

กลาว ไดแก

• อารมณซมเศราหรอหงดหงดงาย ซงรบกวนการด�าเนนชวตตามปกตไมสนใจท�ากจกรรม

ตางๆ ทเคยชนชอบมากอน

• มปญหาการนอนหลบ เชน นอนหลบยาก หรอนอนหลบมากขน

• มการรบประทานอาหารเพมขนหรอลดลงอยางผดปกต

• มอาการปวดศรษะ ปวดทอง หรออาการทางกายอนๆ ทไมทราบสาเหตชดเจน

• มอาการออนเพลย ไมมแรง เหนอยงาย

• มความคดอยากตาย หรอพดถงเรองการฆาตวตาย

• มพฤตกรรมกาวราว ท�ารายตนเอง ท�ารายผอน หรอท�าลายสงของ

• มปญหาสมาธและมความยากล�าบากทจะท�างานใหเสรจ

• แยกตว ไมเขาสงคมหรอเลนกบเพอนตามปกต

• มการใชยา สารเสพตดหรอเครองดมทมแอลกอฮอลตางๆ

สรป

การสญเสยและความตายเปนสงททกคนไมสามารถหลกเลยงไดไมวาจะเปนเดกหรอ

ผใหญ หลกการชวยเหลอเดกและครอบครวทเผชญกบการสญเสยบคคลอนเปนทรก ประกอบดวย

การชวยใหเดกและครอบครวเขาใจถงปฏกรยาทางอารมณจตใจและพฤตกรรมทเกดขนของตนเอง

และบคคลรอบขาง และสามารถแสดงออกทางอารมณไดอยางเหมาะสม ไมจ�าเปนตองปดกนการ

แสดงออกของความรสกโศกเศรา อาลยรก รวมถงการสงเสรมใหมการสอสาร ใหก�าลงใจ แสดงความ

เหนใจ และชวยประคบประคองจตใจซงกนและกน เพอใหผานชวงเวลาแหงความเศราโศกและ

สามารถด�าเนนชวตกาวหนาตอไป โดยสามารถร�าลกถงชวงเวลาแหงความสขทมรวมกบบคคลอนเปน

ทรกซงจากไปได

จรยา ทะรกษา

III

112

เอกสารอางอง1. American Academy of Pediatrics. Committee on psychosocial aspects of child and family health. The pediatrician and child-

hood bereavement. Pediatrics 2000;105:445-7.

2. Beale EA, Baile WF, Aaron J. Silence is not golden: communicating with children dying from cancer. Journal of Clinical On-

cology 2005;23:3629-31.

3. Lewis M, Schonfeld DJ. Dying and death in childhood and adolescence. In: Lewis M, editor. A comprehensive textbook of

child and adolescent psychiatry. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2002. p.1239-45.

4. Koocher GP, Gudas LJ. Death and dying. In: Alessi NE, editor. Handbook of child and adolescent psychiatry. volume II: Vari-

eties of development. New York: John Wiley & Sons; 1997. p.76-88.

5. Kubler-Ross E. On death and dying. London: Routledge; 1973.

6. Coleman WL, Richmond JB. After the death of a child: Helping bereaved parents and brothers and sisters. In: Carey WB,

Crocker AC, Coleman WL, Elias ER, Feldman HM, editors. Developmental-behavioral pediatrics. 4th ed. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2009. p.367-72.

7. Cook P. Long term follow-up and support. In: Linsay B, Elsegood J, editors. Working with children in grief and loss. London:

Bailliere Tindall; 1996.p.97-114.

8. Parkes CM, Kelf M, Couldrick A. Counseling in terminal care and bereavement. Leicester: St Andrews House; 1996.

9. Kang T, Hochn KS, Licht DJ, Mayer OH, Santucci G, Carroll JM, et al. Pediatric palliative, end-of-life, and bereavement care.

Pediatr Clin N Am 2005;52:1029-46.

10. Spender Q, Barnsley J, Davies A, Murphy J. Primary child and adolescent mental health: A practical guide. 2nd ed. London:

Radcliffe publishing; 2011.

III

113

การดแลแบบประคบประคองผปวยเดกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคทไมสามารถรกษาให

หายขาดได หรออย ในภาวะทวกฤต มการพยากรณโรคทไมแนนอน มแนวโนมและความเสยงทอาจ

เสยชวตหรอทพพลภาพถาวรนนทมผดแลควรมทกษะการสอสารและการใหค�าปรกษาเพอชวยประคอง

ใจของผปวยและครอบครวใหผานพนวกฤตการณไปไดดวยด โดยเรมตงแตการสอสารเพอสราง

สมพนธภาพทดระหวางทมผรกษา และครอบครวของผปวย ตงแตในระหวางการด�าเนนโรค ตลอด

จนการเตรยมตวใหพรอมส�าหรบการบอกลาอยางมสต

ดงนนการดแลผปวยเดกจ�าเปนตอง ใหเดกและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจส�าคญๆ

