casopis "Inspirium" za medicinske sestre, br.1

1

INspirium – nadahnjuje i inspiriše! STRUČNI ČLANAK

ETIČKI POSTULATI U NEZI UMIRUĆIH BOLESNIKA

PREGLEDNI ČLANAK

BEZBEDNOST DECE U PEDIJATRIJSKOJ INTENZIVNOJ NEZI

PRIKAZ SLUČAJA

TRACHELECTOMIA U DEVETNAESTOJ NEDELJI TRUDNOĆE

ORIGINALNI ČLANAK

OTPOR PROMENAMA MEDICINSKIH SESTARA SA AKCENTOM NA

IMPLEMENTACIJU INFORMATIKE ORIGINALNI ČLANAK- duplikat

"Used by special permission of the American Journal of Critical Care, a publication of the

American Association of Critical - Care Nurses." International Perspectives on the Influence of Structure and Process of Weaning From

Mechanical Ventilation SEMINARSKI ČLANAK

HEMOVIGILANSA

KLINIČKI STANDARD IFNA – STANDARDI

KLINIČKE PRAKSE U ANESTEZIJI PRIKAZ KNJIGE BOLNIČKE INFEKCIJE – MERE PREVENCIJE

ISTORIJAT

OD NEGE BOLESNIKA DO ZDRAVSTVENE NEGE

UPUTSTVO AUTORIMA

.

ISSN 2217-656X

2

ISSN 2217-656X

Sa velikim zadovoljstvom Vas pozivamo da budete deo profesionalnog tima UINARS i zajedno sa nama učestvujete u kreiranju STRUČNOG glasnika UINARS. Časopis „INSPIRIUM“ ima za cilj stručno informisanje i edukaciju svih medicinskih sestara koje rade sa kritično obolelima, unapređenje sestrinske profesije, iniciranje naučno-istraživačkog rada u sestrinstvu, kao i podizanje struke na akademski nivo koji svakako, zaslužuje. Časopis „INSPIRIUM“ će objavljivati originalne članke koji su u skladu sa savremenim tendencijama u medicini i sestrinstvu, etične, stručne i utemeljene na dokazima. Kako savremena naučna praksa priznaje samo medicinu utemeljenu na dokazima, očekuje se da će stručni radovi koji, će biti kanditati za objavljivanje u časopisu, sadržati proverljive dokaze kojima se pojašnjava polazna teza i donosi zaključak koji je od značaja za medicinu. Časopis će objavljivati i revijske radove i prikaze slučaja. „INSPIRIUM“ je namenjen medicinskim sestrama i tehničarima koje rade sa kritično obolelima u intenzivnim negama, anesteziji, reanimaciji, medicinskim sestrama i tehničarima koje na svojim radnim mestima primenjuju savremene inovacije, koje se bave istraživanjima u sestrinstvu, koje rade u polju biomedicine, tehnologija i sestrinske informatike. Visoki kriterijumi, koje u samom startu postavljamo, imaju za cilj da isfiltriraju najbolje, kojima će se ukazati prilika da upišu značajnu referencu u svojoj radnoj biografiji (curriculum vitae), steknu bodove KME i učestvuju u kreiranju moderne sestrinske prakse u Srbiji. Podsećamo Vas da objavljivanje rada u neindeksiranom časopisu donosi 6 bodova autoru, prvih 6 koautora stiču po 1 bod, a ostali po 0,5. Stoga smo odlučili da i na ovaj način izađemo u susret svim našim članovima i damo im mogućnost da BESPLATNO steknu bodove. Dakle, za sve naše članove čiji rad bude objavljen u časopisu „INSPIRIUM“, objava će biti potpuno besplatna. Sa druge strane, za sve koleginice i kolege koji još uvek nisu deo UINARS srca, žele da im rad bude objavljen, a recenzentska komisija časopisa odluči da zadovoljavaju kriterijume, objava će koštati 2000 din. Recenziju radova vršiće recenzentski odbor UINARS koji je stručan, bogat iskustvom i kompetentan. Pozivamo Vas i da se uključite u kreiranje stručnog časopisa „INSPIRIUM“ UINARS. Objavite Vaše Diplomske radove u časopisu „INSPIRIUM“ i podelite sa nama rezultate Vaših istraživnja.

INSPIRIUM – nadahnjuje i inspiriše!!

NAUČNO – STRUČNI ČASOPIS „INSPIRIUM“

AVGUST 2011.

IZDAVAČ

UDRUŽENJE MEDICINSKIH SESTARA – TEHNIČARARA INTENZIVNIH NEGA, ANESTEZIJE I REANIMACIJE SRBIJE

Glavni i odgovorni urednik Gordana Dragošev

Zamenik glavnog i odgovornog

urednika – Sanja Paunić

UREDNIŠTVO – Autori tekstova Prof dr Lenka Babić – Beograd

Ps Sofija Alijević – S.A. – Beograd Vss Slavica Trifunčević – S. Kamenica Dipl.ecc Sanja Paunić, vms – Beograd Vss Dunja Majstoović – D.M. – Šabac

Ms Gordana Dragošev – Niš

Idejno rešenje i dizajn Gordana Dragošev

PRELOM TEKSTA I ŠTAMPA Control P – Niš

TIRAŽ – 200.

CIP - Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 61 INSPIRIUM : naučno-stručni časopis za medicinske sestre / glavni i odgovorni urednik Gordana Dragošev. - 2011, br. 1 (avgust)- . - Niš¡ (Bulevar Nikole Tesle 23/1) : Udruženje medicinskih sestara-tehničara intenzivnih nega, anestezije i reanimacije Srbije, 2011- (Niš : Control P). - 30 cm Tri puta godišnje ISSN 2217-656X = Inspirium (UINARS) COBISS.SR-ID 185888524

3

STRUČNI RAD DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011. UDK 616-083; 614.253 PODACI O AUTORU: Prof. dr sci - Lenka BABIĆ Visoka zdravstvena škola strukovnih studija Zemun

ETIČKI POSTULATI U NEZI UMIRUĆIH BOLESNIKA ETHICAL POSTULATES IN DYING PATIENTS CARE

Sažetak: Da li smo više okrenuti tehnologiji i aparatima nego samom bolesniku? Ogromni tehnički potencijali daju tačne dijagnoze najtežih bolesti, prate efekat lečenja kao i prognozu. Kod akutno obolelog čoveka u reanimaciji sve je podvrgnuto hitnim intervencijama kao što su: postavljanje tubusa, uspostavljanje intravenske linije, postavljanje urinarnog katetera... Da li smo u tim momentima hrabrili bolesnika? Da li smo dodirom njegove ruke ukazivali da u tim teškim trenucima nije sam? Svi su tu oko bolesnika a on želi da ga neko usliši i upita? U tim trenucima raste strah od smrti. Trebalo bi imati u vidu potrebu pružanje utehe jer u tim trenucima nijedan bolesnik ne gubi nadu. Kada je u pitanju hronično obolela osoba i kada je kraj blizu, nikada ne reći da je ostalo toliko dana, meseci... Govoreći o napretku medicine dajemo nadu bolesniku. Ljudima, kako u zdravlju, tako i u bolesti, treba pružiti dostojanstven život i miran kraj. Primer bolesnika sa amiotrofičnom lateralnom sklerozom koji je rekao da se ne boji smrti već života. Na smrt bolesnom čoveku olakšava se umiranje ako mu se pomogne da podnosi ostatak života, ako ga ne ostavimo da na nečovečan način odboluje svoj život. Našim studentima i učenicima medicinskih škola trebalo bi više skrenuti pažnju na međuljudske odnose nego na tehnologiju. Ključne reči: etički postulati, nega, umirući bolesnik, medicinska sestra.

Abstract: Are we more focused on technology and devices than the patient? The vast technical resources provide an accurate diagnosis of major diseases, monitor the effect of treatment and prognosis. In acutely ill man during the resuscitation underwent an emergency situation, such as setting up the tube, setting up intravenous lines, urinary catheter placement ... Are we encouraged patients in such moments? Do you touch his hand indicating that in these difficult times he is not alone? All patients were over there and he wants to be listened and a queried? In those moments is growing fear of death. You should bear in mind the need to provide comfort in those moments, because no patient does not lose hope. When it comes to chronically ill people, and when the end is near, you should never say that there are several days, months...Talking about medical progress we give the hope to patients. People, both in health and in sickness, should provide a decent life and a peaceful end. Example of patients with amyotrophic lateral sclerosis who said he is not afraid of death but life. On the death of a sick man you can make dying easier if you help him to endure the rest of life if you do not leave him to acquit of his life in the inhuman way. To our students of nursing schools should pay more attention to human relationships than on technology. Key words: ethical postulates, care, dying patients, nurse.

CILJ RADA: Usmeren je na analizu modela zdravstvene nege o smrti i umiranju- Elizabet Kibler-Ros Utvrđivanje stavova kliničkih sestara, studenata i učenika o smrti i umiranju.

Ovde ćemo se zadržati na analizi 5 faza kroz koje umirući prolazi: negacija, gnev, cenkanje, depresija i prihvatanje.

NEGACIJA se javlja kao psihološki paravan. U takvoj situaciji obolelog ne bi trebalo siliti da prihvati dijagnozu ako to ne želi. Bolesnik želi da što pre reši istinu utehom.

GNEV -„Zašto baš ja”, neprijatni su prema okolini. To je nesvesni vid odbrane od jada, potrebno im je razumevanje i pomoć da to prihvate. Ljudi ne mogu sačuvati dostojanstvo bez tuđe pomoći, sestre moraju da tolerišu gnev, a ne da ga pojačaju. Mladim sestrama se čini da je gnev usmeren na njih. Iskazi bolesnika u fazi gneva: „Ljudi nas ostavljaju same u bolesti jer ne možemo ništa da im pružimo”, „Samoća u bolesti je teška“, „Želi se još jedino opstati čovek“.

CENKANJE je prolazna faza u kojoj se želi odgoditi za neko vreme ono što je neminovno, želja da se još jednom uradi nešto što će sačuvati uspomenu na svoj bivši život. Glavna im je želja što duži rok života i par dana bez muke i bolova. Umirućima bi trebalo, bilo u kućnim ili stacionarnim uslovima ispuniti „poslednju želju“.

4

DEPRESIJA pomaže bolesniku da afektivnom utrnulošću smanji osetljivost na nepodnošljivu situaciju. Razlozi za nastanak depresije: stid od izgleda, on gubi ceo život dok njegovi gube samo njega. Očaj nastaje zbog nerazumevanja porodice. Oni koji nisu imali sređen život su smeteni i osećaju najteži jad. Treba im dozvoliti da se pripreme emocionalno za odlazak ne sprečavajući ih u tome. Treba im dozvoliti da izraze emocionalnu bol. Čovek može biti na visini samo ako ga neko komunikacijom uzdigne.

PRIHVATANJE – Ako je bolesnik savladao prethodne faze i „iz bure uplovio u mirnu luku” tada je ušao u fazu pomirenja. Bolesnik nema više jakih emocija. Nega, kontrola bola i bližnji su najvažniji u ovoj fazi. To je potreba „velikog odmora pred daleki put”.

Elizabet Kibler Ros, razgovarajući sa umirućima, opisuje i nadu koja se javlja na kraju kao „faza nad fazama“. Izvori nade: da će se pronaći lek za njihovu bolest, da će bolest krenuti na bolje... U nadi ljudi odlaze mirno bez bola i očaja.

STRAŽIVANJE U našem istraživanju je učestvovalo 90 ispitanika: učenici srednjih medicinskih škola (Zrenjanin, Sremska Mitrovica i Pančevo), studenti Visoke zdravstvene škole strukovnih studija u Beogradu i zaposlene medicinske sestre. Prosečna životna dob ispitanih je 22,1 godina. Više od polovine ispitanih odgovorilo je da je malo upoznato sa negovanjem umirućih.

• 48% ispitanika je isticalo potrebu velikog psihičkog napora u nezi umirućih, koji stavljaju ispred fizičkog napora. • Isto tako, ispitanici (81%) smatraju da je u nezi potrebno podjednako pažnje kako bolesniku tako i njegovoj

porodici. • Većina ispitanih smatra da umirućeg treba odvojiti u zasebne sobe i da sestra bude prisutna, kao i porodica. • Na pitanje o odavanju pošte umrlom najviše ispitanika je izjavilo da to nije običaj u našim bolnicama (43%), dok

su zaposlene sestre dale potvrdan odgovor (50%). • Na pitanje koliko dugo umrli ostaje u bolesničkoj sobi zaposlene sestre su odgovorile tačno, dok su ostali bili

nesigurni. • Na pitanje o nazivu za umrlo lice odgovori su bili različito distribuirani: 33% je dalo tačan odgovor, ostali su dali

različite odgovore kao: pokojnik, leš i eks što je sa etičkog stanovišta neprikladno. • Na postavljeno pitanje o tome da li su bolničke kapele humano opremljene većina je dala odgovor da ne zna. • Isto tako su odgovorili na pitanje o humanom transportu umrlih. • U većini odgovora na pitanje o humanom odnosu prema rodbini umrlog studenti i učenici nisu sigurni da se

humano postupa u našim bolnicama; zaposlene sestre su većinom odgovorile potvrdno. • Na pitanje o ličnom humanom postupku prema umirućim, učenici i studenti, u većini nisu sigurni u svoje

postupke, najverovatnije zbog nedovoljnog radnog iskustva; zaposlene sestre sebe smatraju humanim u nezi umirućih (80%).

ISPITANICI SU REKLI O HUMANIM PRINCIPIMA: 1. „Poštovanje dostojanstva umirućeg“. 2. „Obezbediti komfor, otkloniti bol i omogućiti mir“ 3. „Emotivna podrška, prisustvo, razumevanje i razgovor sa porodicom“ 4. „Brižnost i saosećajnost“ 5. „Pripremiti umirućeg i porodicu da će kraj neminovno doći“ 6. „Lepa reč korisnija je od dela“ 7. „Negujmo takve bolesnike pažljivo, isto kao i one koji će ozdraviti“

UMESTO ZAKLJUČKA „Kad bi mogli pogledati smrti u oči to bi bio doprinos za ličnost, porodicu i naciju i opšti doprinos miru … I tada

ugledamo svoje granice, svoj kratki tok života” (Elizabet Kibler Ros).

LITERATURA – REFERENCE

1. Tijanić. M., Đuranović D., Rudić R., Milović LJ: Zdravstvena nega i savremeno sestrinstvo. Naučna, Beograd, 2010.

2. Elizabet Kibler Ros: Razgovori sa umirućima N.Biblioteka „Oko 3 ujutro“, Zagreb 1983.

3. Munćan B: Sestrinska etika. Mladost Biro, Beograd 2009.

I

5

PREGLEDNI ČLANAK DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011. UDK 616-053.2-052-083; 614.253.5:616-053.2 PODACI O AUTORU: Sofija ALIJEVIĆ – Pedijatrijska sestra Univerzitetska dečija klinika - Beograd

BEZBEDNOST DECE U PEDIJATRIJSKOJ INTENZIVNOJ JEDINICI

CHILDREN’S SAFETY IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT

Sažetak: „On je siguran da nije bezbedno“ rekao je Bendžamin Franklin. Bezbednost se sastoji od „pokušaja da se smanji rizik od povreda ili bolesti“ (Edlin i sar. 1999. Str. 522). Definicije bezbednosti pedijatrijskih pacijenata su mnoge i uglavnom se svode na to da su „mere bezbednosti one koje smanjuju rizik od neželjenih događaja u vezi sa pružanjem usluga zdravstvene nege, dijagnostičkih procedura ili uslova lečenja“. Parametri koje je neophodno zadovoljiti su mnogobrojni, kompleksni i izuzetno zahtevni. Pedijatrijska intenzivna jedinica smatra se sredinom visokog rizika za ugrožavanje bezbednosti pacijenta. Najrizičnije oblasti rada za ugrožavanje bezbednosti pacijenta u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici su: 1. Reanimacija pri hitnom prijemu; 2. Invazivne dijagnostičke procedure; 3. Terapijske procedure; 4. Medikamentozna terapija; 5. Savremena tehnologija; 6. Transport vitalno ugroženog deteta; 7. Intrahospitalne infekcije; 8. Kvalitet obučenosti medicinskog osoblja; 9. Broj medicinskih sestara na broj pacijenata; 10. Prostorna organizacija i opremljenost; 11. Medicinska dokumentacija; 12. Međuljudski odnosi u timu. Iako pedijatrijske sestre PJIL spadaju u red najsavesnijih medicinskih sestara, veoma posvećenih svom poslu, prava borba za bezbednost pacijenata im tek predstoji u eri donošenja novih zakonskih regulativa u još uvek siromašnim kapacitetima da se iste sprovedu u praksu. Ključne reči: deca, bezbednost, pedijatrijska intenzivna jedinica faktori rizika, pedijatrijska sestra

Abstract: "He is sure that is not safe," said Benjamin Franklin. Safety consists of "attempts to reduce the risk of injury or illness (Edlin et al. 1999th p. 522). Definitions of security of pediatric patients are many and usually are like "security measures reduces the risk of adverse events related to health care services, diagnostic procedures or treatment of conditions”. Parameters that are necessary to meet are numerous, complex and extremely demanding. Pediatric ICU is considered as a high risk of endangering patient safety.

The riskiest areas of work for endangering the safety of the patient in the pediatric intensive care are: 1. resuscitation in emergency admission, 2. invasive diagnostic procedures, 3. therapeutic procedures, 4. medical therapy, 5. modern technology, 6. Transport of critically ill child, 7. Hospital infections, 8. quality of training of medical staff, 9. number of nurses per patient, 10. Spatial organization and equipment, 11. Medical records, 12 Interpersonal relationships within the team.

Although Nurses in PICU for years are among the most conscientious Nurses, dedicated to their work, the real battle for the safety of their patients is still ahead in the era of the adoption of new legal regulations, where the capacities for implementation in practice are still poor.

Key words: children, safety, pediatric ICU, risk factors, pediatric Nurse

„On je siguran da nije bezbedno“ rekao je Bendžamin Franklin. Bezbednost se sastoji od „pokušaja da se smanji rizik od povreda ili bolesti (Edlin i sar. 1999. str 522). Definicije bezbednosti pedijatrijskih pacijenata su mnoge i uglavnom se svode na to da su „mere bezbednosti one koje smanjuju rizik od neželjenih događaja u vezi sa pružanjem usluga zdravstvene nege, dijagnostičkih procedura ili uslova lečenja“. U Zakonu o zdravstvenoj zaštiti pacijenata Republike Srbije nije precizirano šta podrazumeva obezbeđivanje sigurnosti pacijenta u jedinicama pedijatrijskog intenzivnog lečenja i nege. Ono što jeste navedeno je da zdravstveni radnik može da odgovara za ugrožavanje bezbednosti pacijenta. Citiram: Član 40. PRAVO NA NAKNADU ŠTETE kaže: „Pacijent koji zbog stručne greške zdravstvenog radnika, odnosno zdravstvenog saradnika, u ostvarivanju zdravstvene zaštite pretrpi štetu na svom telu ili se stručnom greškom prouzrokuje pogoršanje stanja ima pravo na naknadu štete prema opštim pravilima o odgovornosti za štetu. Pravo na naknadu ne može se isključiti ili ograničiti“. Kao što je najčešće slučaj, u svakodnevnom radu sa malim pacijentima nailazimo na veliki broj prepreka sa kojima moramo da umemo i možemo da se izborimo, kako bi osigurali što veću bezbednost dece u jedinicama pedijatrijske intenzivne nege i lečenja.

6

Parametri koje je neophodno zadovoljiti su mnogobrojni, kompleksni i izuzetno zahtevni. Pedijatrijska intenzivna jedinica smatra se sredinom visokog rizika za ugrožavanje bezbednosti pacijenata. Sama patologija koja se zbrinjava u ovim jedinicama jasno govori sama za sebe kada je u pitanju bezbednost dece. To su pre svega: akutni zastoj srca i disanja, stanje šoka različitog uzroka, respiratorna insuficijencija, insuficijencija bubrega (sa primenom hemodijalize, hemodijafiltracije i ostalih vidova dijaliziranja), akutna infektivna stanja, epileptički statusi, hemato – onkološka akutna stanja, intoksikacije teškog stepena, akutni poremećaj jetrine funkcije, urođene anomalije srca preoperativno i postoperativno, kao i sve druge urođene anomalije, perinatalna asfiksija, teške telesne povrede, opekotine velikih površina tela, postoperativna nega iz svih oblasti dečje hirurgije, terminalni stadijum neizlečivih bolesti, kao i sva druga obolenja koja dovode do vitalne ugroženosti deteta.

Najrizičnije oblasti rada za ugrožavanje bezbednosti pacijenta u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici su: 1. reanimacija pri hitnom prijemu; 2. invazivne dijagnostičke procedure; 3. terapijske procedure; 4. medikamentozna terapija; 5. savremena tehnologija; 6. transport vitalno ugroženog deteta; 7. intrahospitalne infekcije; 8. kvalitet obučenosti medicinskog osoblja; 9. broj medicinskih sestara na broj pacijenata; 10. prostorna organizacija i opremljenost; 11. medicinska dokumentacija; 12. međuljudski odnosi u timu.

REANIMACIJE pri hitnom prijemu mogu izuzetno da ugroze bezbednost deteta zbog njihovog uzrasta tj velike preosetljivosti na nedostatak kiseonika koji može dovesti do trajnih sekvela na mozgu i iako uspešna, reanimacija može imati itekako uticaja na dalji kvalitet života deteta. Iako su razlike u reanimaciji dece u odnosu na odrasle minimalne, medicinsko osoblje pedijatrijske intenzivne nege mora sve vreme imati na umu ove moguće posledice

prilikom reanimacije. To znači da je neophodno predvideti sve moguće komplikacije i na vreme ih ukloniti ako se pojave. Neugrožavanje bezbednosti deteta prilikom reanimacije zahteva, bez mogućnosti odstupanja od istih: adekvatnu i kompletnu opremu složenu uvek istim redosledom i u dovoljnom broju (kolica za reanimaciju), adekvatan prostor ( pristup krevetu sa sve 4 strane ili reanimacioni sto za novorođenčad), pristupačan izvor gasova, monitor, dovoljno priključaka za strujno kolo, ispravan respirator sa svim neophodnim delovima, profesionalni i uigran tim sestara i lekara sa dovoljno iskustva i u dovoljnom broju. Ukoliko nedostaje samo jedan od navedenih zahteva postoji velika mogućnost da reanimacija/uspostavljanje vitalnih funkcija traje duže nego što je bezbedno za dete.

INVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici pre svega podrazumevaju: kateterizacije srca, punkcije kostne srži, biopsije organa, endoskopije, invazivni monitoring arterijskog i venskog krvnog pritiska. Iako su sve dijagnostičke procedure u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici potencijalno hitne i obavljaju se najdalje u roku od nekoliko sati od prijema, od izuzetnog značaja za bezbednost pacijenta je da se,

ukoliko se neka od procedura proceni kao veliki rizik za nastanak pogoršanja stanja (npr. nizak nivo Trombocita, krvarenje, poremećaj faktora koagulacije), procedura odloži. Kod pacijenta se primenjuju potporne mere kako bi se što pre osposobio za dalju dijagnostiku. Odluku o odlaganju donosi nadležni specijalista pedijatrije a medicinska sestra aktivno učestvuje opservacijom pacijenta i striktnim pridržavanjem predviđenog terapijskog tretmana i laboratorijske dijagnostike. Ne pridržavanje datim uputstvima, neadekvatno uzet uzorak krvi za laboratorijska ispitivanja (npr. za PT,PTT), ne posmatranje opšteg stanja pacijenta mogu ugroziti njegovo stanje i još više odložiti neophodnu dijagnostičku proceduru. Pri izvođenju bolnih procedura još uvek nije u širokoj i svakodnevnoj upotrebi terapija protiv bolova, što svakako može da remeti opšte stanje pacijenta.

TERAPIJSKE PROCEDURE: među najčešćima su: uspostavljanje veštačkog disajnog puta (intubacija) endotrahealnim tubusom ili otvaranjem traheostome, uspostavljanje perifernih i/ili centralnih venskih i arterijskih linija, plasiranje centralnih venskih katetera, plasiranje drena za peritonealnu dijalizu, plasiranje različitih drenova za drenažu viška tečnosti iz telesnih šupljina ili postoperativno, plasiranje nazogastrične sonde.

U uspostavljanju ovih terapijskih procedura učestvuju medicinske sestre kao asistenti lekaru ili samostalno, u zavisnosti od intervencije. Svaka od intervencija je potencijalno rizična po bezbednost pacijenta i to zbog: same intervencije, mogućnosti nastanka intrahospitalne infekcije zbog ne poštovanja principa asepse, mogućnost dislociranja plasiranih tubusa, linija ili drenova usled neadekvatne fiksacije ili zbog nesaradnje deteta sa medicinskim osobljem. Jednom pravilno i uspešno plasirana linija/tubus/dren ne znači da smo trajno obezbedili dete. Neophodna je kontinuirana opservacija i briga o njima. Iskusna medicinska sestra mora da predvidi sve moguće komplikacije i da ih stručnim radom svede na minimum.

MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA je takođe jedan od najvećih izvora opasnosti po bezbednost pacijenta u pedijatrijskoj jedinici intenzivne nege. Savremena medicina iznedrila je još savremeniju medikamentoznu terapiju koja pored svojih dobrih osobina može da bude kobna po dete ako se pogrešno primeni. Svedoci smo takođe da se farmakološka industrija u našoj zemlji menja i shodno promenama u svetu, praktično utrkuje u proizvodnji

novih/starih lekova pa se svakodnevno srećemo sa nama nepoznatim nazivima lekova a opet sličnim onima koje već koristimo. Takođe se proizvode intravenski rastvori sa nalepnicama iste boje (fiziološki rastvor, 5% ili 10% glukoza). U atmosferi stalnog urgentnog stanja u intenzivnim negama potencijalna opasnost od pogrešno date terapije je stalno prisutna. I ako se u toku samo 24 sata u jednoj jedinici priprema ogromna količina lekova i rastvora, terapija ne sme da se priprema rutinski (obavezna je provera svake ampule pre svakog rastvaranja leka), terapiju priprema i primenjuje medicinska sestra sa najviše radnog iskustva u smeni. Jedinica treba da bude obezbeđena: knjigom prospekata lekova, uputstvima kako se koji lek rastvara, koliko dugo može da stoji rastvoren i koliko dugo i na koji način se primenjuje (periferna ili centralna linija, intravenski bolus ili u vidu infuzije), koliko dugo treba da teče i u kojoj količini rastvora se rastvara. Medicinska sestra u jedinici pedijatrijske intenzivne nege mora stalno da se edukuje o novinama u savremenoj farmakologiji i da poznaje i generičke nazive lekova kako bi u hitnim situacijama mogla da prepozna i pripremi lek koji je

1

2

3

4

7

neophodan. Takođe obavezno mora da poznaje dejstvo i nus efekte svakog leka koji primeni kod pacijenta. Lekovi moraju uredno biti spakovani po urgentnosti i uvek dostupni. U slučaju detektovane greške pri davanju leka, odmah se izvrši aspiracija krvi iz linije koja je korišćena pri davanju i u najkraćem roku obavesti dežurni lekar, a pacijent istovremeno opservira.

SAVREMENA OPREMA U INTENZIVNOJ PEDIJATRIJSKOJ JEDINICI je još jedan izvor opasnosti po bezbednost dece u jedinicama intenzivne nege u našoj zemlji. Savremena tehnologija je doprinela boljem tretmanu pacijenata ali takođe može da naškodi pacijentima ako se sa njom pravilno ne rukuje ili je previše stara i nekompletna. Srećemo se takođe sa nedovoljnim brojem pre svega respiratora koji su dotrajali ali i ostale opreme. Medicinska

sestra dužna je da adekvatno pripremi respirator za upotrebu: - dezinfekcija i sterilizacija delova respiratora posle upotrebe, sklapanje delova i creva respiratora, konektovanje na centralni dovod gasova (vazduh i kiseonik). Takođe mora da poznaje parametre i alarme na respiratoru. Praćenje vitalnih parametara deteta i parametara na respiratoru neophodno je za obezbeđivanje sigurne mehaničke ventilacije. Najvažnija stavka na koju svaka medicinska sestra mora da obrati veliku pažnju je da je medicinska oprema samo pomagalo u nezi pacijenta a da je ona i njena procena stanja pacijenta kroz kontinuiranu opservaciju jedina validna do kraja, i neophodna za očuvanje bezbednosti pacijenta. Monitor pokazuje vitalne znake ali ne prikazuje boju kože pacijenta i ne alarmira odmah ako pacijent negde krvari, ne prikazuje ni stanje svesti osim ako nije u pitanju monitor sa intrakranijalnom sondom. Infuziona pumpa precizno dozira primenjene rastvore i lekove ali ne alarmira paravenski primenjenu tečnost niti znake tromboflebitisa. Savremene postelje sa antidekubitalnim dušecima jesu udobne ali ne menjaju položaj pacijenta u borbi protiv dekubitusa. Ovo su samo neke mere prevencije ugrožavanja bezbednosti dece u pedijatrijskim jedinicama intenzivne nege u kojima savremena tehnologija nije dovoljna. Medicinska sestra i ovde ima glavnu ulogu u obezbeđivanju sigurnosti pacijenta.

TRANSPORT VITALNO UGROŽENOG DETETA – u jedinici pedijatrijske intenzivne nege vrlo su česti transporti pacijenata u cilju dijagnostikovanja bolesti (skener, magnetna rezonanca). Pacijenti su u najvećem broju slučajeva u komatoznom stanju, intubirani, na mehaničkoj ventilaciji, sa 2 ili više venskih i arterijskom linijom i zavisni od primene lekova za inotropnu stimulaciju (ne sme se prekidati primena leka). Iako je transport ovakvih pacijenata

visoko rizičan za njihovu bezbednost, on se mora izvršiti zbog vitalne ugroženosti i neophodnosti dijagnostičke procedure. Medicinska sestra je dužna da pripremi za transport svu neophodnu opremu potrebnu ukoliko se u toku transporta desi pogoršanje stanja, dislocira tubus ili venska linija, kako bi na licu mesta moglo da se reaguje u što kraćem roku (laringoskop, ambu balon sa maskom, pokretnu bocu sa kiseonikom, tubuse i braunile odgovarajućih veličina, aspiracione katetere, leukoplast, fiziološki rastvor). Priprema i neophodne lekove za reanimaciju sa jasno obeleženim špricevima. Pri pripremi pacijenta za transport medicinska sestra mora uvek da misli jedan korak unapred kako bi mogla da pripremi i više od onog što je neophodno. Transport vrše najmanje tri osobe (lekar i 2 medicinske sestre). Neophodna je telefonska veza sa osobljem koje vrši transport u slučaju nepredviđenih okolnosti (kvar lifta, oštećenje nekog dela opreme...). Transport ne treba započinjati dok se pacijent i oprema kompletno ne pripremi, ma koliko urgentna situacija bila, jer na taj način još više ugrožavamo život deteta. Zato medicinska sestra u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici mora tačno da zna šta treba pripremiti za transport kako bi priprema za isti što kraće trajala.

INTRAHOSPITALNE INFEKCIJE – javljaju se u uslovima kada su deca vitalno ugrožena i kada su podvrgnuta nizu invazivnih procedura, usled imunodeficijencije, teškog opšteg stanja sa već prisutnom infekcijom. Mere prevencije ujedno podrazumevaju i mere za obezbeđivanje sigurnosti deteta. Najčešće intrahospitalne infekcije u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici su respiratorne, septična stanja i u određenom broju i urinarne infekcije. Za

prevenciju je neophodno delovati na svim poljima rada i permanentno. Prevencija respiratornih infekcija je usmerena na mere ka intubaciji i opremi za intubaciju, aparatu za veštačku ventilaciju, aspiraciji sadržaja iz disajnih puteva, aspiratora. Prevencija septičnih stanja odnosi se na aseptičan rad pri plasiranju, upotrebi i deplasiranju svih arterijskih i venskih linija kao i punktiranju krvnih sudova u cilju uzimanja uzoraka za laboratorijske analize. Mere prevencije urinarnih infekcija podrazumevaju asepsu pri plasiranju, toaletu anogenitalne regije i prošpricavanje urinarnog katetera po potrebi kao i zamenu katetera na 7 dana. Ostale mere prevencije obuhvataju ličnu negu pacijenta, radni prostor, medicinsku opremu, pravilnu upotrebu dezinfekcionih sredstava i njihovu periodičnu zamenu za efikasnija sredstva, kao i samo osoblje (higijena ruku, radne odeće, sanitarna kontrola i kontinuirana edukacija). Samo kada se primene sve mere možemo govoriti da smo smanjili mogućnost nastanka intrahospitalne infekcije kod pacijenta i time doprineli njegovoj bezbednosti.

KVALITET OBUKE MEDICINSKOG OSOBLJA – za rad u jedinici pedijatrijskog intenzivnog lečenja neophodna je specijalna obuka. U pravilniku za obavljanje pripravničkog staža predviđen je pripravnički staž u trajanju od 4 nedelje u jedinici intenzivne nege koji bi obuhvatao sledeću obuku za pedijatrijsku sestru (ista obuka kao za medicinske sestre opšteg smera): 1. Upoznaje se sa organizacijom rada u JIL. 2. Prijem pacijenta. 3. Specifičnosti

higijensko dijetetskog režima sa akcentom na sprečavanju bolničke infekcije. 4. Obučava se za primenu dijagnostičko terapijskih mera kod vitalno ugroženog pacijenta. 5. Enteralno i parenteralno hranjenje. 6. Poznavanje i primena brzodelujućih lekova. 7. Transfuzija krvi i krvnih derivata. 8. Delovanje medicinskih aparata i njihova primena. 9. Upoznavanje sa zdravstvenom negom umirućeg pacijenta. 10. Postupak sa umrlim. 11. Vođenje medicinske dokumentacije i evidencije. Pravilnikom nije određeno ko može da obučava pripravnika. Obzirom da je predviđena obuka suviše kratka i nepotpuna, pedijatrijskoj sestri koja se zaposli u intenzivnoj jedinici neophodna je dodatna obuka. Zakonom, niti pravilnikom koji bi propisala zdravstvena ustanova, takođe nije određeno koliko obuka treba da traje, ko može da je sprovodi i šta obuka sadrži. Na taj način obuka novih kadrova prepuštena je glavnim sestrama i medicinskim sestrama iz procesa rada (ne postoje sestre mentori za obuku), koje su već previše opterećene obimom posla. U ovakvim uslovima obuka može da bude veoma naporna, stresna, nedovoljna i neadekvatna. To potencijalno može da ugrozi

5

6

7

8

8

bezbednost svakog pacijenta. Posledice mogu da budu i šire nego što to na prvi pogled izgleda. Zbog hroničnog nedostatka sestrinskog kadra dešava se da novi kadrovi suviše brzo započnu samostalan rad što onda zahteva dodatni nadzor kako pacijenata tako i novog kadra. Na taj način se praktično ulazi u začarani krug: nedostatak kadra – relativno kratka obuka – potencijalno ugrožena bezbednost pacijenta – neophodan pojačan nadzor što zahteva dodatni napor starijeg kadra – povećanje stresa zbog sveukupne situacije. Da bi se izbegla neadekvatna obuka potrebno je da se organizuje sistem obuke koji bi se dešavao u samoj jedinici, ali odvojeno od samog procesa rada, i obavljen od strane visoko kvalifikovane sestre mentora sa višegodišnjim radnim iskustvom u intenzivnoj nezi. Istraživanje UINARS iz 2010. godine na temu „Obuka pedijatrijskih sestara za rad u JIL“ izvršeno na 80 medicinskih sestara širom Srbije u pedijatrijskim jedinicama intenzivnog lečenja pokazuju da je najveći broj njih sa 0-5 godina radnog staža (26), 5-10 godina radnog staža (20), preko 10 godina (14). Za ovako mlad kadar potrebna je izuzetno dobra organizacija radnog procesa i ekstremno dobra obuka kako bi bile u stanju da sa tako malo radnog iskustva ne ugroze bezbednost pacijenata.

BROJ MEDICINSKIH SESTARA U ODNOSU NA BROJ PACIJENATA – ovaj faktor rizika za ugrožavanje bezbednosti pacijenta u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici prisutan je godinama unazad. Tako se u praksi dešava da je bezbednost dece direktno ugrožena zbog nedovoljnog broja medicinskih sestara – neposrednih izvršilaca nege. Nije poznato u našoj praksi koji je broj sestra propisan za koji broj pacijenata po trenutnom zakonu. Radi se

sa onim kapacitetima osoblja koji se ima u datom momentu. Kod povećanog obima posla, koji je konstantan zbog relativno malih smeštajnih kapaciteta u pedijatrijskim intenzivnim negama na nivou cele Srbije, medicinske sestre, i lekari, rade prekovremeno što neizbežno vodi ka preteranom zamoru i profesionalnom sagorevanju celog tima. Zamor medicinskog osoblja takođe je jedan od najbitnijih faktora za ugrožavanje bezbednosti pacijenata u intenzivnim negama. Pad koncentracije usled hronične iscrpljenosti nekog od članova tima može da bude fatalan po dete u deliću sekunde. Sa tako malim resursima osoblja svi ovi zahtevi prevazilaze ljudske mogućnosti. Kao jedna od posledica nedovoljnog broja medicinskih sestara, pacijenti u pedijatriskoj intenzivnoj jedinici neverbalnog uzrasta ili kada dete neće da sarađuje, povremeno bivaju vezanih ekstremiteta za stranice na krevetu čime se automatski krše njihova prava. Kako bi im osigurali bezbednost osoblje je prinuđeno da prekrši njihova osnovna prava. U suprotnom bi se dešavali razni incidenti u smislu pada iz postelje, ekstubacije, dislokacije venskih linija, drenova i katetera sa svim pratećim komplikacijama. Evo i jednog primera broja sestara na broj postelja i broj pacijenata na godišnjem nivou. U našoj jedinici imamo ukupno 16 postelja u tri različite jedinice. Trenutno je zaposleno ukupno 30 medicinskih sestara, od toga 25 u smenskom radu. Broj pacijenata u toku godine je oko 900, od toga oko 250 – 300 novorođenčadi, prosečno oko 200 pacijenata na mehaničkoj ventilaciji i oko 70 – 90 umrle dece godišnje.

PROSTORNA ORGANIZACIJA I OPREMLJENOST – u novije vreme uloženo je dosta sredstava da se jedinice pedijatrijske intenzivne nege na nivou cele zemlje renoviraju i prilagode za sigurniji i samim tim kvalitetniji rad. To je još uvek vrlo daleko od Evropskih i svetskih standarda, najviše u pogledu površine, ali daleko bolje nego pre desetak godina. Ove jedinice moraju biti specifično uređene sa odgovarajućom opremom

ciljano raspoređenom. Podovi i zidovi moraju biti od materijala podesnog za adekvatnu dezinfekciju. Pristup postelji sa sve 4 strane. Specijalne postelje sa antidekubitalnim dušecima koji se mogu pomerati u više položaja, sa mobilnom stranicom iza glave pacijenta (potrebno zbog pristupa pacijentu pri intubaciji), zaštitnim ogradicama sa strane, točkovima sa kočionim sistemom. Razmak između dve postelje ne bi smeo da bude manji od 2 metra što nije slučaj u našim jedinicama intenzivnih nega. Oprema mora biti raspoređena uvek na istom mestu i lako dostupna za upotrebu. Pri hitnim prijemima i reanimacijama važna je svaka sekunda i ne postoji vremenski prostor za traženje ili proveru ispravnosti ili sklapanje opreme. Svaki nedostatak na bilo kojoj opremi medicinska sestra je dužna da odmah prijavi nadređenima. Idealno je da se oštećena oprema odmah zameni novom kako bi se svakom pacijentu obezbedilo sve što je neophodno (hitno servisiranje, pozajmljivanje aparata u hitnim situacijama iz drugih jedinica, koordinacija u timu kako bi se predvidela na vreme neophodnost nekog aparata i isti privremeno obezbedio iz različitih izvora...)

MEDICINSKA DOKUMENTACIJA – u jedinicama pedijatrijske intenzivne nege u našoj zemlji je različito razvijena i nije regulisana standardima tako da se razlikuje od ustanove do ustanove. Kao faktor rizika za bezbednost smatra se usmeni nalog lekara za ordiniranje lekova, krvi i krvnih derivata u urgentnim situacijama, širok spektar mogućnosti propusta u radu kod neadekvatno vođene dokumentacije.

Neophodno je da svi nalozi za primenu terapije i rastvora, kao i svih laboratorijskih analiza budu u pisanoj formi u predviđenoj dokumentaciji. Na taj način se mogu izbeći propusti u smislu ne primenjivanja leka ili pogrešne doze jer će sestra napisan nalog moći da pročita a ne samo čuje. U izuzetno teškim situacijama pri prijemu od vitalne je važnosti za pacijentovu bezbednost primeniti sve urgentne lekove i tečnosti, ali isto tako je bitno da se sve zabeleži u dokumentaciji. Medicinska sestra je dužna da naznači tačno vreme primene (u minut) jer to ima svojevrsni sudsko medicinski značaj da je pacijent na vreme dobio svu urgentnu terapiju i da mu nije bila ugrožena bezbednost dok je boravio u jedinici. Dobro

9

10

11

9

vođena dokumentacija je ujedno i specifičan dnevnik za svakog od pacijenata koji je od velikog značaja za adekvatno praćenje pacijenta od strane medicinskih sestara. Sestre su tako u svakom momentu informisane šta se sa pacijentom dešavalo u toku prethodnih smena. Nov kadar je između ostalog potrebno naučiti kako da pravilno i kvalitetno vodi dokumentaciju i naznačiti im značaj iste po pacijentovu sigurnost.

MEĐULJUDSKI ODNOSI U TIMU – imaju veliki uticaj na obezbeđivanje najveće sigurnosti po dete. Kako bi sistem rada u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici funkcionisao na najvišem nivou potrebna je apsolutna saradnja celog tima, bez izuzetaka. To se pre svega postiže strogom selekcijom novog kadra (pored radnih sposobnosti neophodan je i visok kvalitet ličnosti medicinske sestre), ujednačenom obukom za svakog

novog člana tima, uspostavljanjem atmosfere međusobne solidarnosti zbog teških uslova rada, zajedničkim rešavanjem problema u procesu rada, ravnopravnošću za sve članove tima ali i poštovanje hijerarhijskog reda, vojničkom disciplinom u celom timu, jednakom mogućnošću za usavršavanjem, pružanjem slobode za razvijanjem posebnih sposobnosti koje neki član tima ima a koje su od koristi za celokupan ili deo procesa rada, prihvatanjem sugestija, predloga i primedbi, od svakog člana tima, korisnih za poboljšanje kvaliteta nege. Dobre međuljudske odnose koji bitno utiču na bezbednost kritično obolelih pacijenata treba ustanoviti od samog početka i negovati uporedo sa svakodnevnim procesom rada kako bi se održao kontinuitet i kvalitet. Samo u takvoj radnoj sredini opasnost od ugrožavanja bezbednosti deteta u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici može se svesti na minimum, bez obzira na sve prethodno navedene faktore i na najbolje moguće uslove za rad. U Srbiji je u pripremi Pravilnik za utvrđivanje stručne greške medicinskih sestara (odvojeno od lekara) koji će u bliskoj budućnosti početi da se primenjuje, a odnosiće se pre svega na ugrožavanje bezbednosti pacijenta. To će bez sumnje doneti mnogo velikih problema u celokupnom zdravstvenom sistemu koji još uvek u praksi nije spreman za realizaciju ovog pravilnika. Pitanje za donosioce pomenutog Pravilnika je: ko će odgovarati za stručnu grešku i ugrožavanje bezbednosti pacijenta i u kom slučaju, obzirom na sve okolnosti, navedene u grubim stavkama u prethodnom tekstu, na koje medicinska sestra ni na koji način ne može sama da utiče? Pitanja za sve medicinske sestre su: Da li imamo jasnu politiku za promene?, Da li imamo plan strategije/akcije?, Imamo li identifikovane i konsultovane sve ključne osobe za uvođenje promena?, Da li imamo implementacionu strategiju?, Da li imamo informacionu strategiju?.

