Upload
dr-josep-morera-prat
View
155
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Conferencia Dr. Josep Morera Prat
Citation preview
BroncodilatacióBroncodilatació
Josep Morera Abril, 2011
XXIX Diada Pneumològica
Josep Morera Abril, 2011
XXIX Diada Pneumològica
Respiratory Research 2010, 11:149
β1 β2 β3
Ordre de potències ISO > NA ≥ A ISO > A > NA ISO = NA > A
Agonistes NoradrenalinaXamoterol
Dobutamina
ProcaterolTerbutalina
Carazolol
Antagonistes AlprenololPropranololBetaxololAtenolol
AlprenololPropranolol
α-metilpropanololButoxamina
AlprenololPropranololBupranolol
En el sistema respiratori, els fàrmacs agonistes β-adrenèrgics produeixen una poderosa acció broncodilatadora, al que se li suma una acció descongestionant per produir vasoconstricció a la mucosa de les vies respiratòries i a la circulació pulmonar.
Els fàrmacs antagonistes dels receptors β-adrenèrgics, pel contrari, redueixen el to broncodilatador, per la qual cosa augmenta la resistència bronquial, especialment en pacients amb malalties pulmonars obstructives.
Receptors muscarínicsReceptors muscarínics
5 subtipus5 subtipus descrits (possiblement n’hi hagi més, però per manca de fàrmacs altament específics per a cada un, encara se’n desconeixen les característiques farmacològiques i implicacions funcionals).
M1 M2 M3 M4 M5
Localització Neurones ganglionars.
Cor i, en menys grau, altres cèl·lules musculars llises i en terminacions
nervioses en forma d’autoreceptors i heteroreceptors.
Cèl·lules secretores,
cèl·lules musculars llises i
cèl·lules de l’endoteli vascular.
Neurones ganglionars, vasos
deferents, úter, glàndules
secretores i múscul llis.
Cervell, múscul llis d’artèries i arterioles cerebrals i
extracerebrals. (Son els menys
abundants).
Principals respostes funcionals
-Inhibició de la corrent M
-Obertura de canals de K+
-Descens a la força de contracció i freqüència
cardíaques.
-Contracció del múscul llis-Secreció glandular
-Vasodilatació mitjançant NO
-Inhibició de canals de Ca2+
ÍndexÍndex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions
Broncodilatadors a la MPOC: Un OximoronBroncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
Broncodilatadors a la MPOC: Un OximoronBroncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
Broncodilatadors a la MPOC: Un OximoronBroncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
65.6% showed a ≥
15% increase in FEV1
55% showed a ≥ 200 mL
increase in FEV1
38.6% showed a ≥ 10% absolute increase in percentage predicted
FEV1
Broncodilatadors a la MPOC: Un OximoronBroncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
Chest 1999; 115:966–971.
> 80%> 80% 15%
Broncodilatadors a la MPOC: Un OximoronBroncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
Resposta Influïda per Diversos FactorsResposta Influïda per Diversos Factors
Fisiològics = Grau d’obstrucció Variabilitat nictemeral Farma + Dosis Tipus d’inhalador Temps / hora de pràctica Tabac?
Altres
ß- adrenèrgic receptor genetic plimorphisms and short-term bronchodilator responses in patients with COPD.
Chest. 2007 Nov;132(5):1485-92.
ÍndexÍndex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions
• FEV1/FVC < 0.70
• FEV1 ≥ 80% predicted
• FEV1/FVC < 0.70
• 50% ≤ FEV1 <80% predicted
• FEV1/FVC < 0.70
• 30% ≤ FEV1 < 50% predicted
• FEV1/FVC <0.70• FEV1<30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure
Ad regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations
Add long term oxygen if chronic respiratory failure.Considerer surgical
Active reduction of risk (factor(s): influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator (when needed).
I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe
Quin va Primer?Quin va Primer?
Quin va Primer?Quin va Primer?
Chest 2002; 122:47–55..
Quin va Primer?Quin va Primer?
N Engl J Med 2011;364:1093-103.
Quin va Primer?Quin va Primer?
N Engl J Med 2011;364:1093-103.
Quin va Primer?Quin va Primer?
N Engl J Med 2011;364:1093-103.
Quin va Primer?Quin va Primer?
N Engl J Med 2011;364:1093-103.
Quin va Primer?Quin va Primer?
N Engl J Med 2011;364:1093-103.
Quin va Primer?Quin va Primer?
Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 948–955.
Quin va Primer?Quin va Primer?
International Journal of COPD, 2007:2(1) 11–18.
Quin va Primer?Quin va Primer?