และรวมวางแผนการรกษาเพอใหเหมาะสมแกสถานการณ เศรษฐานะ วฒนธรรมและความเชอของ

แตละครอบครว โดยทมผรกษา มหนาทใหขอมลทเปนจรง ใหเวลา ทจะรบฟงผปวยและครอบครว

อยางตงใจโดยไมตดสน และเคารพการตดสนใจของผปวยและครอบครว ซงเปนไป ตามจรรยาบรรณ

ทส�าคญทางการแพทย คอเคารพ autonomy คอทกคนมอสระทจะตดสนใจ เกยวกบตนเองได

การสอสารและการใหค�าปรกษาทด ควรจะใหมความสมดลย ระหวางความซอสตยตอ

ผปวยและญาตดวยการบอกความจรง (honesty) มความเมตตาคอการเขาใจและเหนอกเหนใจ

(empathy) และ การให ความหวงทสามารถเปนไปได (hope) ซงเปนสงทจ�าเปนอยางยงทจะหลอ

เลยงพลงชวตใหด�าเนนตอไปไดจนถงปลายทาง

แมวาเราจะรบรความจรงวา ทกชวตจะพบกบความตายอยางแนนอน แตการทจะท�าใจ

ยอมรบไดอยางสงบวา ความตายจะเกดขนกบตนเองหรอบคคลทตนรกเปนสงทยากยง โดยเฉพาะ

การทตองเสยชวตในวยเดก จงมผเปรยบเทยบความทกขทงหลายในโลกนวา ในบรรดาทกขจากการ

พลดพรากหรอสญเสยของทรกทงหมด การทลก เสยชวตในวยเดกกอนพอแม ปยาตายาย เปนทกข

อยางยงเหนอทกขทงปวง

จากการศกษาเกยวกบการปฏบตของแพทยตอผปวยระยะทาย โดยทวไปพบได 3 ลกษณะ

ดงน

บทท 16

การสอสารกบผปวยระยะสดทายCommunication In

Pediatric Palliative Care

ผศ. พญ.กววณณ วรกล

กววณณ วรกล

III

114

ลกษณะของแพทย วธการ จดแขง จดทถกทวงตง

Realists กลมทยดหลกการ

วา ผปวยมสทธทจะทราบ

ความจรง และเปนหนาท

ของแพทยทจะตองใหขอมล

ทแมนย�า เพอใหญาต

สามารถ ตดสนใจเองได

ใหขอมลกบครอบครว

อยางตรงไปตรงมา

ใชหลกฐานเชง

ประจกษ

เนนจดเรมตนใหทม

แพทยและญาตสามารถ

วางแผนการดแลและ

เตรยมพรอมส�าหรบ

เหตการณทจะเกดขน

ตามจรง

อาจถกมองวาโหดราย

ไรอารมณ ท�าตามหนาท

อยางเครงครด ไมนกถง

ผลทางจตใจของญาตท

จะตามมา

Optimists กลมทยดการ

คงความหวงในกลมญาต

พยายามใหก�าลงใจ

ผปวยและครอบครว

ผปวยและครอบครว

ศรทธาในตวแพทยมาก

ท�าตามค�าแนะน�าทก

อยาง

การตงความหวงมากเกน

จรง อาจไมไดเตรยมใจ

รบกบความสญเสย หรอ

ความตายทจะมาถง

Avoiders กลมทยดถอวา

อนาคตเปนของไมแนนอน

ขอ มลทางสถตเปนเพยง

ตวเลข คนไขอาจจะหาย

หรอตายกไมแน

พดนอยบอกขอมลสน

แตจรงอธบาย

เหตการณเฉพาะหนา

ไมพยากรณโรค ไมท�าให

ญาตกงวลไปเกนจรง

ผปวยและญาตไมเชอถอ

อาจถกมองวาเปนพวก

เยนชา ไมจรงใจ หน

ปญหา ไมมความเออ

อาทรใสใจปญหาของ

ผปวย

ทง 3 หลกการนไมมขอถกผดตายตว แพทยควรพจารณาเลอกใชสวนผสมของทง 3 ขอให

เหมาะสม กบสถานการณ และครอบครว แพทยตองมทศนคตเชงบวกกบชวตและความตาย มองค

ความรเรองโรคและอาการ การด�าเนนโรค ฝกทกษะในการสงเกต การฟงอยางใครครวญ และการ

ตอบสนองปญหาแตไมใชการตอบโตกบผปวย

การสอสารกบครอบครวผปวยเดกระยะสดทาย เปนเรองทตองฝกฝนเตรยมตวเองใหพรอม เพอการปรบตวเตรยมใจ กบการสนทนาทยาก

และกอใหเกดความอดอด สงเกตใจและความรสกของตนเองกอน ทบทวนใหแนใจวาครอบครวเขาใจ

สถานการณของผปวยตามจรงในปจจบน ประเมนผปวยและครอบครววาพรอมทจะสนทนาเพอ

วางแผนการดแลตอไปหรอไม ประเมนอารมณ ความรสกตางๆ มงมนทจะน�าพาทกคนใหมองภาพ

III

115

รวม ตงเปาทความสขของผปวย สงทส�าคญในชวต สงทมคณคาและความหมายส�าหรบผปวย รวม

ทงสอบถามและสบคนประเดนปญหา ความกงวลตางๆของครอบครวทเปนอปสรรคตอการตดสน

ใจ แพทยไมควรคาดเดาปญหาเอาเองเพราะแตละครอบครวมปญหาตางกน

แนวทางในการปฏบตดงน

1. การแจงขาวราย

2. การเปลยนเปาหมายการรกษา จากรกษาโรคใหหาย เปนรกษาคนแบบองครวม

3. การรวมกนวางแผนการดแลเพอคณภาพชวตทด และมความสข

4. การรบมอกบวาระสดทาย ความตองการสดทาย การบอกลา และความตกลงเพอน�าไป

สการตายอยางสงบ และตายด

5. การเยยวยาผสญเสย

1. การแจงขาวรายตอครอบครว (Breaking Bad News)

คงความสมดลยระหวาง ความซอสตย ความเมตตา และการใหความหวง

การแจงขาวรายเมอผปวยอยในภาวะทใกลเสยชวต หรอเมอแพทยประเมนแลววาไมสามารถ

รกษาใหหายจากโรคได จ�าเปนตองตงจดหมายของการรกษาเปนการดแลแบบประคบประคอง หรอ

Palliative care เพอลดอาการทกขทรมานและเพอใหผปวยและครอบครวมคณภาพชวตทด อนจะ

น�าไปสการตายด(รายละเอยดดในบท การแจงขาวราย)

ค�าพดทควรหลกเลยง เนองจากจะกอใหเกดปญหาตามมามากมาย เชน “เราท�าดทสดแลว

ตอนนคงท�าอะไรไมไดแลว” “ถงเวลาทเราตองหยดการรกษาแลว” หรอ ”คณตองการใหเราสเตมท

หรอเปลา ?” ฯลฯ เพราะค�าพดเหลาน จะท�าลายความหวงของครอบครวอยางสนเชง แสดงออกถง

การทหมอเองกหมดความสามารถทจะชวยเหลอแลว และการใชค�าถามผลกดนใหญาตตดสนใจหยด

การรกษาบางอยางในระยะนท�าใหเกดผลเสยมากกวาผลด เพราะโดยทวไปหลงจากแจงขาวราย ญาต

ตองการใหแพทยสเตมทอยแลว

2. การเปลยนเปาหมายการรกษา จากรกษาโรคใหหาย เปนรกษาคนแบบองครวม (From

CURE to CARE)

เปลยนเปาหมายจากการรกษาโรคใหหายเปนการดแลคนแบบองครวม ใหมคณภาพชวต

ทด

หลงจากแจงขาวรายแลว แพทยไมควรทอดทง ควรตดตามอาการของผปวยอยางใกลชด

โดยใสใจกบอาการทกอยางทเกดขนกบผปวย ถงแมวาพอแมบางคนอาจเรมยอมรบความจรงทก�าลง

กววณณ วรกล

III

116

จะเกดขนแตควรชวยครอบครวใหเขาใจวธการเพอเปลยนเปาหมายการรกษา จากการรกษาใหหาย

(curative treatment) เปนการรกษาแบบประคบประคอง หรอ Palliative care อยางแทจรง

ค�าพดทจะมผลทางบวก เชน “ทมเราจะชวยกนดแล...อยางเตมท” “เราจะตงเปาหมาย

และเนนทความสข และคณภาพชวตของลก.....” หรอ “หมอจะใหการรกษาอาการตางๆ ทมารบกวน

อยางดทสด” แพทยจะท�าใหครอบครวเหนภาพการท�างานเปนทมในการใหความชวยเหลอ (ตารางท 1)

ทมมากกวาการรกษาโรคโดยแพทย แตเปนการรกษาผปวยทงคนและครอบครวแบบองครวม ตวอยางเชน

หมอ: เรากหวงอยากใหนองหายเชนกนนะคะ.... และยงท�าทกอยางทท�าไดทจะชวยนอง

โบว....

คณแม: คณหมอชวยเตมทนะคะ ลกตองหายแนนอนคะ เขายงเปนเดกอยเลย

หมอ: แตถาไมเกดปาฏหารย หรอเหตการณไมเปนอยางทเราหวง อะไรเปนสงส�าคญรองลง

มาทคณแมหวง ส�าหรบนองโบวอกบางคะ ….…อะไรทจะท�าใหนองโบวมความสขบาง?

คณแม: (รองไห)...ไมอยากใหเขาทรมาน…อยากใหหายปวด ใหเขาเลนได และลกอยากกลบ

บานดวยคะ....

หมอ: หมอจะรกษาอาการทกขทรมานของนองโบวอยางเตมท…… และยงมอกหลายอยาง

ทเราสามารถท�าให นองโบวไดนะคะ จะมทง หมอ คณพยาบาล และ..... มาพบกบนองโบวและคณ

เราจะชวยกนวางแผน การดแล พดคยใหค�าแนะน�าปรกษาเกยวกบความสขสบายของนองโบวดวย

กนนะคะ

อยาลมสอบถามความกงวลตางๆของครอบครวทเปนอปสรรคตอการตดสนใจ เพอน�าไปส

เปาหมายในการรกษาในทศเดยวกน ซงแพทยไมควรคาดเดาปญหาเอาเองเพราะแตละครอบครวม

ปญหาตางกน และการสอบถามจะตองไปควบคกบการเสนอใหความชวยเหลอ ตวอยางเชน

“เรองอะไรทท�าใหคณกงวลใจมากทสด?”

