Fuentes de datos y métodos para la estimación de la razón de mortalidad

materna

Magda RuizTim Miller

CELADE-División de Población de la CEPAL

Reunión del GTRFortalecer la colaboración para el monitoreo de ODM 5

13– 14 Septiembre de 2011Hotel Regency, Bogotá, Colombia

CONTENIDO

• Objetivo• Fuentes de datos: ventajas y limitaciones• Métodos de estimación: ventajas y limitaciones• Situación de los países• Comparación entre diferentes alternativas. Análisis

metodológico.• Conclusiones y recomendaciones

Objetivo

• El objetivo de este informe es proporcionar una visión general de los métodos y las estimaciones proporcionadas por dos grupos internacionales, el MMEIG y el IHME, con el fin de ayudar a los países en la conciliación de sus estimaciones nacionales con estas fuentes externas.

– MMEIG: United Nations Maternal Mortality Estimation Inter-agency Group. UNICEF/WHO/UNFPA/WB/UNPD

– IHME: Institute for Health Metrics and Evaluation. University of Washington, Seattle

– Países: Estimaciones realizadas por los países que compila y publica la OPS

Fuentes de datosMMEIG IHME Países

Muertes de mujeres en edad fértil

-Tablas de vida: de WHO- Población: División de Población UN

- Tablas de vida de IHME

- Población División de Población UN

- Estadísticas Vitales- Censo o encuestas: muertes relacionadas con el embarazo

Proporción de muertes maternas

Modelo MMEIG Modelo IHME

Nacimientos División de Población UN

División de Población UN

Estadísticas Vitales o censo o encuestas

-En algunos países de la región, los sistemas de registro civil carecen de una cobertura total y completa- Una (gran) parte de las muertes maternas se presentan como no-maternas en el sistema de registro civil

Estimaciones de clasificación errónea de las muertes maternas en los sistemas de registro civil.

País Periodo Muertes maternas adicionales (%)

Factor de ajuste,

El Salvador 2005 June-2006 May 220 3.2 France 1988 Dec – 1989 Mar 130 2.3

Australia 2000-2002 110 2.1 Finland 1999-2000 100 2.0

Australia 2003-2005 90 1.9 United Kingdom 2003-2005 70 1.7

Austria 1980-1998 60 1.6 Canada 1997-2000 60 1.6

Taiwan, China 1984-1988 60 1.6 United Kingdom 1994-1996 60 1.6 USA, Maryland 1993-2000 60 1.6

Canada 1988-1992 50 1.5 Netherlands 1993-2005 50 1.5

United Kingdom 1991-1993 50 1.5 USA 1995-1997 50 1.5

Brazil, capital cities 2002 40 1.4 Netherlands 1983-1992 40 1.4

United Kingdom 1988-1990 40 1.4 Japan 2005 35 1.35 France 2004-2006 20 1.2

USA, N. Carolina 1999-2000 10 1.1 Finland 1987-1994 -10 0.9

MEDIAN 50 1.5 World Health Organization (2010), Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. Geneva: WHO

Razón de mortalidad materna medida= ( Muertes registradas de mujeres de 15-49) *(Proporción de muertes maternas registrada)

-----------------------Nacidos vivos registrados

Razón mortalidad materna medida está basada en número de muertes y número de nacidos vivos contabilizados por el registro civil.

Razón de mortalidad materna estimada=(Muertes estimadas de mujeres de 15-49) *(Proporción estimada de muertes maternas)

-----------------------Nacidos vivos estimados

RMM estimada se basa en estimaciones de nacimientos y muertes que se cree que son más precisos que los recuentos de inscritos.

RMM Estimada= (α *β/γ) * RMM medida

• Tres factores de ajuste:– ajusta por error de clasificación de las muertes

maternas de modo que = PMDe / PMDm

– ajusta por sub-registro de las muertes de las mujeres de edad 15 a 49 de modo que = De / Dm

– ajusta por subregistro de nacimientos o sea que = Be / Bm

• 1.1 ≤ ≤ 2.0 o más (1.1 indica 10% error en clasificación, 1.5 es 33% de error, 2 es 50% etc.)

• / 1 indica que el subregistro de defunciones y de nacimientos es similar

Ajustes por error de clasificación

Comparación de la metodología de estimación del Grupo Interagencial de la ONU (MMEIG) y el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME)

Grupo Interagencial de la ONU Institute for Health Metrics and Evaluation

Fuente de datos para nacimientos

UN-División de Población UN-División de Población

Fuente de datos para tasas de mortalidad en MEF

Tablas de vida WHO Tablas de vida IHME

Fuente de datos para muerte materna

Registros vitales principalmente. Otras fuentes nacionales.

Registros vitales principalmente. Otras fuentes nacionales y subnacional.

