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Casos clínicos de dolor crónico
Cap Fuensanta Barrio de la LuzAdela Briones
Jesús Navas
Escenario 1
Paciente varón de 66 años, diagnosticado de un tumor vesical que invadía el meato ureteral. Posteriormente precisó tratamiento mediante nefrostomía para resolver el cuadro obstructivo. Una vez conocida la anatomía patológica se practicó una cistectomía radical tipo Briker. El resultado confirmó una invasión vesical por un Carcinoma urotelial infiltrante que invadía la vesícula seminal izquierda y la próstata (T4) con extensa invasión linfática tumoral y perineural.
Recibió 6 ciclos de quimioterapia pese a lo cual se produce progresión de la enfermedad.
En el TAC de control se observa adenopatía retro-crural de 10 mm, imagen pseudo-nodular a nivel presacro compatible con recidiva tumoral y múltiples adenopatías retroperitoneales peria-órticas e inter-aortocavas.
El paciente presentó un cuadro oclusivo por lo que fue sometido a una cirugía derivativa abdominal en la que se realizó una colostomía transversa paliativa. En la misma cirugía también se descartó la trombosis venosa profunda como causa del edema de la extremidad inferior izquierda. En la analítica de control destaca un aclaramiento de creatinina de 41.6 mg/dl/m2.
Tres semanas después de la operación aparece dolor lumbar que no cede con su analgesia habitual:
o Fentanilo 25 μg/hora transcutáneo. o Metamizol: 1-2 capsulas cada 8 horas.o Paracetamol: 650 mg/8 horas si precisa.
Escenario 1
1. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?:
a. Mantener la dosis de fentanilo y cambiar metamizol por naproxeno 500 mg/12 horas.
b. Rotación a morfina 7 mg oral cada 4 horas, asociada a Dexametasona 4mg/24h.
c. Rotación a morfina 12,5 mg oral cada 4 horas, Dexametaxona 4 mg/día y Furosemida 40 mg/24h.
d. Aumentar la dosis de fentanilo a 37,5 μg/hora transcutáneo, asociando tramadol 200 mg/12 horas.
Escenario 1
Inicialmente, y dado el mal control del dolor con los parches de Fentanilo 25 microgramos/ hora, se practica una rotación a Morfina vo. cada 4 horas (Dosis/día 75 mg) asociando Dexametasona 4mg/24h y Furosemida 40 mg/24h, el paciente presenta escasa mejoría.
Se decide consultar el caso con Atención Domiciliaria.
Escenario 1
Se identifican como síntomas destacados:
• Dolor lumbar no irradiado de intensidad EVA 4 en situación basal y 9 en crisis, que mejoraba pero no desaparecía con los calmantes y empeoraba con el decúbito supino. El paciente describía su dolor como sordo continuo con exacerbaciones posturales. No refería sufrir disestesias ni parestesias ni pérdida de fuerza.
• Dolor en EEII secundario a edema y pesadez con EVA entre 0 y 7 en función de la posición y el tiempo en bipedestación.
• Otros síntomas: Astenia, anorexia, importante ansiedad, insomnio y tristeza secundaria a su situación clínica.
Escenario 1
Exploración:
Dolor lumbar no irradiado que aumenta en bipedestación y decúbito supino. No aumenta con la puño-percusión renal, vertebral ni paravertebral.
A nivel abdominal: cicatriz de laparotomía, colostomía transversa y urostomía en fosa ilíaca derecha.
Extremidades inferiores: la movilidad y la sensibilidad conservada, ROT normales y Lassegue negativo.
• Edemas con fóvea +++/+++ en EII hasta fosa renal homolateral y edema +/+++ en EID hasta muslo.
• Dolor por afectación retroperitoneal secundario a la presencia de adenopatías que originan los edemas.
Escenario 1
2. ¿Qué modificaciones podrían ser más convenientes para controlar los síntomas?:
a. Aumentar la dosis de morfina a 15 mg/4 horas VO.b. Aumentar la dosis de Dexamentasona a 8mg/24h.c. Reintroducir Paracetamol en dosis de 1g/8h y amitriptilina 25 mg/24h
en toma nocturna.d. Combinar dos diuréticos: furosemida y espironolactona (40/25 mg/día).e. Todas las anteriores.