“หมอสงเกตวาคณยงลงเล…บอกหมอไดไหมคะวาอะไรทเปนอปสรรคทส�าคญ..”

“ตอนนหมอเขาใจสถานการณของคณมากขนแลว…อยากใหหมอชวยอะไรอกบางคะ”

ถาครอบครวยงไมสามารถเขาใจสถานการณทจะเกดขนได อาจเปดโอกาสใหพดคยกบผม

ประสบการณทดในสถานการณเดยวกน หรอทมพยาบาลทเคยดแลผปวยคนอน หรอแนะน�าบคลากร

และอาสาสมครมาชวยเหลอตามความตองการของผปวย (ตารางท 1 และ 2)

3. การรวมกนวางแผนการดแลเพอคณภาพชวตทด และมความสข (Advance care plan)

ตงเปาสการอยอยางมศกดศร มความหมาย และตายด

เมอครอบครวเขาใจและยอมรบการเปลยนเปาหมาย เปนการดแลแบบองครวม ใหมคณภาพ

III

117

ชวตทดมากขน แพทยสามารถสอสารเพอเตรยมความพรอมครอบครว ในการเผชญกบชวงเวลา

สดทายทก�าลงใกลเขามา โดยสอสารเกยวกบแนวทางในการดแลทงรางกายและจตใจเพอใหผปวย

ลดความทรมานและหากตองเสยชวตกเปนไปตามธรรมชาตดวยความสงบ โดยเนนเกยวกบ

•การระงบอาการปวด และอาการทางกายอนๆและท�าใหผปวยสขสบาย

•สงเสรมความสมพนธทดในครอบครว

•ลดภาระของครอบครว เรองการดแลผปวย

•ใหความรสกวาสามารถควบคมสถานการณได

•หลกเลยงการยอชวต โดยเฉพาะการทตองใชเครองชวยหายใจในสภาพทไมรสกตว

•ทศนคตตอความตาย

•การท�ากจกรรมทมคณคา ในเวลาทเหลออย

การสอสารเพอสรางทศนคตตอความตายในทางสรางสรรค เพอใหผปวยและครอบครว

คลายกงวลและลดความกลวเมอตองเผชญหนากบความตาย โดยเนนมมมองเชงบวกกบเรองความ

ตาย พระไพศาล วสาโล ไดกลาวไววา ”ความตายนนไมนากลวเทาความกลวตาย” การตายเปนการ

พลดพรากสญเสย และเปนการแยกจากกนตลอดไป แตไปกระตนเราความกลว วตกกงวล และความ

รสกอางวางโดดเดยว

ดงนน การปรบมมมองเรองการตายด จงตองใชเทคนคแตกตางไปตามความเหมาะสมของ

อายและบคลกภาพของแตละคน เชน ใหอานหนงสอนทานทเกยวกบความตายในแงมมทเปนธรรมชาต

ของชวต ทจะเกดกบสตว ตนไม หรอคน เชน เรองราวของชวตหนอนดกแดทตองกลายเปนผเสอ

เรองเทวดาทตกจากสวรรคมาเทยวบนโลกมนษยชวคราว หรอเรองในชาดกครงพทธกาล เรองภพภม

และการเวยนวายตายเกด ผลของการเปลยนแปลงอาจไมใชสงทไมดเสมอไป แตอาจหมายถงพฒนาการ

ของชวตอกมตหนงไปสสงทดกวาเดมได

4. การรบมอกบวาระสดทาย ความตองการสดทาย การบอกลา (Advance

Directive) และความตกลงเพอน�าไปสการตายอยางสงบ และตายด

การสอสารเพอเปดโอกาสใหผปวยมอสระทจะตดสนใจดวยตวเอง อยและตาย

อยางมศกดศร

advance directive คอ การวางแผนลวงหนาส�าหรบผปวยทสามารถ

ตดสนใจเองไดวาหากตนอยในภาวะทไมสามารถสอสารได และเปนระยะสดทาย

ของชวต ตนตองการใหแพทยใหการรกษาหรอปฏเสธการรกษา แบบใดบาง ใน

ผใหญอาจมการเขยน living will หรอพนยกรรมชวต เพอบอกความตองการของ

กววณณ วรกล

III

118

ตน หรอมอบอ�านาจใหใครเปนผตดสนใจแทน แตผปวยเดก การตดสนใจทกอยางขนกบพอแม แต

แพทยควรแนะน�าใหพอแมสอบถาม ความตองการของผปวยเดกดวย ควรเคารพความตองการของ

เดกโดยเฉพาะวยรนทคดเองได ตดสนใจเองได

เมอแพทยเจาของไขประเมนวาผปวยเขาสระยะสดทายของชวตแลว โดยอาจมเวลาเปน

ชวโมงหรอวนทแพทยเจาของไขจะตองสอสารกบพอแมผปวยมากอนทจะเกดเหตการณจรง และ

แพทยทยงไมมความสมพนธทดกบครอบครว เชน แพทยเวร แพทยหองฉกเฉน จะไมสามารถใหค�า

แนะน�าทเหมาะสมกบพอแมได ประเดนทตองพดคยตอไปน จะท�าไดดในกรณทพอแมยอมรบความ

ตายแลว คอ

4.1 Withhold/Withdraw treatment คอ การหยดการรกษาบางอยางทไมเกดประโยชน

กบผปวย (futile treatment) ซงอาจขดขวางการตายอยางสงบ หรอเพมความทรมานตอผปวย เชน

การเจาะเลอด การท�าหตถการทเจบปวด เจาะปอด เจาะทอง เปดเสน ลางไต ผาตด การเจาะคอ ใส

เครองชวยหายใจ การใหยากระตนหวใจ ฯลฯ

4.2 DNAR (Do Not Attempt Resuscitation) คอ การขอความยนยอมจากพอแมของ

ผปวยเดก เพอใหแพทยงดเวนการท�า CPR (Cardio-Pulmonary Resuscitation) ซงเปนประเดน

ทคอนขางละเอยดออน มผลตอ ความรสกของพอแมอยางมาก

ขนตอนในการขอค�ายนยอมในการปฏเสธการชวยชวต จะตองคยกบพอแมในทๆมความ

เปนสวนตว พอแมจะตองผาน ขนตอนของการตงเปาหมายในการอยแบบทมคณภาพชวตทด

และยอมรบการเสยชวตอยางสงบมาแลว และท�าความเขาใจกบพอแมวา การขอค�ายนยอมนเปน

สวนหนงของการวางแผนการรกษาลวงหนา วาประสงคจะใหแพทยท�าหรอไมท�าอะไรบาง โดยท�า

ตามขนตอน ตอไปน

•การทบทวนครอบครววารบทราบสถานการณปจจบนของผปวยอยางไรบาง

•สอบถามความคาดหวงของครอบครว หวงวาอะไรจะเกดขน

• สอบถามความเขาใจและการยอมรบเรองความตาย และความหมายตอครอบครว การ

ตายดเปนอยางไร

•อยากใหการตายของผปวยเปนอยางไร

•เขยนบนทกใน progress note หากพอแมตองการใหผปวยจากไปอยางสงบ

ในพอแมทยงรบความตายของลกไมได การพดคยตดสนใจนอาจจะท�าใหพอแมเกดความ

รสกผด และคดวา การตดสนใจของตนเปนสาเหตใหผทตนรกเสยชวต ภาพสดทายของลกทจากไป

III

119

จะตดตาอยเปนเวลานาน

ตวอยางบทสนทนา

