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Cesarea perimortemDra. Diana Cardenas
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Diana Patricia Cárdenas Diana Patricia Cárdenas CuervoCuervo
Residente Medicina de Residente Medicina de UrgenciasUrgencias
Universidad de AntioquiaUniversidad de Antioquia
“I Hope”
Gustav Klimt
HistoriaHistoriaCESAREA PERIMORTEM
HistoriaHistoria
• Lex Regis de Inferendo Mortus: 715-613 a
de C (Numa Pompilio)
– Escipión el africano, Asclepio, Dionisio, Adonis,
Bacco, Brahma, Buda, Eduardo VI de
Inglaterra, San Ramón Nonato y Andrea Doria.
Whitten M, Montgomery L., Postmortem and perimortem cesarean section: what are the indications?. Journal of the Royal Society of Medicine, Vol 93, Jan 2000
CESAREA PERIMORTEM
HistoriaHistoria
• Iglesia Católica: Berlin, 1864– 3 niños vivos nacidos de 147 cesáreas
posmortem
Whitten M, Montgomery L., Postmortem and perimortem cesarean section: what are the indications?. Journal of the Royal Society of Medicine, Vol 93, Jan 2000
CESAREA PERIMORTEM
HistoriaHistoria
• Katz et al: 1900 – 1985– 93% de nacidos vivos en los primeros 15
minutos• 70% nacidos en los primeros 5 70% nacidos en los primeros 5
minutosminutos
• Recomendación de realización en primeros 4 minutos (1986): revisión de datos experimentales y 1 caso.
Whitten M, Montgomery L., Postmortem and perimortem cesarean section: what are the indications?. Journal of the Royal Society of Medicine, Vol 93, Jan 2000
CESAREA PERIMORTEM
EpidemiologíaEpidemiología
• Cesárea de emergencia: 1.4 a 2.7%• Paro cardiaco en embarazo: 1/30.000
(Murphy 2000)
• Cesáreas perimortem:– 2000-2003: 2,113,831 nacimientos • 49 cesáreas perimortem49 cesáreas perimortem• 52 neonatos: 28 vivos• 24 mortinatos
CESAREA PERIMORTEM
Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) report 2003–05. “Saving mothers lives”
EpidemiologíaEpidemiología
No cesárea perimortemCesárea perimortem
Año
Dijkman A, Huisman CMA. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency skills training?. BJOG, DOI: 10.1111/j.1471-0528.2009.02461.
CESAREA PERIMORTEM
EpidemiologíaEpidemiología
Fuente: NACER, Medellín-Antioquia, 2010
CESAREA PERIMORTEM
CESAREA PERIMORTEM
Implicaciones del embarazo en Implicaciones del embarazo en la reanimaciónla reanimación
• Con la posición, disminuye la fuerza de resucitación – 67% en supino a 36% en posición lateral
• Tabla de Cardiff– 80% de la fuerza que puede
desarrollarse en supino
Vasco M, Resucitación cardiopulmonar en la embarazada. Rev. Col. de Anestesia. 32: 243, 2004
CESAREA PERIMORTEM
Implicaciones del embarazo en Implicaciones del embarazo en la reanimaciónla reanimación
Vasco M, Resucitación cardiopulmonar en la embarazada. Rev. Col. de Anestesia. 32: 243, 2004
CESAREA PERIMORTEM
Implicaciones del embarazo en Implicaciones del embarazo en la reanimaciónla reanimación
Vasco M, Resucitación cardiopulmonar en la embarazada. Rev. Col. de Anestesia. 32: 243, 2004
CESAREA PERIMORTEM
Implicaciones del embarazo en Implicaciones del embarazo en la reanimaciónla reanimación
• CardiovascularesCardiovasculares– Síndrome de hipotensión supina.– Compresión aorto-cava (después de semana
20).
