Caso clínicoDR. FRANCISCO ENCINAS GONZÁLEZ

MIP JESÚS MANUEL MARÍÑEZ RENTERÍA

Datos personales Nombre de la paciente: MSR

Edad: 25 años

Grupo IRH: O+

Escolaridad: Segundo año de preparatoria.

Religión: Católica

Antecedentes Niega enfermedades, cirugías, no tiene alergias, niega transfusionales y traumáticos, no pérdidas del conocimiento ni convulsiones. Tabaquismo, alcoholismo y drogas negados. Ha llevado control prenatal en ISSSTE por médico familiar y en la consulta externa de ginecología y obstetricia.

◦ Fecha de última regla: 19 de abril de 2014.◦ Fecha probable de parto: 26 de enero de 2015.

Antecedentes Se presenta a solicitar consulta por urgencias en donde es evaluada por el médico en turno manifestando contracciones uterinas que tienden a incrementar en frecuencia y duración, así como en intensidad. Refiere haber arrojado tapón mucoso, manifiesta movilidad fetal presente.

A la exploración se encuentra con buena coloración de tegumentos y estado de hidratación, hemodinámicamente estable, TA 120/80, FR 18/min, FC 80/min, Temperatura 37.1 C, peso 74 kg, talla 1.62 m.

Evolución Es evaluada por médico especialista quien después de efectuar exploración, la ingresa a la tocoquirúrgica y solicita exámenes de laboratorio y ultrasonido obstétrico. Da indicaciones de manejo del trabajo de parto y la monitorización de bienestar materno fetal para ser evaluado por personal de enfermería y médico interno a cargo del servicio, así como por el adscrito de dicha unidad.

Evolución UTQ A su llegada a la UTQ, se aprecia buena condición de la paciente, contracciones regulares ,frecuencia cardiaca fetal 146/min rítmica, al tacto vaginal se evalúa pelvis, la cual se califica como: de diámetros útiles. 5 cm de dilatación, 90% de borramiento, amnios íntegro.

Evolución UTQ Durante su estancia en el UTQ se maneja por cinco horas alcanzando una dilatación de 7 cm y borramiento del 100%, se efectúa amniorrexis obteniendo líquido amniótico con tinte meconial de 1 a 2 cruces y no logrando el descenso al segundo plano; la frecuencia cardiaca fetal aumenta a 160 latidos por minuto aún en decúbito lateral izquierdo y con uso de oxígeno por puntas nasales, 3L/min a la madre.

Evolución UTQ Se evalúa el caso por médico adscrito quien concluye que se trata de una falta de descenso, dilatación estacionaria y datos de inicio de SFA, por lo cual concluye que se trata de DCP y decide terminación del embarazo por la vía abdominal.

Desproporción cefalo-pélvica Cuando el conducto pélvico es insuficiente para permitir el paso del cráneo del feto.

Por disminución de las dimensiones de la pelvis en relación a un determinado feto o bien porque el volumen parcial o total del feto resulte excesivo para una determinada pelvis.

Provoca enlentecimiento o detención de la dilatación cervical y el descenso de la cabeza fetal a pesar de la presencia de contracciones uterinas adecuadas, lo que impide el parto por vía vaginal

Desproporción cefalo-pélvica → Trabajo de parto largo y laborioso → riesgo de morbimortalidad materna y perinatal.

Indicación de cesárea.

1 de cada 4 cesáreas es por DCP.

• Deformidades pélvicas por enf generales• Deformidades secundarias a lesiones vertebrales• Deformidades secundarias a enf del aparato locomotor• Malformaciones pelvianas congénitas• Dimensión exagerada del producto

Pélvis ósea Pélvis: Parte inferior del tronco, cavidad, embudo osteomuscular estrechado hacia abajo.

Conformada por los huesos ilíacos y el sacro-coxis.

Da soporte mecánico y protección a los órganos pélvicos y del bajo vientre, articula los miembros inferiores a la porción inferior del tronco, permite la biodinámica de la bipedestación, etc.

Puede dividirse en pelvis falsa y pelvis verdadera. 1) Sacro 2) Ílion 3) Ísquion 4) Pubis 5) Sínfisis púbica

Pélvis ósea Pelvis mayor: Es la pelvis que se encuentra por encima de la línea terminalis, y que está limitada por detrás por la columna lumbar, a los lados por las fosas ilíacas y al frente por la parte más inferior de la pared abdominal.

Pelvis menor: Que está por debajo de la línea terminalis y está limitada por detrás por el sacro, a los lados por la cara interna del isquión y al frente, por el hueso púbico y las ramas ascendentes del isquión

Hueso coxal Hueso de la pelvis ósea.

Par, plano, esponjoso, en forma cuadrilátera helicoidal, compuesto por tres huesos: ílion, isquion y pubis.

Tiene dos caras: externa e interna; cuatro bordes: superior, inferior, anterior y posterior, y cuatro ángulos.

Pélvis femeninaFina y ligeraPélvis mayor delgadaPélvis menor ancha y delgadaEstrecho superior ovalado y grandeEstrecho inferior grandeArco del púbis amplio (90° o más)Espinas ciáticas romasAgujero obturador ovalado

Pélvis femenina

Tipos de pelvis según Caldwell y Moloy• Es la pelvis ideal para el parto, caracterizada por diámetro antero-posterior similar al transverso,

sacro en posición normal, paredes laterales rectas, espinas no prominentes, ángulo subpúbico abierto y sagital posterior algo más pequeño que el anterior. La más común (50%), mejor pronóstico para el parto.