หมอ เมอคนคณแมเฝานองโบว เปนอยางไรบางคะ

คณแม สวนใหญจะหลบคะ ไมรองปวดแลว แตถาตนกจะรองหาแมคะ จะเกาะไมยอมใหไปไหน

หมอ นองโบวอนใจทคณอยดวยตลอด

คณแม แตดฉนนอนไมหลบเลยคะ พอหลบกจะฝนรายจนตองตนมาทงคน นากลวมากคะ

หมอ อยากเลาใหหมอฟงไหมคะ

คณแม ดฉนฝนวามคนมารบเขาคะ ฝนเหนคณตาดวย…

หมอ ในฝนนองโบวเปนยงไงบางคะ

คณแม สดชนมากคะ วงเลนไดเหมอนตอนกอนทจะปวย ตอนเกดใหมๆแกอยกบคณตาคณ

ยาย คณตารกมากคะ

หมอ ดเหมอนนองโบวมความสขมาก นาจะเปนฝนดนะคะ

คณแม คณตาเสยไปเมอปทแลว...(รองไห)..ดฉนไมอยากเสยลกไปอก……. ตอนนใกลเวลา

แลวใชไหมคะ

หมอ หมอเกรงวาจะเปนอยางนนคะ.... คณแมอยากจะท�าอะไรใหนองโบวอกคะ

คณแม (....รองไห)

หมอ (เงยบ) คณแมรบไหวไหมคะ ใหหมอชวยตามคณพอหรอคณยายมาอยดวยไหมคะ

คณแม คณยายไปเตรยมเสอชดทนองโบวชอบใสมา คณพอจะตามมาตอนเยนๆ คะ

หมอ หมอตองชมวาคณแมเขมแขงมากในสถานการณวนน …มอะไรอกไหมคะทคณแม

อยากใหหมอชวย

คณแม ดฉนอยากใหลกหลบไปสบายๆ และไมทรมานคะ

หมอ หมายความวา เมอถงเวลานน คณอยากอยกบลกและไดกอดแกไวใชไหมคะ

คณแม คะ ดฉนไมอยากใหแกทรมานอกแลว ไมตองปมหวใจ หรอใสเครองอะไรแลวนะ

คะ…..

หมอ ตอนนแนวทางทหมอจะดแลนองโบว หรอชวยเหลอใหมความสงบมากทสด ไมท�า

อะไรทเปนการรบกวน หรอไมเปนประโยชนกบเขานะคะ

5. การเยยวยาผสญเสย (Bereavement Care)

การเยยวยาผสญเสย

หลงจากผปวยเสยชวตแลวควรดแลพอแมและญาตตอเนอง หากตายในโรงพยาบาล ควรม

กววณณ วรกล

III

120

การแสดงความเสยใจ และปฏบตตอรางผเสยชวตดวยความเคารพ มคนอยเปนเพอนเพอใหความ

ชวยเหลอทางดานจตใจ ใหค�าแนะน�า เรองการจดการและพธศพ กฎระเบยบเกยวกบการแจงตาย

เปนตน ควรอนญาตใหผปวยท�าพธตามวฒนธรรมและศาสนาตามทผปวยตองการ ตลอดจนดแลผ

สญเสยอยางตอเนอง หากสามารถจดกลมเพอนทผานประสบการณ เดยวกนใหมาชวยเหลอกนได

(group support) หรอมารวมกนท�ากจกรรม เชน กลมจตอาสา ชวยเหลอสงคม จะท�าใหเกดความ

รสกดานบวกมากขน

วฒนธรรมตะวนตกใหความส�าคญกบความหมายและการมตวตนของผปวยตอครอบครว

ดงนนจง มกจะเกบของสวนตวหรอของบางอยางทมความหมายพเศษไวเปนทระลก เชน สมดบนทก

รปภาพ clip ภาพยนตร ของใชสวนตวทมความหมาย เชนกบตดผม ตกตา หนยนต แมแตเดกแรก

เกดทเสยชวตในเวลาอนสน อาจมการพมพแบบเทาไวเปนทระลก ควรเปนสงทท�าใหระลกถงเรอง

ราวดๆ ของผปวยและไมกระตนใหเกดความเศรา หรออาลย ในประเทศไทยโดยเฉพาะในชนบท เพอน

บานและชมชนมกมสวนรวมในการฟนฟจตใจของผสญเสยได โดยมวดและพระภกษชวยน�าพาหลก

การทางพทธศาสนาเขามาเยยวยา แตในสงคมเมอง หรอครอบครวเดยวทไมมระบบสงคมหรอชมชน

เขาชวยเหลอ ผสญเสยอาจไมสามารถกาวผานหรอเกดการเรยนรจากประสบการณชวตได สงคมไทย

ทงระบบจงจ�าเปนตองเรยนรและปรบใหมทศนคตทดตอความตาย และเตรยมตวรบมอดวยความ

สงบ

System Management

การจดการเชงระบบ เพอเออตอการดแลผปวยแบบประคบประคอง

โรงพยาบาลและแพทยทกคนควรมทกษะและจดวางระบบใหสามารถดแลผปวยเดกระยะ

ทายได ผปวยเดกมกถกปฏเสธจากแพทยหรอสถานพยาบาล เพราะขาดความรความช�านาญในการ

รกษาอาการของผปวยเดกระยะทาย และทกษะในการสอสาร รบมอกบพอแม

การดแลประคบประคองหรอ palliative care เนนการท�างานเปนทม (ตารางท 1) ซงตอง

มการสอสารกนในทม นอกจากการรกษาอาการตางๆทางกายแลว ควรเพมบรการใหครอบคลมมต

ของอารมณ จตใจ สงคม และจตวญญาณ ใหสอดคลองกบวฒนธรรมและความเชอ ของผปวยและ

ญาต (ตารางท 2)

III

121

ตารางท 1 ทมบคลากรและบทบาทหนาทในการรวมกนดแลผปวยระยะทาย

บคลากร บทบาทในการดแลผปวยระยะทาย

กมารแพทย ตองเปนหลก และเรมตนสอสารกบผปวย โดยการตงเปาหมายการรกษาเพอลดความ

ทรมาน เพมคณภาพชวต ตองประเมนอาการทางกาย ใจ และมทกษะในการรกษา

อาการเหลานนได ทงดวยการใชยาและไมใชยา มความรเรองการระงบปวดในเดก

การใชยากลม opioid และการรกษาอาการขางเคยงจากยา

พยาบาล แสดงความเมตตา ตอผปวยและญาต ชวยประเมน และใหการพยาบาลเพอบรรเทา

อาการ ทกขทรมานตางๆ ของผปวย สอสารและรบฟงความทกข ตดตามอาการ และ

รายงานแพทยเพอ ชวยเหลอ รวมทงประสานบคลากรอนๆ ในทม พยาบาลยงตอง

ชวยฝกสอนญาตใหสามารถดแลผปวยไดเมอตองกลบบาน รวมทงอาจตองมระบบ

ในการตดตามไปเยยมบานและใหการดแลทบานดวยหากบานผปวยอยไกลจาก

โรงพยาบาล พยาบาลอาจตองประสานงานในการสงตอผปวยกบโรงพยาบาล หรอ

สถานพยาบาลใกลบานทจะรวมดแลผปวย เชน ท�าแผล เปลยนสายสวนตางๆ เปนตน

นกสงคมสงเคราะห ประเมนปญหาดานสงคมของครอบครว เชน เศรษฐานะของผปวยและครอบครว

ความสามารถของครอบครวในการดแลผปวย การใชสทธตางๆ เพอชวยคารกษา

พยาบาล

นกจตวทยา ประเมนและเยยวยาผปวยดานอารมณความรสก การใหค�าปรกษาแกครอบครวและ

ทมผรกษาได (ทมผดแลผปวยระยะทาย มกจะมความเครยด หรอเกดภาวะหมดแรง

ทอแทได ควรมขบวนการกลมเพอสนทนา ดแลใหก�าลงใจกนเองดวย)

