RESIDENCIA DE MEDICINA INTERNARESIDENCIA DE MEDICINA INTERNASANATORIO DIAGNOSTICOSANATORIO DIAGNOSTICO

26 DE MAYO DE 201126 DE MAYO DE 2011 Dra. OGGIUNI, Lorena. Dr. TOIBERO, Alejandro.Dra. OGGIUNI, Lorena. Dr. TOIBERO, Alejandro.

Enfermedad ActualEnfermedad Actual

Mujer 63 años

De 2 meses de evolución: Lumbalgia, dolor cervical, cefalea y dolores generalizados.

Agrega Impotencia funcional de ambos MMII y parestesias

AntecedentesAntecedentes

Adenocarcinoma de mama, (lobular pleomórfico multicéntrico). E + P + HER2 -

Cirugía, radioterapia, quimioterapia Tamoxifeno Estudios previos recientes. Tomografía de cerebro: Atrofia central y

periferica. Resonancia de cerebro: Normal Ecografía abdominal: Normal Centellograma óseo.

Examen físicoExamen físico

Regular estado general. Palidez generalizada, marcado adelgazamiento

TA 110/60 FC 76 FR 20 Tº 36.2 SpO2 98%

BMI 21 Paresia y parestesia en miembro inferior izquierdo Movilidad activa y pasiva imposibilitada por dolor Dolor a la compresión de apófisis espinosas

dorsales y lumbares Intenso dolor a la movilización de columna

cervical

EstudiosEstudios

Laboratorio:HTO: 36,5

GB: 12.400

HB: 12,2

Plaq:

VSG: 50

Gl: 1,38

Urea: 0,22

Crea: 0,54

Na/K/CL: 146 / 3,4 / 105

Radiografía de columna lumbar.Radiografía de tórax normal.

Diagnósticos presuntivosDiagnósticos presuntivos

Metástasis óseasFracturas vertebrales patológicasMetástasis cerebrales

ConductaConducta

Tratamiento del dolor (morfina 30 mg/día)TC de columna cervicalTC de torax, abdomen y pelvis.Resonancia de columna dorso lumbar.Centellograma óseo corporal total.

EvoluciónEvolución

Dolor persistente Náuseas, vómitos Alucinaciones auditivas y visuales (Diplopía?) Desorientación Sindrome confusional agudo. Neurotoxicidad inducida por opiodes?

Estudios ComplementariosEstudios Complementarios

TC de columna cervical: Reducción de espacios discales C4-C5 Y C6-C7 (lesiones degenerativas múltiples con canal raquideo de calibre normal)

RMI Columna Dorsal: s/p RMI Columna lumbar: Listesis grado 1 de L4 y L5 Centellograma Oseo: Negativo. TC de torax: Estructuras linfonodulares prevasculares no

adenomegalicas. Lesion de 5 mm de aspecto nodular. Lesiones osteoblasticas en parrilla costal derecha.

Eco doppler de vasos del cuello. RMI encefalo: MOSTRA LOS ESTUDIOS CON FOTOS, NO

LETRAS

Conducta:

• IC Oncología.

• IC Psiquiatría.

• RMI de encefalo.

EvoluciónEvolución

Mejoría parcial de los síntomas y del estado general

Alta con tratamiento sintomático, seguimiento por CM y Oncología.

¿Diagnóstico? ¿Síndrome para neoplásico neurológico? ¿Enfermedad psiquiátrica?

2da Admisión2da Admisión

Fluctuación de los síntomas Mayor deterioro del estado general Alucinaciones visuales, auditivas. Delirios. Diplopía por parálisis del IIIp izquierdo Alteración del sensorio Convulsión tónico clónica con retroversión ocular

breve, cede espontáneamente.

ConductaConducta

Punción lumbar:

Cristal de roca.

GB: 100. 90% linf.

Pr: 0,15

Gl: 0.55

Cultivo: ( - )

Anat. Pat: ( + ) para células neoplásicas.