Escenario 1
Tras la modificación del tratamiento aparece: mejoría global del dolor persistiendo dolor de final de dosis y dolor incidental en decúbito supino en región lumbar y en área crural en bipedestación.
3. ¿Qué tratamiento podría ser el más adecuado?a. Introducir un AINE, el más adecuado Celecoxib a dosis de 200mg/día.b. Aumentar la dosis de morfina a 20 mg vo/4 horas.c. Reintroducir de nuevo fentanilo en parches a dosis de 37 µg/h.d. Utilizar 10 mg VO de morfina de rescate.
Se procede a escalada analgésica (Morfina 20 mg/4 h vo.)
Escenario 1
Titulación de morfina:
o Iniciar con dosis de 5-10 mg cada 4 h, vo.o En pacientes ancianos, débiles o con insuficiencia renal, iniciar
con 5 mg cada 4 a 8 h, vo.o Indicar una dosis de rescate para el dolor irruptivo (1/6 de la dosis
total diaria).o Se puede doblar la dosis nocturna para favorecer el descanso nocturno y
no tener que despertar al paciente (No x 2 si ≥ 90 mg).o Prescribir siempre un laxante de forma preventiva (No si colostomía).
Escenario 1
A las 24 horas el paciente refirió empeoramiento del dolor y gran sensación de inquietud. La esposa del paciente cuenta que ha tenido movimientos involuntarios en brazos y piernas como sacudidas.
4. ¿Cual sería la actitud mas adecuada?a. Iniciar tratamiento con carbamacepina 100mg/día.b. Administrar rivotril: 0.5 mg/8 horas.c. Suspender la espironolactona, posible efecto adverso de ésta.d. Suspender la morfina por sospecha de toxicidad.
Escenario 1
Considerando la posibilidad de neurotoxicidad opioide en un paciente afecto de insuficiencia renal y con progresiva escalada analgésica se pasa de Morfina a Metadona en dosis de 8 mg/8 vo.
Morfina oral / metadona = 1:5
120 mg/día de morfina = 24 mg/día de metadona
A las 24 horas de iniciada la Metadona el control del dolor en sedestación fue completo, el paciente toleraba el decúbito y podía caminar, por lo que se decide disminuir la dosis de Metadona a 6 mg/ 8 vo.
Escenario 1
Morfina retard / rápida 1:1 30 mg / 12 h = 10 mg / 4 hMorfina oral / rectal 1:1 30 mg = 30 mgMorfina oral / subcutánea 1:2 30 mg = 15 mgMorfina oral / iv 1:3 30 mg = 10 mgMorfina oral / epidural 1:10 30 mg = 3 mgMorfina oral / metadona 1:5 30 mg = 6 mgMorfina oral / tramadol 10:1 30 mg = 300 mgMorfina oral / codeína 12:1 30 mg = 360 mgMorfina oral / buprenorfina 1:100 80 mg = 0,8 mg
Dosis equi-analgésicas de morfina
Rotación de OpioidesTratamiento previo Dosis utilizadaMorfina VO. 40mg/día 80mg/día 120mg/día 160mg/díaOxicodona VO. 20mg/día 40mg/día 60mg/día 80mg/díaOxicodona/Naloxona VO. 20/10mg/día 40/20mg/día 60/30mg/día 80/40mg/díaTramadol VO. 200mg/día 400mg/día ----- -----Hidromorfona VO. 4mg/día 8mg/día 12mg/día 16mg/díaFentanilo transcutánea 12µg/h 25µg/h 50µg/h 75µg/hBuprenorfina transcután. ----- 35µg/h 52,5µg/h 70µg/hTapentadol VO. 100mg/día 200mg/día 300mg/día 400mg/díaMetadona VO. 8mg/día 16mg/día 24mg/día 32mg/día
Dosis máxima de Tramadol 400 mg/día. Tapentadol hasta 500 mg/día
La metadona es un agonista opioide sintético y un potente agonista de los receptores (NMDA*) con un amplio espectro de afinidad a receptores1.
