CANCER DE ENDOMETRIO

DANY LEANDRO PIEDRAHITA GRESIDENTE GINECOLOGIA UNIVERSIDAD DE CALDAS

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El término "neoplasia endometrial" espectro de alteraciones morfológicas hiperplasia

endometrial distintas variedades de carcinoma de endometrio.

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No eficacia del cribado para reducir la mortalidad por cáncer

de endometrio.

75 a 90 por ciento de las mujeres con carcinoma endometrial presente

con sangrado uterino anormal.

68% de las mujeres con cáncer de endometrio son diagnosticados con la

enfermedad confinada al útero.

Supervivencia a 5 años :96%

4HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

La hiperplasia endometrial es más frecuente durante el período de la

perimenopausia.

Sin embargo, también puede encontrarse en jóvenes, o adolescentes.

Secundarias a estimulación estrogénica en el SOP y en neoplasias de ovario de

estrógeno secretoras.

Hiperplasia Endometrial

WHO 2003 espectro de alteraciones morfológicas que van desde cambis benignos hasta enfermedad premaligna causada por un ambiente hormonal anormal

Existe una mayor proporción en la relación glandula/estroma de lo observado en

un endometrio normal.

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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

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CLASIFICACION

HALLAZGOS MICROSCÓPICOSCLASIFICACIÓN WHO 2003

HIPERPLASIA SIMPLE SIN ATIPIA

Aumento del volumen endometrial con diferencias cualitativas al ciclo

Proliferación balanceada de glándulas y estroma

Glándulas con variación en forma y tamaño Células redondas y tubulares y algunas

quisticas Pseudoestratificación Figuras mitóticas y cuerpos apoptóticos Dilatación y trombosis de vasos

HIPERPLASIA SIMPLE CON ATIPIA

RaraCaracterizada por presencia de cambios arquitectónicos

con atipia citológica

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HIPERPLASIA COMPLEJA SIN ATIPIA

Incremento del apiñamiento Glandulas > estroma

Repliegues papilares intraluminales. Figuras mitóticas y cuerpos

apoptóticos.

Cambios metaplásicos: escamoso, ciliado, celulas claras

HIPERPLASIA COMPLEJA CON ATIPIA

Celulas : se pueden definir pero muestran grados variables de atipia

La atipia puede ser difusa o focal Núcleo/citoplasma

Pérdida de la polaridad axial Núcleo grande y redondo Hipercromasia, pleomorfismo

Nucleolo elongado con cromatina dispersa Mitosis y cuerpos apoptóticos

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Las células muestran eosinofílica citoplasma, pérdida de la polaridad nuclear, y núcleos redondos con nucleolos

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Hiperplasia endometrial como una lesión precancerosa pronóstico más importante la presencia o ausencia

atipias epiteliales.

En la serie clásica de Hertig y Sommers 1949, pacientes con adenocarcinoma de endometrio: CURETAJE antes del desarrollo de adenocarcinoma de

endometrio tenía un patrón anormal.

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Se basa en:

Integridad morfológicaParámetros morfométricosParámetros molecularesParámetros pronósticos

Las lesiones precancerosas verdaderas son proliferaciones monoclonales derivadas del ciclo normal policlonal

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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIO

Criterios dx:

Línea máxima > 1mm (>5-10 glándulas)

Área glandular > área estromal (volumen estromal <55%)

Cambios citológicos

24CARCINOMA ENDOMETRIAL

El carcinoma de endometrio es la neoplasia ginecológica más frecuente en los países desarrollados.

80% de los pacientes que son posmenopáusicas en el momento del diagnóstico.

Mayoria : endometrioide, moderados o bien diferenciados, y la enfermedad en estadio temprano

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•El más común: resultado del exceso de estimulación estrogénica y desarrollar contra un fondo de la hiperplasia endometrial.

patogenesis:

•El otro de novo

Patogenesis

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MACROSCOPIA

Masas polipoides de amplia base o infiltrar difusamente en el miometrio

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MICROSCOPIA

Aproximadamente el 80% de los tumores malignos de endometrio adenocarcinomas

Se dividen en Bien diferenciado : grado I : el 50%. Moderadamente diferenciado: grado

II, 35% Pobremente diferenciados: grado III :

15%

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CARCINOMA ENDOMETRIAL TIPO I

¾ partes de los canceres de endometrio› 80 – 85% de CA. De endometrio.

Simula fase proliferativa del endometrio › Asociados a hiperplasia.

Obesa, hipertensa, diabética y peri o postmenopáusica, TRH E2.

Supervivencia a 5 años > ó = 80%

Puede coexistir o ser precedido de CAH

Típicamente son de bajo de grado sin invasión miometrial profunda

Mutaciones de PTEN, K-ras y acumulación nuclear de B-catenina

CARCINOMA ENDOMETRIAL TIPO II

Alto grado, predominio CA. Seroso 15 – 50% de ca. de endometrio Mujeres postmenopáusicas mayores,

no relación a Es, ni a hiperplasia atípica Diseminación por fuera del útero Anomalías en P53, pérdida de

heterozigocidad y alteraciones en genes relacionados con la división celular

HALLAZGOS MACROSCÓPICOS

Útero de tamaño normal, aumentado o pequeño.Presencia de necrosis y hemorragia.