นกกจกรรมบ�าบด จดกจกรรมตางๆ ทเหมาะสมกบเดก และจดตงหนวยงาน Child life program

(ตวอยางกจกรรม ในตารางท 2)

นกบวช พระภกษ พระภกษและนกบวช ในทกศาสนา เรมมบทบาทเยยมใหก�าลงใจผปวยตามโรง

พยาบาลมากขน หลายทานสามารถชน�าผปวยและครอบครวใหเกดความศรทธา และ

มสตสามารถเผชญความตายอยางสงบโดยใชหลกการทางศาสนาของทกศาสนา รวม

ทงจดพธกรรมทางศาสนาใหเหมาะสม

อาสาสมคร จะชวยใหทมชวยเหลอผปวยสมบรณขนในทกดาน มงานจตอาสาทงในโรงพยาบาล

และทบาน อาสาสมครมศกยภาพตางๆ กน ทม palliative care ควรมระบบคด

กรองและอบรมเพอใหอาสาสมครมามสวนรวมชวยเหลอผปวยและครอบครวได

กววณณ วรกล

III

122

ตารางท 2 ตวอยางการบรการและกจกรรมตางๆ ทสามารถจดใหเพอผปวยเดกระยะทาย

ทางดานสขภาพกาย

การใชยาและการบ�าบดอนๆ เพอลดอาการปวด หอบ เหนอย ออนเพลย ความกงวล ซมเศรา อาการชก เลอดออก นอนไมหลบ อาเจยน รบประทานอาหารไมได ฯลฯ ซงเปนอาการทท�าให ผปวยและญาตกงวลใจ การฟนฟความพการหรอทพพลภาพดวย physical therapy

ทางดานอารมณ การท�าจตบ�าบด การเลน ดนตรบ�าบด ศลปะบ�าบด นทาน หนมอ การใหผปวยไดอยกบครอบครว เชน อนญาตใหญาตเฝาไข 24 ชม. หรอใหเยยมไดนอกเวลาปกต การจดสถานท สงแวดลอมใหสบายและสงบ ใกลชดธรรมชาต

ชวตประจ�าวน การสอสารกบเดกและการใหเดกมสวนรวมในการตดสนใจ และวางแผนกจวตรประจ�าวน (ขนกบ ระดบของพฒนาการ) การสอสารกบครและโรงเรยน ในการวางแผนการเรยน การกลบไปเรยน หรอจดสอบรวมกบเพอน ในชนเรยนเดม การจดระบบใหเดกไดเรยน ในโรงพยาบาล การจดทศนศกษา การจดคายในกลมผปวย คายธรรมะ

ครอบครว ชวยพอแมแบงและจดเวลาใหเหมาะสมส�าหรบทกคนในครอบครว การท�างานของพอแม เวลาของพนองคนอนๆ จดหาคนทจะชวยดแลผปวย หรอจดระบบการดแลทบาน (home care) หรอจดหาสถานทดแลผปวยระยะทาย (hospice) หากครอบครวไมสามารถดแลผปวยทบานได

วฒนธรรม ใหการดแลผปวยตามความเชอ วฒนธรรม และศาสนาทครอบครวมศรทธา โรงพยาบาลควรอนญาตใหประกอบพธกรรมทางศาสนาได หากไมเปนการรบกวนหรอละเมดสทธของผปวยคนอน

จตวญญาณ โครงการสานฝนผปวย จดการกบสงทท�าใหขนมว ท�าใหจตผองใส เกาะเกยวกบบญกศลคณความด มความกตญญและการใหอภย

การเตรยมตวตาย ผปวยสวนใหญตองการเสยชวตทบาน และตองการ อยกบผทตนรก แตผปวยเดกสวนใหญยงเสยชวตในโรงพยาบาล เนองจากครอบครวยงมขอจ�ากดในเรองความรและปจจยอนๆ ทจะท�าใหผปวยจากไปอยางสงบ ควรวางแผนทจะใหครอบครวและคนทผปวยรกไดมาบอกลา และอยกบผปวยในเวลาใกลเสยชวต

เอกสารอางอง1. Field MJ and Behrman RE, editors. In: When children die: improving palliative and end-of-life care for children and their

families/ Institute of Medicine (U.S.), Committee on Palliative and End-of-Life Care for Children and Their Families, Board on

Health Science Policy. Washington, DC : The National Academies Press; 2003.

2. Back A, Arnold R, Tulsky J. Mastering communication with seriously ill patients: Balancing honesty with empathy and hope.

New York : Cambridge University Press; 2009.

3. Wolfe J, Hinds PS, and Sourkes BM. eds. Textbook of Interdisciplinary Pediatric palliative care. Philadelphia : Elsevier Saunders; 2011.

4. พระไพศาล วสาโล. ธรรมะส�าหรบผปวย. กรงเทพมหานคร: เครอขายพทธกา; 2555.

5. พระไพศาล วสาโล. การชวยเหลอผปวยระยะสดทายดวยวธแบบพทธ. กรงเทพมหานคร: เครอขายพทธกา; 2549

III

123

การสญเสยคนทรกไปยอมน�าความเศราโศกเสยใจแกผสญเสยอยางยง ไมวาผนนจะเปน

พอ แม สาม ภรรยาหรอลกอนเปนแกวตาดวงใจของพอแม ดงนนแพทยจงควรพจารณาใหถถวนถง

ประโยชนทจะไดจากการท�าการตรวจศพ โดยจะตองใสใจใหการดแลรกษาผปวยอยางดมาตงแตตน

พดคยใหความร ตลอดจนแจงอาการตางๆ รวมทงแนวทางการรกษา และผลทคาดวาจะเกดขนใน

การดแลรกษาผปวยของทาน เมอผปวยเกดเสยชวต ความสมพนธทดตอกนเสมอมา กจะมสวนชวย

ใหการพดขออนญาตตรวจศพประสบความส�าเรจไดไมยาก

สงทควรทราบในการขออนญาตตรวจศพ คอ

1. ศาสนาอสลามไมอนญาตใหกระท�าการใดๆ ทงสนกบผตาย จงไมอยในเงอนไขทจะขอได

2. แสดงความหวงใย สรางความสมพนธ

ควรทกทายถามไถสรางความคนเคย แสดงความหวงใยหรอความเหนอกเหนใจอยางจรงใจ

เพอเปนการอนเครองกอนทจะท�าการขออนญาตตรวจ เชน อาจถามวา ‘สภาพความเปนอยใน

ครอบครว ลกอกคนใครดแลให, ใครท�างานหาเลยงครอบครว ฯลฯ’

3. บอกวาไดดแลผตายอยางเตมทแลว

พดคยอธบายใหญาต/พอแมเขาใจเกยวกบโรคของผปวยระดบความรนแรง, โรคแทรกซอน

ตางๆ และสงททานไดใหการดแลไปแลว (ถาท�าไดควรใหขอมลตางๆ มาเรอยๆ กอนหนานแลว)