Posee dos isómeros: El S-metadona tiene efectos antitusígenos y analgésicos y produce una
inhibición importante de la recaptación de serotonina y noradrenalina en el sistema nerviosa central.
El isómero R-metadona tiene efecto analgésico por afinidad con los receptores opioides: mu, kappa y delta2.
La biodisponibilidad del fármaco por vía oral oscila entre el 70 y el 90% y se detecta en suero a los 30 minutos de su administración alcanzando su concentración plasmática máxima a las 3-4 horas.
(*) N-metil D-aspartato.
La metadona se metaboliza a nivel hepático por N-desmetilación y se excreta por orina y heces. En caso de insuficiencia renal la metadona no se acumula. Los niveles estables del fármaco se alcanzan a los 7-14 días de haberlo iniciado3.
La Metadona es un fármaco seguro y alternativo al resto de opioides. La ausencia de tolerancia cruzada con otros opioides permite rotar a este fármaco cuando el dolor oncológico no se controla o bien cuando, pese al control del dolor, existe toxicidad asociada al tratamiento como: mioclonus, confusión, alucinaciones etc4.
Bibliografía:1. Shaiova L The role of methadone in the treatment of moderate to severe cancer pain.
Support Cancer Ther 2005;1:176-80. 2. Gorman AL, Elliott KJ, Inturrisi CE. The d and l isomers of methadone and pethidine
ara non competitive site on the N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonist in the rat cortex and spinal cord. Neurosci Lett 1995; 10:165-8.
3. Sawe J. High-dose morphine and methadone in cancer patients. Clincial pharmacokinetic consideration for oral treatment.
4. Mercadante S, Casuccio A, Calderonne L. Rapid swichisng from morphine to methadones in cancer patientes with poor response to morphine. JClin Oncol 1999; 17: 3307-12.
Escenario 2
Paciente de 55 años diagnosticado de cáncer de pulmón que acude a consulta por cervicalgia de dos meses de evolución, los últimos días se acompaña de braquialgia bilateral de predominio izquierdo. Aporta una radiografía de columna cervical, realizada en urgencias, que muestra rectificación de la curvatura fisiológica. Destaca adelgazamiento y afectación del estado general. El dolor no ha mejorado con paracetamol 1gr/8h.
1. ¿Cual sería la actitud inicial más adecuada ante este paciente?a. Añadir un analgésico sería suficiente.b. Realizar anamnesis y exploración física.c. Prescribir un analgésico y derivar a otro especialista.d. No tener en cuenta las quejas del paciente, ya ha sido visto en
urgencias.
Respuesta:La anamnesis y exploración física son necesarias para valorar el dolor
y sus posibles causas, así como la repercusión psicológica y socio-familiar.
El paciente refiere dolor intenso EVA de 8/10, continuo, a nivel cervical; se acompaña de parestesias, disestesias y pérdida de fuerza en extremidad superior izquierda; le impide dormir bien, está deprimido y todo ello le repercute en su vida familiar. La exploración física objetiva arreflexia C6 e hiporreflexia C7 izquierda con déficit motor 4/5 , hipoestesia distal del dorso de la mano izquierda y parestesias en la punta de los dedos de la mano derecha.
Escenario 2
2. ¿Que tipo de dolor tiene el paciente?a. Dolor simulado.b. Dolor neuropático.c. Dolor somático y neuropático.d. Dolor somático.
3. ¿Cuál sería el manejo más adecuado en este momento?a. Instaurar tratamiento analgésico y controlar evolución.b. Solicitar pruebas complementarias antes de instaurar tratamiento
analgésico.c. Instaurar tratamiento analgésico y solicitar pruebas
complementarias.d. Derivar a otro especialista.
Escenario 2
El paciente presenta un dolor somático y neuropático intenso con repercusión psicológica y familiar.
La resonancia magnética evidenció masa cervical con afectación ósea vertebral, de predominio lateral posterior izquierdo con invasión epidural.