DiagnósticoDiagnóstico

Meningitis carcinomatosa

Conducta y EvoluciónConducta y Evolución

Consulta oncológicaCuidados paliativosÓbito

CARCINOMATOSIS CARCINOMATOSIS MENINGEAMENINGEA

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Infiltración de las leptomeninges o del espacio subaracnoideo por celulas carcinomatosas.

• El 5 al 8% de los pacientes con tumores sólidos desarrollan CM.

• Dentro de los tumores sólidos, el cáncer de mama es uno de los más frecuentes (12-35%).

Carcinoma lobulillar infiltrante tiene una predilección especial a producir metástasis en las leptomeninges.

Otros tumores: Ca de pulmón (10-26%), melanoma(5-25%), Linfomas no Hodgkin 10%, Leucemias.

PATOGENIAPATOGENIA

Las células tumorales pueden acceder al LCR de varias formas:

• Extensión directa desde el parénquima cerebral

• Diseminación hematógena

• Invasión retrógada a lo largo de los nervios periféricos o craneales al espacio subaracnoideo.

Sitios mas frecuentes de afectación meníngea:

• Base del encéfalo: Cisternas Basales o de la fosa posterior.

• La Cisura de Silvio.

• Cola de Caballo

• Región hipocámpica

PRESENTACIONES CLINICASPRESENTACIONES CLINICASLos signos y síntomas varían en relación al sitio de invasión meníngea, por lo que la

afectación multifocal es una característica:

Signos meníngeos: rigidez de nuca, cefalea, etc

Síntomas de Hipertensión Endocraneana: Cefalea, nauseas, vómitos, mareos.

Neuropatías craneales: III, V, VI, VII por implicación directa del tumor. La diplopía es el síntoma mas común.

Invasión del parénquima cerebral: signos y síntomas focales (hemiparesia, convulsiones focales, defectos en el campo visual) o difusos (en forma de encefalitis carcinoma metastásica: confusión, convulsiones generalizadas, y la encefalopatía)

Neuropatias radiculares: preferentemente en la zona lumbosacra, se presenta con deficit motores y sensitivos.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Historia Clínica: enfermedad en estadios

avanzados, signos y síntomas que sugieran afectación multifocal.

Estudios complementarios:

Resonancia magnética

Análisis del Liquido Cefalorraquídeo.

Diagnostico por ImágenesDiagnostico por Imágenes RMI de cerebro con gadolinio: Aumento difuso de la captación

del contraste por las leptomenínge, múltiples depósitos nodulares en el espacio subaracnoideo, cisuras del cerebelo, o en la superficie cortical. Masas tumorales, especialmente en la base del cerebro, con o sin hidrocefalia.

En los pacientes con encefalopatía y RM sin datos sugestivos de CM el diagnóstico puede ser sugerido por el PET, que demuestra de forma difusa la utilización de la glucosa en un cerebro que por otros estudios presenta de apariencia normal.

En la médula espinal, la RM puede mostrar realce lineal de todo el nervio y un aumento lineal o nodular de la cola de caballo. En ocasiones, la agrupación de las raíces nerviosas de la cola de caballo sugiere el diagnóstico, si el realce del contraste no se ve.

Analisis del LCRAnalisis del LCR

Fisicoquímica: -presión de apertura por encima de 16 cm H2O en el 50%

-concentración de proteínas elevada (> 38 mg / dl) en el 80%

-elevación del recuento de glóbulos blancos, a predominio de linfocitos.

-hipoglucorraquia en el 75%

-Solo el 3% de los pacientes con CM tienen LCR normal.

Citología: la demostración de células neoplásicas en el LCR es característica de CM.

Citometría de Flujo: puede facilitar el diagnostico de células neoplásicas

RadioGraphics 2006; 26:S19–S43

Tratamiento

• En general la estrategia terapéutica consiste en administrar radioterapia local dirigida a las zonas sintomáticas.

• Quimioterapia intratecal: los agentes utilizados son metrotexate, tiotepa, arabinósido de citosina.