Iako medicinske sestre PJIL godinama spadaju u red najsavesnijih medicinskih sestara veoma posvećenih svom poslu, što drugim jezikom znači nadomeštaju nedostatke u zdravstvenom sistemu kako bi maksimalno osigurale bezbednost malih vitalno ugroženih pacijenata, prava borba za bezbednost im tek predstoji u eri donošenja novih zakonskih regulativa u još uvek siromašnim kapacitetima za sprovođenje istih u praksi. Pritisak na ovaj kadar je već dovoljno velik i novi udari u vidu novina na ovom polju mogu biti kontraproduktivni ako se na vreme ne uspostavi strategija za implementaciju i ako medicinske sestre ne budu čvrsto stale iza svojih znanja i iskustava u obezbeđivanju sigurnosti deteta. Neophodno je aktivno učestvovanje medicinskih sestara u donošenju propisa o bezbednom radu oko pacijenta kako ti propisi ne bi ostali samo suva birokratska akta već pravilnici koji će i u praksi zaživeti i poboljšati bezbednost pacijenta na kojoj one rade čitav radni vek.

LITERATURA - REFERENCE

1. Sedman A,Harris M, Schulz K, et al: Patient safety indicators in pediatric care in children’s hospitals from1999–2002.Pediatrics 2005: 15:135–145

2. Reason JT: Human Error. Cambridge University Press,1990 3. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, et al: Preventable adverse

drug events in hospitalized patients: A comparative study of intensive care and general care units. CritCare Med 1997;25:1289–1297

4. Forest CF, Shipman SA, Dougherty D, et al: Outcomes research in pediatric settings: Recent trends and future directions. Pediatrics 2003;111:171–178

5. Slonim AD, Pollack MM: Integrating the Institute of Medicine’s six quality aims into pediatric critical care: Relevance and applications. PediatrCritCareMed 2005; 6:264–269

6. Pediatric Data Quality System Collaborative Measure Work group: PICU. Available

7. Pediatric Data Quality System Collaborative Measure Work group: National Pediatric Practices and Measure

8. King WJ, Paice N, Rangrej J, et al: The effect of computerized physician order entry on medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. Pediatrics 2003;112(3Pt1):506–509

9. Reason J: Understanding adverse events: Human factors. Qual Health Care 1995;4:80–89

10. Heider F: The Psychology of Interpersonal Relationships. New York, Wiley,1958.

11. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, et al: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care: The Critical Care Safety Study. Crit Care Med 2005;33:1694–1700

12. Patient Safety Indicators Overview: AHRQ Quality Indicators. February 2006. Agency for Health care Research and Quality, Rockville, MD. Available at:http://www.qualityin dicators.ahrq.gov/psi_overview.htm.

13. McDonald K, Romano P, Davies S,et al: Measures of pediatric heatlh care quality based on hospital administrative data: The Pediatric quality indicators. Prepared for Agency for Heath Care Quality and Research. February 2006. Available at: http://www.qualityi ndicators.ahrq.gov/ documentation. htm.

14. US Department of Labor Occupational Safety And Health Administration: Safety and Health Managements eTools: Overview of System Components.

12

10

PRIKAZ SLUČAJA DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011. UDK 618.146-006.6-089; 618.2-06 PODACI O AUTORU: Slavica TRIFUNČEVIĆ – Strukovna medicinska sestra Institut za onkologiju Vojvodine – Sremska Kamenica

TRACHELEKTOMIA U DEVETNAESTOJ NEDELJI TRUDNOĆE TRACHELECTOMIA IN THE NINETEEN WEEK OF PREGNANCY

Sažetak: Trahelektomia predstavlja hiruršku metodu lečenja ranog invazivnog oboljenja grlića materice, sa akcentom očuvanja fertilne sposobnosti pacijentkinje. Pacijentkinja stara 27 godina operisana je ovom metodom u 19. nedelji trudnoće, sa verifikovanim karcinomom grlića materice. Nakon obavljene hirurške intervencije, pacijentkinja se smešta u jedinicu intenzivne nege na tretman i zbrinjavanje po progresivnom tipu zdravstvene nege. Tretman pacijentkinje u jedinici intezivne nege podrazumeva: intenzivan nadzor, sprečavanje rane postoperativne komplikacije, kontinuiran monitoring pacijentkinje i ploda, sprovođenje ordinirane terapije, preduzimanje mera u prevencija intrahospitalnih infekcija. Pacijentkinja otpuštena 14-ti postoperativni dan u dobrom opštem stanju. Graviditet uspešno očuvan do nešto ranijeg termina porođaja koji se završava carskim rezom i rođenjem deteta. U januaru 2009. godine uredan onkološki i akušerski nalaz, pacijentkinja je gravidna drugi put. Tokom 2010. godine, drugi porođaj, na kontroli početkom 2011. godine nema povećanog onkološkog rizika.Ključne reči: Karcinom grlića materice, fertilitet, trudnoća, trahelectomia. Abstract:

Trahelectomia represents a surgical method of treatment of early invasive cervical disease, with emphasis to preserve childbearing capacity. A patient 27 years old had an operation this method in the 19th week of pregnancy, with verified carcinoma of the cervix. After completion of surgery, the patient was placed in intensive care unit. The intensive care consists in preventing early postoperative complications with intensive supervision, treatment, care and continuous monitoring of the mother and the baby. The patient had been administrated an ordinary therapy and measures have been taken in order to prevent intrahospital infections. The patient was discharged the 14th postoperative day in good general condition. The pregnancy ended up successfully with a cesarean section and an earlier birth of the child. In January 2009, the patient passed exams with valid oncological and obstetric results. During 2010th the patient gave birth a second time and after control in 2011th there had been no increase of oncological risks. Key words: fertility, pregnancy, cervical cancer, trachelectomia.

TRAHELEKTOMIA predstavlja hiruršku metodu lečenja ranog invazivnog karcinoma grlića materice (IA1, IB1, IIA) u cilju očuvanja fertilne sposobnosti pacijentkinje. U Institutu za onkologiju Vojvodine, na Klinici za operativnu onkologiju, ova metoda se primenjuje od 2002. godine gde je našla svoju punu opravdanost. • 1988. godine Daniel Dargent iz Liona je prvi put uradio VRT i 1994. godine objavio rezultate 21 operacije. Do 2000.

godine ukupno je uradio 82 operacije. • Rezultat – 42 pacijentkinje su zatrudnele, a 27 su uspešno završile trudnoću carskim rezom. • 1994-1998. godine Govens iz Toronta uradio je 32 ART iz 13 porođaja. • Ungar i Smith. Stephans Hospital, Budapest i Westminster Hospital London uradili 15 ART i 5 trudnoća.

VRSRTE TRAHELEKTOMIE • Vaginalna radikalna trahelektomia (VRT) sa laparaskopskom pelvičnom ekstraperitonealnom i transperitonalnom limfadenektomiom. • Abdominalna radikalna trahelektomia (ART) sa pelvičnom limfadenektomiom.

11

Većina centara u svetu se opredelila za ART: • Odstranjenje parametrija ne može sa sigurnošću da se uradi sa VRT; • Manji rizik od intraoperativnih komplikacija; • Kraće vreme trajanja operacije; • Manji intraoperativni gubitak krvi; • U institutu za IOV, na odeljenju hirurške ginekološke onkologije za period 2002-2011. godine urađeno je četrnest

trahelektomia metodom ART pri čemu je ostvarena trudnoća kod dve pacijentkinje (jedan spontani pobačaj).

PRIKAZ PACIJENTKINJE OPERISANE OVOM METODOM Pacijentkinja u sedamnestoj nedelji trudnoće, sa verifikovanim ranim invazivnim tipom karcinoma grlića materice, kod koje su ispunjeni sledeći uslovi za izvođenje ove metode: mlađa životna dob, negativni pelvični limfni čvorovi što podrazumeva mogućnost «ex.tempore» dijagnostike, operativni preparat bez prisustva karcinoma, što znači da nema povećanog onkološkog rizika. Nakon kliničkog i laboratorijskog ispitivanja pacijentkinja operisana u devetnaestoj nedelji trudnoće.

U tretmanu i zbrinjavanju operisane pacijentkinje po progresivnom tipu zdravstvene nege sledi: obezbeđenje disajnih puteva, primena O2, praćenje vitalnih funkcija na monitoringu (EKG, saturacija O2, broj respiracija, telesne temperature), davanje ordiniranih lekova, kontrola transfuzije, davanje tokolitika putem infuzomata, praćenje diureze, kontrola mogućeg krvarenja gravidnog uterusa i eventualnih kontrakcija.

Pacijentkinja je bila vrlo uznemirena, tahikardična 100-120/min, bledih sluznica, bol prisutan u trbuhu, stabilnih vrednosti krvnog pritiska sa urednom diurezom. Uz blagu sedaciju obezbeđen je maksimalni mir bez poseta. Sve

intervencije su izvedene prema trenutnom stanju pacijentkinje uz objektivnu procenu medicinskih sestara i naloga lekara.

PROGRAM ZDRAVSTVENE NEGE – Kupiranje bola (po nalogu lekara), primena ordinirane terapije vezane za tahikardiju, aktivno praćenje infuzije Partusistema, nadzor i beleženje svih vitalnih parametara.

PREVENCIJA POTECIJANLNIH PROBLEMA – Kontroliše se postavljena IV kanila, urin kateter, operativni rez, postavljen abdominalni dren, sprovođenje mera prevencije ginekloške infekcije, oštećenja integriteta kože – sluzokože i isušenosti usne duplje.

Drugog postoperativnog dana, premeštena je na odeljenje bez kontrakcija, uz nastavak tokolize i nadoknade krvi jednom jedinicom transfuzije. Pacijentkinja je otpuštena četrnaesti operativni dan sa urednim nalazom UZ ploda. Savetovan joj je higijensko – dijetetski režim, ordirana terapija, zakazana kontrola za tri nedelje sa urađenim ekspertskim UZ u dvadestčetvrtoj nedelji trudnoće, dalja kontrola kod nadležnog akušera.

REZULTAT – U 37. nedelji trudnoće uspešno je završen porođaj carskim rezom. Pacijentkinja je rodila muško dete, Apgar score 9/9, TT 2550gr. Na kontroli 2008. godine pacijentkinja je drugi put gravidna i sledi porođaj carskim rezom 2009. godine u terminu. Početkom 2011. godine na redovnoj kontroli, pacijentkinja je bez povećanog onkološkog rizika, sa ostvarenim materinstvom dvoje dece.

ZAKLJUČAK – Incidenca oboljevanja mladih žena od karcinoma grlića materice je u stalnom porastu. Metoda trahelektomie daje šansu i nadu ženama za ostvarivanje materinstva i samim tim ima svoju punu opravdanost. Na Institutu za onkologiju Vojvodine je pružena mogućnost očuvanja fertilne sposobnosti žena u generativnom životnom dobu. Ovakav tip operacija treba da se radi samo u referentnim centrima koji imaju kompletan multidisciplinarni stručni tim.

LITERATURA – REFERENCE 1. Covens A, Shaw P, Murphy J, et al. Is radical trachelectomy a

safe alternative to radical hysterectomy for Patients with stage IA-B carcinoma of the cervix?. Cancer 1999, 86:2273.

2. Dargent, JL Brun and M. Roy, The trachélectomie élargie (TE). Une alternative à l'hysterectomy radicale dans le traitement des Cancers infiltrants développés sur la face externe du col uterus. J. Obstet. Gynecol. 2 (1994), pp. 292-295.

3. Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer. Journal of Epidemiology and Biostatistics / Volume 3, Number 1, 1998

4. Covens A. Preserving fertility in early cervical cancer with radical trachelectomy. Contemp Ob Gyn 2003; 48:46.

5 . Ungar L, Palfalvi L, Hogg R, Siklos P, Boyle DC, Del Priore G, Smith JR. Abdominal radical trachelectomy: a fertility-

preserving option for Women with early cervical cancer BJOG 2005 Mar; 112 (3):366-9.

6 . Zdravstvena nega i savremeno sestrinstvo – grupa autora, Bgd 2011. godina.

7 . BalkanUnion of onkology – Edukational book. Belgrade 2004. godina P. Novaković C-121.

8 . Grahn. Daniel. M. Ulander K: Cancer nursing 22 (11) 79-84 1999. godina.

9 . Hilton L.W. Cancer prevention – a cours for nurse educators. University of Florida 1996.godina.

1 0 . Institut za onkologiju i radiologiju (grupa sestara): Programi za kontinuiarno obrazovanje sestara u onkologiji. Beograd 1995.

12

ORIGINALNI ČLANAK DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011. UDK 614.2:[007:004 PODACI O AUTORU: Sanja PAUNIĆ – Dipl. Ecc. menadžer u zdravstvu KBC „Dr Dragiša Mišović“ Dedinje – Beograd

OTPOR PROMENAMA MEDICINSKIH SESTARA SA AKCENTOM NA

IMPLEMENTACIJI INFORMATIKE U SVAKODNEVNU PRAKSU NURSES RESISTANACE TO CHANGES – POINT OF IMPLEMENTATION OF

INFORMATICS IN DAILY PRACTICE

Sažetak: Kako najveći broj zdravstvenih radnika čine medicinske sestre, shvata se njihova uloga u implementaciji svih promena. Tema ima za cilj da na jednostavan način ukaže na značaj sistematskog pristupa uvođenju promena i pomeranje sestrinstkog inertnog sistema u dinamično okruženje koje sa lakoćom prihvata promene. Za istraživanje odnosa medicinskih sestara prema uvođenju informacionog sistema i njegovoj implementaciji korišćen je anketni upitnik. Upitnik je ispravno popunilo 100 medicinskih sestara zaposlenih na različitim organizacionim jedinicama KBC „Dr Dragiša Mišović Dedinje“. Najveći procenat sestara i tehničara koji su učestvovali u istraživanju (34%) ima preko 20 godina radnog staža i srednje stručno obrazovanje (84%). 27% ispitanih retko ili nikad ne koristi kompjuter u svrhe radnih zadataka, a 41% nije pohađalo obuku za rad na kompjuteru iako ima želju. 19% anketiranih smatra da komjuteri predstavljaju samo dodatnu obavezu za sestre, dok 22% smatra da uvođenje zdravstvenog informacionog sistema nije od koristi za njihovo radno mesto. U zdravstvu danas, suprotstavljanje promenama i ignorisanje nezaustavljive ekspanzije novih dijagnostističkih i terapijskih procedura može imati ozbiljne posledice, kako za same zdravstvene institucije i zdravstvene radnike, tako i za primaoce zdravstvene zaštite (neadekvana primena i rukovanje medicinskim aparatima ili neadekvatno zabeležena terapija u informatičkom sistemu, može imati fatalan ishod po pacijenta). Ključne reči: upravljanje promenama, informatizacija, zdravstveni informacioni sistem (ZIS), rukovođenje

Abstract: As the most of health workers are nurses, You can perceive their role in the implementation of all changes. This text aims to easily point out the importance of a systematic approach to implementation of changes and move nursing inert system in a dynamic environment that accepts changes easily. To explore the attitude of nurses toward the introduction of health information system and its implementation, we used the questionnaire. The questionnaire was correctly filled by 100 nurses employed in a various organizational units of the CHC "Dr Dragisa Misovic Dedinje" (Belgrade, Serbia). The highest percentage of nurses and technicians who participated in the survey (34%) has over 20 years of work experience and nursing high school (84%). 27% of respondents rarely or never use a computer for the purposes of work tasks, and 41% did not attend computer training even they would love to. 19% think that computers are just an additional duty for nurses, while 22% believe that the introduction of the health information system is not useful for their job. In healthcare today, opposition to changes and ignoring the expansion of new diagnostic and therapeutic procedures, can have serious consequences both for the health institutions and health workers, and for recipients of health care (inadequate use and handling of medical devices or inadequate therapy recorded in the information system can be fatal to the patient). Keywords: change management, information technology, health information system (HIS)

„Ukoliko je broj promena u organizaciji manji od broja promena u okruženju, organizacija propada!“

Dramatičan ton ovog postulata govori o vremenu i uslovima u kojima egzistiraju organizacije današnjice. Globalizacija, tehnološki razvoj, borba za tržište, informatička revolucija, bespoštedna konkurencija, afirmacija znanja kao najvrednijeg resursa, marketing, predstavljaju samo deo tog novog ekonomskog poretka.

Za mnoge nepripremljene i uspavane pojedince i zdravstvene organizacije te promene se dešavaju nedostižnom brzinom, što za posledicu ima nastajanje novih i nerešivih problema, improvizacije, defanzivnost, strah i sukobe. Jedna oštra, ali realna konstatacija kaže da će u ovom milenijumu, postojati samo dve vrste organizacija: „brze“ i „mrtve“! Ipak, i u današnje vreme postoje organizacije koje spremno i staloženo dočekuju to „novo vreme“, prihvatajući promene i novonastale uslove kao izazov, boreći se za svoju poziciju i afirmaciju na tržištu sticanjem novih znanja, kvalitetom, inovativnošću, motivacijom zaposlenih i iskorišćenjem svih unutrašnjih potencijala organizacije.

13

U zdravstvu danas, suprotstavljanje promenama i ignorisanje nezaustavljive ekspanzije novih dijagnostističkih i terapijskih procedura, može imati fatalne posledice, kako za same zdravstvene institucije i zdravstvene radnike, tako i za primaoce zdravstvene zaštite. Na žalost, svedoci smo velikog otpora na koje sve promene u zdravstvenom sistemu danas nailaze. Ovo je univerzalni problem menadžmenta svih organizacija, definisan i razmetran u literaturi veliki broj puta sa pokušajem da se na uniformni način pristupi proceduri implementacije promena. Međutim, kako je svaka organizacija specifičan „organizam“ koji se oblikuje u zavisnosti od kulturnih, socijalnih i ekonomskih uticaja, došlo se do zaključka da se ovaj proces ne može prikazati formulom koja bi bila jednako uspešna za sve. Imajući u vidu da su zdravstveni sistemi i same zdravstvene ustanove specifične organizacije koje predstavljaju jednu od karika državnog aparata i potpornog sistema svakog društva, shvata se ozbiljnost individualnog i sistematičnog pristupa velikim promenama koje očekujemo da zaposleni u zdravstvu prihvate.

Promene se doživljavaju kao „uvek nešto novo“. Mogu biti različitih dimenzija, kompleksnosti u mikro ili makro sredini. Neke se mogu kontrolisati a neke ne. U osnovi, upravljanje promenama je funkcija dva faktora: spremnosti i sposobnosti.

Implementacija važnih promena u zdravstvu, u najvećem obimu, poverava se srednjem menadžmentu – glavnim i rukovodećim sestrama. U današnjim okolnostima, opterećeni negativnom tradicijom, to nije ni malo lak posao.

Uspešna promena zahteva odgovor na pitanja: • Zašto moramo da se menjamo? • Zašto su baš ovo prave promene? • Da li je ova organizacija u stanju da sprovede promene? • Šta će zdravstvena organizacija uraditi da pomogne pojedincu da prođe kroz proces promena?

Praktični razlozi zbog kojih sestre i tehničari nisu skloni promenama mogu biti veoma različiti: • ne veruju u razloge koji su navedeni kao motiv za promene, • stav da predložene promene ugrožavaju temeljna načela i vrednosti organizacije, • odsustvo poverenja u nosioce promena – glavne sestre i rukovodeći kadar, • u prošlosti promene nisu uspešno sprovedene, • promene mogu da znače nove radne obaveze, • možda će morati da rade sa novim ljudima, što za nekoga može da predstavlja problem, • moraće da se uče nove stvari (štoje teško za starije koleginice?), • sestre su naviknute na rutinu, • misle da će nešto izgubiti promenom.

Imajući u vidu ove logične, „ljudske“ – pa samim tim i legitimne razloge kao prepreku za promene, zadatak je menadžmenta da ih predvidi, elaborira i nađe adekvatne odgovore na ove prigovore. To je razlog zbog čega promenama treba pristupati planski i osmišljeno.

Svakodnevno delimo zajednički cilj: zdravlje i oporavak našeg pacijenta i timski učestvujemo u realizaciji istog. Sada je potrebno istu strategiju primeniti i usmeriti na promenu. Odvojiti se od prošlosti je možda najteži deo. Ljudi, naviknuti na svoj svakodnevni i uobičajeni način života i rada, nisu spremni da se lako odreknu svojih navika, „sigurnog tla“ – i u krajnjem slučaju svog komfora. Ovo je verovatno idealan trenutak da se na praktičan način pokaže zaposlenima da novoformiran sistem rada ipak zahteva adaptaciju promenama i ukoliko do te adaptacije ne dođe, mogu nastati ozbiljne posledice.

Konkretan primer je otpor promenama u informatizaciji: neadekvatna primena i rukovanje medicinskim aparatima i kompjuterizovanom tehnologijom može imati fatalan ishod po pacijenta. Neadekvatno zabeležena terapija u informatičkom sistemu, takođe.

Da bi ispitali odnos medicinskih sestara prema informatizaciji, novembra 2010. je sprovedeno istraživanje. Putem anonimnog anketnog upitnika sa ponuđenim odgovorima, 100 medcinskih sestara i zdravstvenih tehničara KBC „Dr Dragiša Mišović Dedinje“ odgovorilo je na 11 pitanja.

REZULTATI:

Radno iskustvo: • 0 do 5 godina radnog staža (19%) • 5 do 15 godina radnog staža (25%) • 15 do 20 godina radnog staža (22%) • preko 20 godina radnog staža (34%)

14

Obrazovanje: • srednja medicinska škola ( 82%) • viša medicinska škola (16%) • fakultet (2%)

Radno mesto: • ambulanta (20%) • dijagnostička jedinica – lab,rtg (14%) • intenzivna nega (5%)

Koriste kompjuter na radnom mestu: • da (68%) • ne (32%)

Koriste kompjuter u svrhe radnih zadataka: • svakodnevno (47%) • ponekad (20%) • retko (16%) • nikad (10%) • ne koriste kompjuter na radnom mestu (7%)

Imaju sopstveni, privatni, kompjuter i koriste ga: • imaju i koriste (62%) • imaju, ali ne koriste (21%) • nemaju (17%)

Pohađali su obuku za rad na kompjuteru: • da, privatno (17%) • da, na poslu (27%) • ne, ali bi želeli (41%) • ne i ne žele (15%)

15

Iz izloženih rezultata može se zaključiti da je prisutna svest o značaju informatičke edukacije MS i implementaciji ZIS. Takođe, primećeno je postojanje otpora promenama u svakodnevnom radu koje informatizacija sa sobom nosi.