• RespiratoriosRespiratorios– Disminución en capacidad residual funcional– Aumento del consumo de O2 y ventilación
minuto–Mayor riesgo de hipoxia al entrar en apneaVasco M, Resucitación cardiopulmonar en la embarazada. Rev. Col. de Anestesia. 32: 243, 2004
CESAREA PERIMORTEM
Implicaciones del embarazo en Implicaciones del embarazo en la reanimaciónla reanimación
• 32 semanas de gestación32 semanas de gestación – GC aumenta 32-50%– Aumento de FC y DO2– Útero recibe 30% de GC (vs 2% en no
embarazadas)
• PospartoPosparto– Aumento del GC 60-80%– Post cesárea: 30%
Whitty J., Maternal Cardiac Arrest in Pregnancy, CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Volume 45, Number 2, 377–392
CESAREA PERIMORTEM
Causas más frecuentesCausas más frecuentes
CESAREA PERIMORTEM
Causa de paro cardiaco materno Casos 1985-2004
Trauma 8
Cardiaco 8
Embolismo 7
Sobredosis de magnesio 5
Sepsis 3
Anestesia 2
Eclampsia 1
Ruptura uterina espontánea 1
Hemorragia intracraneal 3
Total 38
Causas más frecuentesCausas más frecuentes
Katz V, Balderston K., Perimortem cesarean delivery: Were our assumptions correct?. Am J Obst and Gynec (2005) 192, 1916–21
1970-1996
17
4
8
-
2
1
4
-
4
40
Confidential enquiries into maternal deaths in the UK, 1970-1996
CESAREA PERIMORTEM
IndicacionesIndicaciones
• Técnica quirúrgica
• Posmortem o perimortem?• Reanimación en etapas avanzadas
del embarazo
• Realización en ambiente
prehospitalario?Bowners W, Wagner C., Field perimortem cesarean section: Pediatric Perspective. Air Medical Journal 20:4
CESAREA PERIMORTEM
IndicacionesIndicacionesCESAREA PERIMORTEM
Un feto puede sobrevivir 10 minutos a la asfixia gracias a sus mecanismos compensatorios
Chesnutt 2004; Low et al. 1997).
Tiempo desde el paro hasta el parto
Circulación espontánea o estabilidad
hemodinámica
Sin cambios
0-5 5 2
6-10 3 -
11-15 1 -
>15 4 5
No reportados 1 1
Total 12 8
Efecto de la cesárea Efecto de la cesárea perimortemperimortem
en la circulación materna en la circulación materna
Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: Were our assumptions correct?. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 1916–21
CESAREA PERIMORTEM
CESAREA PERIMORTEM
CESAREA PERIMORTEM
Ligamento redondo
Ligamento uterosacro
OvarioTrompa de
falopioA. V. iliaca externa
Vasos uterinos
Ligamento ováricoUréter
Ligamento anchoVejiga
útero
Colon sigmoide
Brunicardi FC, Andersen DK. Schwartz´s Principles of Surgery, 9th edition
CESAREA PERIMORTEM
Útero
Serosa vesicouterina
Vejiga
Cunningham FG, Leveno KJ., Williams Obstetrics, 23rd edition. McGraw Hill
CESAREA PERIMORTEM
Miometrio
Vejiga
Serosa vesicouterina
Cunningham FG, Leveno KJ., Williams Obstetrics, 23rd edition. McGraw Hill
CESAREA PERIMORTEM
Serosa vesicouterina
Vejiga
Segmento uterino
Cunningham FG, Leveno KJ., Williams Obstetrics, 23rd edition. McGraw Hill
CESAREA PERIMORTEM
Miometrio
Cunningham FG, Leveno KJ., Williams Obstetrics, 23rd edition. McGraw Hill
CESAREA PERIMORTEM
Vejiga
Strong T, Lowe R., Perimortem Cesarean Section, AJEM, Vol7, N 5, Sept 1989
CESAREA PERIMORTEM
Saco amniótico
Cunningham FG, Leveno KJ., Williams Obstetrics, 23rd edition. McGraw Hill
CESAREA PERIMORTEM
Vasos uterinos
Útero anterior
Segmento posterior de ligamento ancho
Ligamentos uterosacros
Cunningham FG, Leveno KJ., Williams Obstetrics, 23rd edition. McGraw Hill
CESAREA PERIMORTEM
Incisión en segmento uterino inferior
Cunningham FG, Leveno KJ., Williams Obstetrics, 23rd edition. McGraw Hill
CESAREA PERIMORTEM
Brunicardi FC, Andersen DK. Schwartz´s Principles of Surgery, 9th edition
CESAREA PERIMORTEM
Sirve entrenarse?Sirve entrenarse?No cesárea perimortemCesárea perimortem
Año
Dijkman A, Huisman CMA. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency skills training?. BJOG, DOI: 10.1111/j.1471-0528.2009.02461.
CESAREA PERIMORTEM
Sirve entrenarse?Sirve entrenarse?
Tiempo Casos Madres sobrevivientes Neonatos sobrevivientes
Casos extrahospitalarios
5 - - - -
5-15 3 2 3 1
16-30 4 - 2 1
31 1 - - 2
Dijkman A, Huisman CMA. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency skills training?. BJOG, DOI: 10.1111/j.1471-0528.2009.02461.
15 años: 12 casos.