4. ¿Que tratamiento analgésico sería el más adecuado?.a. Opioide mayor.b. AINE más opioide mayor.c. Opioide mayor y ansiolítico.d. AINE más opioide mayor y medicamentos coadyuvantes.e. Medicamentos coadyuvantes
Escenario 2
5. ¿Que opioide mayor sería el más adecuado?a. Buprenorfinab. Morfinac. Oxicodonad. Fentanilo transdérmicoe. Todas son correctas.
6. ¿Que medicación coadyuvante sería más conveniente?a. Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina).b. Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (venlafaxina, duloxetina).c. Antiepilépticos tipo gabapentina o pregabalina.d. Todas son correctas.
Escenario 2
El AINE y opioide actuarían en el dolor somático derivado de la afectación ósea.
El dolor neuropático suele precisar el uso conjunto de diferentes analgésicos para obtener un control adecuado del dolor. Los opioides suelen lograr un alivio más rápido del dolor, por lo que pueden ser usados durante la “titulación” de la medicación analgésica coadyuvante hasta alcanzar una dosis eficaz, fundamentalmente en el dolor neuropático por cáncer.
El dolor intenso (EVA 8/10) descarta el uso de opioides débiles (tramadol,.codeína), que podrían ser una opción adecuada en dolor neuropático moderado o leve.
Escenario 2
Escenario 3
Varón de 65 años de edad con antecedentes personales de fumador de 30 paquetes-año, HTA en tratamiento con Amlodipino, y Arteriopatía periférica en tratamiento con AAS. Diagnosticado el mes previo de cáncer de páncreas no subsidiario de tratamiento quirúrgico ni oncológico. Acude a nuestra consulta refiriendo dolor abdominal continuo e intenso de varios días de evolución irradiado en cinturón y a la espalda. No refiere dolor precordial, disnea, náuseas ni vómitos. Última deposición 2 días.
Exploración abdominal: Masa en zona centroumbilical dolorosa a la palpación profunda, ruidos abdominales normales, no signos de irritación peritoneal.
Escenario 3
1. ¿Cuál sería la causa más probable del dolor?a. Dolor típicamente visceral de un Cólico biliar. b. Dolor somático por isquemia.c. Dolor neoplásico visceral.d. Dolor visceral por distensión debido a Íleo paralítico.e. Dolor neuropático irradiado por irritación del plexo lumbar.
2. ¿Qué prueba complementaria sería necesaria?a. Radiografía simple de abdomen.b. Tac abdominal.c. Bioquímica con amilasa.d. Ninguna.
Escenario 3Con los datos clínicos de este paciente probablemente la causa del dolor
sea secundaria a su neoplasia. Es típico del cáncer de páncreas el dolor irradiado en cinturón. El tipo de dolor y la existencia de ruidos abdominales van en contra del diagnóstico de Íleo paralítico.
El dolor del cólico biliar y el de origen isquémico tienen otras características clínicas.
El dolor pancreático es un dolor de tipo visceral: constante, mal localizado e irradiado.
En este paciente con un diagnóstico previo de cáncer de páncreas en tratamiento paliativo lo indicado sería realizar directamente tratamiento analgésico. Se solicitarían Radiografías y/o TAC si sospechamos algún tipo de complicación clínica como por ejemplo una obstrucción intestinal, absceso pancreático etc.
Escenario 3
A continuación realizamos el diagnóstico clínico de dolor abdominal secundario a la neoplasia de páncreas.
El paciente valora la intensidad del dolor EVA de 8/10.
3. ¿Cual sería la actitud terapéutica más adecuada?a. Remitir al hospital de referencia para control del dolor.b. Pautar Paracetamol 1 gr./6 horas.c. Pautar Fentanilo 25 µg/hora transdérmicod. Pautar Fentanilo 25 µg/hora transdérmico y dosis extra de opioide de
rescate.