Misle da korišćenje kompjutera: • olakšava dnevni posao (52%) • otežava dnevni posao (11%) • otežava trenutno, ali će kasnije olakšati (18%) • kompjuter je samo dodatna obaveza za mst (19%)

Čuli su za pojam sestrinska informatika • da (50%) • ne (50%)

Smatraju da je uvođenje zdravstvenog informacionog sistema (ZIS) od koristi za njihove pacijente: • da (76%) • ne (24%)

Smatraju da je implementacija ZIS od koristi za njihovo radno mesto: • da (78%) • ne (22%)

16

Takođe, primećeno je da otpor proizilazi, između ostalog, iz činjenice da je implementacija ZIS obavezna promena za koju se očekuje adaptacija svake sestre, a svega 27% njih se izjasnilo da je pohađalo obuku za rad na kompjuteru u okviru centra. U grupi od 41% se nalaze medicinske sestre i zdravstveni tehničari koji nisu, ali bi želeli da pohađaju obuku. Njihovom edukacijom, otpor bi se brže i lakše prevazišao, a proces informatizacije bi bio olakšan. Ukoliko bi se adekvatna obuka sprovela, 43% anketiranih koji su se izjasnili da poseduju i koriste kompjuter privatno, iz grupe koja smatra da im, sa druge strane, kompjuter otežava radne zadatke, uvideli bi benefit korišćenja kompjutera kako za njihove pacijente tako i za njihov konkretan proces rada.

Značajno je istaći primećen otpor informatizaciji u dijagnostičkim jedinicama čiji je rad, danas, potpuno nezamisliv bez korišćenja digitalnih tehnologija. Otpor može dovesti do neadekvatne upotrebe savremenih aparata i uređaja i dobijanja netačnih rezultata dijagnostike! Svakoj promeni je neophodan lider koji će je promovisati i kontrolisati. Baza uloge jakog vođe formira se pre svega izgradnjom međusobnog poverenja između zaposlenih i rukovodioca. Upravljanje promenama je ne samo veština već i nauka. To je proces koji se stalno menja, ne postoji pravi recept za prelazak organizacije sa jednog nivoa na drugi. U literaturi se navodi „proces promena u osam faza”, kao vodič za sve koji se pripremaju da sprovedu promene.

1. Razvijanje svesti o neophodnosti promene • Ispitivanje realne pozicije organizacije • Identifikovanje i preispitivanje kriza, potencijalnih kriza ili najznačajnijih mogućnosti

2. Stvaranje vodeće koalicije • Okupljanje grupe koja poseduje dovoljnu moć da vodi promenu • Usmeravanje grupe na način koji podrazumeva timski rad

3. Oblikovanje vizije i strategije • Stvaranje vizije koja pomaže u usmeravanju promene • Razvijanje strategija za ostvarenje te vizije

4. Komuniciranje vizije promene • Korišćenje svih mogućih oblika komunikacije radi konstantnog širenja nove vizije i strategija • Vodeća koalicija kao uzor ponašanja koje se očekuje od zaposlenih sestara

5. Osamostaljivanje zaposlenih za široku akciju • Odstranjivanje prepreka • Promena sistema i struktura koje ugrožavaju viziju promene • Podsticanje rizika i netradicionalnih ideja, aktivnosti i akcija

6. Ostvarivanje kratkoročnih uspeha • Planiranje u pravcu vidljivih poboljšanja efektivnog rada i “uspeha” • Kreiranje tih uspeha • Vidljiva priznanja i nagrađivanje kolega i koleginica koje su omogućile ove uspehe.

7. Konsolidovanje ostvarenih prednosti i pokretanje daljih promena • Angažovanje, unapređenje i razvijanje sestara i tehničara koji su u stanju da realizuju viziju promene • Osvežavanje procesa novim projektima, temam i ljudima koji sprovode promenu

8. Usađivanje novih pristupa u kulturu • Ostvarivanje boljih rezultata rada kroz ponašanje orijentisano na pacijenta ili korisnika ZZ • Jasno povezivanje uspeha organizacije i novih oblika ponašanja • Razvijanje mehanizama koji obezbeđuju razvoj i smenu lidera PREVAZILAŽENJE OTPORA Otpor promenama je fenomen star koliko i istorija. Postoji prirodna težnja ka otporu promenama. Ljudi teže da prave racionalne izbore i zato pre nego što usvoje promenu žele da budu sigurni da će im ona koristiti. Kada je odluka o promenama doneta, bilo da je promena mala ili velika, ona mora da se prenese saradnicima. Prevazilaženje otpora zaposlenih prema promenama predviđa 5 koraka kojih sestra – menadžer mora da se pridržava:

Izneti i objasniti zaposlenima razloge za uvođenje promena: Ukoliko glavna sestra ne pokaže iskreno ubeđenje u neophodnost promena – bolje da ih i ne započinje!

Saopštiti u čemu se promena konkretno sastoji i kako će uticati na zaposlene: U ovoj fazi, zaposleni se pitaju: „Šta ja treba da radim?“ ili „Šta ja promenom dobijam ili gubim?“. Zadatak sestre menadžera je da predvidi moguća pitanja zaposlenih i da na njih odgovori; • ako kolege i koleginice nešto „gube“ promenom, potrebno je biti otvoren i predočiti im sve koristi koje

će imati od promene; • ako od kolega i koleginica očekujemo da urade stvari koje su zahtevne, potrebno je pokazati im da imate poverenje u

njih i da mogu računati na vašu podršku;

1. 2.

17

• potrebno je da kažete zaposlenima i šta je to što se neće promeniti. Kažite šta ostaje „po starom“, jer to će smanjiti brige zaposlenih i istovremeno fokusirati šta zaista treba da se uradi.

Ako je moguće, na praktičan način pokažite svima kako da obavljaju nove potrebne aktivnosti ili im omogućite da to nauče. „Slika vredi više od hiljadu reči“ – (skice, grafikoni, prospekti, video, praktičan rad itd). Podrška i briga da se nova znanja i veštine steknu, pokazaće vašu želju da koleginice imaju uspeha u savladavanju novih zadataka, što uvek predstavlja snažan motiv!

Pitajte zaposlene šta misle o najavljenim promenama. Otkrijte gde su najveće prepreke: da li su se javili novi problemi? Sigurno je da svaki od kolega ili koleginica bolje zna aktivnosti i procese iz svog delokruga rada i da shodno tome najbolje mogu da predvide potencijalne probleme ali i da za njih nađu adekvatna rešenja. Zbog toga je veoma važno da sestra – menadžer bude dobar „slušalac“, da ne žuri, da razmotri svako pojedinačno

pitanje koje „iskrsne“ i da bude zaista „empatična“ – da nauči da stvari posmatra iz ugla svojih podređenih.

Zatražite predloge i savete od zaposlenih kako da se prevaziđu problemi i kako da se najbolje sprovedu promene. Traženje najbolje solucije je zajednički zadatak i dobra prilika za dobar timski rad – stoga je svaka ideja dobrodošla! Ova faza je momenat kada pritisak popušta i kada negativna energija prerasta u pozitivnu.

Na žalost, otpor dovodi do isključenja medicinskih sestara iz svih aktivnosti vezanih za struku, stoga se dolazi do situacije da lekari prave proces zdravstvene nege, plan obrazovanja ili informatički sistem kojim će se služiti sestre!

Američki psiholog dr. Harry Levinson je izneo zanimljivu teoriju vezanu za odnos pojedinca prema promenama. Prema ovoj teoriji, svaka promena u sebi sadrži gubitak onoga što je bilo do tada a svaki gubitak psihološki „košta“. Ako sestra menadžer ne uspe da „nadoknadi“ taj gubitak ili ako pokuša da ga negira ili ignoriše, zasposleni će se opirati promenama i novopostavljenim ciljevima.

Zadatak sestre menadžera je da negativnu energiju nastalu iz otpora prema promenama, svojim znanjem, veštinama i upotrebom poznatih metoda za prevazilaženje otpora promenama, pretvori u snagu koja će voditi rešenju organizacionih problema. Ni u jednom trenutku ne smemo zaboraviti naš cilj: psiho-socijalno blagostanje pacijenta. To je nepromenljiva odrednica, naša konstanta u radu. Promenljivi su faktori, činioci, sredstva i metode kojima se služimo da bi dosegli naš cilj. Adaptacijom na nastale promene, ne samo da pomažemo našoj organizaciji da zadrži konkurentsku prednost, već omogućavamo korisniku zdravstvene zaštite zadovoljenje elementarne potrebe za zdravljem na najmoderniji i ekonomsko najprihvatljiviji način. To je, pre svega, sveukupna briga o zdravlju kako pojedinca, tako i zajednice. Iskren odnos, međusobna komunikacija i uključivanje svih zaposlenih ključni su faktori prilikom upravljanja promenama u sestrinstvu.

LITERATURA - REFERENCE 1. Drucker, P. 1995, „Menadžment za budućnost.“ Beograd: PS

Grmeč 2. Perić, R.& Perić, A. 2010, "Upravljanje promenama u

organizaciji", Poslovna politika, vol. 39, no. 3-4, pp. 66-69 3. Melentijević, B., Lazić, J.M.& Cvijanović, J.M. 2004,

“Upravljanje otporom u organizaciji", Industrija, vol. 32, no. 4, pp. 37-52.

4. Ostojić, D. 2000, "Uloga menadžmenta u implementaciji organizacionih promena", Anali Ekonomskog fakulteta u Subotici, no. 5, pp. 349-358.

5. Mićović, P. 2009, "Zdravstveni menadžment", Zdravstvena zaštita, vol. 38, no. 5, pp. 73-78.

6. Misty Keith, 2006, „The Motivation it gives to Health Care Nursing“,

7. http://en.articlesgratuits.com/change-theory-the-motivation-it-gives-to-health-care-nursing-id374.php, 15.03.2011.

8. Can J Nurs, 1993 Mar-Apr,”Overcoming resistance to change”,Adm. ;6(1):6-9.

9. MacPhee M. 2007 Sep, “Strategies and tools for managing change”, J Nurs Adm.;37(9):405-13. The University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada

10. Taylor V. 2007 Feb “Leadership for service improvement”, Nurs Manag (Harrow).;13(9):30-4. The Open University's Centre for Continuing Professional Development, Milton Keyenes.

11. Morjikian RL, Kimball B, Joynt J 2007 Sep “Leading change: the nurse executive's role in implementing new care delivery models.” J Nurs Adm.;37(9):399-404. Health Workforce Solutions LLC, San Francisco, California, USA.

12. Dwan S. 1999 Dec-2000 Jan “Becoming an agent of change.” Nurs N Z.;5(11):17.

13. Smetzer J, Navarra MB 2007 Jan-Feb “Measuring change: a key component of building a culture of safety.” Nurs Econ.;25(1):49-51 Institute for Safe Medication Practices, Huntingdon Valley, PA, USA.

14. Timmons S. 2003 “Nurses resisting information technology”, Nursing Inquiry

15. John P. Kotter, 1996, “Leading Change”, Harvard Business School Press

16. TIMMONS S. Nurses resisting information technology, Nursing Inquiry 2003;

17. John P. Kotter Leading Change, Harvard Business School Press, 1996;

18. http://www.plark.net/literatura/mng029.php, 27.06.2010. 19. http://www.link-elearning.com/lekcija-Upravljanje-

promenama-_1381, 09.05.2011. 20. http://master.fon.bg.ac.rs/download/materijali/5.%20Upra

vljanje%20promenama.pdf 09.05.2011

3. 4. 5.

http://en.articlesgratuits.com/change-theory-the-motivation-it-gives-to-health-care-nursing-id374.php

http://en.articlesgratuits.com/change-theory-the-motivation-it-gives-to-health-care-nursing-id374.php

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22MacPhee%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17823574

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Taylor%20V%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Morjikian%20RL%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kimball%20B%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Joynt%20J%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dwan%20S%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Smetzer%20J%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Navarra%20MB%22%5BAuthor%5D




http://www.link-elearning.com/lekcija-Upravljanje-promenama-_1381

http://www.link-elearning.com/lekcija-Upravljanje-promenama-_1381

http://master.fon.bg.ac.rs/download/materijali/5.%20Upravljanje%20promenama.pdf

http://master.fon.bg.ac.rs/download/materijali/5.%20Upravljanje%20promenama.pdf

18

KLINIČKI STANDARD DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011. UDK 614.253:616-052 PODACI O AUTORU: Preveo Vmt Kukolj Goran, Recenzirala Zorica Kardoš (2008), Material IFNA preuzela i uredila Gordana Dragošev (2008),

STANDARDI KLINIČKE PRAKSE MEDICINSKIH SESTARA – TEHNIČARA U ANESTEZIJI

STANDARDS FOR CLINICAL PRACTICE NURSES IN ANESTHESIA ZVANIČNI STAV UDRUŽENJA MST INTENZIVNIH NEGA, ANESTEZIJE I REANIMACIJE SRBIJE po

preporuci INTERNATIONAL FEDERATION OF NURSE ANESTHETISTS – IFNA Sažetak: Internacionalna federacija medicinskih sestara/ tehničara – anestetičara je nacionalna organizacija registrovanih sestara sa specijalnom edukacijom u anesteziji. Sestra anestetičar je osoba koja je završila program osnovnog obrazovanja i osnovno obrazovanje u anesteziji i u svojoj zemlji je autorizovana za rad u anesteziji. Članovi ove profesionalne organizacije su posvećeni pravilu da njihovi članovi unapređuju standarde prakse i edukacije čime će umetnost i nauku anesteziologije unaprediti i time podržati i osigurati kvalitet nege pacijenta. Karakteristika bilo koje profesije je njena obaveza ka javnosti za razvitak standarda, pomoću kojih je kvalitet prakse bio ocenjen od strane njenih članova. Ustanovljivanje standarda je osnova u izgradnji prakse i oni su izgrađeni i potpisani od strane svih članova koji su ih zasnovali na profesionalnoj filozofiji, teoriji, principima i istraživanjima. Standardi obezbeđuju značaj evaluacije prakse i nivo praktičarskog očekivanja unutar delokruga rada sa kojim se radi. Svrha standarda – Dok su usluge sestre anestetičara u mnogim zemljama širom sveta ustanovljena, u drugim praksa anestezije varira od mesta do mesta ili od jednog geografskog položaja do drugog zbog opreme ili je limitirana zbog lokalne vlasti ili karakteristika institucije. Povrh toga, sestrinska praksa u anesteziji je određena polisom, pravilima i regulativama koje su utemeljene u ustanovama gde se ova profesija i njena praksa sprovode. Standardi su opisni, obezbeđujući osnovu evaluacije prakse i odnose se na prava onih koji primaju anesteziju. Cilj je da: 1. Sprovode zajedničku osnovu za sestre anestetičare da

usklade praktičan rad i negu i ujedine napore za razvitak kvaliteta prakse na nacionalnom nivou

2. Pomažu profesiji da evaluira kvalitet pružene nege 3. Pomažu zaposlenima da razumeju šta da ocekuju od

sestre anestetičara Ključne reči: sestra anestetičar, standard, klinička praks

Abstract International Federation of Nurses anesthetist is a national organization of registered nurses with special training in anesthesia. Nurse anesthetist is a person who has completed a program of basic education and primary education in anesthesia and in their country is authorized to work in anesthesia. Members of this professional organization are committed to a rule that their members practice and improve standards of education which will improve art and science of anesthesiology and give a support and ensure the quality of patient care.A characteristic of any profession is its obligation to the public for the development of standards by which the quality of practice was evaluated by its members. Identification of the standards is essential in building a practice and they are built and signed by all members that they were founded by the professional philosophy, theory, principles and research. Standards provide a significance of practices evaluation and level of practitioners expectations within scope of work with which they work. The purpose of the standards - while the anesthetist Nurse services in many countries around the world are established in other practice of anesthesia varies from place to place or from one geographical location to another because of equipment or is limited due to the characteristics of local authorities or institutions. In addition, nursing practice in anesthesia has certain policies, rules and regulations that are based in institutions where the profession and its practice are implemented. Standards are descriptive, provide the basis of evaluation of practice and refer to the rights of those who receive anesthesia. The aims are to: Conduct common ground for Nurses anesthetist to combine practical work and care and integrate their efforts for the development of quality practice at the national level Helps profession to evaluate the quality of provided health care. Helps employees to understand what to expect from the Nurse anesthetist. Key words: Nurse anesthetist, standards, clinical practice.

19

PACIJENT TREBA DA DOBIJE KOMPLETNO I TEMELJNO PREANESTEZIOLOŠKO UPOZNAVANJE. Objašnjenje: Sestra anestetičar sprovodi ili učestvuje u izvođenju preanesteziološke, fiziološke i psihološke pripreme. Priprema podrazumeva pregled pacijentove istorije bolesti i trenutnih pacijentovih problema kao i fiziološki status koji su osnova za prepoznavanje potreba za negom za vreme intraoperativnog perioda. Za sestru anestetičara ovaj uvid u pacijentovo stanje je funkcija koju sprovodi pre, za vreme i period nakon primene anestezije.

ANESTEZIOLOŠKI PLAN NEGE JE FORMULISANO ZASNOVAN NA TEKUĆEM ZNANJU, KONCEPTU, NAUČNIM I SESTRINSKIM PRINCIPIMA. Objašnjenje: Plan je zasnovan na informacijama dobijenih iz pacijentove istorije bolesti, njegovih laboratorijskih pretraga, fiziološkom nalazu, radiološkim snimcima i ostalim dijagnostičkim podacima. Takođe, plan je zasnovan i na osnovu predviđene operativne procedure, opreme i odgovarajuće postoperativne nege.

UPRAVLJANJE ANESTEZIJOM PODRAZUMEVA PRIMENU I PRISUSTVO SESTRE ANESTETIČARA ZA VREME PRIMENE ILI PRIPREME BILO OPŠTE ILI REGIONALNE ANESTEZIJE KAO I DRUGIH POMOĆNIH TERAPEUTSKIH SREDSTAVA KOD BILO KOJE KATEGORIJE PACIJENATA SA VARIJETETIMA U HIRUŠKIM ILI DRUGIM MEDICINSKIM PROCEDURAMA. Objašnjenje: Sestra anestetičar će upotrebiti varijetete tehnike, anestetičkih sredstava, pomoćnih i pridodatih lekova i opreme u toku pružanja anestezije za kategorije ASA I i ASA II pacijenata a kod ostalih kategorija pacijenata sarađivaće sa lekarom anesteziologom pri planiranju i izvođenju anesteziološke procedure.

SESTRA ANESTETIČAR ĆE POSMATRATI FIZIOLOŠKE PARAMETRE, TUMAČITI I KORISTITI DOBIJENE PODATKE IZ INVAZIVNOG I NEINVAZIVNOG MONITORINGA I KOREKTNO REAGOVATI NA SVE MODILITETE KAKO BI ODRŽALA I STABILIZOVALA PACIJENTOVO STANJE I PRUŽILA REANIMACIONE MERE. Objašnjenje: Sestra anestetičar će posmatrati, beležiti i saopštavati pacijentove fiziološke parametre i pružiti mere reanimacione potpore koje uključuju terapiju rastvorima i medikamentima, održavanje prohodnosti disajnog puta i obezbeđivanje sprovođenja asistirane ili kontrolisane ventilacije i cirkulacije.

SESTRA ANESTETIČAR JE ODGOVORNA ZA BRZO, KOMPLETNO I TAČNO BELEŽENJE PODATAKA OD VAŽNOSTI ZA PACIJENTOVE BELEŠKE. Objašnjenje: Precizno beleži podatke koji će olakšati negu pacijenta, obezbediti pregled i istraživanje podataka i utemeljuje medicinsko – pravne podatke.

SESTRA ANESTETIČAR BI TREBALO DA ZAKLJUČUJE ILI UČESTVUJE U ZAVRŠETKU ANESTEZIJE, UTVRĐUJE ADEKVATAN FIZIOLOŠKI STATUS I PRENOSI PODATKE OD VAŽNOSTI ODGOVARAJUĆIM OSOBAMA. Objašnjenje: Sestra anestetičar zaključuje ili učestvuje u završetku anestezije, identifikuje pacijentove probleme i preduzima odgovarajuće postupke u postoperativnom periodu. Sestra anestetičar blagovremeno raportira stanje pacijenta osobama kojima takve informacije trebaju i ostaju sa pacijentom sve dok njegov transfer na drugo odeljenje ne bude moguć.

PACIJENT BI TREBAO ODMAH DA PRIMI ODGOVARAJUĆU POST – ANESTEZIOLOŠKU NEGU OD ODGOVARAJUĆEG KADRA. Objašnjenje: Sestra anestetičar ostaje sa pacijentom koliko god je to potrebno do stabilizacije njegovog stanja i prenosi sve bitne podatke njegovog operativnog perioda personalu koji je zadužen za sledeći nivo nege.

NEOPHODNO JE PREDUZETI SVE MERE OPREZA KAKO BI PRIMENA ANESTEZIJE BILA SIGURNA. Objašnjenje: Mere opreza i nadzor, koji su utemeljeni u ustanovi, striktno bi trebala da se održavaju kako bi minimizirali elektro kvarove, požar i eksploziju u području gde se primenjuje anestezija. Anesteziološka oprema bi morala biti testirana i proverena od strane sestre anestetičara pre upotrebe. Sestra anestetičar bi trebalo da proveri spremnost, mogućnost, čistoću i radnu sposobnost celokupne opreme i da prepozna i preduzme odgovarajuće mere u slučaju nekih problema. U stvari, sestra anestetičar bi striktno trebalo da se pridržava polise institucije kako bi zaštitila pacijenta i ostale zaposlene od infekcija i ostalih kvarova i da iskoristi odgovarajuće principe nauke kako bi se zaštitio pacijent od jatrogenih komplikacija.

