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Opioides en el
dolor crnico no
oncolgico
(DCNO)
Nora Izko Gartzia
FAP Sector Migjorn
Hospital Son Lltzer
Abril-Mayo 2014
Qu es el dolor crnico no
oncolgico?
Es aquel que persiste ms alla de Es aquel que persiste ms alla de
los 3-6 meses, por causas que no
amenazan la vida pero que
provoca un importante deterioro
fsico y psquico.
El 12% 12% 12% 12% de la poblacin
espaola sufre dolor
crnico.
Un 22% pierde su empleo y el
29% son diagnosticados de
depresin.
Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. EurEurEurEur J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287----333. 333. 333. 333.
depresin.
7.000.000
DDDDDDDDDDDD
Evolucin del consumo de opioides
en Islas Baleares
3.000.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
Opioide dbil
Opioide fuerte
0
1.000.000
2.000.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
1.800.000
2.000.000
DDDDDDDDDDDD
Evolucin del consumo de opioides
fuertes en Islas Baleares
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
1.800.000
0
200.000
400.000
600.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
El incremento en el
empleo de opioides
conlleva un conlleva un
incremento de los
efectos adversos y
la mortalidad.
Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in
Chronic Non-Cancer Pain (ASIPP 2012)
Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid
Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM
2009)
La mortalidad anual
por opioides en
EEUU equivale a 5
atentados como el
del 11-S
No hay evidencias
de la eficacia y
seguridad de losseguridad de los
opioides
a largo plazo
en el DCNO.
Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in
Chronic Non-Cancer Pain (ASIPP 2012)
Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid
Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM 2009)
10101010a considerar en la
prescripcin eficaz y
10101010pasos
segura
de opioides en el DCNO
1er paso
Necesitamos un opioide?
1er paso
Los opioides no son frmacos de
primera lnea en el tratamiento del
dolor.
Qu analgsicos se han
prescrito previamente?prescrito previamente?
Hay alternativas no
farmacolgicas?
El tipo de dolor que tiene el
paciente, responde a opioides?
2 paso Son seguros los opioides
en este paciente?
2 paso
Tiene el paciente Tiene el paciente
patologas en los que
los opioides no sean
seguros?seguros?
Evaluar la presencia
de comorbilidad
psiquitrica.
Presenta el
paciente
antecedentes
de adiccin a
sustancias?
http://www.opioidrisk.com/node/887
Tener en cuenta el Tener en cuenta el
resto de tratamientos
farmacolgicos del
paciente. paciente.
Pactar los objetivos y
cuidados con el paciente
3er paso
Qu debe esperar el paciente?
Un objetivo razonable
100%?
30%
Un objetivo razonable
es la reduccin del
dolor en un
Objetivo: mejorar la capacidad funcional y
minimizar los efectos adversos.
Informar al paciente
de posibles reacciones de posibles reacciones
adversas y
precauciones.
Conduccin de vehculos
Evitar alcohol/sedantes
Custodiar la medicacin
Con qu opioide
empezamos?
4 paso
No hay evidencias de mayor No hay evidencias de mayor
eficacia de unos opioides sobre
otros en el DCNO.otros en el DCNO.
Dolor leve-moderado
1 lnea Codena
Tramadol
Dolor intenso
Morfina
Oxicodona
Hidromorfona
Ojo lactancia
Convulsiones, cuidado ISRS
2 lnea Morfina
Oxicodona
Hidromorfona
Hidromorfona
Fentanilo tpicoOjo insuficiencia renal
Ambos mayor potencial de abuso
Desde dosis equivalente a
60 mg/da de morfina 2
semanas (no codena)
Alertas FDA
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).
3 lnea Metadona
Buprenorfina
Prolongacin QTc, t1/2 larga
Agonista-antagonista
Cuidado con las
combinaciones con
paracetamol, no
sobredosificar.
Dosis mxima recomendada
60 mg/Kg/da
Precaucin < 50 Kg, alcohlicos
e inductores CytP450
Claridge LE et al. Acute liver failure after
administration of paracetamol at the maximum
recommended daily dose in adults.
BMJ 2010; 341: 6764.
Hay que evitarHay que evitar
la combinacin
de opioides.
Berland D. Rational Use of Opioids
for Management of Chronic
Nonterminal Pain . Am Fam
Physician 2012; 86:252-258.
La informacin para
posicionar el
tapentadol es
insuficiente.
Ausencia de comparaciones
directas
No hay formas de liberacin
inmediata
No es ms seguro
Qu haras si vas a Qu haras si vas a
y encuentras una oferta
pague 3 y llvese 1?pague 3 y llvese 1?