สงส�าคญ คอ ตองบอกหรอพดคยใหญาต/พอแมเขาใจวาเราไดใหการรกษาอยางเตมทแลว แตกไม

สามารถจะชวยผปวยได Keywords ของขอน คอ โรคนมความรนแรงและมภาวะแทรกซอนบอย

แพทยไดใหการรกษาอยางเตมทแลว

4. รอจงหวะดความพรอม

เมอเหนวาญาต/พอแม เรมจะสงบ พอทจะรบฟงหรอพดคยตอไปได จงคอยเรมพดขอ

อนญาตตรวจศพ หากพอแมยงรองไหฟมฟายอย กยงไมควรพดอะไร อาจแสดงความเสยใจโดยการ

สมผสหรอบบมอเบาๆ กเพยงพอ

บทท 17

การขออนญาตตรวจศพ

นพ.วบลย กาญจนพฒนกล

วบลย กาญจนพฒนกล

III

124

5. ตรวจศพเพออะไร

การขออนญาตตรวจศพ ควรแสดงใหญาต/พอแม เหนวาโรคทผปวยเปนนนรนแรงและม

ภาวะแทรกซอนโดยทการตรวจศพนน อาจชวยใหพบสาเหตทแทจรงทเปนเหตใหผตายไมตอบสนอง

ตอการรกษา ซงรายละเอยดของผปวยในแตละรายกจะไมเหมอนกนหรออาจพบสาเหตของการเสย

ชวตทอาจปองกนได กจะเปนประโยชนกบผปวยคนอนๆตอไป Keywords คอ อาจชวยใหทราบ

สาเหตการตาย ซงอาจปองกนได และจะเปนประโยชนส�าหรบการดแลรกษาคนไขคนอนๆ ตอไป

และการอนญาตนเสมอนเปนการท�าบญใหกบผปวยรายตอไปอกดวย

6. หลงตรวจเสรจ สภาพศพจะเปนอยางไร

ญาต/พอแม มกจะไมทราบรายละเอยดวาการตรวจศพท�ากนอยางไร แพทยอาจจะอธบาย

ใหคลายกงวลวาการตรวจศพ กเหมอนการผาตดใหญ โดยจะมแผลผาตดยาวตงแตหนาไปจนถงสวน

ลางของทองและอกแผลบรเวณ ศรษะทงนมความจ�าเปนตองตรวจสมองดวย หลงจากตรวจเสรจ

แพทยจะเยบแผลกลบคนใหสวยงามเรยบรอย โดยทผตายจะไมเจบปวดแตอยางใด

7. อยารบเรา แตกไมควรชา

ญาต/พอแมอาจจะลงเลและมกจะตองขอเวลาคดหรอปรกษากบญาตคนอนๆ กอน (คงไมม

ใครจะตอบตกลงในทนทแนนอน) ควรใหเวลาตดสนใจ หามรบเราจนเกนไป แตตองใหเหตผลไป

ดวยวา ถารอนานรายละเอยดของโรคอาจเปลยนแปลงได หากตดสนใจอนญาต ขอใหรบแจงดวย

8. ใหความมนใจ

กรณทญาต/พอแมอนญาต ควรอ�านวยความสะดวกเกยวกบเอกสารการขออนญาตและ

ตดตอกบทางพยาธวทยาใหเรยบรอย และอธบายวากระบวนการตรวจศพนนใชเวลาไมนาน ญาต/

พอแมสามารถรบผตายกลบไปประกอบกจกรรมทางศาสนาไดใน 24 ชวโมง หรอหากจะไมรบผตาย

กลบไป โรงพยาบาลกจะด�าเนนการประกอบพธกรรมทางศาสนาให เพอใหญาต/พอแมไดคลายความ

กงวลวาไดท�าบญส�าหรบผปวยคนอนๆ และท�าบญใหกบผตายโดยไมขาดตกบกพรอง

9. เคารพสทธสวนบคคล

หากญาต/พอแมปฏเสธ กไมควรดงดนหรอมปฏกรยาใดๆ เพราะเปนสทธของญาต/พอแม

ทจะอนญาตใหตรวจหรอไม ใจเขาใจเรา (บางคนอาจเถยงวาเปนเราจะอนญาตใหท�า แตอยาไดไป

คดอยางนนเลย)

10. Inform consent

หากญาตอนญาต กอยาลมใหเซนใบยนยอมใหตรวจศพดวย อยาลมวาตองมความจรงใจ

และเขาใจความรสกของญาต/พอแมจรงๆ การขออนญาตตรวจศพนเพอหวงใหเกดประโยชนจรงๆ

และเรายงจะใหความเอาใจใสดแลผตายใหไปสสขคตดวยความเคารพ

III

ตอนท 4

การจดการเรยนการสอนวชา Communication Skills

ส�าหรบแพทยประจ�าบาน และMedical Counseling Checklist (MCC)

127

การสอนส�าหรบแพทยประจ�าบานทงในหองเรยน หอผปวยและหองตรวจโรคนอก ตองใชทกษะ

การสอสารเปนพนฐานทงสน แตกระบวนในการจดการเรยนการสอนสามารถท�าไดในวธการตางกน เชน

1. การสอนบรรยาย ขอด คอจะไดเนอหา แตอาจไมไดคดตามไปดวย อาจไมไดเปลยน

ทศนคตและขาดการฝกฝน การบรรยายทด ควรมเวลาทจะสรปประเดนส�าคญ

2. การสอนตวตอตว โดยท�าใหด และปลอยใหฝกท�าภายใตการดแล ชแนะ

3. การสอนในหองใหญโดยใหแพทยประจ�าบานบางคนเขามามสวนรวม (participatory

Learning) ขอด คอ จะไดเนอหาบางสวน คนทเขามามสวนรวมไดคดตาม ไดฝกฝน และอาจเปลยน

ทศนคตได ควรสรปประเดนส�าคญ และจดท�าเอกสารทสมบรณโดยใหไปศกษาเอง

4. การท�ากลมเพอระดมสมอง แลกเปลยนเรยนร ขอด คอ ไดมสวนรวมทกคน สามารถน�า

ความรเดมมาประยกตใชและรบความรใหมทไดจากกลมตางๆ เพมเตม ไดเนอหา ไดฝกฝน และ

เปลยนทศนคตได

5. สอการสอนมหลายรปแบบ มกใชรวมกบขอ 1 - 4 เชน

5.1 การสาธตผปวยจรง

5.2 ใชสอ VDO

5.3 การจดท�า case scenario

5.4 ใหเลนบทบาทสมมต (role play)

5.5 การแลกเปลยนเรยนร (Knowledge management)

สภาวะทสามารถน�ามาสอน

การสอสารกบครอบครวและญาตผปวยวกฤต

ผปวยมอาการทรดลงและผลการรกษาไมเปนไปตามทคาดหมาย

ผปวยเขาสระยะสดทายของการเจบปวย

การสอสารเมอเกดภาวะแทรกซอนจากการดแลรกษา

บทท 18

การจดการเรยนการสอนวชา Communication Skills

ส�าหรบแพทยประจ�าบาน ป พ.ศ. 2557

VI

128

สอสารระหวางแพทยกบแพทย หรอ แพทยกบทม หรอตางโรงพยาบาล

Medical Error & Sudden Unexpected Death

ความเสยงรนแรง เชน ความผดพลาดจากการรกษา

การขออนญาตท�าวจย/ตรวจศพ/เจาะเลอด/เจาะหลง

ค�าปรกษาแนะน�าพนธศาสตร เปนตน

แบบประเมนตนเองดานการเรยนรในสถานการณตางๆ

ในวชา communication skills ส�าหรบแพทยประจ�าบาน (ฉบบปรบปรง ม.ค. 2554)