PRAKSA SESTRE ANESTETIČARA BI TREBALA BITI OBNOVLJENA I EVALUIRANA KAKO BI OMOGUĆILA KVALITET U RADU. Objašnjenje: Sestra anestetičar bi trebalo da participira u periodičnom obnavljanju i evaluaciji kvalitetnih i odgovarajućih anestezioloških procedura i postupaka. Obnavljanje i evaluacija bi trebala da se izvodi u komformizmu sa programom osiguranja kvaliteta ustanove.

SESTRA ANESTETIČAR BI TREBALO DA ODRŽAVA SVOJU PRAKSU ZASNOVANU NA KONTINUIRANOM PROCESU OBNAVLJANJA I EVALUACIJE TEORIJE NAUKE, ISTRAŽIVAČKIH OTKRIĆA I TRENUTNE PRAKSE. Objašnjenje: Sestra anestetičar bi trebalo da inkorporira u praksu prihvatajući osnove nove tehnologije i znanja koja su prihvaćena kroz kontinuiranu edukaciju. Sestre anestetičari bi trebali biti umešani u istraživanje kao istraživači, obezbeđivači subjekta istraživanja ili korisnici istraživanja za unapređenje profesije. Sestra anestetičar štiti prava pacijenata ili životinja koji su umešani u proces istraživanja i vode ga poštujući etiku istraživanja i standarde.

SESTRA ANESTETIČAR PODRŽAVA – ŠTITI OSNOVNA PRAVA PACIJENTA ŠTITEĆI INFORMACIJE OD ZNAČAJA OD OSOBA KOJE TO NE TREBAJU DA SAZNAJU. U OSNOVI, SESTRA ANESTETIČAR PODRŽAVA PRAVA PACIJENTA U NJEGOVOJ NEZAVISNOSTI IZRAŽAVANJA, ODLUKE I PREDUZETIH KORAKA. Objašnjenje: Sestra anestetičar poštuje poverljivost informacije o pacijentu saznatih kroz kliničku praksu i iznad svega poštuje i održava osnovna prava pacijenta pokazujući brigu za dostojanstvo i humanizam.

SESTRA ANESTETIČAR UČESTVUJE U EDUKACIJI PACIJENTA I OSTALIH ČLANOVA ZAJEDNICE KAO ŠTO SU PORODICA, HIRURZI I OSTALE SESTRE KOJE BRINU PRE I ZA VREME POSTOPERATIVNOG PERIODA. SESTRA ANESTETIČAR JE TAKOĐE I OSOBA ODGOVORNA ZA KARDIOPULMONALNO CEREBRALNU REANIMACIJU I DRUGIM OSOBAMA KOJIMA JE POTREBNA. Objašnjenje: Kao ekspert u anesteziji sestra anestetičar edukuje druge.

SESTRA ANESTETIČAR PREPOZNAJE ODGOVORNOST PROFESIJE I ODRŽAVA NIVO ZNANJA, ODGOVORNOSTI, SPOSOBNOSTI I PROFESIONALNIH VREDNOSTI KAKO BI DOPRINELA ODRŽAVANJU KVALITETA USLUGA. Objašnjenje: Sestra anestetičar prihvata odgovornost i bitnost prakse, obavezuje se na životne aktivnosti u edukaciji i

20

učestvuje u kvalitetu osiguranja osnovnih postupaka za postizanje kvaliteta prakse i nege.

International Perspectives on the Influence of Structure and Process of Weaning From Mechanical Ventilation - Louise Rose, Bronagh Blackwood, Suzanne M. Burns, Susan K. Frazier and Ingrid Egerod Am J Crit Care 2011;20:e10-e18 doi: 10.4037/ajcc2011430 © 2011 American Association of Critical-Care Nurses Published online http://www.ajcconline.org

Personal use only. For copyright permission information: http://ajcc.aacnjournals.org/cgi/external_ref?link_type=PERMISSIONDIRECT

Subscription Information http://ajcc.aacnjournals.org/subscriptions/

Information for authors - http://ajcc.aacnjournals.org/misc/ifora.shtml

Submit a manuscript http://www.editorialmanager.com/ajcc

Email alerts http://ajcc.aacnjournals.org/subscriptions/etoc.shtml

UINARS raspolaže sa specijalnim odobrenjem American Association of Critical – Care Nurses za objavljivanje Studije na temu International Perspectives on the Influence of Structure and Process of Weaning From Mechanical Ventilation koje je vlasnik AACCN. Studiju objavljujemo u orginalnom izdanju bez prevoda na srpski jezik . Zahvaljujemo autorima Studije i AACCN na časti koju su nam ukazali sa specijalnim odobrenjem za štampu Studije u časopisu „INSPIRIUM“ Dear Nursing Colleagues in UINARS I am delighted to hear about your journal „INSPIRIUM“ and I know that you will find the articles that are reproduced in the journal inspirational for your practice. The article about the structure and process of weaning from mechanical ventilation highlights that there are many different practices across countries. If we did not have collaboration in research, then we would not know this. I would like to encourage you to become involved in research projects that will ultimately benefit critical care patients. The European federation of Critical Care Nursing associations (EfCCNa) has already conducted a number of relevant surveys into the nutritional needs of patients, sedation practice, autonomy and moral distress, and critical care knowledge of nurses within Europe. These projects provide important information on current practice and highlight ways to improve care. Future projects will focus on end of life care in the ICU and long term mechanical ventilation. Nurses make a significant contribution in developing the body of knowledge to improve care for patients and I warmly invite Serbian nurses to participate.

Dr Bronagh Blackwood, Vice President EfCCNa Copyright © 2011 by AACN. All rights reserved. Telephone: (800) 899-1712, (949) 362-2050, ext. 532. Fax: (949) 362-2049. bimonthly by The InnoVision Group, 101 Columbia, Aliso Viejo, CA 92656. journal of the American Association of Critical-Care Nurses (AACN), published AJCC, the American Journal of Critical Care, is the official peer-reviewed research Downloaded from ajcc.aacnjournals.org by guest on January 10, 2011

Za UINARS - "Used by special permission of the American Journal of Critical Care, a publication of the American Association of Critical – Care Nurses."

http://ajcc.aacnjournals.org/subscriptions/etoc.shtml

21

INTER NA TIO NA L PER SPECTIV ES O N

TH E INFLU ENCE O F STR U CTU R E

A ND PR O CESS O F W EA NING

FR O M M ECH A NICA L

V ENTILA TIO N

By Louise Rose, RN, MN, PhD, Bronagh Blackwood, RN, PhD, MSc, RNT, Suzanne M. Burns, MSN, RRT, ACNP, Susan K. Frazier, RN, PhD, and Ingrid Egerod, RN, PhD

Background – Recently, clinical and research attention has been focused on refining weaning processes to improve outcomes for critically ill patients who require mechanical ventilation. One such process, use of a weaning protocol, has yielded conflicting results, arguably because of the influence of existing context and processes. Objective – To compare international data to assess differences in context and processes in intensive care units that could influence weaning. Methods – Review of existing national data on provision of care for critically ill patients, including structure, staffing, skill mix, education, roles, and responsibilities for weaning in intensive care units of selected countries. Results – Australia, New Zealand, Denmark, Norway, Sweden, and the United Kingdom showed similarities in critical care provision, structure, skill mix, and staffing ratios in intensive care units. Weaning in these countries is generally a collaborative process between nurses and physicians. Notable differences in intensive care units in the United States were the frequent use of an open structure and inclusion of respiratory therapists on the intensive care unit’s health care team. Nurses may be excluded from direct management of ventilator weaning in some institutions, as this role is primarily assumed by respiratory therapists guided by medical directives. Availability of critical care beds was highest in the United States and lowest in the United Kingdom. Conclusion – Context and processes of care that could influence ventilator weaning outcomes varied considerably across countries. Further quantification of these contextual influences should be considered when translating research findings into local clinical practice and when designing randomized controlled trials. (American Journal of Critical Care. 2011;20:e10-e18)

22

Weaning protocols may reduce mechanical ventilation duration but data is not consistent

n an effort to reduce morbidity and mortality associated with mechanical ventilation, in the past 15 years, clinical and research attention has been focused on reducing the duration of mechanical ventilation by improving the processes of ventilator weaning. To date, well-conducted clinical trials1,2 have shown that the ventilator mode used in weaning is not as important as the clinical processes that facilitate timely recognition of a patient’s readiness to be weaned from ventilation.3 Consequently, the focus of weaning in recent years has moved from an informal approach, based on the clinician’s education and experience, to a formal approach that uses guidelines or protocols.

Weaning protocols generally include 2 components: (1) a daily assessment of weaning readiness by using a list of objective criteria and (2) a spontaneous breathing trial during which the patient is evaluated for extubation readiness and/or an algorithm that details stepwise reductions in ventilator support before assessment for extubation. This standardized approach may reduce variation in practice, thereby improving weaning outcomes, yet studies of weaning protocols have produced conflicting results. A recent Cochrane review on the efficacy of weaning protocols reported some evidence that protocols can reduce the duration of mechanical ventilation but the effect is not consistent across studies.4 The Complexity of Weaning Weaning is a complex clinical intervention that comprises a range of interrelated and interdependent components including (1) context and setting (critical care provision, organization of the intensive care unit [ICU], resources and staffing, unit culture), (2) characteristics of health care professionals (skill About the Authors Louise Rose is the Lawrence S. Bloomberg Professor in Critical Care Nursing, Lawrence S. Bloomberg Faculty of Nursing, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Bronagh Blackwood is a lecturer in nursing in the School of Nursing and Midwifery, Queen’s University Belfast, Northern Ireland. Suzanne M. Burns is a professor in the school of nursing at University of Virginia, Charlottesville and is an advanced practice nurse and director of the Professional Nursing Staff Organization’s research program for the University of Virginia Health System. Susan Frazier is an associate professor and co-director of the RICH Heart Program and the Self- Management Biobehavioral Outcomes Core in the College of Nursing at University of Kentucky, Lexington. Ingrid Egerod is an associate professor at the University Hospitals Center for Nursing and Care Research and the University of Copenhagen, Faculty of Health Sciences, Copenhagen, Denmark. Corresponding author: Louise Rose, RN, PhD, Lawrence S. Bloomberg Faculty of Nursing, University of Toronto, 155 College St, Toronto, Ontario, Canada, M5T IP8 (email: [email protected]).

mix, education and training, interprofessional relationships), and (3) clinical processes (guidelines, protocols, algorithms, frequency of assessment and monitoring, interdisciplinary decision making). Each component may affect weaning outcomes. When the influence of these components is not clearly defined or understood, it is difficult to determine the utility of weaning protocols within individual settings.5 The concept of complex clinical interventions is not new to clinical practice. In a seminal paper, Donabedian6 used the domains of structure, process, and outcome to describe how the environment or context (structure) and processes of care are predictive of patients’ outcomes.

Similarly, Pawson and Tilley7 proposed realistic evaluation of context, mechanism, and outcomes to explain why interventions work in some circumstances and not in others, thereby highlighting the role of context and mechanisms for introduction and delivery of interventions. The lack of effect of weaning protocols on the duration of mechanical ventilation in some studies has been attributed to the existing organizational structure of the ICU and to local clinical processes that promote optimal weaning practices.8-11 Yet little work explores the structure and processes that influence the weaning process Aim We sought to describe the context and process of weaning from an international perspective in terms of patterns of organization, staffing, skill mix, and role responsibility that could influence practices related to weaning from mechanical ventilation. Of specific interest was the role of critical care nurses. Methods Selection of Countries for Comparison Because of practical considerations in terms of data availability, we chose 7 countries: Australia,

I

mailto:[email protected]

23

There is wide variation in the provision of critical care across countries.

Abbreviations: ICU, intensive care unit; NA, not available. aBased on data from Martin et al,17 Sundhedsstyrelsen [Danish Department of Health],18 Norwegian Intensive Registry,19 Swedish Intensive Registry,20 and on United Kingdom population statistics (National Statistics 2009),21-23 and Halpern and Pastores. 24

New Zealand, Denmark, Norway, Sweden, the United Kingdom, and the United States. These countries were selected for evaluation because study collaborators have previously described aspects of weaning processes through formal evaluation of protocols or automated weaning systems,8,9 exploration of nurse roles and decision making,12,13 description of nurses’ education and training practices for mechanical ventilation,14 and the study of an outcomes-managed approach to weaning.15,16

We anticipate that the findings will provide relevant information for further work on weaning in these geographical areas.

Data Collection We sought the following information about each country: (1) population data, (2) total number of ICUs, (3) ICU bed capacity, (4) descriptors of care provided by ICUs, (5) staffing models (clinician to patient ratios, skill mix), (6) critical care nursing education, and (7) nursing roles and responsibilities in relation to ventilator weaning. To obtain this information, we used 3 search methods. First, we obtained publicly accessible data from reports located on Web sites of critical care societies or organizations of individual countries (American Association of Critical Care Nurses, Society of Critical Care Medicine, Australian College of Critical Care Nurses, Australia and New Zealand Intensive Care Society, Intensive Care Society of the United Kingdom, British Association of Critical Care Nurses, European Federation of Critical Care Nursing Associations, European Society of Intensive Care Medicine) as well as respective government Department of Health Web sites. Second, for data that could not be obtained by using this method, we searched peer-reviewed publications on the following electronic databases: MEDLINE (1950 to September 2009), Embase (1988 to September 2009), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1981 to September 2009), and ISI Web of Science (to September 2009). We used the following key words: critical care or intensive care combined with organizations, critical care combined with education,

nurse role combined with weaning and with mechanical ventilation. Third, in the event that data could not be located by using the first 2 methods, information was sought from other sources through personal contact and e-mail communication with relevant government agencies or national critical care medical /nursing associations. We sought the most recently available data. Contributing authors located data; data sources and accuracy were confirmed by a second author (L.R.). Data Analysis Numerical data obtained from relevant sources were assembled and presented in summary tables. Data on the roles and responsibilities of nurses for mechanical ventilation and weaning were summarized as narrative description. Results Unit Structure and Staffing Models The provision of critical care varies widely across countries (Table 1). Overall bed capacity was similar in the Scandinavian countries (Denmark, Sweden, Norway), Australia, and New Zealand. The United Kingdom has the lowest availability of beds in adult ICUs (3.4 beds/100 000 population) and the United States has the highest (20.0/100 000).25 ICU bed classification does not follow a standard format from country to country. In Australia and New Zealand, ICUs are categorized according to 3 levels of care: complex multisystem life support (level 3), general intensive care (level 2), and immediate resuscitation and short-term cardiorespiratory support (level 1).26,27 Scandinavian countries use a similar categorization scheme, whereas for ICUs in the United States, the descriptors of the care levels are reversed.28,29 In the United Kingdom, a 4-level patient (as opposed to ICU) classification system exists. Level 3 patients require advanced respiratory support or other multiorgan support, whereas level 2 patients need continuous monitoring and support of 1 failing organ system.30 Level 3 patients receive care in an ICU, whereas level 2 patients receive care mainly in high-dependency units. Level 1 patients are managed in general care areas (wards) of acute hospitals with guidance from the critical care team (critical care outreach). Level 0 patients require only treatment in a general care area (ward). Patients’ outcomes and quality of care are influenced by how care is organized within the ICU and the intensity of staff delivering care.31 Table 2 presents data on unit structure and staffing models. Intensive care units are organized as open or closed units.36 ICUs in Australia and New Zealand, Scandinavia, and the United Kingdom all function as closed units. In the United States, the structure, staffing, and skill mix of ICUs are more heterogeneous than in other countries. Most ICUs function as open units without intensivist coverage.34

T a b le 1 Critical care services

Country

No. of ICUs

Population, million

ICU bed capacity, per 100 000 population

Australia 151 22 6.3 New Zealand 26 4 5.3 Denmark 50 5.5 7.0 Sweden 85 9 7.8 Norway 70 4.4 NA United Kingdom 233 61 3.3 United States 93 990 303 20.0

24

Intensive care unit bed classification does not follow a standard format among countries.

The Leapfrog Group (an American initiative aimed at improving patient safety and quality) ICU Physician Staffing Standards recommend that intensivists provide exclusive on-site ICU coverage during daytime hours with after-hour coverage from nonintensivist physicians or physician extenders available within 5 minutes.37

However, few US ICUs currently meet these standards.34

Other factors related to the process of intensive care delivery are the number and type of professionalswho deliver care.38 Australia and New Zealand are the only countries where a 1:1 nurse to patient ratio for mechanical ventilator patients is mandated by the College of Intensive Care Medicine26 and fully supported by the Australian College of Critical Care Nurses.27 A 1:2 nurse to patient ratio may be used in lower acuity patients who do not require mechanical ventilation. In Scandinavia, nurse to patient ratios are 1:1 for day shift and 1:2 during the night.32 Nurse to patient ratios in the United Kingdom for level 3 patients is generally 1:1 (Table 2). In the United States, the nurse to patient ratio is determined by severity of illness, specific care needs, and the amount of advanced technology (eg, renal replacement therapy and intra-aortic balloon pumping) required by the patient.35 Mechanical ventilation alone does not mandate a 1:1 nurse to patient ratio. Although nurse staffing ratios are not federally mandated in the United States, individual states have adopted regulations to ensure adequate staffing. Examples include reportable nurse staffing plans, mandated unit-based nurse to patient ratios (California established a 1:2 ratio in 1999),39 and disclosure of nurse staffing to the public and/or regulatory bodies.40 Medical staffing of ICUs is difficult to quantify because of the heterogeneity of institutional as well as ICU models of care, particularly in the United States. In Australia and New Zealand, the ratio of medical specialists (intensivist or other) is consistent at 1:3 ventilator beds in Australia and 1:2 in New Zealand.17 Level 3 ICUs in Denmark have a physician to patient ratio of 1:2 or 1:3.32 A typical 6-bed unit in the United Kingdom has approximately 3

consultants committed full-time to ICU and 3 available on-call.33

One group of professionals included in the ICU staffing profile of the United States, but not other countries, is respiratory therapists. Respiratory therapists are ancillary personnel responsible for respiratory therapeutic treatments, including mechanical ventilation and weaning, and some diagnostic testing while practicing under the supervision of a physician.41 Inclusion of respiratory therapists in the ICU staffing profile must be considered when comparing clinician to patient ratios for ventilator patients across countries. Critical Care Nursing Education Available specialty education for critical care nurses is outlined in Table 3. In Australia and New Zealand, a range of tertiary programs specific to critical care are available at the graduate certificate, diploma, and master’s level.42 Graduate critical care programs include didactic content and clinical experiential learning focused on physiology and pathophysiology, as well as technical skills including management of invasive and noninvasive ventilation and weaning. In Australia, a portfolio-based credentialing process is offered by the Australian College of Critical Care Nurses. However, few nurses complete this nonmandatory credentialing process.

In the United States, as in Australia and New Zealand, a range of tertiary programs specific to critical care are available that enable nurses to assume advanced practice roles including critical care clinical nurse specialist and acute care nurse practitioner. In Denmark, specialization in critical care nursing is available (but not required) as a 2-year (nonacademic) course.43

Abbreviations: ICU, intensive care unit. aBased on data from Martin et al,17 Joint Faculty of Intensive Care Medicine,18 Espersen et al,32 Audit Commission,33 Angus et al,34 and Chapman et al.35

bOpen ICUs: patients are admitted, often without triage, and the attending physician regardless of specialty, has overall responsibility. Some open ICUs function with intensivist co-management. Closed ICUs: patients’ admission and care are directed by the intensivist with consultation from other specialties as mandated by the patient’s condition. cDepending on acuity. dRespiratory therapist to patient ratio depends on hospital and time of day.

T a b le 2 Unit structure and staffing modelsa

Country

ICU type

Nurse to patient ratio Medical staffing Respiratory therapists

Medical staffing Respiratory therapists

Australia Closed 1:1 1:2.7 ventilated beds No

New Zealand Closed 1:1 1:2 ventilated beds No

Denmark Closed 1:1 (1:2 night) 1:2-3 patients No

Sweden Closed 1:1 (1:2 night) 1:2-3 patients No

Norway Closed 1:1 (1:2 night) 1:2-3 patients No

United Kingdom Closed 1:1 (1:2, 1:3c) 1:2 (+1 on-call) ventilated beds

No

United States Open (most) Closed (some)

1:2 (1:1/1:3c) Varies according to ICU type

Yesd

25

US intensive care units’ context differs from other countries due to use of open intensive care units and

respiratory therapists.

aBased on data from Martin et al,17 Aitken et al,42 Baktoft et al,43 McCormick and Blackwood,44 and the American Association of Critical Care Nurses.45

b2-year nonacademic course.

Both Sweden and Norway have a required specialization course available at universities and community colleges at the baccalaureate level. Specialty education at the postregistration level in the United Kingdom varies according to the length of study (6 months to 2 years), course content, and education entry level (undergraduate or postgraduate). In some institutions, these courses are “nested” in a diploma, degree, or masters program that requires additional modules for achievement of the relevant academic award. Nursing Roles and Responsibilities for Mechanical Ventilation and Weaning In general, medical staff have overall responsibility for the management of ventilation and weaning. Nurses, though involved in ongoing assessment and monitoring of weaning, previously were not acknowledged to have the autonomy to initiate or direct change.46-48 Most ICUs in Australia and New Zealand foster interdisciplinary collaboration between nurses and physicians,49,50 which extends to the management of mechanical ventilation and weaning.51

Although variation exists across ICUs in Australia and New Zealand, in many units, nurses are responsible for manipulation of ventilator settings adjusted in response to physiological parameters and are actively engaged in the management of weaning, generally in the absence of protocols.13,51

These activities are considered within the scope of nursing practice and do not require written orders from medical colleagues. Scandinavian nurses usually make certain ventilator changes and are responsible for adjustment of the dosages of sedative drugs.52 About one-third of ICUs use weaning protocols.53,54 Weaning in Danish ICUs is usually dependent on dynamic interprofessional collaborative decision making as opposed to weaning protocols.12

In the United Kingdom as in Australia and New Zealand, mechanical ventilation is generally the domain of nurses and physicians in collaboration, with additional support from physiotherapists and medical physics technicians. Members of the interdisciplinary team work collaboratively to set and achieve goals for patients with

nurses conducting and monitoring the practical application of mechanical ventilation and its weaning., The extent of individual nurses’ decision making related to weaning is dependent on their clinical experience. The past 2 decades has seen implementation of nurse-led weaning by protocol in the United Kingdom55-58 based on the results of US studies that showed substantial reductions in the duration of mechanical ventilation with use of a weaning protocol. However, the extent of the uptake of such protocols and compliance with their use are unknown.

