Place des troisièmes lignes dans les pays du SUD

Serge Paul Eholié

Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Treichville, Abidjan

Cas clinique

* Patient de 60 ans, VIH1 , CD4 Nadir 189 cell/mm3

sous ARV depuis 22/09/2002.

* 1ère ligne d4T+ 3TC + Névirapine

* 2ème ligne 10/07/06 Abacavir +Didanosine + LPV/r

Problème d’observance.

échec clinique (Tuberculose)/immunologique (108 cell/mm3)

* Septembre 2008, CD4 (73cell/mm³), CV (149000 copies, 5.17 Log)

renforcement observance

Poursuite ABC + DDI + LPV (6 mois)

* Contrôle: CD4 (16cell/mm³), CV (93400 copies, 4.97 log)

Réalisation d’un génotype

Niveau de

résistance

INRT INNRT IP

Haut niveau de

résistance

-didanosine

-lamivudine

-Abacavir

-Emtricitabine

-delavirdine

-efavirenz

-etravirine

-nevirapine

-atazanavir

-indinavir

-lopinavir

-nelfinavir

Bas niveau de

résistance

darunavir

Résistance

intermediare

-zidovudine

-stavudine

-saquinavir

-

fosamprenavir

Sensibilité Ténofovir

Poursuite du traitement de seconde ligne!!!!

TDF

AZT

3TC/FTC

ATV/RTV

LPV/RTV

Troisième ligne ARV* Mortalité chez les patients en seconde ligne ARV élevée

* Pays devraient développer une politique nationale sur les options de troisième ligne

* Pays devraient considérer l’approvisionnement en traitement de troisième pour patients en échec de seconde ligne.

* Pays doivent considérer l’utilisation du darunavir/r associé au raltégravir ou à l’etravirine si molécules des troisième ligne disponibles

* Si les 3èmes lignes ne sont pas disponibles, le traitement de seconde ligne devrait être poursuivi s’il est bien toléré ou les molécules prédédemment utilisées/recyclées

Comment gérer l’initiation du traitement de troisième ligne

* Evaluer l’adhérence aux ARVs’

* Recueillir les informations sur l’historique des traitements ARV utilisés: durée d’exposition, efficacité , tolérance

* Charge virale détectable à deux points

(> 5000 copies???, OMS 2009)

* Tests de résistance (génotypes)

Maintien des molécules actives

« Recyclage » des molécules!! NRTI/NNRTI, IP

Postulat: changer le traitement en intégrant au minimum deux nouvelles molécules actives

INRT en troisième ligneINRT en troisième ligne

Low levels of antiretroviral resistant HIV infection in Cameroon that use the WHO public health approach

to monitor ART and adequacy with the WHO recommendation for second line therapy

Kouanfack C, CID 2009

Hosseinipour MC, AIDS 2009

INRT en troisième ligneINRT en troisième ligne

Tests génotypiquesTests génotypiques Recycle AZT ou TDFRecycle AZT ou TDF

DarunavirDarunavir

Distribution of 2nd line regimen to adults in limited resources countriesRenaud-Théry F, AIDS 2007

LPV/RTV 52%IDV/RTV 9%

74% of 46,400 PI-resistant routine clinical samples* had no DRV RAMs

De Meyer S, et al. 17th IHDRW 2008 [Poster 31].*Virco data: 46,400 samples

3 DRV RAMs

2 DRV RAMs

1 DRV RAMs

0 DRV RAMs

12.6

7.16.4

73.9

Pooled POWER 1 & 2: greater impact of DRV/r on viral load and CD4 cell count (96 weeks)

Pozniak A, et al. 11th EACS 2007 [Poster P7.2/07].

TLOVR = time to loss of virological response;SE = standard error;LOCF = last observation carried forward.

Viral load < 50 copies/mL (ITT-TLOVR)

Change in CD4 cell count over time (LOCF)

Pro

port

ion

of p

atie

nts

with

vira

l loa

d<

50

copi

es/m

L (%

± S

E)

DRV/r (n = 131)

Control (n = 124)

39

9

100

80

60

40

20

00

Time (weeks)

328 4016 4824 72 84 9660 Mea

n ch

ange

in C

D4

cell

coun

t ba

selin

e (c

ells

/mm

3 ±

SE

)

DRV/r (n = 131)

Control (n = 124)

133

15

160

140

100

60

20

00

Time (weeks)

328 4016 4824 72 84 9660

120

80

40*p < 0.001

*p < 0.001* *

*

*** * * *

*

**

Darunavir en troisième ligneDarunavir en troisième ligne

Les tests génotypiques sont t’ils nécessaires?Les tests génotypiques sont t’ils nécessaires?

RaltegravirRaltegravir

Cooper DA, N Engl J Med 2008

RaltegravirRaltegravir

Barrière génétique faible

Profils de résistance N155H, Q148 H/R/K

Impact sur la susceptibilité du VIH-1 au raltégravir

Raltegravir en troisième ligneRaltegravir en troisième ligne

Besoin de tests génotypiques?Besoin de tests génotypiques?Besoin d’être associé à deux molécules actives!!Besoin d’être associé à deux molécules actives!!

EtravirineEtravirine

AIDS 2009

N=599

N=604

N=447

N=361

Kouanfack C, CID 2009

Etravirine en troisième ligneEtravirine en troisième ligne

Besoin obligatoirement de tests génotypiques??Besoin obligatoirement de tests génotypiques??

Stratégies de traitement de troisième ligne, infection à VIH-1

RaltegravirDarunavir

Etravirine(< 3 RAMS)

(NRTI)

+ + TRIO

Difficulté de mise en œuvre des traitements de troisième ligne

* Profil de résistance des personnes en échec de 2ème ligne de traitement

inconnu dans ce contexte ;

* Réponse virologique sous cette association d’antirétroviraux dans ce

contexte;

* Profil d’adhérence de ces personnes à un régime de 3ème ligne ;

* enjeux de cout et de cout-efficacité

* Formation des praticiens (cliniciens, biologistes, pharmaciens)

* Importance de documenter et évaluer des stratégies de troisième

ligne en PED pour renforcer le plaidoyer

Remerciements

* Personnes vivant avec le VIH

* C Adjé-Touré

* E Bissagnéné

* PM Girard

* R Landman

* PS Sow

* X Anglaret

* B Gallet

* Laboratoires Bristol-Myers-Squibb

Merci pour votre attention