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ANATOMY OF PERITONEUMPERITONECTOMY
HIPEC
EMBRIOLOGY
Antomy of peritoneum
Organi intraperitoneali Organi retroperitoneali
Antomy of peritoneum
L'area della superficieperitoneale è stata valutatatra 1,7 e 2,0 mq.Più recentemente tale dato èstato rivisto e con studi piùraffinati si è arrivati allaconclusione che la superficieperitoneale nel soggettoadulto sia di circa 0,7-0,8mq.
Peritoneo ParietalePeritoneo VisceraleCavità VirtualeLiquido sieroso 50 ml
UPPER ABDOMEN
Antomy of peritoneum
LOWER ABDOMEN
Antomy of peritoneum
POSTERIOR AND DYAPHRAGMATIC PERITONEUM
Antomy of peritoneum
PERITONEAL CAVITYLESSER SAC
Antomy of peritoneum
MESI
EPIPLOON
SPAZIOSOVRAMESOCOLICO
SPAZIOSOTTOMESOCOLICO
Antomy of peritoneum
Antomy of peritoneum
PELVIC PERITONEUM
Nome PosizioneSesso possessore
della struttura
Borsa retrovescicaleTra il retto e lavescica urinaria
solo gli uomini
Borsa retrouterina Tra retto ed utero solo le donne
Borsavescicouterina
Tra vescica urinariaed utero
solo le donne
Fossa pararettale retto uomini e donne
Fossa paravescicaleintorno al vescicaurinaria
uomini e donne
Foglietti peritoneali della cavità pelvica
La “Navigazione Endopelvica”
Significa Seguire i Piani Fasciali
Intepretative CT classification of small bowel and its mesenteryin patients with peritoneal mesothelioma
Class Presence
of ascites
Small bowel and
Mesentery involvement
Loss of mesenteric
vessel clarity
CT scan interpretation
0 No No No Normal appearance
I Yes No No Ascites only
II Yes Thickening, enhancing No Solid tumor present
III Yes Nodular thickening, Segmental obstruction
Yes Loss of normal architecture
Antomy of peritoneum
Il Processo di Metastatizzazione Peritoneale
E un evento a cascata che richiede la presenza di fattori favorenti e facilitanti
DISSEMINAZIONE
ADESIONE Al Mesotelio
INVASIONE Del Mesotelio
PROLIFERAZIONE sotto al Mesotelio
NEOANGIOGENESI
Spontanea o Iatrogena al momento dell’atto
chirurgico
CD44 Lymphocyte homing receptor
responsabile della specificità al peritoneo +
varie metalloproteinasi
Devono penetrare il monostrato mesoteliale
EGF e MMP
VEGF e IL8
Disseminazione Iatrogena di un Carcinoma
della Colecisti
La Circolazione Endoperitoneale
Indicazioni al Trattamento IP Intraoperatorio
Tumore primitivo Incidenza /anno
(USA)
% con estensione
peritoneale
all’esordio
Sopravvivenza
mediana mesi
Colorettale 130.000 10-15 5,2
Gastrico 22.000 50 3,1
Ovarico 27.000 75 36
Mesotelioma 1.500 100 12
Appendice 2.500 30
JH Stewart et al Peritoneal Carcinomatosis a Multidisciplinary approach
P Ceelen editor Springer NYC 2007;215-229
Peritonectomie
•Peritonectomia pelvica (vescica TAH BSO Res anteriore)
•Peritonectomia sottodiaframmatica dx e sin
(colecistectomia Glissoniana Splenectomia)
•Omentectomia
•Peritonectomia paracolica (colectomia totale)
•Peritonectomia piccolo omento (gastrectomia distale,
legamento epatotoduodenale, colecistectomia)
•Peritonectomia tenue (mesentere)
•Peritonectomia totale
Classificazione di alcune strutture addominali
INTRAPERITONEALI RETROPERITONEALI INFRAPERITONEALI
Stomaco, Prima parte del duodeno (5
cm), digiuno, ileoIl resto del duodeno
Cieco, Appendice vermiforme, Colon
trasverso, Colon sigmoideoColon ascendente, Colon discendente
Retto, terzo superiore Retto, terzo medio Retto, terzo inferiore
Pancreas (coda), fegato, milza Pancreas (testa e corpo)
Reni, ghiandole surrenali, ureteri, vasi
renaliVescica urinaria
Nella donna: Utero, Tube di Falloppio,
OvaieVasi delle gonadi
Situazione Anatomica
Organi e Visceri
Indice di Carcinosi
SUGARBAKER EARLY RESULTS
Results of treatment of peritoneal surface malignancy with cytoreductive surgery and perioperativeintraperitoneal chemotherapy
Disease State No. of Patients 3-Year Survival
Appendix cancer with carcinomatosis and pseudomyxomaperitonei syndrome after complete cytoreduction
400 83%
Primary and recurrent colon or rectal cancer withcarcinomatosis and complete cytoreduction
45 41%