Escenario 3
4. ¿Cuál sería la actitud correcta si después de una semana de tratamiento el paciente precisa 3-4 dosis extra de morfina vo/día?a. Sustituir el parche por morfina oral retard.b. Añadir un parche de 12 mcg/hora.c. Pautar parches de Fentanilo 50 mcg/hora.d. Realizar una rotación de opiodes.
Escenario 3
Con un dolor intenso EVA 8/10 es necesario utilizar fármacos del tercer escalón de la Escalera analgésica de la OMS, en este caso Fentanilo.
Es necesario pautar Morfina de liberación rápida para que el paciente, si presenta dolor, la tome según necesidad (cada 2-4 horas) pues tras ser aplicado un parche el efecto analgésico comienza a las 12-14 horas.
No estaría indicado remitir para ingreso hospitalario pues en la mayoría de los pacientes el dolor se puede controlar de forma ambulatoria.
Si el paciente presenta un mal control del dolor, se incrementará la dosis previa de Fentanilo transdérmico en un 30-50 %.
Escenario 3
Un mes más tarde el paciente está a tratamiento con Fentanilo 100 μg/hora y la familia refiere que tiene muchas dificultades para ingerir las pastillas de Morfina por estar muy débil para tragarlas y con muchas náuseas.
Decidimos pautarle Morfina subcutánea en las agudizaciones del dolor, adiestramos a la familia para su administración a través de una palomilla subcutánea.
5. ¿Qué dosis de Morfina subcutánea crees que es la más adecuada para administrar en las agudizaciones?a. 20 mgb. 5 mgc. 7 mgd. 15 mg
Escenario 3
En un paciente a tratamiento con Fentanilo para calcular la dosis de Morfina subcutánea a administrar en las agudizaciones del dolor como norma general se multiplica la dosis del parche por 0.07 (en este caso 100×0.07=7mg).
FármacoDosisFR normal Método
Ajuste en IR según Cl creatinina en ml/min100-50 ml/min 50-10 ml/min <10 ml/min
Codeina 30mg/4-6h D 100% 75% 50%Paracetamol 0,5-1g/4-6h I 100% Cada 6-8 h Cada 8-12 hMetamizol 500mg/6-8h D 100% 100% 100%Tramadol 50-100/6-8h I Cada 8h Cada 12 h evitarMorfina 10mg/4h tit D 100% 75% 50%Buprenorfina 0,2-0,4/6-8h D 100% 100% 100%Oxicodona 10mg/12h tit D 100% Iniciar con 50% dosis y titularFentanilo 200μg/dia tit D 100% 75% 50%Metadona 4mg/8h tit D 100% 100% 50%Hidromorfona 4mg/24h tit D 100% 75% 50%Tapentadol 100mg/dia tit D 100% <30 ml/min: no se recomienda
Método: D.- Reducción de dosis. I.- Aumento de intervalo entre dosis.
Escenario 4
Varón de 60 años que refiere dolor en región lumbar irradiado a región anterior de abdomen en patrón de cinturón de 2 meses de evolución. Lo describe como tipo opresivo asociado ocasionalmente parestesia, que ha aumentado de intensidad desde hace una semana.
Antecedentes personales:o Patológicos: Cirrosis Hepática Child B secundaria a alcoholismo
(Actualmente en protocolo de trasplante), varices esofágicas, insuficiencia renal crónica estadio 3.
o Quirúrgicos: Bandas en varices esofágicas.Tratamiento: Espironolactona, Alopurinol, Hepamerz (L-ornitina y L-aspartato) 1 sobre
diario, Tramadol 50 mg c/6hs, Paracetamol 500 mg c/8hs.
Escenario 4
Exploración física:o Dolor Lumbar en reposo EVA: 5/10, Irruptivo: 8/10 asociado al
movimiento. o Constantes vitales normales.o Auscultación cardiopulmonar normal.o Abdomen: Signos de hepatopatía crónica, no signos de ascitis.o Extremidades: anodino. o No focalidad neurológica.
Escenario 4
1. Ante estos hallazgos, ¿cuál sería la actitud más adecuada?
a) Realizar pruebas de imagen.b) Interconsulta con especialista.c) Pautar tratamiento.d) Realizar pruebas de imagen y pautar tratamiento.