CESAREA PERIMORTEM
N° de cesáreas posmortem
N° de fetos sobrevivientes
% sobrevivientes
Confidential enquiries into maternal deaths in the UK, 1970-1996
Resultados de cesáreas Resultados de cesáreas perimortem 1970-1996perimortem 1970-1996
CESAREA PERIMORTEM
Resultados de cesáreas Resultados de cesáreas perimortem 1986-2004perimortem 1986-2004
CESAREA PERIMORTEM
Katz et al. (2005)
Vasco M, Resucitación cardiopulmonar en la embarazada. Rev. Col. de Anestesia. 32: 243, 2004
Clark y cols (1997)
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL. Critical Care and Trauma (Chapter). Williams Obstetrics, 23e
Pronóstico neurológicoPronóstico neurológicoCESAREA PERIMORTEM
Tiempo Edad Gestacional Pacientes
0-5 min 25-42 semanas 32% normales
4% retinopatía y sordera por prematurez
Subtotal: 12 pacientes 12% condición no reportada
6-10 min 28-37 semanas 4% normal
8% secuelas neurológicas
Subtotal: 4 pacientes 4% condición no reportada
11-15 min 38-39 semanas 4% normal
Subtotal: 2 pacientes 4% secuelas neurológicas
> 15 min 10-38 semanas 16% normales
Subtotal: 7 pacientes 8% secuelas neurológicas
Total: 25 pacientes 4% secuelas respiratorias
Pronóstico neurológicoPronóstico neurológico
Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: Were our assumptions correct?. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 1916–21
CESAREA PERIMORTEM
|
Pronóstico neurológicoPronóstico neurológico
Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: Were our assumptions correct?. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 1916–21
CESAREA PERIMORTEM
Reportes de casosReportes de casos
• Perimortem cesarean delivery 30 minutes after a laboring patient jumped from a fourth-floor window: Baby survives and is normal at age 4 years.
• Post-mortem caesarean section performed 30 minutes after maternal cardiopulmonary arrest.
Capobianco G, Balata A, et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2007. 10.1016/j.ajog.2007.09.007
Kazandi M, Mgoyi L, Austr N Z Obstet-Gynaecol 2004;44:351-3.
CESAREA PERIMORTEM
Reportes de casosReportes de casos
• Infant survival following delayed postmortem cesarean delivery (47 min)
• Perimortem cesarean delivery following severe maternal penetrating injury. (45 min)
Lopez-Zeno JA, Carlo WA, Obstet Gynecol 1990; 76:991-2
Yildirim C, Goksu S, Yonsei M J 2004;45:561-3.
CESAREA PERIMORTEM
CESAREA PERIMORTEM
““Hay dos maneras de ser un mal médico: una es Hay dos maneras de ser un mal médico: una es
rompiendo las reglas. Otra es siguiendo las reglas, y rompiendo las reglas. Otra es siguiendo las reglas, y
asumiendo que el hacerlo lo convierte en un buen asumiendo que el hacerlo lo convierte en un buen
médico”.médico”.
Alisdair MacIntyre (1984)Alisdair MacIntyre (1984)
CESAREA PERIMORTEM
Retos éticos en el manejo de la embarazada críticamente enferma
Estado del fetoEstado del feto Obligación médica Obligación médica de beneficiar al de beneficiar al
fetofeto
Autonomía de la Autonomía de la mujer mujer
embarazadaembarazada
Ninguno Ninguno Prima su autonomía
Gradualismo Preferir al feto igual o más que a la
autonomía materna
Restringido
Completo e independiente del
tiempo de fertilización
Prima Ninguno
El feto viable considerado como
paciente
Beneficiar al feto más que a la autonomía
materna
Restringido
Fleischman AR, Chervenak FA & McCullough LB. The physician’s moral obligations to the pregnant woman, the fetus, and the child. Semin Perinatol 1998; 22: 184–188
CESAREA PERIMORTEM
Cese permanente de la función del organismo Cese permanente de la función del organismo
como un todo, teniendo en cuenta que el como un todo, teniendo en cuenta que el
encéfalo como un todo,encéfalo como un todo, es el responsable del es el responsable del
funcionamiento del organismo.funcionamiento del organismo.
Soporte somático extendidoSoporte somático extendido
• Retos– Parto inmediato– Soporte materno para maduración fetal– Permitir muerte fetal con la madre
Soporte somático extendidoSoporte somático extendido
Soporte somático extendidoSoporte somático extendido
ConclusionesConclusiones
• Poca evidencia disponible
• Patologías esencialmente mortales
• Indicado si no hay respuesta en los primeros minutos
de RCP
• Hasta 30 minutos después del paro, preferiblemente
en los primeros 5 minutos
• No gastar tiempo en verificar estado neonatal
preparto
• Equipo de emergencias pediátricas disponible
CESAREA PERIMORTEM