356
327
227
Fentanilo 25 mcg c/72h TOP
Morfina retard 30 mg c/12h VO
Tramadol retard 150 mg c/12h VO
803
676
479
Tapentadol 75 mg c/12h VO
Buprenorfina 35 mcg/72h TOP
Oxicodona retard20 mg c/12h VO
1.294
985
- 200,00 400,00 600,00 800,00 1.000,00 1.200,00 1.400,00
Oxicodona/naloxona20/10 mg c/12h VO
Hidromorfona 12 mg c/24h VO
75 mg c/12h VO
Gasto tratamiento/ao, marzo de 2014
Ms del 50% de Ms del 50% de
los pacientes
abandonarn el
tratamiento.
Titulacin del tratamiento
5 paso
Dosis de opioide
Dolor aceptable
Efectos adversos
Intensidad del dolor
Tiempo
del dolor
Inicio Titulacin Mantenimiento
VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Opioid Therapy for Chronic Pain (2010)
Dosis inicialTiempo hasta
aumento Dosis a aumentar
Morfina LI5-10 mg c/4h SP
(mx 40 mg/da)7 das 5-10 mg/da
Morfina LR 10-30 mg c/12h
Mn 2 das
Recomendado 2 5-10 mg/da
Morfina LR 10-30 mg c/12h Recomendado 2
semanas
5-10 mg/da
Oxicodona LI
5-10 mg c/6h SP
(mx 30 mg/da) 7 das 5 mg/da
Oxicodona LR10-20 mg c/12h
(mx 30 mg/da)
Mn 2 das
Recomendado 2
semanas
10 mg/da
Hidromorfona LI1-2 mg c/4-6h
7 das 1-2 mg/daHidromorfona LI1-2 mg c/4-6h
(mx 8 mg/da)7 das 1-2 mg/da
Hidromorfona LR3 mg c/12h
(mx 9 mg/da)
Mn 2 das
Recomendado 2
semanas
2-4 mg/da
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).
Iniciar con Iniciar con
precaucin en
pacientes con
riesgo de
sobredosificacin.sobredosificacin.
Canadian Guideline for Safe and
Effective Use of Opioids for Chronic
Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).
Durante la titulacin
se recomienda:se recomienda:
Comprobar adherencia
Esperar 5 semividas para
aumentos de dosis
El aumento ser de 25-100%
Titular analgsicos uno a uno.
VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management
of Opioid Therapy for Chronic Pain (2010)
Cuando hay aumentos
continuados de dosis:
1. Mala adherencia?
2. Interacciones?2. Interacciones?
3. Es correcto el diagnstico y el
empleo de adyuvantes?
4. Hay mala utilizacin?
5. Descartar hiperalgesia
Canadian Guideline for Safe and
Effective Use of Opioids for Chronic
Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).
Qu dosis
diarias
deberan deberan
alertarnos?
ASSIP: equivalente
a 100 mg de
morfinamorfina
APS, AAPM:
equivalente a
200 mg de morfina
Son necesarios
los rescates en el DCNO?
6 paso
Durante la titulacin
puede ser razonable
utilizar medicacin de
rescate.
Objetivo: disminuir los
rescates al mnimo
(8-12 dosis/mes)
Cuidado con final de
intervalo
VA/DoD Clinical Practice Guideline for
Management of Opioid Therapy for Chronic
Pain (2010)
No hay evidencias significativas de laNo hay evidencias significativas de la
existencia del dolor irruptivo en el DCNO.
El empleo de opioides
de rescate de forma
continuada no mejora
los resultados y
aumenta el riesgo de
sobredosis y mala
utilizacin.
Berland D. Rational Use of Opioids for
Management of Chronic Nonterminal Pain .
Am Fam Physician 2012; 86:252-258.
Indicacin aprobada en ficha tcnica
para los rescates de fentanilo (bucal, nasal):
Tratamiento de dolor irruptivo en
pacientes adultos que ya reciben
tratamiento con opiceos para dolor tratamiento con opiceos para dolor
crnico en cncer.
Valorar
eficacia y seguridad
7 paso
Evaluar los
cambios en la cambios en la
actividad del
paciente,
intensidad del
dolor y calidad de
vida.
Nuseas/Vmitos
17%
Se desarrolla tolerancia
Valorar profilaxis
17%
Precaucin con las alertas
Setrones: riesgo de
estreimiento
Somnolencia
14%
Mareos
12%
Picor
10%
Estreimiento
20%
No se desarrolla tolerancia
Iniciar tratamiento laxante
Riesgo de apnea del
sueo a largo
plazo, especialmente a
dosis altas.
Se han descrito
alteraciones
neuroendocrinas a
largo plazo.