The role of nurses relative to ventilator adjustments and weaning in the United States varies by institution according to availability of respiratory therapists and the presence of policies and protocols that empower nurses to manage different aspects of ventilator management. Weaning protocols are widely used to guide the weaning process, although for the most part as the domain of respiratory therapists.14

According to the 2010 hospital standards, all respiratory care services must be ordered by a physician but may be delegated to an eligible nonphysician practitioner if the responsible physician co-signs all orders.59 In many institutions, respiratory therapists operating under medical directives insist that ventilator parameter changes (including weaning) are solely within their practice domain (often excluding physicians from making ventilator adjustments). In many institutions, management of mechanical ventilation and weaning is not seen as part of nurses’ scope of practice,60 resulting in a separation of care wherein care of the patient and adjunct therapies such as sedation and analgesia are handled by the nurse and management of the ventilator is handled by the respiratory therapist. Discussion O u r finding s su g g e st th at th e conte xt of U S ICU s diffe rs from th e conte xt of ICU s in oth e r se le cte d cou ntrie s be cau se of th e fre qu ent u se of an ope n ICU stru ctu re and th e inclu sion of re spiratory th e rapists in th e w ork force . Nu rse s m ay be e xclu de d from dire ct m anag e m e nt of

T a b le 3 Critical care nursing educationa

Country Educational program type National accreditation

Critical care course % Diploma Graduate

certificate/diploma Masters

Australia ✓ ✓ ✓ 53

New Zealand ✓ ✓ 44

Denmark ✓a ✓ 60

Sweden ✓ ✓ 100

Norway ✓ ✓ 100

United Kingdom ✓ ✓ ✓ 25-50

United States ✓ ✓ ✓ Unknown

26

Australia and New Zealand have a 1:1 nurse to patient ratio for mechanically ventilated patients.

Inability to replicate research findings in different settings is arguably due to differences

in context and process.

Increased availability of intensivists may facilitate weaning decision making.

v e ntilator w e aning in som e institu tions, as th is role is prim arily assu m e d by re spiratory th e rapists g u ide d b y m e dical dire ctiv e s.

Inte rnational com parisons of critical care stru ctu re s and proce sse s are ne ce ssary to de v e lop a be tte r u nde rstanding of th e u tility of ICU s in v ariou s popu lations of patie nts, to ide ntify factors th at im prov e patie nts’ ou tcom e s, and to de te rm ine th e transfe rability of stu dy finding s.6 1 Th e im plications of diffe re nce s and sim ilaritie s m u st be care fu lly conside re d be cau se th e stru ctu re and conte xt of ICU s affe cts th e proce ss of care . D iffe re nce s in av ailability of critical care se rv ice s influ ence s th e ICU patie nt profile ,6 2 acce ss to ICU be ds, ov e rall case m ix ,and clinician w orkload .6 1 B e d av ailability m ay influ e nce adoption of clinical practice s th at m ay re du ce ICU le ng th of stay, su ch as w e aning protocols and daily spontane ou s bre ath ing trials, e nabling prov ision of se rv ice s to m ore patie nts. W e aning protocols are an e xce lle nt e xam ple of a com ple x clinical inte rv e ntion, th e ou tcom e s of w h ich are dire ctly affe cte d by conte xtu al e le m e nts. Su bstantial re du ctions in th e du ration of v e ntilation re porte d in e arly stu die s of w e aning protocols condu cte d in th e U nite d State s le d to w ide spre ad inte re st and adoption of su ch protocols. Ye t su bse qu e nt stu die s th at did not re port sim ilar re du ctions su g g e st th at ICU conte xt strong ly influ ence s th e effe ctiv e ne ss of w e aning protocols.8 ,9 ,1 1

Protocols m ay be re du ndant in u nits w ith e xisting h ig h ph ysician and nu rsing staffing le v e ls and stru ctu re d proce sse s th at prom ote e arly re cog nition of w e aning re adine ss and, if appropriate , rapid transition to e xtu bation.8,9 K rish nan and colle ag u e s1 1 postu late d th at failu re to de m onstrate a re d u ction in th e du ration of v e ntilation in th e ir U Sbase d e v alu ation of a w e aning protocol w as th e re su lt of h ig h ph ysician staffing le v e ls com pare d w ith th e staffing le v e ls re porte d in pre v iou s U S stu die s of w e aning protocols.6 3-65 R e ce nt re com m e ndations for w e aning state th at w e aning protocols are m ost v alu able w h e n ph ysicians do not oth e rw ise adh e re to standardiz e d g u ide line s.3

A bse nce of intensiv ists m ay adv e rse ly affe ct th e tim e line ss and du ration of w eaning as nonintensiv ist ph ysicians m ay be u naw are of be st practice s or u nav ailable for de cision m aking . No ide ntifie d stu d y dire ctly e xam ine d th e e ffe ct of ph ysician staffing le v e ls on th e du ration of v e ntilation and w e aning . A m e ta-analysis3 0 of stu die s done to e v alu ate ph ysician staffing m ode ls and patie nts’ ou tcom e s indicate d th at h ig h ph ysician staffing , de fine d as a close d ICU m ode l or m andatory inte nsiv ist consu ltation, w as associate d w ith de cre ase d h ospital and ICU m ortality and h ospital and ICU le ng th of stay. Incre ase d av ailability of inte nsiv ists is like ly to facilitate tim e ly de cision m aking for th e w e aning proce ss. In u nits w ith low -inte nsity ph ysician and nu rse

staffing , w e aning protocols m ay de line ate de cisionm aking traje ctorie s th at re du ce u nne ce ssary de lays. Le ss conv incing e v ide nce e xists for th e positiv e e ffe ct of h ig h nu rse staffing in th e ICU de spite 1 :1 nu rse to patie nt ratios m andate d in A u stralia and Ne w Z e aland . A re ce nt syste m atic re v ie w 6 6 of nu rsing re sou rce s and ICU ou tcom e s ide ntified 1 5 stu die s th at w e re done to e v alu ate th e im pact of staffing ratios and skill m ix on m ortality and on adv e rse e v e nts. Fe w stu die s cite d in th is re v ie w sh ow e d an association be tw e e n nu rsing re sou rce s and m ortality; the link to a reduction in adverse events and nursing resources was more evident. Increased availability of critical care nurses may facilitate more frequent assessment of weaning readiness and monitoring of patients’ progression through the weaning continuum toward successful extubation. Variation across countries and individual institutions results in quality differences in critical care nursing education. Nurses with little education specific to management of ventilator weaning may benefit from availability of an institutional protocol

to guide decision making about weaning. In a study specific to the process of weaning, Thorens and colleagues67 reported a reduction in the duration of weaning for patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease when nursing resources were optimized. Similarly no studies have provided empirical evidence of the effect of nurse specialty education on outcomes for critically ill patients. Differences in role responsibility and scope of practice also may influence weaning management. Exclusion of staff other than respiratory therapists from the responsibility of manipulating mechanical ventilation and managing weaning, as occurs in some US settings, may result in treatment and decision- making delays, thus increasing the duration of mechanical ventilation.60,68 Respiratory therapists, though skilled and

specialized in the management of ventilation, are not constantly available at the ICU bedside as is the case with ICU nurses. Despite the benefit of personnel focused specifically on the provision of mechanical ventilation and weaning of patients from such ventilation, the addition of respiratory therapists to the disciplines involved in the weaning process may add steps to the decision-making process, causing delay. In some institutions, staffing models require respiratory therapists to be responsible for the respiratory care of patients across many hospital departments, resulting in the potential for considerable delays due to priorities of care for other patients.

27

If other members of the interdisciplinary team are not skilled in ventilator management or permitted to make appropriate ventilator changes, including the timely initiation of weaning, threats to patient safety may occur with inappropriate and potentially injurious ventilation occurring. Interdisciplinarycollaborative decision making with appropriate education and skill development of all team members is a model that may facilitate appropriate and timely weaning. Translation of research findings to useful application in clinical practice is a major challenge.69 Replication of research should result in a body of evidence that converges toward estimates that are stable and do not change with additional data.70 However, more often, we see variation in results that leads to reduced confidence in study findings and translational failure. Inability to replicate research findings in different settings is arguably due to differences in context and process. Studies of weaning interventions such as protocols frequently require comparison to the usual care existent in study units. Because of the potential for substantial variation, detailed description of “usual care” is required to enable assessment of transferability of study findings to various clinical contexts, both nationally and internationally. Conclusion Context and processes of care that could affect outcomes of ventilator weaning varied considerably across the countries we considered. Further quantification of these contextual influences should be considered when translating research findings into local clinical practice and when designing future randomized controlled trials. FINANCIAL DISCLOSURES The contribution of Susan Frazier to this work was supported in part by a Center grant (1P20NR010679) to the University of Kentucky College of Nursing from the National Institutes of Health, National Institute of Nursing Research. The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of the National Institute of Nursing Research or the National Institutes of Health. eLetters Now that you’ve read the article, create or contribute to an online discussion on this topic. Visit www.ajcconline.org and click “Respond to This Article” in either the full-text or PDF view of the article. REFERENCES 1. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four

methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med. 1995;332:345-350.

2. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:896-903.

3. Boles J-M, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056.

4. Blackwood B, Alderdice F, Burns K, et al. Protocolized versus non-protocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2010 12;5:CD006904.

5. Shepperd S, Jenkinson C, Morgan P. Randomised controlled trials and health services research. BMJ. 1995;310(6972): 125-126.

6. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q. 1966;44:166-206.

7. Pawson R, Tilley N. Realistic Evaluation. London: Sage Publications; 1997.

8. Blackwood B, Wilson-Barnett J, Patterson T, et al. An evaluation of protocolised weaning on the duration of mechanical ventilation. Anaesthesia. 2006;61:1079-1086.

9. Rose L, Presneill J, Johnston L, et al. A randomised, controlled trial of conventional weaning versus an automated system (SmartCare™/PS in mechanically ventilated critically- ill patients. Intensive Care Med. 2008;34:1788-1795.

10. Blackwood B. Methodological issues in evaluating complex healthcare interventions. J Adv Nurs. 2006;54:612-622.

11. Krishnan JA, Moore D, Robeson C, et al. A prospective, controlled trial of a protocol-based strategy to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169:673-678.

12. Egerod I. Mechanical Ventilator Weaning in the Context of Critical Care Nursing: A Descriptive, Comparative Study of Nurses’ Decisions and Interventions Related to Mechanical Ventilator Weaning [dissertation]. Copenhagen: University of Copenhagen; 2003.

13. Rose L, Nelson S, Johnston L, et al. Decisions made by critical care nurses during mechanical ventilation and weaning in an Australian intensive care unit. Am J Crit Care. 2007; 16:434-443.

14. Kelly S, Frazier S. What are current education and training practices of nurses caring for patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care. 2007;16:315.

15. Burns SM. The long-term mechanically ventilated patient. An outcomes management approach. Crit Care Nurs Clin North Am. 1998;10:87-99.

16. Burns SM, Earven S, Fisher C, et al. Implementation of an institutional program to improve clinical and financial outcomes of mechanically ventilated patients: one-year outcomes and lessons learned. Crit Care Med. 2003;31:2752-2763.

17. Martin J, Warne C, Hart G, et al. Intensive Care Resources and Activity: Australia and New Zealand 2005/2006. Melbourne, Australia: ANZICS Research Centre for Critical Care Resources; 2007.

18. Sundhedsstyrelsen [Danish Department of Health]. Undersøgelse af kapaciteten i intensiv terapi [Study of the capacity in intensive therapy]. Copenhagen: Sundhedsstyrelsen; 2004.

19. Norwegian Intensive Registry. 2007. www.intensivregister.no. Accessed November 1, 2010.

20. Swedish Intensive Registry. 2008. http://icuregswe.org/en/. Accessed November 1, 2010.

21. Open and staffed adult critical care beds at 15 July 2008, by location and level of care, NHS Trusts in England. http://www.performance. doh.gov.uk/hospitalactivity/data_requests/download/critical_care_beds/ccbed_jul08.xls. Accessed November 1, 2010.

22. Critical Care Network of Northern Ireland [not including pediatric, cardiac surgical, burns, coronary care units]. http://www.ccanni.org.uk. Accessed November 1, 2010

23. Critical Care Network of Northern Ireland [not including pediatric, cardiac surgical, burns, coronary care units]. http://www.ccanni.org.uk. Accessed November 1, 2010.

24. Scottish Intensive Care Society Audit Group. http://www.sicsag.scot.nhs.uk. Accessed November 1, 2010.

25. Halpern N, Pastores S. Critical care medicine in the United States 200-2005: an analysis of bed numbers, occupancy rates, payer mix and costs. Crit Care Med. 2010;38:1-8.

26. Wunsch H, Angus D, Harrison D, et al. Variation in critical care services across North America and Western Europe. Crit Care Med. 2008;36:2787-2793.

http://www.ajcconline.org/

http://www.intensivregister.no/

http://icuregswe.org/en/

http://www.performance/

28

27. College of Intensive Care Medicine of Australia and New Zealand. Minimum standards for intensive care units. 2010. www.cicm.org.au /policydocs.php. Accessed November 10, 2010.

28. Australian College of Critical Care Nurses (ACCCN). ACCCN Position Statement (2003) on Intensive Care Nursing Staffing. Melbourne, Australia: ACCCN; 2003. http://www.acccn.com.au/content/view/34/59. Accessed November 10, 2010.

29. Grimmeshave M, Bach V, Baktoft B, et al. Intensiv terapi - definitioner, dokumentation og visitations principper [Intensive care - definitions, documentation, and triage rules]. Copenhagen: Sundhedsstyrelsen [Department of Health, Denmark]; 2006.

30. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Improving Care in the ICU. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 2004.

31. Department of Health. Comprehensive Critical Care: A Review of Adult Critical Care Services. London, England: Department of Health; 2000.

32. Pronovost PJ, Angus D, Dorman T, et al. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA. 2002;288:2151-2162.

33. Espersen K, Freundlich M, Jensen T. Hvad er intensiv medicinsk terapi? [What is medical intensive care?]. Ugeskr-Laeger. 2007;169: 680-682.

34. Audit Commission. Critical to Success: The Place of Efficient and Effective Critical Care Services Within the Acute Hospital. London: Audit Commission; 1999.

35. Angus D, Shorr A, White A, et al. Critical care delivery in the United States: distribution of services and compliance with leapfrog recommendations. Crit Care Med. 2006;34: 1016-1024.

36. Chapman S, Spetz J, Seago J, et al. How have mandated nurse staffing ratios affected hospitals? Perspectives from California hospital leaders. J Healthcare Manage. 2009; 54:321-333.

37. Angus D, Kelly M, Schmitz R, et al. Current and projected workforce requirements for care of the critically ill and patients with pulmonary disease: can we meet the requirements of an aging population? JAMA. 2000;284:2762-2770.

38. The Leapfrog Group. Factsheet: ICU physician staffing.http://www.leapfroggroup.org/media/file/FactSheet_IPS.pdf. Accessed November 1, 2010.

39. Shortell S, Kaluzny A. Health Care Management: Organizational Behavior and Design. 3rd ed. Albany, NY: Delmar; 1994.

40. Doering L. California’s AB 394: the two sides to mandated staffing ratios. Intensive Crit Care Nurs. 2003;19:253-256.

41. American Nurses Association. Nurse staffing plans and ratios. http://www.nursingworld.org/ MainMenuCategories/ANAPoliticalPower/State?StateLegislature. Accessed November 10, 2010.

42. Mathews P, Drumheller L, Carlow J. Respiratory care manpower issues. Crit Care Med. 2006;34:S32-S45.

43. Aitken L, Currey J, Marshall A, et al. The diversity of critical care nursing education in Australian Universities. Aust Crit Care. 2006;19:46-52.

44. Baktoft B, Drigo E, Hohl ML, et al. A survey of critical care nursing education in Europe. Connect: World Crit Care Nurs. 2003;2:85-87.

45. McCormick J, Blackwood B. Nursing the ARDS patient in the prone position: the experience of qualified ICU nurses. Intensive Crit Care Nurs. 2001;17:331-340.

46. American Association of Critical Care Nurses. Certification. 2009. http://www.aacn.org/DM/ MainPages/CertificationHome .aspx. Accessed December 12, 2009.

47. Anderson J, O’Brien M. Challenges for the future: the nurse’s role in weaning patients from mechanical ventilation. Intensive Crit Care Nurs. 1995;11:2-5.

48. Beveridge M. Weaning: a nursing challenge. Aust J Holistic Nurs. 1998;5:39-43.

49. Knebel A. Ventilator weaning protocols and techniques: getting the job done. AACN Clin Issues. 1996;7:550-559.

50. Judson J, Fisher M. Intensive care in Australia and New Zealand. Crit Care Clin. 2006;22:407-423.

51. Bellomo R, Stow P, Hart G. Why is there such a difference in outcome between Australian intensive care units and others? Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:100-105.

52. Rose L, Nelson S, Johnston L, et al. Workforce profile, organisation structure and role responsibility for ventilation and weaning practices in Australia and New Zealand intensive care units. J Clin Nurs. 2008;17:1035-1043.

53. Egerod I, Christensen B, Johansen L. Nurses’ and physicians’ sedation practices in Danish ICUs in 2003: a national survey. Intensive Crit Care Nurs. 2006;22:22-31.

54. Hansen B, Fjaelberg W, Nilsen O, et al. Mechanical ventilation in the ICU: is there a gap between the time available and time used for nurse-led weaning? Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2008;16:17.

55. Egerod I, Christensen B, Johansen L. Trends in sedation practices in Danish intensive care units in 2003: a national survey. Intensive Care Med. 2006;32:60-66.

56. Crocker C. Nurse led weaning from ventilatory and respire tory support. Intensive Crit Care Nurs. 2002;18:272-279.

57. Lowe F, Fulbrook P, Aldridge H, et al. Weaning from ventilation: a nurse-led protocol. Crit Care Nurs Eur. 2001;1:124-133.

58. Fulbrook P, Delaney N, Rigby J, et al. Developing a network protocol: nurse-led weaning from ventilation. Connect: World Crit Care Nurs. 2004;3:28-37.

59. Blackwood B, Wilson-Barnett J. The impact of nursedirected protocolised-weaning from mechanical ventilation on nursing practice: a quasi-experimental study. Int J Nurs Stud. 2007;44:209-226.

60. American Association of Respiratory Care. The Joint Commission revises its interpretation of respiratory care orders. http://www.aarc.org /headlines /09/12/joint_commission.cfm. Accessed November 1, 2010.

61. Burns S. Pulmonary critical care in the United States of America: a complex issue. Intensive Crit Care Nurs. 2009; 25:1-3.

62. Wunsch H, Rowan K, Angus D. International comparisons in critical care: a necessity and challenge. Curr Opin Crit Care. 2007;13:725-731.

63. Danis M, Linde-Zwirble W, Astor A, et al. How does lack of insurance affect use of intensive care? A population based study. Crit Care Med. 2006;34:2043-2048.

64. Kollef MH, Shapiro SD, Silver P, et al. A randomized, controlled trial of protocol-directed versus physician-directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 1997; 25:567-574.

65. Marelich GP, Murin S, Battistella F, et al. Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-associated pneumonia. Chest. 2000;118:459-467.

66. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med. 1996;335:1864-1869.

67. West E, Mays N, Rafferty A, et al. Nursing resources and patient outcomes in intensive care; a systematic review of the literature. Int J Nurs Stud. 2009;46:993-1011.

68. Thorens JB, Kaelin RM, Jolliet P, et al. Influence of the quality of nursing on the duration of weaning from mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med. 1995;23:1807-1815.

69. Bucknall T, Manias E, Presneill J. A randomized trial of protocol-directed sedation management for mechanical ventilation in an Australian intensive care unit. Crit Care Med. 2008;36:1444-1450.

70. Marincola F. Translational medicine: a two-way road. J Translat Med. 2003;1:1.

71. Ioannidis J. Evolution and translation of research findings: To purchase electronic or print reprints, contact The InnoVision Group, 101 Columbia, Aliso Viejo, CA 92656. Phone, (800) 899-1712 or (949) 362-2050 (ext 532); fax, (949) 362-2049; e-mail, [email protected].

http://www.cicm.org.au/

http://www.nursingworld.org/

http://www.aacn.org/DM/

http://www.aarc.org/

29

SEMINARSKI ČLANAK DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011. UDK 615.38(497.11) PODACI O AUTORU: Dunja MAJSTOROVIĆ Strukovna medicinska sestra, Opšta bolnica Šabac

HEMOVIGILANSA Sažetak: Hemovigilansa je set nadzornih procedura koje se koriste u čitavom lancu transfuzije i imaju za cilj da predvide i spreče pojavu neželjenih reakcija. Ideja za nastanak asocijacije koja bi se bavila problemima transfuzije nastala je početkom 90-ih, a 1998. godine u Amsterdamu formiran je EHN koji je tada imao 5 zemalja članica. Danas EHN je IHN i ima 28 zemalja u svom članstvu u celom svetu. Bavi se problemima hemovigilanse i ima ciljeve kao što su razvijanje pouzdanog informacionog sistema u transfuziološkoj delatnosti, istraživanje uzroka problema i njihovo preveniranje. SZO je svim zemljama preporučila uvođenje sistema hemovigilanse, a Evropski parlament Direktivom 2002/98/EC, u članu 14, nalaže: „zemlje članice preduzeće sve potrebne mere za obezbeđivanje uslova da krv i krvni derivati budu uzeti, testirani, obrađeni, čuvani, izdati i/ili distribiurani na njihovoj teritoriji a da se sve to može pratiti od donora do primaoca i obrnuto. Da bi se ovo omogućilo, zemlje članice su u obavezi da u transfuzijski establišment implementiraju sisteme za identifikaciju svake donirane boce, a sistem mora nepogrešivo identifikovati svaku bocu krvi i tip krvi.“ U Srbiji, hemovigilansa se tek uspostavlja. Službeni glasnik br. 73 u Zakonu o transfuzijskoj delatnosti pominje pojam hemovigilanse i njeno sprovođenje uspostavljanjem i razvijanjem jedinstvenog informacionog sistema u oblasti tranfuziološke delatnosti. U svetu, hemovigilansa se još uvek razvija, i različita je od jedne zemlje do druge, ali je izvesno da je to efikasan instrument za obezbeđivanje kvaliteta i bezbednosti transfuzije. Na putu evropskih integracija, Srbiju očekuje niz promena, a samim tim i promene u zdravstvu i njegovim informacionim tehnologijama, a sve to u cilju pružanja višeg nivoa usluga korisnicima zdravstvene zaštite. Ključne reči: Hemovigilansa, definicija i ciljevi, mreža, hemovigilansa u Srbiji.