International Journal of COPD, 2007:2(1) 11–18.
Quin va Primer?Quin va Primer?
Anticol·linèrgics Vs ß-Adrenèrgics
(Problemes Cardiovasculars -Aspectes Teòrics-)
Anticol·linèrgics Vs ß-Adrenèrgics
(Problemes Cardiovasculars -Aspectes Teòrics-)
Problemes cardíacs de diagnòstic diferencial i de coincidència freqüents
(Hawkins, Eur J Heart Failure, 2009)
Comorbilitat freqüent EPOC / cardiovascular
(Agustí. Respir Res. 2010 Sep 10;11:122.)
(Soriano. Chest. 2010 Feb;137(2):333-40.)
¡¡ Interacció ß-bloquejadors i ß-adrenèrgics !!
(Hawkins, Eur J Heart Failure, 2009)
(Wunderlich. Chest, 1980; 78: 714-720)
↓ FEV1
Atenua? Resposta broncodilatadors?
Disminueix protecció ß-bloquejadors?
No interacció interval QT ni anticolinèrgics ni ß-adrenèrgics
(Roden. NEJM, 2044 / sana M. Jama, 2003)
Quin va Primer?Quin va Primer?
Altres efectes: Anticol·linèrgics Vs ß-2Altres efectes: Anticol·linèrgics Vs ß-2
•Hiperinflació•Díspnea•Qualitat de vida•Taquifilàxia•Imflamació•Aclarament bronquial
•Qualitat de la son•V/Q•Funció muscular
respiratòria•Funció muscular perifèrica•Exercici: - Submàxim- Activitat vida diària
Quin va Primer?Quin va Primer?
ÍndexÍndex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions
Es pot Sumar?Es pot Sumar?
Eur Respir J 2005; 26: 214–222.
Es pot Sumar?Es pot Sumar?
Chest 2008; 134:255–262.
Es pot Sumar?Es pot Sumar?
Am J Respir Crit Care Med, 2009; 180: 741–750.
Es pot Sumar?Es pot Sumar?
Thorax 2010;65:1086e1091.
Es pot Sumar?Es pot Sumar?
Thorax 2010;65:473e479.
Lancet 2009; 374: 695–703
Es pot Sumar?Es pot Sumar?
ÍndexÍndex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions
N Engl J Med 2007;356:775-89.
Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?
N Engl J Med 2007;356:775-89.
Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?
La Vecchia & Fabbri. N Engl J Med 2007;356(21):2211-2.
Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?
Eur Respir J 2009; 34: 641–647
FP 8.4 % / SFC 8.8 %
SAL 5.2 % / PLA 5.2 %
FP 8.4 % / SFC 8.8 %
SAL 5.2 % / PLA 5.2 %
Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?
Eur Respir J 2010; 35: 1003–1021
Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?
Am J Respir Crit Care Med, 2004; 170: 760–765
Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?
Am J Respir Crit Care Med, 2008; 177: 1207–1214
Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?
Am J Respir Crit Care Med, 2008; 177: 19–26.
Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?
ÍndexÍndex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions
Altres: El perquè de Tot PlegatAltres: El perquè de Tot Plegat
Hipòtesi no Demostrada (1)Hipòtesi no Demostrada (1)
Trials 2011, 12:37.
No es considera si resposta a fàrmacs ve contra-restada per modificació d’hàbit tabàquic.
SÍMPTOMES = CIGARRETES
ANULACIÓ EFECTE
BENEFICIÓS
MPOC: FUMADORS
ACTIUS
+ CI i/o BD =
Assaigs clínics prolongats, sense tractament antitabac: ¡ètica dubtosa!
Hipòtesi no Demostrada (2)Hipòtesi no Demostrada (2)
Altres: El perquè de Tot PlegatAltres: El perquè de Tot Plegat
ÍndexÍndex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions
ConclusionsConclusions
1. Els broncodilatadors formen part de l’esquema terapèutic de la MPOC.
2. Els anticol·linèrgics de llarga durada probablement s’haurien de considerar de primera elecció Vs el ß-adrenèrgics.
3. La suma de diferents broncodilatadors sol ser superior a 1 sol.
ConclusionsConclusions
4. Els corticoides inhalats tenen efectes additius amb els broncodilatadors, però tenen inconvenients també addicionals.
5. L’aspecte menys conegut dels ß-2 adrenèrgics és l’interacció amb els ß-bloquejadors
6. El tabaquisme és un aspecte poc considerat en els assaigs clínics.
ConclusionsConclusions
7. Les combinacions de ß-2 i anticol·linèrgics seran broncodilatadors molt potents en el futur.