Stage IV gastric cancer after resection with peritonectomy 13 31%
Recurrent abdominopelvic sarcoma with sarcomatosisfollowing complete cytoreduction
50 43%
Peritoneal surface malignancya.Peritoneal mesotheliomab.Papillary serous cancerc.Primary peritoneal adenocarcinoma
48 27%
Symptomatic malignant ascites 16 0%
Source: Sugarbaker
COLORECTAL CANCER
Prognostic groups for peritoneal carcinomatosis
PrognosticGroup
MucinousTumor Grade Metastases
Completeness ofCytoreduction
Expected5-Year Survival
I I None Complete 90%
II II or III None Complete 60%
III Any Present Complete 30%
IV Any Any Incomplete 10%
Source: Sugarbaker
La Citoriduzione Chirurgica
Indice di citoriduzione (CCI)
CC0 assenza di malattia
CC1 malattia presente < 2,5 mm
CC2 malattia presente 2,5-25 mm
CC3 malattia presente >25 mm
CC = Completeness of Cytoreduction
CC0 = NO RESIDUAL SEEDINGCC1 = RESIDUAL SEEDING UP TO 2,5 mmCC2 = RESIDUAL SEEDING >2,5 mm - <2,5 cmCC3 = RESIDUAL SEEDING > 2,5 cm
La Citoriduzione Chirurgica
Il Razionale della Peritonectomia
Pelvica
• Evita l’apertura di
canali linfatici
• Diminuisce la
probabilità di una
recidiva locale
• “Il sacchetto nel
cesto
dell’immondizia”
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
TIPO DI TRATTAMENTO
Precoce postoperatoria
Chiusa intraoperatoria
Aperta intraoperatoria
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
Istologia favorevole,
Interessamento del peritoneo come unica sede,
assenza di metastasi viscerali estese, assenza di
metastasi extraperitoneali
PCI < 12/15 senza coinvolgimento della radice del
mesentere
Resezione CC0 prima del trattamento
intraoperatorio
PS buono
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
FARMACO
Assenza di tox locale del farmaco non vescicanti
Documentata attività verso il tumore
Non necessità di essere metabolizzato per divenire attivo
Alto PM (bassa clearance dalla CP) idrosolubile
Rapido metabolismo epatico
Rapida clearance renale
Sinergistico con l’ipertermia
Durata e volume del liquido di trattamento
Modello di Dedrick Dedrick RL Cancer Treat Rep 1978:62;1-9
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
FARMACO
Concetto della profondità di penetrazione del
farmacoEsperimenti con svariati farmaci hanno dimostrato che la
profondità di penetrazione del farmaco è limitata ad
alcuni millimetri il che dimostrerebbe che la dose di
farmaco assorbita dal tumore per capillarità è minima e
che l’effetto misurabile è solamente dovuto
all’assorbimento sistemico del farmaco
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
FARMACO
Farmaco Cmax ip/Cmax pl AUC ip/AUC pl
CDDP 93 17-63
MITO C 100 13-80
ADRIA 250-470 160-230
5FU 1000 110-1400
FUDR 1000-2700
PACLITAXEL 800-1000 550-2300
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
ISTOLOGIA
Carcinoma ovarico
Studi Fase III OVAIO
CDDP
Autore Mediana
Progressio
n free IV
mesi
Mediana
Progressio
n free
IP mesi
Mediana
OS
IV mesi
Mediana
OS IP mesi
Alberts 1996 41 49 (p=0.02)
Markman 2001 22 28 (p=0.01) 52 63 (p=0.05)
Armstrong 2006 18,3 24 (p=0.02) 50 66 (p=0.01)
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
ISTOLOGIA
Pseudomixoma peritoneii
Carcinoma appendicolare
Carcinoma colon
Mesotelioma
Carcinoma Gastrico
CIIP Nei Tumori non Ovarici
Background: 1993 Loggie affronta un metodo
innovativo per il trattamento delle carcinosi
peritoneali in pazienti affetti da Mesotelioma e
carcinomi del tratto GI
A quei tempi il solo trattamento efficace era il 5FU+
Leucovorin con risposte cliniche 20% e RC < 5%.
La chirurgia palliativa in quei casi era destinata
all’insuccesso con alti tassi di complicazioni (50%)
mortalità (15%) e mediane di sopravvivenza di 90 g
CIIP Nei Tumori non Ovarici
Il razionale del trattamento combinato trae la sua
origine dall’efficacia del trattamento IP basato su
alte concentrazioni locali di farmaco e bassa
esposizione sistemica. L’associazione
dell’ipertermia moderata ha un effetto sinergistico
favorendo l’apoptosi mentre a T maggiori si ha la
necrosi coagulativa delle proteine.