Abstract: Hemovigilance is set of supervisory procedures that are used throughout the transfusion chain and aims to anticipate and prevent the occurrence of adverse reactions. In the early 90's the idea for the creation of the association to deal with the problems of blood transfusion was born,but association was formed in 1998 in Amsterdam (Nederland) ,it has 5 member states and it named EHN (European Haemovigilance network). Today,the EHN increased do IHN (International Haemovigilance network), and it has 28 countries in its membership worldwild. It deals with the problems of haemovigilanse and has goals such as developing a reliable information system in transfusion services, research into the causes of problems and their prevention. WHO has recommended that all countries introduce a system haemovigilance,and European Parliament Directive 2002/98/EC,in article14, requires „Member States shall take all necessary measures in order to ensure that blood and blood components collected, tested,processed, stored, released and/or distributed on their territory can be traced from donor to recipient and vice versa. To this end, Member States shall ensure that blood establishments implement a system for identification of each single blood donation and each single blood unit and components thereof enabling full traceability to the donor as well as to the transfusion and the recipient thereof. The system must unmistakably identify each unique donation and type of blood component“ In Serbia,haemovigilance is at the very beginning. Official Gazette no. 73 Transfusion Act in activities abouth transfusion mention haemovigilance and its implementation by establishing and developing a unified information system in the field of transfusion services. In world, haemovigilance is still developing, and its different from one country to another, but certain thing is that this is an effective instrument for ensuring quality and safety of transfusions. On her way to European integration, Serbia expects a many changes, and therefore the change in her health services and its information technology, all in order to provide a higher level of health care for customer. Key words: Haemovigilance, definition and aim, network, haemovigilance in Serbia.

’’Hemovigilansa je set nadzornih procedura uključenih u ceo lanac transfuzije (od sakupljanja krvi i krvih derivata do posttransfuzijskog epidemiološkog praćenja davaoca), koje imaju za cilj da sakupe i procene informacije o neočekivanim i neželjenim efektima transfuzije i tako spreče njihovu slučajnost i ponavljanje.’’

30

Pojam hemovigilansa nastao je u Francuskoj početkom 90-ih. Ideja za pojam bila je reč farmakovigilansa (ovaj pojam odnosi se na aktivnosti i sisteme vezane za prikupljanje informacija o medicinskim proizvodima, posebno o reakcijama ljudi na lekove). Upotrebljen je latinski prefiks haemo i dodat nastavak vigilans (oprezan, koji skreće pažnju). Danas, hemovigilansa je deo biovigilanse koja u sebe uljučuje i praćenje procesa transplantacije tkiva, organa i matičnih ćelija.

Proširena definicija hemovigilanse govori o hemovigilansi kao akciji sakupljanja i procenjivanja informacija iz različitih segmenata transfuzijskog procesa, u cilju kontinuiranog obezbeđivanja kvaliteta i bezbednosti čitavog procesa.

Ciljevi hemovigilanse: • obezbeđivanje pouzdanog izvora informacija u transfuzijskom sistemu; • olakšavanja korektivnih i preventivnih akcija; • signaliziranje i upozoravanje zdravstvenih timova o problemima i rizicima vezanim za transfuziju (uključujući i hitne

transfuzijske tretmane).

1998. godine, inicijativom pet zemalja: Belgije, Francuske, Luksemburga, Portugalije i Holandije rođen je EHN (European Haemovigilance Network) - Evropska mreža hemovigilanse. Kasnije, ovoj mreži se pridružuju Austrija, Danska, Finska, Grčka, Irska i Velika Britanija, zatim Kanada, nama bliska Hrvatska, Norveška i Švajcarska...

EHN radi sa sedištem u Amsterdamu ( Holandija), i ima dve kategorije članova: • punopravni član (zemlja članica EU koja ima funkcionalni sistem hemovigilanse) i • pridruženi član (zemlja koja nije članica EU, i ima funkcionalni sistem hemovigilanse – kao Švajcarska, Norveška i

Hrvatska)

Ciljevi EHN-a su razmena usluga i informacija među članovima, povećanje brzog i/ili ranog upozoravanja među članicama, standardizacija procesa rada, praćenje i analiza relevantnih podataka (generisanih od strane nacionalnih sistema), pomoć u sprovođenju EBD-a (European blood directive-Evropske direktive o primeni krvi), zajedničko podsticanje aktivnosti članova....

U međuvremenu, od 1998. godine pa do danas, EHN prerasta u IHN (International Haemovigilance Network), pridruživanjem neevropskih zemalja: Kanada, SAD, Japan, Australija, Novi Zeland... Brazil, Španija i Rumunija su konkurisale za prijem u IHN.

Evropski parlament zajedno sa Savetom Evropske unije, koji čine zakonodavno telo Unije, Direktivom 2002/98/EC, donešenom 27.01.2003. u članu 14, objašnjavaju suštinu hemovigilanse: „Zemlje članice preduzeće sve potrebne mere za obezbeđivanje uslova da krv i krvni derivati budu uzeti, testirani, obrađeni, čuvani, izdati i/ili distribuirani na njihovoj teritoriji a da se sve to može pratiti od donora do primaoca i obrnuto. Da bi se ovo omogućilo, zemlje članice su u obavezi da u transfuzijski establišment implementiraju sisteme za identifikaciju svake donirane boce a sistem mora nepogrešivo identifikovati svaku bocu krvi i tip krvi. Što se tiče krvi uvezene iz trećih zemalja, članice će obezbediti donoru identifikacioni sistem, a proces mora imati isti nivo sledljivosti. Podaci potrebni za potpunu sledljivost čuvaju se najmanje 30 godina.’’

Direktiva 2002/98/EC i Direktiva 2001/83/EC Saveta Evropske unije određuju stanja koja se hemovigilansom prate, ozbiljan neželjeni događaj i neželjena transfuzijska reakcija: „Ozbiljan neželjeni događaj je svaki neželjeni događaj koji je u vezi sa: prikupljanjem, testiranjem, preradom, čuvanjem, distribucijom i izdavanjem krvi/komponenata krvi, koji može da dovede do smrti ili životne ugroženosti, stanja nesposobnosti, nemoći, hospitalizacije ili njenog produžetka kod primaoca krvi ili krvne komponente. Ozbiljna neželjena reakcija je neočekivana reakcija kod donora krvi ili primaoca krvi koja je u vezi sa davanjem krvi ili transfuzijom krvi/komponenata krvi a koja je opasna po život, ugrožava život, onesposobljava ili dovodi do hospitalizacije ili njenog produžetka.“

Holandska asocijacija TRIP (Transfusion Reactions in Patients) koristi sledeće definicije za razvrstavanje neželjenjih reakcija: nehemolitička transfuzijska reakcija praćena je porastom temperature za 2°C tokom transfuzije ili 2h posle transfuzije ili pojavom rigora tokom 2h sa ili bez drugih relevantnih simptoma ili znakova, normalizuje se za 24h; blaga nehemolitička febrilna reakcija povišena temperatura za 1°C, tokom transfuzije ili u okviru 24h sa ili bez drugih relevantnih znakova i simptoma; akutna hemolitička transufijska reakcija pojačana destrukcija Er tokom prvih nekoliko minuta od početka transfuzije pa do 24h posle transfuzije, praćena je znacima kao što su pad TA ≥ 20mm Hg, porastom temperature, nauzejom, povraćanjem, tamno-crvenim urinom, Hgb nije u porastu ili je u neočekivanom padu; odložena hemolitička reakcija simptomi se pojavljuju 24h do 28 dana posle transfuzije i uključuju neobjašnjiv pad Hgb, tamno-crveni urin, porast temperature i rigor. U serumu primaoca mogu se naći neka antitela bez biohemijske potvrde hemolize „nova alo-antitela“; TRALI (Transfusion-related acute lung injury) transfuzijom izazvana oštećenja pluća praćeno dispnejom, hipoksijom 6h posle transfuzije, sa pratećim promenama na plućima koje se otkrivaju Rtg dijagnostikom; TACO (Transfusion-associated circulatory overload) cirkulatorna preopterećenost sa pojavom cijanoze, dispneje, tahikardije (preko 100/min), porastom centralnog venskog pritiska u okviru 6h posle transfuzije; anafilaktička reakcija unutar nekoliko sekundi od početka transfuzije pa do nekoliko minuta posle kraja transfuzije, praćena ekspiratornim stridorom, padom TA, mučninom, povraćanjem, dijarejom, bolovima u leđima, urtikarijom; druge alergijske reakcije su alergijske pojave kao što su svrab, crvenilo, urtikarija, bez respiratornih, kardiovaskularnih i intestinalnih poremećaja, nastaju nekoliko minuta posle početka transfuzije ili do nekoliko sati posle transfuzije; razvoj novih antitela protiv antigena krvnih ćelija pojava HLA i HPA antitela koja nisu bila prisutna; posttransfuzijska virusna infekcija svaka virusna infekcija krvi gde je tipizacijom dokazan isti virus kod primaoca i donora/ili u komponenti; posttransfuzijska bakteriemija/sepsa klinički karakteristična sepsa tokom, ubrzo posle ili dugo posle transfuzije, sa pozitivnim hemokulturama i ponekad sa potvrdnom uzročno – posledičnom vezom sa transfuzijom krvne komponente; hemosideroza – povećano nakupljanje gvožđa u organima kao posledica učestalih transfuzija, sa fertitom od

31

1000μg ili većim, sa ili bez organskih oštećenja; postransfuzijska purpura – ozbiljna trombocitopenija sa mogućim krvarenjima 124 dana posle transfuzije izdvojenih Er i koncentrata Tr; transfuzijska bolest kalem protiv domaćina (graft versus host disease) sa simtomima: eritem, tečne stolice, groznica, sa povećanjem jetrinih enzima tokom 16 nedelja posle transfuzije krvnih komponenata; druge transfuzijske reakcije koje se ne ubrajaju ni u jednu od navedenih kategorija; transfuzija pogrešnog krvnog derivata transfuzija krvi ili derivata koja nije trebala da se desi ili je bila planirana za drugog pacijenta; pozitivan skrining na bakterije svaki slučaj u kojem služba transfuzije dokaže prisustvo bakterija u komponenti ali se naknadno bakterije ne mogu dokazati dodatnim testiranjem drugih boca istog donora; bakterijska kontaminacija krvnih produkata u aseptičnim uslovima dokazane su relevantne količine bakterija u ostatku primljene krvne komponente; slučajno izbegnuta neminovna greška u transfuziji postoji nepodudarnost ABO i Rh sistema donora i primaoca, ali je greška utvrđena pre transfuzije; Look-back by the supplier naknadno notiranje krvi koja je verovatno kontaminirana, i zahteva potragu za donorom i praćenje primaoca koji nije morao da ispolji simptome bolesti; hemolizirani produkt pojava simptoma kod primaoca koji su posledica prisustva slobodnog Hgb u produktu; problemi heparinizacije problemi sa zgrušavanjem krvi koji nastaju kao posledica neuklanjanja heparina kod intraoperativnog spašavanja krvi; drugi akcidenti koje se ne uklapaju u nabrojane.

Udruženje TRIP preporučuje i testiranja kako bi se dokazale neželjene reakcije i događaji i ona obuhvataju: isključivanje administrativne greške (vršiti identifikaciju pacijenta kod postelje, identifikaciju boce, KG pacijenta i nalaza IR), testiranje hemolize (ispitivanje boje plazme i boje urina, sa praćenjem nivoa LDH, nekonjugovanog bilirubina i haptoglobina), serološka istraga KG posle transfuzije (ABO i Rh testiranje, skrining antitela, antiglobilinski test), bakteriološko ispitivanje (aerobno/anaerobno krvi pacijenta i krvi iz ostatka transfuzije ili tokom transfuzije), sumnja na TRALI (Rtg dijagnostika pluća, pojava plućnog edema bez dokazanog drugog kauzaliteta), istraga anafilakse (titar IgA,anti IgA).

Sve neželjene reakcije se dalje stepenuju prema težini posledica: gradius 0 – bez morbiditeta (reakcija je otkrivena laboratorijski) gradius 1 – lakši morbiditet, stanje nije opasno po život pacijenta gradius 2 – umeren do ozbiljan morbiditet, koji može i ne mora biti životno ugrožavajući, zahteva hospitalizaciju ili njeno produženje ili trajno oštećenje funkcije organa sa invaliditetom gradius 3 – ozbiljan morbiditet sa neposrednom opasnošću po život gradius 4 – mortalitet kao posledica transfuzije

Kada se neželjena reakcija pojavi, nakon njenog svrstavanja u neku od navedenih kategorija, vrši se prenošenje informacija višoj instanci u sistemu hemovigilanse.

Procesi testiranja i sakupljanja relevantnih činioca u transfuzijskom sistemu treba da proces transfuzije učine bezbednim, kako za primaoca tako i za davaoca krvi. U celom procesu transfuzije, značajno je i pitanje davaoca jer on je prvenstveno zdrava osoba a to treba i da ostane „primum non nocere“ i ukoliko ne bude imao neželjenih rekacija, pa čak i onih koje nisu ozbiljne ali su neprijatne kao što je vazovagalna reakcija, on će biti potencijani ponovni donor krvi i tako će se obezbediti dovoljne količine krvi za dotičnu zajednicu. Ovako, hemoviglansa davaoca postaje neophodna karika u lancu transfuzije. Za nju, potrebno je registrovanje svih nastalih neželjenih reakcija davaoca u davaočev dosije. U Srbiji, hemovigilansa se tek uspostavlja. U službenom glasniku RS broj 73 od 03. septembra 2009., u Zakonu o transfuziološkoj delatnosti, pominje se pojam hemovigilanse u definicijskoj formi, dok član 3 govori da će se potrebne količine krvi i krvih derivata obezbediti „uspostavljanjem i razvijanjem jedinstvenog informacionog sistema u oblasti transfuziološke delatnosti“. U nekim ustanovama Srbije, hemovigilansa

se u redukovanom obliku primenjuje od sredine 90-ih godina, ali sve to je još veoma daleko od potpunog sistema hemovigilanse. Od 2007 u Institutu za transfuziju krvi Srbije sve neželjene reakcije se prate i evidentiraju u vidu izveštaja a od početka 2010 ovo evidentiranje se obavlja prema preporučenoj klasifikaciji Radne grupe za komplikacije u vezi sa davanjem krvi (EHN/IHN) Verzija 2008. Brojne su i značajne razlike u vezi sa transfuzijom od zemlje do zemlje (političke, istorijske, ekonomske, kulturološke, ideološke). Ono što je sigurno je da je razvijanje hemovigilanse u EU različito, ali generalni trend je da sistem hemovigilanse postaje efikasan instrument za obezbeđivanje kvaliteta i bezbednosti transfuzije. Očigledno je da je termin hemovigilanse nov na našim prostorima ali je izvesno da nas u procesu integracije u EU očekuje niz promena, pa i uvođenje novog sistema praćenja transfuzije koji će zahtevati dodatne informacione tehnologije i softversku podlogu a sve u cilju podizanja nivoa kvaliteta usluga pruženih korisnicima.

LITERATURA - REFERENCE 1. WHO (World Health Organization);Blood transfusion safety

safe and appropriate use, 2007 2. Drašković,S. Transfuzija krvi u Srbiji na putu ka Evropskim

standardima; Institut za transfuziju krvi Srbije, 2006 3. Council of Europe; Guide on the preparation,use and quality

assurance of blood components, 2003. 4. Engelfriet CP, Reesink HW; Haemovigilance systems. Vox

Sang, 1999 5. JC Faber, Haemovigilance worldwide; ESTM, Sofia, 2002 6. Palanda-Lasica V.; Haemovigilance u Općoj bolnici Dubrovnik;

Hrvatski časopis za javno zdravstvo Službeni glasnik RS br 72/2009 od 03.09.2009.

7. Nedeljković N; Hemovidžilans sistem u SRJ i u svetu-inicijative; Bilten za transfuziologiju 2002,

8. Vavić N. Formiranje nacionalnog hemovigilans programa za davaoce krvi; Bilten za transfuziologiju, 2010, 56 (1-2)

9. Directive 2002/98/EC of the European Parliament and of the Council of 27 January 2003 setting standards of quality and safety for the collection, testing, processing, storage and distribution of human blood and blood components and amending Directive 2001/83/EC. Official

10. Journal of the European Union, L33, 8/02/2003, 11. Kulić A. i saradnici;Hemovigilansa primaoca-neophodna

karika transfuziološkog lanca; Medicinska revija.2009.(1)

32

ISTORIJAT DATUM PRIJEMA: 25.06.2011. DATUM PRIHVATANJA: 01.08.2011. UDK 614.253:616-052(091); 616-083(091) PODACI O AUTORU: Gordana DRAGOŠEV – medicinska sestra Udruženje medicinskih sestara – tehničara Intenzivnih nega, anestezije i reanimacije Srbije

OD NEGE BOLESNIKA DO ZDRAVSTVENE NEGE FROM PATIENTS CARE TO HEALTH CARE

Sažetak: Zaokupljeni svakodnevnim radom za dobrobit pacijenata, unapređenjem savremenog sestrinstva, prilagođavanjima na nove savremene tehnologije, tehnike, inovacije, integracije i sve što je sastavni deo modernog doba zaboravljamo posvetiti pažnju i poštovanje istorijskom razvoju nastanka sestrinstva kao profesije. “Historia est Magistra Vitae” – Istorija je učiteljica života – latinska izreka koja nas opominje da poštujemo i negujemo korenje razvoja profesije, jer jedino tako možemo sačuvati profesionalni identitet i ubrzati razvoj savremenog sestrinstva.

Posmatrajući i analizirajući istorijske podatke razvoja sestrinstva u Svetu dolazi se do zaključka da su religija i ratovi imali najveći uticaj na razvoj sestrinstva. Razvoj sestrinstva je proces koji se odvijao postepeno kroz četiri prepoznatljiva razvojna perioda i to: l prelomni period: prelazak lečenja iz sakralnih institucija u građanske bolnice ll razvojni period: školovanje i profesionalizacija (F. Najtingejl, V. Henderson) lll period: Vioko obrazovanje medicinskih sestara u Americi i Evropi (Francuska, Engleska). lV period: savremeno sestrinstvo – proces koji traje. „Sestrinstvo je najstarija umetnost i najmlađa profesija“ (Donahue, 1996). Kljućne reči: Sestrinstvo, nega, istorija, medicina

Abstract Preoccupied with daily work for the benefit of patients, improvement of modern nursing, adjustments to new modern technologies, technology, innovations, integration and everything what is part of the modern age we forget to pay attention and respect the historical development of nursing as a profession. “Historia est Magistra Vitae” – Latin proverb that reminds us to respect and nurture the roots of profession development because it’s the only way that we can preserve a professional identity and accelerate the development of modern nursing. Looking at historical data and analyzing the development of nursing in the world come to the conclusion that religion and war had the most impact on the development of nursing. The development of nursing is a process that takes place gradually through four distinctive periods of development as follows: l crucial period: the transition of treatment from the sacral institutions to civil hospitals. ll developmental period: training and professionalization (F. Nightingale, V. Henderson) III period: Higher education of Nurses in America and Europe (France, England). IV period: modern Nursing - an ongoing process. Nursing is the oldest art and youngest profession! (Donahue,1996). Key words: Nursing, Care, History, Medicine

Nega bolesnika je sastavni deo istorije ljudske civilizacije i u tom smislu je starije i od medicine. Stare civilizacije su visoko cenile zdravlje i znale da je višestruko povezano sa svim drugim aspektima života. Briga za nemoćne, bolesne, ranjene i decu bila je sastavni deo svakodnevnog života žene. Naglasak je bio na lečenju, a znanja su se sticala empirijski, mlađi su učili od starijih kroz rad. Prvi koreni razvoja zdravstvene zaštite i nege bolesnika sreću se još u ranom periodu hrišćanstva. Negu bolesnika obavljale su monahinje brinući se o bolesnima, siročadima, starima, robovima i zatvorenicima. Monahinje koje su službovale u crkvama u Istočnom Rimskom carstvu predstavljaju predhodnicu današnjih medicinskih sestara. U Rimu, žene koje su angažovane na sličnim poslovima nazivane su matronama koje su ustanovile prvi samostan za žene i prvu bolnicu 380 g.n.e. za hodočasnike i gorske putnike. Negovale su na osnovu intuicije i ranijih iskustava. Crkvenim dekretom u 5. i 6. veku red monahinja koje su se bavile negom bolesnih je ukinut.

Srednji vek je poznat kao vek zdravstvene neprosvećenosti, bolesti i epidemija. Nega se pojavljuje kao deo hrišćanskog milosrđa i usmerena je prema bolesnicima, siromašnima, siročadima i starima. Cilj nege bila je telesna nega, pružanje utočišta i duševne utehe. Negovanje kreće da se institualizuje i profesionalizuje i uslovljeno je verskim zavetom. Širenjem crkvenog uticaja, spiritualizma i strogih crkvenih kanona nagnao je na osnivanje prvih bolnica koje su delovale iza zatvorenih manastirskih vrata. Posao su obavljali monasi i volonteri. U vreme krstaških pohoda 1096. – 1291. osnivaju se bolnice za negu ranjenika. U njima dominira visok životni stadard i stroga vojna medicina sa jakom hijerarhijom.

