原发性肝细胞癌的外科治疗

Eric Vibert, MD, PhD

法国保尔布鲁斯

肝胆中心

局限性…

作者 年 人数 90天死亡率 Underlying Parenchyma

Greco et al. 2001-2005 129 4.1% Abnormal LiverRosaye et al 2005-2011 2342 3.5% Abnormal LiverZhong et al 2000-2007 908 3.1% Abnormal LiverVigano et al 2000-2012 192 2.1% Abnormal Liver

Donadon et al 2004-2013 336 2% Abnormal Liver

Kim et al 2005-2010 454 0.7% Healthy LiverZhou et al 2006-2009 124 0.5% Healthy LiverFaber et a; 2000-2010 148 0% Healthy Liver

5%肝硬化病人术后死亡率低于5％为“可接受”

该指南不再适用

2005-2011 : Cohort BRIDGE 8656 名病人

70% 非手术 (n=6134 )

30% 手术 (n=2342 )70% Out BCLC Guidelines (n=1624)

30% In BCLC Guidelines (n=718 )

2% BCLC Guideline for Surg (n=123)

2015

2005-2012 : ITA.LI.CA Database

2090 病人

26% 手术治疗 (n=550 )

50% 局部治疗:TACE肝内导管动脉栓塞或放疗 (n=1046)

23% 姑息治疗 (n=494 )

手术 VS逐步治疗生存率改善

BCLC 0 +62%

BCLC A +45+

BCLC AB +38%

BCLC B +49%

BCLC C -16%

2015

原发性肝细胞癌位置起决定性作用…

LiverSP by SIGHT

门静脉高压对生存率的影响取决于残余肝脏

Volume of the Remnant Liver

Portal Hypertension

死亡率X 3 : 6.1% (38/618) vs 2.8% (32/1274)

肝衰竭死亡率X 2 PO. : 17% vs 7%

2008

1994-2004 : 455 病人其中130 人有门脉高压: 对术后生存率无影响…

Child A / Sans HTP

56%

71%

Child A / Avec HTP

术后早期无影响，但长期存活率降低

Makuuchi et al., Semin Surg Oncol 1993

腹水

无或控制 未控制

吲哚菁绿排泄试验（ICG15）

限制性切除摘除

无肝切除指征

2－3叶肝切除左半肝切除右半肝切除

局段性切除 限制性切除 摘除

正常l 1.1 – 1.5 mg/dL 1.6 – 1.9 mg/dL > 2.0 mg/dL

总胆红素水平

正常 10% - 19% 30% - 39% > 40%20% - 29%

残余肝脏质量

2003

肝静脉栓塞是非健康肝脏的“负荷实验”

肝血液反流…

2000-2010 : 231 病人，含 134 大部肝切除术，仅有3%行 PVE

In such condition, major impact of préoperative platelet rate < 150.000 / mL

22%

6%

9%的术后总体死亡率

2011

TACE PVE Major Hep.

病理生理血解释1 门静脉栓塞导致动脉血流增加，增加HCC周围血流2 肝门动脉内肿瘤减少门静脉栓塞的有效性3 阻断术中肿瘤的转移

2003

2011

Splenectomy and Hepatectomy (n=94)

Hepatectomy (n=110)

No Post-operative mortality and equivalent Morbidity… and Less recurrence

37%

23%

线性变化…

YesNo

Post

hep

atec

tom

y P

VP

(m

mH

g)

22.5 mmHg

15 mmHg

P < 0.001

Liver failure « 50-50 » criteria

肝大部切除后门脉高压

肝大部切除后门脉压是判断肝功能衰竭的独立指标（277例）

1. Allard….. Vibert - Ann Surg. 2013 Nov;258(5):822-9

术中门脉压的调节

MODHEP-1 : Phase I/II in Human(Hop. Paul Brousse – Villejuif)

1. 脾动脉阻断

2. 门腔静脉分流 (8 mm Goretex)

Today… Tomorrow…

TI期肿瘤直径对生存率无影响

Vauthey et al. J. Clin Oncol 2002

203 patients

5-years Overall Survival : 55%

术前影像分析

50%

Annals of Surgery 2009 Br. Journal of Surgery 2006

2006

Circulating Cells

Ant App. 减少严重出血(> 2 l) : 28% vs 7%

对死亡率无影响…

2009

PVE only or upfront hepatectomy…

AFP 对生存率无影响（100 ng/ml）

Surgery, 2015

2000 – 2011 : 62 病人– CHC > 10 cm (75%) 52%肝大部切除

15% of pts in 201038 pts 有肝脏异常(32% F1/F2 / 29% F3/F4)

18% 术后死亡率

2013

对术中钳夹不耐受

脆弱病人肝大部切除肝肾功能的保护

Br. Journal of Surgery 2009Annals of Surgery 2005

外科治疗是否有效？

肉眼可见血管侵润

门脉扩张的影响

Vp1 Vp2

Vp3 Vp4

5年生存率10-15% Vp3/Vp4

Author PeriodPortal Vein Extension

N. Pts PO. Mort. Median3-years

OS5-years

OS

Matono et al. 1985-2005 Vp3/Vp4 29 3% 16.6 24% 17%

Ikai et al. 1990-2002 Vp3/Vp4 78 3.8% 8,8 21% 11%

Pawlick 1984-1999 Vp3 102 5.8% 11 17% 10%

Minigawa 1989-1998 Vp2/Vp3/Vp4 18 5.5% 18 42% 42%

Peng 2002-2007 Vp2 27 51% 37%

Vp3 68 17% 17%

Vp4 83 4% 4%

LeTreut 1988-2004 Vp2/Vp3/Vp4 26 11% 9 13%

Zhou Vp2/Vp3/Vp4 386 12%

Personnal Exp. 1992-201 Vp2/Vp3/Vp4 43 10% 7 19%

我们的经验

1992 – 2014 : 43 pts

Vp1/Vp2 : 8 ptsVp3/Vp4 : 35 pts

50%

30%

19%

35%

Atrophy of the side of the tumoral thrombus is the most important prognostic factor

手术 vs TACE （HCC 及门脉栓塞）

Vp1 Vp2

Vp3 Vp4

Peng et al. Cancer 2012

术前通过TACE进行选择

Vp2

N=9(50%)

Vp3

N=9(50%)

2001

60%70%

Récidive < 12 mois

信息一

门脉高压不是浅表性肝细胞癌肝大部切除

的禁忌症

肝细胞癌的位置是手术与否的确定因素

信息二

肝静脉栓塞是肝大部切除的必要步骤

在PVE前行TACE ,在 HCC < 5 cm时可改善生存率