Studi in vitro dimostrano che T 42,5C°aumentano la penetrazione della mito C nelle
cellule. Il timing è importante a favore di quella
intraoperatoria (vs postoperatoria precoce)
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
ISTOLOGIA
Carcinoma Colon
Studi Fase II CCR
Autore Anno Pts Tipo f/u mesi Mediana
soprav
% 2 anni %5 anni
Sugarbaker 2000 44 HIPEC
mmc+EP
IC
40 24 30
Elias 2001 64 HIPEC
mmc o
EPIC
52 36 60 27
Pilati 2003 34 HIPEC
mmc+cd
dp
15 28 31
Shen 2004 37 HIPEC
mmc
15 28 55 34
Glehen 2004 23 HIPEC
mmc
60 33 54 21
Multicentrico 2004 271 HIPEC
mmc o
EPIC
53 32 31
Verwaal 2005 59 HIPEC 43 43
Studio Randomizzato FASE III
CRC Trattamento convenzionale vs CIIP
In 3 anni 105 pazienti randomizzati 51 standard 54
sperimentale
Solo 44 nel braccio standard iniziano la CHT 2 paz
rifiutano il trattamento standard e vanno alla CIIP
Nel gruppo sperimentale 5 paz non ricevono la
CIIP.
CC0 38%
43% < 2,5 mm CC1
19% > 2,5mm CC2
Verwaal VJ: J.Clin Oncol 2003;21:3737-
3743
Carcinoma del Retto con
Metastasi Peritoneali
TC Postop 24 mesi
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
ISTOLOGIA
Carcinoma Gastrico
Carcinoma Gastrico e cellule positive
nel lavaggio peritoneale
Wu et al: J Am Coll Surg 1997;184:611-617
Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370-375
Il 24% dei pazienti
trattati con NIPS era
divenuto P0Cy0
Quasi tutti i pazienti con Citologia positiva P0Cy1 trattati con la
sola chirurgia sono morti con recidiva peritoneale a tre anni
101
TEMPO
diagnosi
NIPS
CC0
CIP
CIPPrecoce
101
102
103
104
105
106
107
108
109
1010
1011
Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370-375
Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370-
375
Dove Fermarsi?
Adenopatia retroperitoneale
Dove Fermarsi?
Malattia metastatica importante, ruolo della PET?
Esperienza personale
•19 Primitivi
• 9 colon-retto
• 2 stomaco
• 1 mesotelioma
peritoneale
• 3 ovaio
• 3 appendice
• 1 pseudomixoma
peritoneo
• 8 Recidivi
• 5 ovarici
• 3 colon-retto
•Dal 2005 a oggi trattati 27 pazienti
Esperienza personale
Complicanze
Tipo Reintervento Conservativo %
Fistole 3 3 12,5
Ascessi 1 1 4
Broncopolmonite 1 1 4
Versamento Pleurico 6 6 25
Tox CDDP 1 1 4
Neurotox 1 1 4
Cardiotox 1 1 4
Aree di Applicazione
•Carcinoma ovarico > II stadio come trattamento iniziale
•Carcinoma ovarico dopo chemioterapia con malattia
residua minima senza metastasi linfonodali (CDDP/CarboP)
•Carcinoma colon perforato come terapia iniziale (MMc)
•Carcinoma del colon occludente (MMc)
•Carcinoma gastrico con citologia positiva nel lavaggio
peritoneale (MMc)
•Carcinoma dell’appendice con mucocele (MMc)
•PMP (CDDP/MMc)
•Mesotelioma (Adria)
•Come palliazione nelle asciti intrattabili (mammella
Lobulare Adria) attraverso sistema chiuso laparoscopico
Protocollo Aperto
•Carcinoma ovarico loc avanzato come trattamento iniziale
(CDDP 100mg/m2 per 60’ a 42°C) con posizionamento di
port venoso IP e sistemico seguito da trattamento adiuvante sec
Armstrong (ip/iv)
•Carcinoma ovarico dopo chirurgia non ottimale +
chemioterapia al second look e debulking ottimale sempre con
malattia residua e port peritoneale
•Carcinoma ovarico refrattario al trattamento iniziale con CHT
sistemica
Aree di Sviluppo Future
• Utilizzazione di più farmaci per il trattamento IP IO
• Chemioinduzione sistemica precedente al trattamento o
concomitante al trattamento IP IO
• Resezione di metastasi epatiche limitate al CRC durante il
trattamento IP IO
• Carcinomi del pancreas con citologia positiva
• Neoadiuvante in ca gastrico stadio 2 (Garofalo-De Manzoni)