ป 1 ป 2 ป 3 Faculty conf.

others

Com

mun

icatio

n wi

th c

hild

ren

A. Basic communication with children and adolescents Ø

B. History taking from children and adolescents Ø

C. Information giving for children (Management plan, treatment)

Ø

D. Inform consent for procedures from children Ø

E. Inform consent for research studies * Ø

F. Involve children in decision making Ø

Palli

ative

Car

e Is

sues

A. Breaking bad news with surrogates and patients Ø Ø

B. Communicating palliative care Ø Ø

C. Understanding dying patients and family Ø Ø

D. Respect for different values and cultures Ø Ø

E. Advance directives with surrogates Ø

F. Withhold/Withdraw life-sustaining treatment with surrogates

Ø

G. Communicating as death approach Ø

H. Notification of death Ø

I. Request for organ donation * Ø

J. Request for autopsy Ø

IV

129

ป 1 ป 2 ป 3 Faculty conf.

others

Com

mun

icatio

n wi

th p

aren

ts/ca

re gi

vers A. History taking from parents Ø

B. Information giving (Treatment, management plan) ØC. Inform consent/refusal for procedures/procedures ØD. Inform consent/refusal for research studies * ØE. Counseling for chronic illness ØF. Counseling for genetic diseases ØG. HIV counseling ØH. Negotiating goals of care ØI. Counseling for second opinion ØJ. Advice by telephone Ø

Com

mun

icatio

n wi

th co

lleag

ues/t

eam

s

A. Consultation with specialists Ø

B. Writing referral letters Ø

C. Information asking from other doctors ØD. เขยนใบรบรองแพทย ØE. Working within multidisciplinary teams ØF. Conflict resolution with colleagues Ø

G. Giving supervision for junior colleagues Ø

Chall

engin

g Com

mun

icatio

ns A. Dealing with anger patients/parents ØB. Violence (Child abuse, neglect) * ØC. Specific needs patients/parents (Handicap, MR,CP LD) ØD. Handling complaints ØE. Managing unrealistic requests (Saying no) ØF. Report mistakes to parents Ø

Com

mun

icatio

n with

com

mun

ity

A. Giving information Ø

B. Program/disease campagne * Ø

C. Child advocacy Ø Ø Ø

D. School health Ø Ø Ø

E. Communication via medias * Ø* = not necessary Adapted from Khon Kaen Medical School portfolio checklist

VI

130

คมอการใชงาน Medical Counseling Checklist (MCC)

ส�าหรบอาจารย

• อธบายใหแพทยประจ�าบาน เขาใจในเนอหาและหวขอทจะประเมน

• สรางแรงจงใจใหเกดการยอมรบการประเมน

• สงเกตพฤตกรรมทงขอดและขอดอยของแพทยประจ�าบาน

• บนทกพฤตกรรมของแพทยประจ�าบาน

• เปดโอกาสใหแพทยประจ�าบาน แสดงความคดความรสกตอการใหค�าปรกษาทตนเอง

เพงท�าไป

• ใหแพทยประจ�าบาน ลองประเมนขอดและ ขอเสยของตนเอง

• ใหแพทยประจ�าบาน ลองคดแกใขใหมดวยตวเอง (ถาท�าใหม จะท�าอยางไร)

• น�าเสนอขอดของแพทยประจ�าบาน และแสดงความชนชมในสวนด

• น�าเสนอขอดอยของแพทยประจ�าบาน พรอมขอแนะน�า

• เปดโอกาสใหแพทยประจ�าบาน ซกถาม

• มอบบนทก checklist แกแพทยประจ�าบาน เพอจดเกบใน Portfolio

• ใหก�าลงใจ และความหวงแกแพทยประจ�าบาน ในการพฒนาตนเองตอไป

• เปดโอกาสใหแพทยประจ�าบาน ทดลองประเมนตนเองโดยใชแบบ checklist ดวย

ตนเอง

IV

131

แบบบนทกการสงเกตการณการใหค�าปรกษาMedical Counseling Checklist

ชอ – นามสกลผปวย.............................................................................................. อาย.....................

วนท............................................... HN..............................................................................................

การวนจฉย.............................................................................................WARD…...............................

ชอ แพทยประจ�าบาน........................................................ปท...............อาจารย.................................

เหมาะสม ไมเหมาะสม N/AA. เรมตน (Opening) 1. ทกทาย/สรางความคนเคย 2. แนะน�าตนเองและขนตอน 3. ทาทผอนคลาย 4. ใสใจตอความสขสบายของผปวย 5. สงแวดลอม 6. สอบถามความเขาใจผปวย

7. ใหความมนใจในการเกบขอมลเปนความลบ (confidentiality)

B. เขาใจประเดนปญหา (Identification of problem)

1. ถามถงปญหาตาง ๆ (Problem survey) 2. จดล�าดบความส�าคญ 3. ตดตามเรองราวอยางตอเนอง 4. ส�ารวจลงลก 5. ท�าความเขาใจปญหาใหกระจาง C. ตงเปาหมาย (Goal setting)

1. เลอกปญหาทแทจรงทตองการ (Identification the problem)

1.1 การสรปและน�าสประเดน

1.2 การดงเขาประเดนทตองการ 2. สรางแรงจงใจ

3. ก�าหนดเปาหมายรวมกน D. การแกปญหา (Problem solving)

1. การใหขอมลทางการแพทย (Medical facts)

1.1 ใชภาษางาย 1.2 เปนประโยชน 1.3 ถกตอง

1.4 เพยงพอ

VI

132

เหมาะสม ไมเหมาะสม N/A

2. เสนอทางเลอกทเหมาะสม และหารอขอดขอเสยในแตละทางเลอก 3. การใหผปวยมสวนรวม (Let counselee make his/her own decision)

4. การใหความหวง

5 สรปเปนระยะ (Segment Summary)

E. การจบการสนทนา (Closing) 1. เปดโอกาสใหถาม 2. แสดงความชนชม 3. การนดหมายตดตาม F. ทกษะตลอดกระบวนการ (Counseling techniques) 1. การสงเสรมการสอสาร (Facilitation skills) 1.1 การสบตา 1.2 ทาทาง (Posture, facial expression) 1.3 การสมผส 1.4 การใชภาษา 1.5 การใชความเงยบ 1.6 การสอสารสองทาง 1.7 การมสวนรวมในการตดสนใจ 1.8 การใชค�าถาม (Questioning-open end) 1.9 การฟง (Active Listening) 2. การสรางความสมพนธ (Relationship skills)

2.1 มสวนรวมในความรสก (Share of feeling) 2.2 การสะทอนความรสก (Acknowledges/ reflection : feeling) 2.3 มสวนรวมในความคด (Share of thinking) 2.4 การสะทอนความคด (Reflection of thinking) 2.5 การใหก�าลงใจ (Support : positive) 2.6 ความเขาใจความรสก (Empathy) 2.7 ทาทเปนกลาง / ไมตดสนผดถก (Nonjudgmental, neutral) 2.8 ทาทางเขาใจ (Understanding) 2.9 ยอมรบ (Unconditional positive regard, accept)

ขอเสนอแนะ.......................................................................................................................................