Más frecuente en pared posterior.Presencia de invasión miometrial.

Puede haber apariencia condilomatosa y asociación con piometra.

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CARCINOMA ENDOMETRIAL

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ADENOCARCINOMA

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VARIANTE ENDOMETRIODE

CON DIFERENCIACIÓN ESCAMOSA 50%

Adenoacantomas- adenoescamoso Bien diferenciado: agregados

intraluminales de células escamosas, confluentes con centro necrótico o queratinizado

Criterios:- Queratinización- Puentes intercelulares- 3 o más de los sgtes:- Crecimiento en forma de empalizada- Márgenes celulares afiladas- Citoplasma eosinófilo y grueso o vítreo- Alt relación núcleo/citoplasmaPuede haber presencia de granulomas de keratina

VARIANTE VILLOGLANDULAR

15-30%

Bajo grado, caracterizado por papilas largas y delgadas con núcleos fibrovasculares, células columnares pseudoestratificadas ubicadas perpendicularmente a la membrana.

Se asocia con mayor frecuencia a invasión linfovascular y metástasis linfáticas

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VARIANTE SECRETORARaro

Presencia de vacuolas con glucógeno en el citoplasma

Similar a fase secretora

Asociado a estimulación con Pg

Bien diferenciados

CARCINOMA CILIADO

Influencia estrogénica

Bien diferenciado

Células ciliadas eosinofílicas

Cilias identifican neoplasia de bajo grado

NO CLASIFICADOS

ASOCIADO A LYNCHMujeres jóvenes premenopáusicasMutación en MLH-1 o MSH-2Características: - Pobre diferenciación- Reacción linfoide- Infiltración por linfocitos- Permeación linfática

PAPILAS PEQUEÑAS NO VELLOSAS.

PATRÓN MICROGLANDULAR: simular hiperplasia microglandular del cervix.

SERTOLIFORME: Similar a tumor ovárico de las células de sertoli -Bajo

grad

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ADENOCARCINOMA MUCINOSO

Subtipo de tumor caracterizado por la abundante secreción de mucina.

9% de ca. Endometriales en estadío I son mucinosos Bien diferenciados (Atipia leve a moderada)

› Alineación basal de los núcleos, estratificación nuclear mínima Diferencia del secretor

› Glucógeno citoplasmático) px. Depende del grado tumoral

Dificil Diferenciar de carcinoma mucinoso endocervix

CARCINOMA MUCINOSO

Inmunohistoquímica:

• Adenocarcinomas mucinosos uterinos son reactivos para CK7 pero no para CK20 o CDX2.

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ADENOCARCINOMA SEROSO

5-10% de los canceres de endometrio Frecuentemente se presenta en estadio

avanzado No relacionado con consumo de

estrógenos Edad de presentación mas tardía Tumor exofitico y con apariencia papilar Disparidad entre arquitectura y grado

nuclear Endometrio adyacente atrófico

CARCINOMA DE CELULAS CLARAS

Comprende el 5,7 %.

Peor pronóstico.

Supervivencia a los cinco años de tan sólo el 40 %.

Se ha demostrado que tiene un origen paramesonéfrico y no mesonéfrico.

También en vagina, cérvix y ovario.

ADENOCARCINOMA MIXTO

Compuesto por adenocarcinomas

endometrioides Tipo I y tipo II.

El pronóstico depende de la proporción del componente

más agresivo

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

Poco común < 0,5%

Excluir presencia elementos glandulares

CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES

Extremadamente infrecuentes

La morfología debe comprometer > 90% del tumor

Perfil inmunohistoquímica CK7+ CK20-

PVH 16 detectado en algunos casos

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CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS

Neuroendorino: presentar muy voluminoso - a veces polipoide, mal definido. Tumor invasivo.

Puede estar asociada con áreas de adenocarcinoma seroso o ser visto como un componente de tumor müllerian mixto.

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ESTADIFICACION CA ENDOMETRIO

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CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Adenocarcinoma endometrial Vs endocervical

Identificación de lesión precursora Marcada desmoplasia a favor de endocervical Presencia de histiocitos a favor de endometrial Positividad nuclear fuerte para ER: Endometrio

Vimentina, cytoqueratinas +CEA+ mas frecuente en endocervicalPVH: endocervical p16

CARCINOMA METASTÁSICO

Ovarios, mamas (IHQ básica, no sirven CK 7 o 20), tubo digestivo (colon).

RARO: estómago, páncreas u otras vísceras.

Difícil diferenciar de ca. Seroso ovárico de endometrioide (raro que el dx. se haga por muestra del metastásico) >% son sincrónicos.