Hipogonadismo
Disfuncin erctil, disminucin
de la lbido
Galactorrea, alteraciones
menstruales, infertilidad
Hiperalgesia:
incremento de la incremento de la
sensibilidad al dolor
que no mejora con
aumentos de dosis.
Mejora con la Mejora con la
reduccin de dosis.
Reduccin
Capacidad
funcional
SuspensinDosis
Reduccin
del dolor
Seguridad
Dosis
Frecuencia
monitorizacin
8 paso El empleo de los
opioides es adecuado?
8 paso
Mala utilizacinMala utilizacinMisuse
Abuso DesviacinAbuso Desviacin
Dosis extras
Obtencin de
distintos
profesionales
Cambios en la va
de administracin
SOAPP-
R, COMMR, COMM
Escalas para
detectar el
riesgo de uso riesgo de uso
inadecuado
Los test de orina
pueden ser tiles al pueden ser tiles al
inicio y durante el
tratamiento.
Abuso de sustancias
Adherencia
Desviacin de uso
Adiccin Pseudoadiccin
Tolerancia Hiperalgesia
Rotacin de opioides
9 paso
Hiptesis: la tolerancia no es totalmente cruzada
entre los opioides.entre los opioides.
Realidad: no hay estudios bien diseados que
demuestren los beneficios clnicos de la rotacin.
Visser KCP. Opioid Rotation in the Management of Chronic Pain: Where Is the Evidence? Pain Practice 2010; 10; 8593
Cundo podra
plantearse la rotacin:
1. Problemas de
eficacia/seguridad no
resueltos con cambios de
dosis
2. Interacciones
farmacolgicas
3. Motivos
farmacocinticos
4. Problemas econmicos
Clinical Guidelines for the Use of Chronic
Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain
(APS-AAPM 2009)
Las tablas de conversin son
slo orientativas, tienen
muchas limitaciones. muchas limitaciones.
Philip ES. Opioid Equianalgesic
Tables: Are They All Equally
Dangerous? Pain Symptom
Manage 2009; 38: 409-417.
Debido a las limitaciones de las tablas de conversin, se
recomienda reducir la dosis resultante en un:
25%Si la dosis inicial de opioide es
moderada
50%Si la dosis inicial de opioide es alta
50%Si la dosis inicial de opioide es alta
(> 180-200 mg equivalentes de morfina oral)
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010)
Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM 2009)
http://opioidcalculator.practicalpainmanagement.com/conversion.php
Cundo y cmo
suspender el tratamiento
10 paso
Ante la falta de
eficacia, efectos
adversos graves o
uso indebido del
opioide deber
suspenderse.
Berland D. Rational Use
of Opioids for
Management of Chronic
Nonterminal Pain . Am
Fam Physician 2012;
86:252-258.
Suspensin
inmediata
Uso ilegal, sobredosis
RAM graves, hiperalgesia
25% c/ 3-7 das
Suspensin
rpida
Ausencia de eficacia, efectos adversos que
Suspensin
gradual
Ausencia de eficacia, efectos adversos que
persisten a pesar de rotacin
10%/semana, cuando se alcanza 20% dosis
inicial, 5% /semana.
Berland D. Rational Use of Opioids for Management of Chronic Nonterminal Pain . Am Fam Physician 2012; 86:252-258.
Llegamos alLlegamos al
Indicacin, balance beneficio
riesgo y objetivos racionales.
Precaucion al titular
y cambiar o
suspender los
tratamientos.tratamientos.
Criterios de coste-
efectividad, seguridad y
descartar un uso inadecuado.
Los opioides no son
analgsicos de primera
eleccin.
VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Opioid Therapy for Chronic
Pain (2010)
Deben
establecerse
objetivos
realistas
con el paciente.
No est justificado el uso sistemtico de opioides de rescate en el DCNO
Berland DW, Rodgers PE.Managing
Chronic Non-Terminal Pain in
Adults, Including Prescribing Controlled
Substances. Univ of Michigan Health
System; 2012.
www.med.umich.edu/1info/FHP
/practiceguides/pain/pain.pdf
La morfina es el La morfina es el
opioide
de primera
eleccin.
Berland DW, Rodgers PE.Managing
Chronic Non-Terminal Pain in
Adults, Including Prescribing Controlled
Substances. Univ of Michigan Health
System; 2012.
www.med.umich.edu/1info/FHP
/practiceguides/pain/pain.pdf
No est
justificado el uso
sistemtico
de opioides de
rescate en el rescate en el
DCNO.
Berland D. Rational Use of Opioids for
Management of Chronic Nonterminal Pain .
Am Fam Physician 2012; 86:252-258.