Ajuste por clasificación errónea para los datos de EV.

Aumento de las muertes por el factor K= 1,5 para la mayoría de los países. Por lo general se mantiene constante durante el período de estimación (1990-2008).

Uso un algoritmo que redistribuye las muertes por causas ("códigos basura") supone que contiene erróneamente las muertes maternas. Varía según el país y en el tiempo. En promedio, k= 1,4, con una gran variación en torno a este valor.

Comparación de la metodología de estimación del Grupo Interagencial de la ONU (MMEIG) y el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) Continuación

Grupo Interagencial de la ONU Institute for Health Metrics and Evaluation

Método de regresión

Un modelo de regresión lineal se utiliza sólo para los países que carecen de un buen sistema de registro civil (10 de 20 países de AL).

Un modelo de regresión lineal se utiliza para todos los países.

Variable dependiente en la regresión

Log de la proporción de muertes que son maternas entre las mujeres en edad reproductiva.

Log de la tasa específica de mortalidad materna por edad.

Principales variables predictoras

PIB per cápita, tasa global de fecundidad, atención calificada del parto

PIB per cápita ,Educación femenina por edad , Tasa de mortalidad neonatal, Tasa global de fecundidad, Tasa de seroprevalencia HIV

Efectos nacionales y regionales

Modelado usando el término de intercepción para los países y regiones

Modelado mediante una regresión temporal-espacial ponderada a nivel local en la que las observaciones de otros períodos de tiempo y de países vecinos incide en la estimación específica de cada país

Tratamiento de SIDA Muertes maternas atribuidas a SIDA son estimadas separadamente por un modelo de regresión

Muertes maternas atribuidas al SIDA se calculan en el modelo de regresión utilizando la tasa de seroprevalencia de VIH como una variable predictora.

Clasificación de los países de América Latina según el Grupo Interagencial de las Naciones Unidas.

Group A: Country estimates are based on adjusted vital registration data.

Group B: Country estimates are based on predictions from regression.

Country Maternal Mortality Ratio in 2008 (maternal deaths per 100,000

births)

Country Maternal Mortality Ratio in 2008 (maternal deaths per

100,000 births)

Chile 26 Haití 300

Uruguay 27 Bolivia 180

Costa Rica 44 Ecuador 140

Cuba 53 El Salvador 110

Venezuela 68 Honduras 110

Argentina 70 Nicaragua 100

Panama 71 Dominican Rep 100

Mexico 85 Peru 98

Colombia 85 Paraguay 95

Guatemala 110 Brazil 58Group C: Regression model, no country measure of MMR. In Latin America, no country in this category

Comparación de las estimaciones en países considerados con mejores registros

Comparación de las estimaciones en países considerados con registros deficientes

Países clasificados de acuerdo a su posible RMM en función del rango de las estimaciones proporcionadas por el Grupo Interagencial de las Naciones Unidas y IHME

Maternal Mortality Ratio: Deaths Per 100,000 Live BirthsExtremelyHigh: 400

VeryHigh: 200

High:100

ModeratelyHigh: 75

Moderate:50

Low:25

UN Inter-agency Group

Haiti2 Haiti2

Ecuador2

Ecuador2

El Salvador2

Guatemala2

Honduras2

Nicaragua2

Dom. Rep.2

Peru2

Paraguay2

El Salvador2

Guatemala2

Honduras2

Nicaragua2

Dom. Rep.2

Peru2

Paraguay2

ColombiaMexicoPanamaArgentinaVenezuelaBrazil2

Cuba2

Costa Rica3

Brazil2

Cuba2

Costa Rica3

Costa Rica3

IHME Ecuador3

Guatemala2

Honduras2

Nicaragua2

Dom. Rep.3

Peru3

Paraguay2

Ecuador3

Guatemala2

Honduras2

Nicaragua2

Dom. Rep.3

Peru3

Paraguay2

Brazil2

Ecuador3

El Salvador2

Dom. Rep.3

Peru3

ColombiaMexicoPanamaArgentinaVenezuelaBrazil2

El Salvador2

Costa RicaUruguayChile

2 = Country placed in two different risk categories ; 3 = Country placed in three different risk categories ;

Comparación de la estimación de los países con UN-MMEIG y IHME

Estimación 2008 National UN MMEIG IHMEArgentina 40 Por debajo del rango Por debajo del rangoBrasil 68 Adentro del rango Adentro del rangoChile 17 Adentro del rango Por debajo del rangoColombia 63 Por debajo del rango Por arriba del rangoCosta Rica 33 Adentro del rango Por arriba del rangoCuba 47 Adentro del rango Adentro del rangoEcuador 80 Por debajo del rango Adentro del rangoMéxico 57 Por debajo del rango Adentro del rangoNicaragua 77 Adentro del rango Adentro del rangoPanamá 60 Adentro del rango Por arriba del rangoParaguay 117 Adentro del rango Adentro del rangoRepública Dominicana 128 Adentro del rango Por arriba del rangoVenezuela 63 Adentro del rango Por arriba del rango

Algunos países están dentro del rango, pero por encima de la estimación de UN-MMEIG: Guatemala, Brasil, Haití, Paraguay y República Dominicana.