Es importante conocer historia clínicaEndometrial ACE –, CK 7+ y CK 20 +

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INMUNOHISTOQUIMICA

Adenocarcinomas endometriales tipo convencional son positivos para queratina: 7, 8, 18 y 19 vimentina ( más del 80% de los casos)

Los receptores de estrógeno y progesterona están presentes en la mayoría de los casos de adenocarcinoma

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TUMORES MESENQUIMALES

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Tumores mesenquimales PROPIOS útero

Músculo liso

Tumores del estroma endometrial

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TUMOR MÜLLERIANO MIXTO MALIGNO

Carcinosarcoma. (MMMT). Pacientes posmenopáusicas. Macroscópicamente:

› Localiza cuerpo uterino (pared posterior y fondo).

› Lesiones polipoides involucran endometrio y miometrio.

› Protruir por cérvix.› Focos necrosis y hemorragia.

TUMOR MÜLLERIANO MIXTO MALIGNO

Microscópicamente: mezcla componentes carcinomatosos y sarcomatosos.

Carcinomatoso o epitelial: › Tipo glandular.› Pobremente diferenciado y naturaleza

alto grado.› Otros patrones: células claras,

endometroide, papilar seroso, células escamosas, indiferenciado, neuroectodérmico primitivo.

TUMOR MÜLLERIANO MIXTO MALIGNO

Componente sarcomatoso:› División entre variedad homólogo y heteróloga.

› Estroma: células redondas similares al estroma endometrial o células fusiformes similares a leiomiosarcoma o fibrosarcoma.

› Heteróloga: elementos mesenquimales como músculo esquelético, cartílago, hueso o grasa.

› Presencia marcadores musculares: documentar presencia componente rabdomiosarcomatoso.

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TUMOR MÜLLERIANO MIXTO MALIGNO

Componente epitelial: mayor capacidad invasión y metástasis.

Neoplasias altamente agresivas.

Extensión: Pelvis, Linfáticos, Vasos sanguíneos.

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Inmunohistoquímica:› Keratinas + en componente epitelial y

50% casos sarcomatoso.› Patrón tinción p53 en ambos

componentes.› CD10 (sarcomatoso).› HER2/neu.

Dx diferencial:› Teratomas.› Rabdomiosarcoma botrioide.

TUMOR MÜLLERIANO MIXTO MALIGNO

Extensión a serosa: pronóstico ominoso.

Tumores componente estromal homólogo: mejor pronóstico.

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TRATAMIENTO

Histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía pélvica.

Pobre respuesta a quimioterapia y radioterapia.

Historia radiación previa:› Heterólogos: 30%.› Homólogos: 13%.

ADENOSARCOMA MULLERIANO

Variante bajo grado de MMMT.

Pacientes posmenopáusicos.

Macroscópicamente:› Lesión polipoide dentro

cavidad endometrial.› Nódulo intramural.

ADENOSARCOMA MULLERIANO

Microscópicamente:› Componente epitelial: tipo glandular benigno.› Componente estromal: similar estroma

endometrial.› No hay componente bizarro ni indiferenciado.› Elementos heterólogos: 20%: tipo músculo

esquelético.› Variación sarcoma endometrial: induce formación

y proliferación glándulas. › Sobrecrecimiento sarcomatoso: altas recurrencias

posoperatorias.› Asociado a Tamoxifeno.

INMUNOHISTOQUIMICA

Componente estromal vimentina, WT1, DC10,

ER, PR, AR +

Áreas MASO CD10, ER, PR -

TUMORES UTERINOS SEMEJANTES A TUMORES DE CORDON SEXUAL OVÁRICOS

Raro Patrones observados en tumores de los

cordones sexuales sin asociarse a abundante componente estromal endometrial

Edad reproductiva o postmenopausia HUA o aumento del tamaño del útero

HALLAZGOS MACROSCÓPICOS

La mayoría centrados en el cuerpo uterino

Raramente en el cervix Bien circunscritos Base polipode Diámetro 6 cm amarillentos

HALLAZGOS MICROSCÓPICOS

Bien circunscritos, pueden infiltrar entre las fibras del músculo alrededor del miometrio

Patrón de crecimiento en hojas, nidos, cordones, trabéculas, islas, túbulos

Las células varían desde pequeñas con escaso citoplasma hasta grandes con abundante citoplasma eosinofílico similares a la granulosa o sertoli

RABDOMIOSARCOMA

Tres tipos: Embrional A nivel cervical en mujeres

jóvenes (18 años) HUA, descarga vaginal o masa que protruye por cervix

- Pleomórfico- Alveolar

HALLAZGOS MACROSCÓPICOS

Frecuentemente polipoides 3-4 cm

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

CX + quimioterapia Sobrevida del 80% en cervicales Sobrevisda del 90% en estadios

tempranos Factor de pronóstico adverso: invasión

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GRACIAS

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La sensibilidad de la prueba de Papanicolaou convencional para el carcinoma de endometrio es de 40 a 55 por ciento; la sensibilidad de preparaciones de base líquida es más alto, 60 a 65 por ciento El espesor del endometrio en la ecografía transvaginal es también una prueba sensible para la detección de cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas; Sin embargo, la sensibilidad se estima que es 20 por ciento menor en comparación con las mujeres asintomáticas sintomáticos, y la especificidad es baja (la tasa de falsos positivos es alta); por lo tanto muchas mujeres terminar necesitando un endo