33

Tokom Renesanse naziru se počeci formalnog obrazovanja za poslove medicinskih sestara. Vinsent De Pol 1633. godine osniva red negovateljica “Dame milosrđa”, koji se raširio po celoj Evropi, međutim od 1700. – 1860. godine bolnice postaju predmet rasprave humanista. Bolnice su slabo lečile i negovale bolesne. Napredni francuski, engleski i nemački lekari pisali su o nezi bolesnih ali negovateljice te knjige nisu čitale. Smatrali su da je negovanje obaveza žena i da je negovanje odraz majčinske ljubavi. Tokom Humanizma implementacija nege bolesnih je pod uticajem lekara. Negovateljice su bile podređene lekarima bez mogućnosti razvijanja sopstvenog delovanja.

Konstituisanje nege bolesnika kao posebne ljudske discipline, vezuje se za ime Florence Nightingale (1820 – 1910), koja je ceo svoj radni vek posvetila borbi da zvanje medicinske sestre učini uzvišenim i priznatim. Svoja iskustva stečena u Krimskom ratu, gde je negovala ranjenike, pretočila je u formu iz koje kasnije nastaje sistem formalnog obrazovanja sestara i novi principi rada u boničkim uslovima. Sredinom 18. veka Florens Najtingejl osniva prvu školu za medicinske sestre u

Engleskoj, pri čemu dokazuje da je nega bolesnika od presudnog značaja za uspešan oporavak i lečenje obolelih. Ona je opisala ulogu medicinskih sestara kao lica koja pomažu pacijentu u novonastalim situacijama vezanim za bolest i dalje aktivnosti. Pomogla je temeljnoj reformi razvoja medicinskih sestara. U školama su se obrazovale sestre koje su radile u bolnicama i studentskim domovima.

Razvoj i grananje medicine, otvaranje specijalizovanih odeljenja i bolnica, zahtevalo je i razvoj nege kao prethodne i prateće deletnosti, čime nega dobija i zvaničan institualizovan i specijalizovan karakter. Ovaj period zahteva brže i bolje obrazovanje, što dovodi do širenja škola za sestre. Obrazovanje sestara potpuno se odvaja od obrazovanja lekara, dobija formalan karakter i odvija se po utvrđenim planovima i programima. Koncepcijski, programi su bili usmereni na bolest, simptome, a sestra je bila pomoćnik lekaru. Novi Zeland je prva zemlja koja je nacionalno regulisala medicinske sestre sa usvajanjem Zakona o registraciji medicinskih sestara 12. septembra 1901. Drugu polovinu XX veka karakteriše nagli prodor tehnologije, što menja polje delovanja sestara. Sestre se okreću ka bolesti, prate simptome, dijagnostiku, terapijske procedure i gube iz vida ukupne potrebe čoveka. Sve više se uključuju u lekarski deo zdravstvene zaštite. Njihovim izmicanjem i pomeranjem u stranu, oko čoveka – bolesnika, nastaje prazan prostor, kriza profesije, jer profesija nema više jasan određen prostor delovanja, precizan odnos edukacije i zadataka, etike struke i lične odgovornosti.

Šezdesetih godina XX veka dolazi do značajnih promena na ovom planu. Kao što se nastanak nege bolesnika kao discipline vezuje za ime Florence Nightingale, tako se redefinicija profesije, odnosno konstituisanje zdravstvene nege vezuje za ime Virginia Henderson (1898 – 1996). Njeno shvatanje sestrinstva je bilo novo i drugačije od klasičnog medicinskog modela. Svoje viđenje profesije sestre ona temelji na potrebama čoveka kao jedinstvenog bio-psiho-socijalnog bića. Zdravlje i bolest su samo različite tačke životnog kontinuuma, a zadatak sestre je da pomogne čoveku u izvođenju onih aktivnosti koje doprinose njegovom zdravlju, oporavku ili dostojanstvenoj smrti. Novi koncept obezbeđuje osmišljenost rada sestara na nivou socijalne dinamike i jasnije određuje ulogu i mesto sestre u odnosu na druge članove tima. Ključno je jasno definisanje cilja profesionalnog delovanja sestara. Uspeh rada sestara postaje individualniji, vidljiv i merljiv segment opšteg timskog uspeha. To ujedno povećava odgovornost i nameće obavezu drugačijeg učešća sestara u poslu i obavezu kontinuiranog učenja. Novi koncept na kraju pruža mogućnost kreativnijeg pristupa koji podrazumeva dobro poznavanje problema i otvara puteve istraživanja različitih aspekata sestrinstva. Novi koncept sestrinstva podrazumeva i uvođenje novih metoda i tehnika u nezavisne sestrinske funkcije, a kao metodu budućnosti, profesije, sam pristup bolesniku i njegovoj porodici i Svetska zdravstvena organizacija ističe „Proces zdravstvene nege“.

„Proces zdravstvene nege“ je kompleksna metoda čijom se doslednom primenom dostiže organizovana, sistematska, individualna i kontinuirana zdravstvena nega. Usmerena je na održanje dobrog zdravlja, sprečavanje oboljenja, praćenja pojedinačnih promena u zdravlju nastale usled nezadovoljenih fizičkih, psihičkih, socijalnih potreba pojedinca, grupe i zajednice, kao i na negovanje obolelih. „Proces zdravstvene nege“ pre svega znači novu šansu za razvoj profesije i stručno usavršavanje medicinskih sestara.

Mogućnost postavljanja ciljeva, procenjivanje rezultata i dokumentovanje pružaju i domeni istraživanja u oblasti nege, što je pretpostavka i njenog daljeg razvoja. Dakle, dalje osmišljavanje sestrinstva se dopunjuje i neprekidnim istraživačkim delatnostima, koje predstavljaju osnovu za sticanje novih iskustava i jasno povezivanje sa naučnim pristupom u sklopu razvoja i prakse sestrinstva.

ISTORIJSKI RAZVOJ JEDINICA INTENZIVNE NEGE Nijedna oblast medicine nije imala takvu ekspanziju u razvoju kao intenzivna medicina. Ona je danas prerasla u jednu posebnu oblast koja ima svoje specifičnosti u odnosu na karakteristike bolesnika. Medicinske sestre su već odavno prepoznale da kritično oboleli/povređeni bolesnici mogu da dobiju bolju negu ako su smešteni neposreno uz njih. Florence Najtingejl je pisala o prednostima uspostavljanja posebnih delova bolnice za negu operisanih pacijenata. Početak savremenog intenzivnog lečenja i nege smatra se kada je Dr. W.E.Dandy 1926. godine otvorio jedinicu sa tri postelje za postoperativnu negu neurohirurških bolesnika u Johns Hopkins Hospital u Baltimore-Washington, SAD. Sauerbruch i Kirschner (u Evropi) tridesetih godina XX veka započeli su sa formiranjem jedinica intenzivne nege. Tokom drugog svetskog rata otvoraju se tzv. „šok – sobe“ za lečenje teško povređenih ili obolelih vojnika ili za postoperativno lečenje. Na temelju iskustva iz Drugog svetskog rata nastale su postoperativne sobe za oporavak (recovery rooms). Godine 1960. većina bolesnika u SAD imala je sobe za postoperativni oporavak. U periodu 1940. – 1950. konstruisane su mašine za

34

mehaničku ventilaciju pluća („čelična pluća“) i time se krenulo u organizovanje respiratornih centara ili respiratornih jedinica intenzivne nege u mnogim evropskim i američkim bolnicama.

Grupisanjem kritično obolelih/povređenih bolesnika u posebne jedinice olakšalo je zdravstvenu negu i lečenje i poboljšalo ishod stanja bolesnika. Tokom epidemije poliomijelitisa u Evropi i SAD, 1947. – 1950. godine, nastale su jedinice u kojima su lečeni oboleli od poliomijelitisa. Usled paralize disajnih puteva oboleli od poliomijelitisa nisu mogli samostalno i spontano disati tako da je u ovim jedinicama primenjena mehanička ventilacija. Godine 1958. približno je 25% gradskih bolnica, sa više od 3000 postelja, imalo jedinicu intenzivne nege (u SAD-u).

Centralne jedinice intenzivne nege, u današnjem smislu, prvi uvodi anesteziolog Safat u Baltimoreu 1958, a u Evropi Paulsen u Arhusu 1965. godine. Prve koronarne jedinice intenzivne nege otvorene su u Torontu 1962. i 1963. godine. Göran Haglund, dečiji anesteziolog, otvorio je prvu jedinicu za intenzivno lečenje dece u dečijoj bolnici u Göteborgu godine 1955, Švedska. Zatim, otvorene su prve pedijatrijske jedinice intenzivnog lečenja: 1961 – Stockholm, Švedska; 1963 – Paris, Francuska; 1963 – Melbourne, Australija; 1964 – Liverpool, Velika Britanija; 1965 – Mainz, Nemačka; 1967 – Philadelphia, SAD; 1969 – Pittsburg, SAD; 1971 – Boston, SAD itd.

Neonatalne jedinice intenzivne nege osnovali su ’50-ih i ’60-ih godina prošlog veka pedijatri u cilju pružanja bolje nege, kontrole temperature, izolacije da bi se smanjio rizik od infekcija, specijalnog režima ishrane i pristupu specijalizovanoj opremi i resursima. Prvi kurs za medicinske sestre iz intenzivne nege završen je 1966. godine u Johanesburgu, Južna Afrika. Ovaj kurs je organizovan sa ciljem da se obuče medicinske sestre za rad sa bolesnikom kome je izvršena transplatacija srca 1967. godine. Organizacijom ovog kursa sa pravom se može reći da je prvi program za edukaciju sestara intenzivnih nega započeo pre 45. godina. Od sredine XIX veka sve do danas brz tehnološki razvoj i napredak u medicinskim naukama uticali su na sestrinsku praksu. Pod uticajem medicine sestrinstvo je postajalo sve više zaokupljeno zadovoljavanjem potreba lekara i izvršenje tehničkih medicinskih zadataka. Iako su se kao posledica sticanja veština i znanja potrebnih za obavljanje ovih medicinskih zadataka razvile mnoge važne sestrinske specijalnosti, došlo je do značajnih promena u ulozi sestrinstva. Sestrinstvo se nije razvijalo kao zasebna nauka, već je sledilo pravac razvoja medicine. Kao što je slučaj sa medicinskom naukom, pararelno je došlo do ekspanzije profesija vezanih za zdravlje i drugih humanih nauka. Brojni stručnjaci iz drugih područja su ušli u sistem zdravstvene zaštite, te time još više poljuljali doprinos sestre, preuzimjući mnoge sestrinske poslove. To se prvenstveno odnosi na zdravstveno – vaspitne, savetodavne i druge slične aktivnosti. Sestrinstvo se usmerilo na obavljanje zadataka, a ne na ljude.

Nezadovoljstvo sestara proizilazi i iz shvatanja da postepeno odumire jedna važna dimenzija sestrinstva, koja će možda potpuno nestati. Mnogi smatraju da je sestrinstvo nešto što podupire i dopunjava medicine. U raznim vremenima su sestre obavljale i još uvek to rade, posao lekara i dijetetičara, službenikia i portira a sve to stvara određene nedoumice u vezi sa njihovim jedinstvenim doprinosom. Kao što je Florence Nightingale to spoznala i mi moramo shvatiti kako je bit sestrinstva briga o pojedincu a ne samo o njegovim medicinskim potrebama: „Bolje je poznavati osobu u određenom stanju nego stanje od kojeg pacijent pati.“ Florence Nightingale

LITERATURA – REFERENCE: 1. NTENZIVNA MEDICINA – M.Jukić, V.Gašparović,

I.Husedžinović, V.M. Kogler, M. Perić, J. Žunić – Medicinska naklada – Zagreb 2008.

2. Donahue, M. Patricia, PhD, RN, FAAN, Nursing The Finest Art - An Illustrated History, 2nd Edition, 1996,

3. Grammaticos, PC; Diamantis, A (2008). "Useful known and unknown views of the father of modern medicine, Hippocrates and his teacher Democritus". Hellenic journal of nuclear medicine11 (1): 2–4. PMID 18392218.

4. Davies, Paul A. (2002). Nursing. Hong Kong: Oxfor University Press. ISBN 0-19-423293-X

5. UNC-TV Nursing Then and Now Retrieved July 2009 Radcliffe, Mark (2000). "Doctors and nurses: new game, same result". British Medical Journal 320 (1085): 2007

6. Nightingale, Florence (1860) Notes on Nursing Full text online Accessed 2007

7. International Council of Nurses Accessed August 2007 8. Dorschner, John. “Healthcare advocacy experts aid

workers.” Miami Herald 2010 9. Buchan, J. (2002). "Global nursing

shortages". BMJ 324 (7340):. 10. Delucia, Patricia R.; Ott, Tammy E.; Palmieri, Patrick A.

(2009). 11. "Chapter Performance in Nursing". Reviews of Human

Factors and Ergonomics 5: 1–40. doi:10.1518/155723409X448008.

12. "Chapter Performance in Nursing". Reviews of Human Factors and Ergonomics 5: 1–40. doi:10.1518/155723409X448008.

13. Gordana D. Intenzivna nega – opsti principi, priručnik za medicinske sestre, Niš 2001.

http://en.wikipedia.org/wiki/PubMed_Identifier


http://en.wikipedia.org/wiki/International_Standard_Book_Number

http://en.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/0-19-423293-X

http://www.unctv.org/ncnursing/thenandnow.html

http://www.bmj.com/cgi/content/full/320/7241/1085

http://www.bmj.com/cgi/content/full/320/7241/1085

http://en.wikipedia.org/wiki/British_Medical_Journal

http://digital.library.upenn.edu/women/nightingale/nursing/nursing.html#III

http://www.icn.ch/abouticn.htm

http://en.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifier

http://dx.doi.org/10.1518%2F155723409X448008

http://en.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifier

http://dx.doi.org/10.1518%2F155723409X448008

35

UPUTSTVA AUTORIMA PODACI O AUTORU: Gordana DRAGOŠEV – Sanja PAUNIĆ Udruženje medicinskih sestara – tehničara Intenzivnih nega, anestezije i reanimacije Srbije

Molimo autore da se prilikom pripremanja svog rukopisa za štampanje u INSIPRIUM-u pridržavaju ovih uputstava a u skladu s Vankuverskim pravilima i Jednoobraznim zahtevima za rukopise koji se podnose biomedicinskim časopisima (v. Srpski arhiv, posebno izdanje, 2002/1). INSPIRIUM prima originalne radove, koji nisu štampani na drugom mestu. Prihvataju se takođe i radovi koji su usmeno prikazani na naučnim skupovima, radovi koji su dopuna ranije objavljenih prethodnih saopštenja i radovi koji nisu štampani u celini (npr. samo u vidu apstrakta) i Vaši Diplomski radovi (skraćena verzija). Rukopise slati u dva primerka na adresu: [email protected].

Samo originalni radovi i prikazi slučajeva mogu biti bodovani u skladu sa Pravilnikom o bližim uslovima za sprovođenje kontinuirane edukacije za zdravstvene radnike i zdravstvene saradnike. U časopisu se mogu objaviti sledeći tipovi radova: 1. ORIGINALNI RADOVI koji su rezultat sopstvenih i reproduktibilnih istraživanja, dokumentovani dovoljnim obimom i

sa jasnim zaključcima. 2. PREGLEDNI ČLANCI su radovi informativnog karaktera, nevezani za izvorna istraživanja, koja daju više-manje celovit

pregled nekog problema. 3. PRIKAZI SLUČAJEVA donose kazuistiku iz prakse s kratkim teoretskim uvodom. Ovi stručni radovi - prikazi su, po

pravilu, od najveće koristi praktičarima. 4. AKTUELNI PROBLEMI: Ovi radovi mogu obraditi kratko savremene teme, nove termine i probleme sa ciljem

informacije i edukacije bez zahteva za sveobuhvatnost. Tu spadaju i manji problemi iz svakodnevne prakse koji će se povremeno štampati (zapažanja, mišljenja, problemi).

Autor je u obavezi da pregleda i ispravi sve eventualne slovne greške u tekstu, Uredništvo zadržava pravo da sve radove koji nisu u skladu sa pravilom odbaci ili vrati na doradu autoru.

AUTORSKA IZJAVA - Nakon pristizanja Vašeg rada uredništvo će na Vašu email adresu poslati obrazac za AUTORSKU IZJAVU koju ste u obavezi popuniti, potpisati i orginalnu verziju proslediti na fax ili adresu UINARS. Autorska izjava odnosi se na sledeće: Svojim potpisom potvrđujem da sam stvarni autor navedenog dela, te da su svi sadržaji koji nisu original mog autorskog dela ispravno citirani. Potvrđujem i prihvatam da se sadržaj mog dela u potpunosti i/ili u delovima bez promene sadržaja objavi u časopisu UINARS „INSPIRIUM“. Svojim potpisom preuzimam punu moralnu i materijalnu odgovornost za kompletni sadržaj navedenog dela (tekst, slike, tabele, grafikoni, informacije itd). Na istom obrascu predviđen je prostor za potpis autora i svih kooautora stručnog rada koji su u obavezi svojeručno potpisati.

Nakon obrade, prihvatanja i recenzije Vašeg Stručnog rada UINARS dostavlja Vaš rad na klasifikovanje stručne oblasti po sistemu UDK broja koji se štampa na početnoj strani stručnog rada, iznad naslova. Nakon toga Vaš stručni rad UINARS

dostavlja Zdravstvenom savetu Srbije i Komori MSZT Srbije za akreditaciju .

Konkurs za prijem Vaših stručnih radova za časopis UINARS „INSPIRIUM“ otvoren je od 15.09.2011. godine i traje u toku celegodine. Ukoliko planirate da Vaš stručni rad objavite u drugom broju časopisa „INSPIRIUM“ u obavezi ste da nameru najavite uredništvu najkasnije do 15.10.2011. godine na email [email protected]. Takođe, u obavezi ste najaviti Vaš stručni rad dva meseca pre izlaska narednog broja kako bi Uredništvo kreiralo sadržaj časopisa u celosti. U slučaju da pošaljete Vas stručni rad bez najave on će biti štampan u nekom od narednih brojeve kada se za to ukaže prostor, jer je se sadržajne celine časopisa kreiraju kroz najave.

Ukoliko Vam je potrebna konsultacija u vezi sa objavom Vašeg stručnog rada slobodno kontaktirajte uredništvo i redakciju časopisa na email [email protected].

Na osnovu Pravilnika o bližim uslovima za sprovođenje kontinuirane edukacije za zdravstvene radnike i zdravstvene saradnike član 9. D) Publikacije Precizirano je da se u svakom pojedinačnom slučaju vrši bodovanje autorstva odnosno uredništva, o čemu se izdaje potvrda.

Članak objavljen u neindeksiranim stranim i domaćim publikacijama boduje se na sledeći način: PRVI AUTOR – 6 bodova, PRVIH 6 KOAUTORA – po 1 bod, OSTALI KOAUTORI – 0,5 bodova

BODOVI SE DODELJUJU SAMO ZA ORIGINALNE RADOVE I PRIKAZE SLUČAJEVA

OBJAVLJIVANJE STRUČNOG RADA I IZDAVANJE POTVRDE ČLANOVIMA UINARS JE BESPLATNO ZA OSTALE OBJAVLJIVANJE STRUČNOG RADA IZNOSI 3000RSD.




36

PRIKAZ KNJIGE

NE MORAMO I NEMOŽEMO SVE ZNATI! Ali možemo naučiti kako da pronađemo i iskoristimo znanje, podatke i informacije koje su nam dostupne i koje su prikupljane tokom vremena i iz mnogih krajeva sveta. Upravo rezultat tog znanje i umeća u prikupljanju podataka i informacija je Priručnik za mediciske sestre i zdravstvene tehničare na teme “Bolničke infekcije i mere prevencije” i “Lična zaštita zdravstvenih radnika”. Među najaktuelnim temama u sestrinstvu Srbije i Sveta su Bolničke infekcije i mere prevencije za koje postoji mnogo pisanih dokumenata, uputstava, protokola, vodiča i standarda. Originalnost autora, priređivača i saradnika se ogleda u tome što su mnoga od tih dokumenata, uputstava, protokola, vodiča i standarda preveli i objedinili u jedan Priručnik sa ciljem da osnovne informacije o Bolničkim infekcijama i merama prevencije budu lakše dostupne koleginicama i kolegama Srbije. Drugi deo Priručnika „Lična zaštita zdravstvenih radnika“ je tema kojoj se poklanja jako malo pažnje a svesni smo da je osnov u radu zdravstvenih radnika i zato smo ovoj temi poklonili punu pažnju. Pretenzija ovog priručnika nije samo da pruži sveobuhvatni uvid nego i da da odgovore na neka praktična pitanja koji se stiču kroz praksu i kojih nema u dosadašnjoj literaturi u Srbiji. Jasno je da su na konačan oblik i sadržaj ovog priručnika uticali predlozi i primebe urednika, recezenata, prijatelja i saradnika na čemu smo im iskreno zahvalni. Kao autor priređivač potpuno sam svesna rizika i odgovornosti pred koleginicama i kolegama koji su najmerodavniji za izricanje ocena i kritika ali sam ujedno i sasvim svesna da je ovaj priručnik potreban u sestrinskoj literaturi Srbije. Eventualne kritičare koji nemaju nedostatk snage, želje i volje pozivam da prošire svoju percepciju priručnika u štampanom obliku i time daju svoj pozitivan doprinos sestrinstvu Srbije.

Autor i priređivač Gordana Dragošev.

IZDAVAČ

UDRUŽENJE MEDICINSKIH SESTARA -TEHNIČARA INTENZIVNIH NEGA, ANESTEZIJE I REANIMACIJE SRBIJE

AUTOR I PRIREĐIVAČ Gordana Dragošev SARADNICI Sanja Paunić, Snežana Spasić, Ljubinka Jovanović, Svetlana Dimitrijević, Biljana Savić, Jelena Mihajlović. GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK Radenka Hadži Došić RECEZENTI Doc dr sc. med. Dragana Milutinović Dr Dušan Vucelja Rukopis sadrži šest sadržajnih celina i dva priloga, napisana na 323 strane (B5 formata), sa 36 tabela, 68 shema i 127 sli

Health & Medicine

casopis "Inspirium" za medicinske sestre, br.1