Conclusiones y recomendaciones

Recomendaciones del CDC (Paul Stupp, 2011)

1. Hacer que todos los insumos utilizados en el modelo para las estimaciones estén en disponibles en una base de datos país por país

- Modelo de covarianza y los coeficientes de los valores- Número estimado de mujeres, nacimientos, defunciones, las muertes maternas- RMM, TMM, PMDF, ASMDR- Aplicación u hoja de cálculo para permitir la sustitución de valores alternativos en los países

2. El papel de la reducción de la fecundidad en la reducción de la mortalidad materna debería ser más explícito- Se incluyó como covariable en los modelos y de manera implícita en el número de nacimientos de

las proyecciones de PNUD, pero el efecto no es evidente en los resultados presentados3. Estar en guardia contra el desaliento o la complacencia ante la necesidad de medir la mortalidad

materna- Estimaciones del modelo puede dar la ilusión de que está siendo medido- La mortalidad materna se debe medir para guiar la toma de decisiones y monitorear el progreso- Darse cuenta del valor añadido de los estudios especiales que van más allá de las tasas y razones

para comprender las causas subyacentes de la mortalidad materna y fortalecer los sistemas rutinarios de recogida de datos

- Fortalecer la capacidad de los países y las comunidades para adquirir datos y vincularlos con las intervenciones

AbouZahr (2011)

AbouZahr (2011) en su artículo titulado "Dar sentido a las estimaciones de mortalidad materna" hace ocho recomendaciones clave que reproducimos aquí:

– Revisar todos los meta-datos.– Tener en cuenta la jerarquía de las fuentes de datos.– Evitar la mala interpretación de los valores específicos.– Usar la tasa de mortalidad materna con atención - sobre todo cuando el

número de casos es bajo-.– Hacer uso del rango de los indicadores de mortalidad materna.– Evaluar la coherencia de la Razón de Mortalidad Materna, comparándola con

otros indicadores como la mortalidad infantil, fecundidad, educación, acceso a la atención de la salud.

– Utilizar los datos de las agencias de la ONU y otras, como caja de resonancia. En caso de haber cercanía, se refuerza la visión de conjunto. Con grandes discrepancias, tener estudios para comprender mejor las diferencias.

– Recordar que los datos nacionales ocultan diferencias importantes dentro de un país: entre las regiones y entre grupos sociales.

Recomendaciones derivadas de este trabajo

Reiteramos la recomendación del CDC que los datos estén disponibles en una base de datos, país por país.

– Para IHME, que significa difundir públicamente los datos específicos de cada país en el que sus estimaciones se basan.

– Para los países, informar sobre los insumos y los métodos de cálculo– Para la OPS, reunir los meta-datos sobre los métodos y las fuentes de datos

utilizadas por cada país en el cálculo de la tasa de mortalidad materna a fin de que estos cálculos pueden ser reproducidos.

Aunque el proceso de estimación del Grupo Interagencial de las Naciones Unidas, incluye un período de tiempo para la retroalimentación de los países, no hay margen de mejora en esta área.

– Puede ser útil para el CELADE y la OPS para llevar a cabo una función consultiva con el Grupo Interagencial de las Naciones Unidas y servir como un conducto para la retroalimentación de los países de la región con el Grupo. Ese papel ha sido desempeñado por el CELADE en el Grupo Interagencial para las Estimaciones sobre Mortalidad en la Niñez.

Recomendaciones derivadas de este trabajo Sería útil disponer de un repositorio central de datos sobre la mortalidad

materna. - Una vez más, la labor del Grupo Interagencial para las Estimaciones

sobre Mortalidad en la Niñez es de referencia en este sentido. Antes de la formación del grupo, varias agencias de la ONU emitían sus propias estimaciones de la mortalidad infantil lo que se tradujo en una diversa colección de estimaciones. Una de las principales causas de la discrepancia se debía al uso de diferentes conjuntos de observaciones de datos sobre la mortalidad infantil. En este caso, el Grupo Interagencial de las Naciones Unidas y IHME, cada uno ha reunido independientemente un conjunto de datos observados sobre la mortalidad materna. Sería muy útil combinar estas fuentes de datos y presentarlos en línea, como lo hace el Grupo Interagencial de Mortalidad Infantil (www.childmortality.org).