Escenario 4
El paciente es remitido al servicio de urgencias. Informe de Urgencias:o Rx de Columna lumbar: fractura a nivel de L4.o RMN de raquis lumbar confirma aplastamiento vertebral sin
desplazamiento de muro posterior compatible con fractura subaguda.o Neurocirugía decide manejo ambulatorio.o Tratamiento al alta: Tramadol 50 mg c/6 h (ya lo llevaba pautado) y
Paracetamol 500 mg c/6hs.
Escenario 4
2. ¿Qué tipo de dolor es el que tiene el paciente?
a. Dolor somáticob. Dolor neuropáticoc. Dolor irruptivod. Las 3 son ciertas.
El paciente continua con dolor intenso, su mujer nos dice que lo ve gritar ante el menor movimiento, no puede tumbarlo en la cama, nos pide que le demos algún calmante más fuerte.
El paciente es valorado en domicilio: Dolor Lumbar en reposo EVA: 8/10, Irruptivo: 10/10 asociado al movimiento.
Escenario 4
3. Según los datos de exploración clínica y de imagen y atendiendo a la intensidad y características del dolor que tratamiento sería el más adecuado? a. Mantener la asociación actual de tramadol y paracetamol por su efecto
sinérgico.b. Ante el tipo de dolor con EVA 8/10, lo más conveniente sería utilizar un
opiáceo mayor.c. Retirar tramadol y añadir metamizol, pues aquél esta contraindicado en
enfermedad hepática.d. Tratándose de dolor somático y neuropático con picos de dolor irruptivo
sería conveniente asociar un opiáceo mayor, un anticonvulsivante y un tratamiento analgésico de rescate.
4. ¿ Cual de las siguientes afirmaciones sería correcta?
a. Introducir morfina vía oral a dosis de 5 mg/8h, vigilando estrechamente efectos secundarias como la depresión respiratoria y pautando un laxante.
b. Añadir gabapentina para el dolor neuropático como fármaco menos problemático en insuficiencia hepática.
c. Usar Venlafaxina, prioritariamente, junto con morfina a dosis bajas e intervalos prolongados para el control del tipo de dolor que presenta el paciente.
d. a y b son correctas.
Escenario 4
Con los opioides la mayoría de estudios de cinética disponibles indican que en pacientes con insuficiencia hepática hay un aumento de la biodisponibilidad y disminución de la eliminación, no sólo con opioides que se metabolizan por oxidación, sino que también se ha descrito con morfina, que se elimina principalmente por glucuronidación1-4.
Por tanto, hay que ser cautos con su administración en estos pacientes, especialmente por el riesgo de sedación y depresión respiratoria5-6.
En la práctica clínica para tratar a los pacientes con dolores intensos, pueden utilizarse los opioides cuando fracasa el tratamiento con paracetamol pero a dosis ajustadas, es decir, con una reducción de la dosis o una prolongación de los intervalos de dosificación, y con un seguimiento atento de los pacientes.
Escenario 4
Bibliografia1. Kotb HIM, El-Kabsh MY, Emara SES, Fouad EA. Pharmacokinetics of controlled release
morphine (MST) in patients with liver cirrhosis. Br J Anaesth. 1997;79:804-6. 2. Hasselström J, Eriksson S, Persson A, Rane A, Svensson JO, Säwe J. The metabolism
and bioavailability of morphine in patients with severe liver cirrhosis. Br J Clin Pharmacol. 1990;29:289-97.
3. Neal EA, Meffin PJ, Gregory PB, Blaschke TF. Enhanced bioavailability and decreased clearance of analgesics in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 1979;77:96-102.
4. Tegeder I, Lötsch J, Geisslinger G. Pharmacokinetics of opioids in liver disease. Clin Pharmacokinet. 1999;37:17-40.
5. Aronson, JK. Meyler’s Side Effects of Drugs. 15th ed. Amsterdam: Elsevier; 2006. 6. Blei AT, Córdoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2001; 96:1368-76
Escenario 4
Gracias