......................................... from the “Brown Interview Checklist” Brown University 1991

By Dr. Panom Ketumarn MD. and Dr. Sirirat Kooptiwut MD. Faculty of Medicine

Siriraj Hospital Mahidol university 2001

IV

133

ศลปะในการสอสารของคร จะชวยพฒนาความสามารถของนกเรยนไดมาก นอกเหนอจาก

การเรยนการสอนทใชการสอสาร 2 ทางแลว ศลปะในการ Feedback จะเปนเทคนคในการปรบ

พฤตกรรมทส�าคญ

เทคนคการชมและใหก�าลงใจ (positive feedback)

การชมท�าใหนกเรยนไดรวามคนสงเกตเหนสงทนกเรยนท�าอย เปนการใหก�าลงใจและอยาก

ทจะท�าพฤตกรรมทดนนอก และการชมเปนการทครจะบอกความรสกเมอนกเรยนท�าดเพอใหนกเรยน

เกดความภมใจในตนเอง

วธการชม

1. ชมดวยความจรงใจและตงใจชมโดยการเอยชอ

2. กลาวถงพฤตกรรมทชม

3. กลาวถงขอดทตามมา

4. บอกความรสกสวนตวของผชม

5. ถามความรสกผไดรบค�าชม

6. แสดงความชนชม ยนด ดใจดวย ถาเปนเดกใหสมผส โอบกอดไปดวย

การชมทไมไดผลหรอท�าใหเหลง

1. การชมทไมจรงใจ

2. หาหลกฐานความดไมพบ

3. ชมเกนความจรง ชมพร�าเพรอ

เทคนคการเตอน (Negative feedback)

วธการการเตอน

1. สรางความสมพนธทด ทกทาย เอยชอ

บทท 20

ศลปะการ Feedback

VI

134

2. เกรนน�า ดวยขอดของผนน

3. กลาวถงพฤตกรรมทเปนปญหา และการรบรปญหาของผนน

4. หาสาเหต จากมมมองของผนน และเปดโอกาสใหวเคราะหปญหาดวยตวเอง

5. ชวนคยถงผลทตามมา (ทงบวกและลบ)

6. บอกความรสกสวนตวของผเตอน

7. ถามความรสก และความคดของผนน

8. ชมสวนทด

9. แสดงความหวงในทางทด

คมอ Medical Counseling Checklist เปนเครองมอทมวตถประสงคเพอใชประเมน

กระบวนการ การใหค�าปรกษา (counseling process) การประเมนสามารถท�าไดสองรปแบบ คอ

การประเมนตนเอง (Self Feedback) และการประเมนโดยวทยากรหรอครฝก (Trainer’s Feedback)

การประเมนตนเอง

ผประเมนใช MCC เปนแนวทางในการทบทวนพฤตกรรมของตนเองในขณะใหค�าปรกษา

และประเมนตามความเปนจรง และพยายามเสนอแนะตนเองในสงทคาดวานาจะพฒนาขน ควร

ประเมนตนเองทนทหลงจากเสรจสนการใหค�าปรกษาในแตละครง

ผประเมนตนเองอาจขออนญาตพอแมเพอบนทกแถบวดทศน หรอเทปเสยงการใหค�าปรกษา

และน�าเทปมาดภายหลงพรอมกบประเมนตนเองตามแนวทางของ MCC

การประเมนโดยอาจารย ควรเรมตนดงน

1. มการตกลงกนกอนกบแพทยประจ�าบานวา จะมการประเมนพฤตกรรมและ การประเมน

นถอเปนสวนหนงของการฝกอบรมเปนการเรยนรในกระบวนการใหค�าปรกษา

2. อธบายถงประโยชนของการ Feedback วธการและเนอหาทจะ Feedback เพอ

วตถประสงคจะพฒนาการใหค�าปรกษาใหดขน

3. แจก MCC ใหผถก Feedback ศกษาและท�าความเขาใจ อธบายความหมายของหวขอ

ตางๆ

4. ผประเมนสงเกตการณการใหค�าปรกษา จดบนทกพฤตกรรมทจะน�ามา Feedback และ

ประเมนใน MCC ทนทหลงเสรจสนกระบวนการการใหค�าปรกษา

5. ผประเมนให Feedback ทนทหลงการใหค�าปรกษาโดยด�าเนนการตามขนตอนดงน

IV

135

5.1 สอบถามแพทยประจ�าบานวา

- คดและรสกอยางไร ตอการใหค�าปรกษาทผานไป

- ขอดของตนเอง

- ขอเสยหรอขอบกพรอง หรอสงทท�าไดไมด

- ถาแกไขใหม อยากจะกลบไปเปลยนแปลงอะไร

- ตองการค�าแนะน�าตรงไหน

5.2 หยบยกขอดของ แพทยประจ�าบานทเหนชด 2 –3 ประเดนหรอมากกวาน

5.3 หยบยกประเดนทนาจะแกไข/พฒนาทยงไมไดถกกลาวถงในขอ 5.1 มา Feedback

(ควรระวงในกรณท Feedback เปนกลม เนองจากบางเรองควร Feedback เปนรายบคคล)

5.4 ใหค�าแนะน�าในความคดเหนของอาจารย โดยอธบายวาความเหนหรอค�าแนะน�าน

เปนทางเลอกอกแบบหนงซงอาจจะเปนประโยชนตอการใหค�าปรกษาในครงตอไป บอกขอด/เสยของ

ทางเลอกแบบตางๆ

5.5 ยอมรบฟงเหตผลของแพทยประจ�าบาน แตหลกเลยงการโตเถยง หรอพยายาม

เอาชนะกน

5.6 หยบยกขอดของผถกประเมนมาใหก�าลงใจและไดทราบถงศกยภาพดานบวกของ

ตนเอง

5.7 แสดงความรสกทดตอแพทยประจ�าบาน เชน เชอวานาจะท�าไดดยงขน เหนวาม

การเรยนร และรบฟง ชนชมทแสดงทาททดตอการ Feedback หวงวาจะน�าสงทไดรบจาก Feed-

back ไปใชใน โอกาสตอไป

5.8 จบการประเมนโดยให MCC ทเขยนเรยบรอยแลวแกผถกประเมนเพอน�าไปศกษา

ดวยตนเอง

VI

136

รายชอ คณะอนกรรมการ Communication Skills พ.ศ. 2556 - 2559

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

ศ.เกยรตคณ พญ.วณเพญ บญประกอบ ทปรกษา

รศ.พญ.ประสบศร องถาวร ทปรกษา

ศ.คลนก พญ.วนดดา ปยะศลป ประธานอนกรรมการ

ผศ.พญ.กลบสไบ สรรพกจ อนกรรมการ

ศ.นพ.อศรางค นชประยร อนกรรมการ

พญ.สมาล ฮนตระกล อนกรรมการ

รศ.พญ.อรวรรณ เลาหเรณ อนกรรมการ

พญ.วรางคทพย ควฒยากร อนกรรมการ

พญ.จรยา จฑาภสทธ อนกรรมการ

ผศ.พญ.รสวนต อารมตร อนกรรมการ

พญ.ศศวรา บญรศม อนกรรมการ

พญ.ผกาทพย ศลปะมงคลกล อนกรรมการ

พนโทหญงโสรยา ชชวาลานนท อนกรรมการ

พนเอกหญงองคณา เกงสกล อนกรรมการ

พญ.หญงจกจตกอร สจจเดว อนกรรมการ

พญ.ดษฎ เงนหลงทว อนกรรมการ

พญ.ปราณ เมองนอย อนกรรมการ

พญ.ศรรตน อฬารตนนท อนกรรมการ

พญ.จรยา ทะรกษา อนกรรมการและเลขานการ

www.thaipediatrics.org

ISBN 978-616-91972-1-8