Ginecoide

• Se caracteriza por diámetro antero-posterior mayor que el transverso, sacro largo y recto dirigido hacia atrás, paredes laterales algo convergentes, espinas ciáticas poco prominentes, ángulo subpúbico algo estrecho y sagital posterior más pequeño que el anterior. La segunda más frecuente (30%), buen pronóstico pero no el mejor.

Antropoide

• Caracterizada por diámetro antero-posterior algo menor que el transverso, sacro inclinado hacia adelante, paredes laterales convergentes, espinas ciáticas muy prominentes, ángulo subpúbico cerrado y sagital posterior mucho más pequeño que el anterior. Poco común (15%) mal pronóstico para el parto.

Androide

• Se caracteriza por diámetro antero-posterior menor que el transverso, sacro curvo y corto dirigido hacia atrás, paredes laterales rectas, espinas prominentes, ángulo subpúbico abierto y sagital posterior más pequeño que el anterior. La más rara (5%), mal pronóstico para el parto.

Platipeloide

Planos radiológicos de Colcher y Sussman

Estrecho superior: Está limitado por detrás por el promontorio y las alas del sacro, a los lados por la línea terminalis y al frente por el pubis.

Estrecho medio: Está limitado hacia atrás por la curvatura del sacro, a los lados por la cara interna del isquión y hacia adelante por el borde inferior del pubis.

Estrecho inferior: Está formado por dos áreas triangulares que comparten una base común que es la línea que une las dos tuberosidades isquiáticas.

Conjugado obstétrico o diámetro promontopubiano: 10.5 cmDiámetro biciático o transverso: 13.5 cmDiámetro biisquiático: 11 cm

Planos de Hodge

• Libre

• Fija

• Encajada

• Profundamente encajada

Pelvimetría

Pelvimetría

Pelvimetría

Trabajo de partoParto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22 semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos

El trabajo del parto se caracteriza por la aparición de contracciones uterinas rítmicas y progresivamente intensas que implica 3 períodos:

1. Dilatación del cuello uterino

2. Expulsión del feto a través de la vagina y la vulva

3. Expulsión de los anexos fetales

Pretérmino A término Postérmino37-41

semanas

• Parto espontáneo• Parto inducido

• Parto eutócico• Parto distócico

Períodos del trabajo de parto

Períodos del trabajo de partoPrimer período del trabajo de parto: Comienza con el inicio de las contracciones uterinas y la presencia de cambios cervicales, se divide en fase latente y fase activa.

• Fase latente: es el período en el que se presentan contracciones irregulares y cambios en el cérvix que incluyen borramiento y dilatación hasta de 4 cm. 18 horas en nulíparas, 12 horas en multíparas.

• Fase activa: contracciones regulares y dilatación progresiva a partir de 4 cm. 8-18 en nulíparas, 5 a 12 en multíparas.

Períodos del trabajo de partoSegundo período del trabajo de parto: comienza con dilatación completa y concluye con la expulsión del feto, tiene una duración promedio de 60 minutos, máximo 2 horas con analgesia y de 60 minutos en multíparas sin analgesia obstétrica y de 2 horas si tiene analgesia.

Períodos del trabajo de partoTercer período del trabajo de parto: período comprendido desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical del recién nacido hasta la expulsión de la placenta y membranas; tiene una duración promedio de 30 minutos.

Mecanismo del trabajo de parto• Los cambios posicionales en la presentación del feto que se requieren

para su traslado dentro del conducto pélvico.Definición

• Encajamiento• Descenso• Flexión• Rotación interna• Extensión• Rotación externa• Expulsión

Movimientos cardinales

Mecanismo del trabajo de parto Actitud: Se define como la relación que guarda el producto entre si, la actitud normal es de hiperflexión.

Situación: Es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre. Puede ser longitudinal, transversa, oblicua.

Presentación: Parte fetal que se aboca al estrecho superior de la pelvis. Solo existen dos: cefálica y pélvica (pudiendo ser completa e incompleta).

Posición: Relación que existe entre el dorso del producto y la mitad izquierda o derecha de la madre, puede ser derecha o izquierda.

Punto toconómico: Punto de referencia de la presentación para conocer la variedad de posición de la presentación. En la cefálica puede ser occípito ,naso o mento, según la flexión del polo cefálico. En la presentación pélvica , el punto toconómico es el sacro.

Mecanismo del trabajo de parto• Acomoda el occipito-frontal con el diámetro del

estrecho superior de la pelvis.Encajamiento• Nulíparas: el encajamiento ocurre antes del inicio del

TdP.• Multíparas: El descenso se inicia con el encajamiento.

Descenso

• Occipucio es la parte presentada• Menor diámetro de la cabezaFlexión

• Giro de la cabeza: occipucio la sinfisis del pubis.• Cabeza fetal muy flexionada llega a la vulvaRotación interna

• Distensión del periné y el occipucio pasa la sínfisis. Extensión

• Posición transversal• Hombros giran a posición APRotación externa• Hombro anterior bajo la sínfisis del pubis.• El perineo se distiende por la presencia del hombro

posterior.Expulsión